Metrorragia del primer trimestre

Presentación resumen sobre metrorragia del primer (1er) trimestre, abarcando clínica y tratamiento de los siguientes temas: Aborto. Síntomas de aborto (amenaza de aborto). Aborto completo. Aborto incompleto. Aborto inevitable o inminente. Trabajo de aborto. Aborto retenido. Aborto séptico. Embarazo ectópico. Mola hidatiforme.

1. Metrorragia del 1er trimestre Int . K. L. V. Internado de Ginecología y Obstetricia HCVB 2017

2. Caso Clínico Mujer de 25 años , con atraso menstrual de 4 sem , con test de embarazo en orina (+). Consulta por sangrado genital que se inicia hoy. Sus ciclos han sido siempre irregulares, y no tiene fecha de concepción clara.

3. Introducción Pérdida hemática por genitales durante las primeras 12 semanas de gestación. Asociado o no a dolor abdominal. Amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

4. Morfología normal, acorde a EG : síntomas de aborto. Morfología anormal: Mola  Solicitar b-HCG en sangre. ¿Shock hipovolémico?

5. Aborto Interrupción espontánea del embarazo antes de que se logre la viabilidad fetal. Feto que pesa <500 grs o EG < 22 sem . Incidencia del 15%. 30 % de embarazos se detienen precozmente (embarazos bioquímicos o subclínicos, escaso o ningún atraso menstrual) trisomía autosómica (52%) poliploidía (21%) monosomía X (13%)

6. Factores de riesgo Edad materna avanzada Aborto espontáneo anterior Consumo de alcohol Enfermedades crónicas maternas: DM, enfermedad celíaca, enfermedades AI (particularmente SAF) Tabaquismo, cocaína Concepción luego de 3-6 meses después de un parto DIU Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis , VHS, toxoplasmosis, Clamidia, VIH, sífilis, gonorrea, rubéola, CMV Medicamentos: Misoprostol , Metotrexato , AINES Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, poliuretano, metales pesados, disolventes orgánicos Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias, leiomioma submucoso Riesgo de aborto Según edad: < 20 años  16% de riesgo > 40 años  26% de riesgo Según aborto previo:  15% de riesgo 1  19% de riesgo 2  35% de riesgo 3  47% de riesgo Según edad gestacional: Aborto muy precoces (2°-6° sem )  50% de riesgo. Abortos tempranos y tardíos (6°-22° sem )  9% de riesgo

7. Clínica Dolor cólico hipogástrico Metrorragia variable Examen Físico Útero adecuado a EG Sin modificaciones cervicales ECO: SG intraútero Síntomas de aborto (amenaza de aborto) Tratamiento Reposo Abstinencia sexual Viadil en gotas Grupo y Rh ★ (para Rh (-) no sensibilizadas). Progesterona 300mg VO o VV (en aborto recurrente ; > 3) NINGUNA DEMOSTRADA CON LA EVIDENCIA. CONSULTAR EN CASO DE SG

8. Clínica Historia previa de dolor cólico intenso Metrorragia abundante con eliminación de restos ovulares “restos de carne” Al momento de la consulta escaso dolor y metorrragia Examen Físico Utero vacío, de tamaño normal Sin modificaciones cervicales (cuello incluso cerrado) ECO: normal, endometrio <15 mm. Contenido heterogéneo escaso. Anexos normales. Aborto completo Tratamiento Grupo y Rh ★ NO ANTES DE LAS 6 SEMANAS Abstinencia sexual 2 sem Control ambulatorio Si nunca se evidenció gestación intrauterina, seguir con BhCG hasta que se negativice (descartar EE)

9. Clínica Dolor cólico hipogástrico intenso, asociado a metrorragia importante (en ↓) Examen Físico Modificaciones cervicales: cuello permeable, se pueden palpar restos. Utero levemente menor a EG. ECO: endometrio con Ecos heterogéneos amorfos >15 mm. Anexos sanos. Aborto incompleto Tratamiento Hospitalizar. Eventual emergencia (shock). VVP, CSV, Hto , rcto GB. Grupo y Rh ★ <15 mm: expectante. Puede eliminar restos sola. >15 mm: HD estable: misotrol 600 mcg en FSV. Reevaluar a las 6 horas ( sg o modificaciones cervicales). Hasta ¿2 dosis? HD inestable: Legrado uterino.

10. Clínica Dolor hipogástrico intenso asociado a metrorragia abundante Examen Físico Cuello dilatado. Utero de tamaño esperable para EG. Aún no se ha expulsado tejido embrionario. ECO: Se logra ver SG a nivel de itsmo , LCF (+). Anexos normales. Aborto inevitable (inminente, los productos de la concepción aún no han sido expulsados) Tratamiento Hospitalización VVP , Grupo y Rh ★ Manejo expectante. Manejo activo con inducción (LCF(-)) Oxitocina ó Misoprostol Luego legrado uterino (AI).

11. Clínica Dolor cólico hipogástrico intenso, frecuente, regular, tipo DU (en ↑) Asociado a metrorragia progresiva Examen Físico Cuello permeable. Expulsión de restos ovulares. Útero de tamaño normal para EG. ECO: SG in situ. Trabajo de aborto (en evolución) Tratamiento Grupo y Rh ★ Hospitalizar Analgesia EV Evolución espontánea v/s legrado uterino

12. Clínica Asintomática. Metrorragia escasa. Examen Físico Cuello sin modificaciones Útero de tamaño acorde o menor a EG. ECO: Dx por ECO: 2 escenarios. Embrión >5mm LCF (-) Huevo anembrionado : SG > 30 mm (o > a 20 mm), embrión no visible  Repetir ECO en 2 semanas para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido

13. US TV Saco gestacional: 4,5-5 semanas . Crece 1mm/día. Saco gestacional + SV (de 3-5 mm): 5 - 5,5 semanas Saco gestacional + SV + embrión: 5,5 - 6 semanas Embrión > 5 mm con LCF (+): 5,5 - 6 semanas . Siempre. Última evidencia: embrión > 7 mm. El embrión debe ser visible si SG > 30 mm Última evidencia: SG > 25 mm Con β-HCG > 1.800 mUI /ml (1500 – 2000)  SG a la eco TV (>3000 Eco TA) No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la ausencia de latidos, a no ser que embrión > 7 mm (esperar y repetir ECO 2 semanas).

14. Clínica Asintomática. Metrorragia escasa. Examen Físico Cuello sin modificaciones Útero de tamaño acorde o menor a EG cuando el diagnóstico es tardío ECO: Dx por ECO: 2 escenarios. Embrión > 5mm LCF (-) Huevo anembrionado : SG > 25 , embrión no visible  Repetir ECO en 2 semanas para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido Aborto retenido (Ausencia de vitalidad fetal, en la que no se ha producido ninguna actividad uterina que expulse los productos de la concepción) Tratamiento Manejo expectante v/s activo Expectante: 1-4 sem Activo: hospitalizar, grupo y Rh ★ Reg 0, misoprostol 600 mcg FSV y legrado 6hr después. Descartar CID (complicación más grave del A. retenido) En embarazo > 12 semanas

15. Clínica Clínica de aborto + fiebre >38ºC (se descarta otro origen), dolor en hipogastrio o anexial . En casos más graves, shock séptico. Leucocitosis, PCR alta. Examen Físico Pus en OCE. Signos de manipulación abortiva (laceraciones). ECO: restos intracavitarios Aborto séptico Tratamiento Hospitalizar. Régimen 0. CSV. Hemograma, P. coagulación, grupo y Rh, ELP, gases, urea, creatinina. Cultivo de sangre, orina y restos ovulares. S. Fisiológico. Rx de torax y abdomen. Indagar aborto provocado. Vacuna antitetánica. ATB: Ej : Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 600mg/8h o metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h. Legrado uterino una vez estabilizada. SIEMPRE.

16. Embarazo ectópico Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. Incidencia de 1/80 embarazos (1.5 – 2%). 10-15% de muertes maternas. 4 sitios de implantación: Trompa (98%) Istmo (12%)  mala distensibilidad y rotura Ampolla (81%) Infundíbulo (5%) Cornual o intersticial (2%) Abdominal (1,4%):. Ovárico (0,2%) Cervical (0,2%) FP: alteración de la pared tubaria o la motilidad de los cilios (salpingitis crónica 90%)

17. Embarazo Ectópico Factores de riesgo Cirugía tubárica previa (la más importante). Salpingoligadura y recanalización: 10 veces más probable. EE previo: 10 veces más probable. Cirugía pelviana previa o PIP: adherencias intratubarias (oclusión). Dietilbesterol (malformaciones uterinas) DIU: Disminuye embarazo y por tanto EE. De embarazarse, el riesgo de EE es mayor. Tabaquismo: enlentece los cilios. Terapias de fertilización asistida. EVOLUCIÓN ABORTO TUBARIO EE que se reabsorbe, total o parcialmente. Mala irrigación del trofoblasto. RUPTURA TUBARIA 26%, causa hemorragia que se acumula en fondo de saco Douglas.

18. Diagnóstico EE NO COMPLICADO A borto tubario . Asintomático. Dolor abdominal cólico progresivo en fosa ilíaca. Spotting (75%). Amenorrea: variable. Sin signos de irritación peritoneal. EE COMPLICADO Ruptura tubaria , asociado a hemoperitoneo: Dolor abdominal. Metrorragia leve Amenorrea Dolor en cuello u omalgia (irritación diafragmática) Signos de Irritación peritoneal: Sensibilidad abdominal. Sensibilidad a la movilización cervical: por hemoperitoneo. Dolor palpación Douglas (Grito del Douglas) (*tacto bimanual en FSP). Signos de shock hipovolémico. Masa anexial palpable: 1/3 de casos (4-5 cm). Cambios uterinos típicos del embarazo: Signo Hegar Aumento del tamaño uterino.

19. Diagnóstico Determinación de β- hCG Detectable en: orina (≥ 25-50 mUI /ml) sangre (≥ 5 mUI /ml) Embarazo viable: ↑ 66% en 48 h. En ascenso < 66% en 48 h  sospecha EE (8% son viables). Menores incrementos se observan en EE y en embarazo no viables. Seguimiento  al menos 2 mediciones de bhCG cada 48 horas.

20. Diagnóstico ECOGRAFÍA TV Debe verse saco gestacional  bHCG ≥ 1.800 mUI /ml (1500-2000 mUI /ml). Hallazgos Ausencia de SG con b hCG > 1.800 mUI /ml  dg de EE . Masa anexial , extraovárica (80-100%). Anillo tubario : SG vacío en trompa (40-60%). Pseudosaco gestacional (15-30%): simula un embarazo intrauterino, producto reacción decidual del endometrio. EE roto o complicado (25%): Líquido libre intraperitoneal, hemoperitoneo. La manera más efectiva de realizar un diagnóstico precoz es a partir de Curva de ßhCG + ECO transvaginal .

21. Tratamiento EXPECTANTE 25%. Indicación: Paciente asintomática EE no complicados. Tumor anexial pequeño (≤ 4 cm). Títulos de β-HCG en descenso y <200 mUI /ml. Certeza de ubicación en trompa.

22. Tratamiento MÉDICO ( Metotrexato o MTX) Antagonista del ácido fólico, interfiere en la síntesis de nucleótidos. Dosis: 75 mg/m2 o 1 mg/Kg. Protocolo metotrexato •Día 1: Inyección IM de Metotrexato •Día 7-10: Medir β hCG . 2da dosis de metotrexato si disminución β hCG <15% • β hCG semanal hasta niveles <15 mUl /ml Indicación No complicado y pequeño ( < 4cm). Hemograma normal. ß- hCG <5000 mUI / mL . LCF (-) CONTRAINDICACIONES Hemorragia activa. Anemia moderada a severa. Inmunodeficiencia. Alcoholismo. Lactancia. Úlcera péptica. Enfermedad renal o hepática. Discrasias sanguínea. Enfermedad pulmonar activa .

23. Quirúrgico Indicaciones EE complicado Contraindicación tratamiento médico Falla de tratamiento médico LAPAROSCOPÍA Paciente HD estable. Técnica de elección. Salpingostomía : tratamiento conservador. Indicaciones: EE no complicado y pequeño (< 4 cm) Salpinguectomía : tratamiento radical. Indicaciones: trompa muy dañada - EE complicado y no complicado - sangrado profuso trompa – grande (>5cm) - recurrencia EE en misma trompa - hemorragia incontrolable – paridad cumplida. Histerectomía: en caso de EE intersticial o cervical.   LAPAROTOMÍA Paciente HD inestable.

24. Mola hidatiforme

25. Mola hidatiforme Características Parcial Completa Incidencia 1/750 (más frecuente) 1/1500 CLÍNICA Hemorragia vaginal 60% escasa y oscura 80-90%, abundante y roja     hiperémesis (precoz y severa) (30%) preeclampsia precoz (25%) hipertiroidismo (7%) Expulsión de vesículas (patognomónico) (11%) Útero de > tamaño para EG (50% de casos Secuelas malignas <10% 15-20% y pueden ser sistémicas (vagina, pulmones, SNC)

26. Características Parcial Completa HISTOLOGÍA/GENÉTICA Ploidía Triploide (materno y paterno) XXX (30%) XXY (70%) Diploide (paterno) 46XX (95%) 46XY (5%) Cambios histológicos Menos intensos Más intensos Vellosidades coriales afectadas <50% 100% Hiperplasia trofoblástica Focal Difusa ECOGRAFÍA Embrión Presente, pero con muerte precoz Ausente   Vesiculas en menor cantidad Trofoblasto con vesículas ( imagen en panal de abejas ) QUISTES TECALUTEÍNICOS LABORATORIO bhCG Normal o baja Muy elevada (>100.000)

27. Mola Hidatiforme

28. Especuloscopía Sangrado endocervical Tacto bimanual CUELLO CERRADO Amenaza de aborto EE Aborto completo Emb molar CUELLO ABIERTO Aborto en evolución Aborto incompleto (restos de aborto) ECO TV Emb > 5 sem + síntomas aborto Mola Cavidad vacía Emb < 5 sem EE Aborto completo b HCG Muy alta: Mola <1800: Emb < 5 sem EE  ESPERAR Muy baja: Aborto