Metrorragias del embarazo

Metrorragias del embarazo

1. Metrorragias del embarazo Interna: M° Belén López Escalona Tutor: Dr. Manuel García Internado ginecología y obstetricia

2. Evaluación clínica inicial Durante el control prenatal, las mujeres son instruidas a consultar en el servicio de urgencia si presentan genitorragia. Características de la hemorragia, inicio, color, dolor Presencia de DU ANAMNESIS Antecedentes previos de genitorragia, cirugías uterinas EXAMEN FÍSICO Examen obstétrico abdominal (AU; LCF) Inspección genital Especuloscopía ECOGRAFÍA EXÁMENES GENERALES Hemograma Sedimento de orina Urocultivo Cultivo cervicovaginales

3. Primer Trimestre

4. Aborto Espontáneo Pérdida del producto de la concepción sin intervención externa, antes de la viabilidad ABORTO 22 semanas de gestación y/o 500 g de peso y/o 25 cm de longitud Complicación más frecuente de la gestación 15% de embarazos clínicos terminan en aborto 30-50% de los embarazos se detienen precozmente Antes de que la mujer logre reconocer el embarazo Epidemiología

5. Etiología Etiología % Anomalías genéticas 60-50 Anomalías endocrinas 15-10 Separación corioamniótica 10-5 Incompetencia cervical 15-8 Infecciones 5-3 Placentación anormal 15-5 Anormalidades inmunológicas 5-3 Alteraciones anatómicas uterinas 3-1 Desconocidas < 5

6. Factores de riesgo

7. Exámenes Examen de elección ECOGRAFÍA Número de embriones Ubicación del embarazo Vitalidad embrionaria

8. Presentación clínica Metrorragia Clasificación

9. Síntomas de aborto “Amenaza de aborto” Manejo expectante Reposo por 48 horas, hasta que cese el sangrado Abstinencia sexual por 7-10 días Manejo sintomático: Antiespasmódicos

10. Aborto incompleto Hospitalización para evacuar contenido uterino Emergencia médica en caso de shock, sangrado activo o compromiso de conciencia

11. Aborto Completo Se debe confirmar el diagnóstico Clínicamente o por ECO Se recomiendo seguimiento con B- HCG Descartar aborto incompleto o embarazo ectópico

12. Aborto inevitable Puede constituir una emergencia médica Hospitalizar a la paciente Analgesia El manejo dependerá de la causa del aborto inevitable

13. Aborto en evolución El aborto en evolución se diferencia del aborto inevitable en que en el primero la paciente ya ha expulsado parte de los restos ovulares .

14. Aborto retenido Embrión > o igual a 5 mm y LCF (-) Embrión 3-4 mm y LCF (-) Repetir ECO en 2 semanas Huevo anembrionado Saco gestacional > o igual a 30 mm y embrión no visible Saco gestacional 10-30 mm y embrión no visible Repetir ECO en 2 semanas

15. Manejo aborto retenido Hasta 8 semanas desde el diagnóstico Minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones quirúrgicas Menor tasa de éxito que el tratamiento médico Método más utilizado Embarazo < 12 semanas : Misoprostol con o sin legrado uterino posterior. Embarazo > 12 semanas: S e requieren mayores medidas terapéuticas, como dilatación ( misoprostol, oxitocina en altas dosis) más evacuación (Legrado)

16. Embarazo ectópico

17. Características Implantación de un huevo fecundado en una ubicación distinta a la cavidad endometrial. EPIDEMIOLOGÍA

18. Factores de riesgo Edad > 35 años Antecedente de cirugía abdominal o pélvica Tabaquismo Inicio precoz de actividad sexual Antecedentes de PIP Fertilización asistida Infertilidad Promiscuidad sexual Antecedente de embarazo ectópico previo Antecedente de cirugía tubaria Antecedente de salpingoligadura Patología tubaria demostrada 50% de EE, no tiene factores de riesgo conocidos

19. Clínica

20. Ubicación

21. Diagnóstico Paciente estable Metrorragia variable Síntomas de embarazo Permite estudio con ECO TV y B-HCG Rotura o estallido con hemoperitoneo Triada clásica Signos de irritación peritoneal Shock hipovolémico y anemia TV; Dolor a la movilización

22. Tratamiento

23. Paciente asintomática Títulos de β-HCG en descenso y < 200 mUI/ml. Certeza de ubicación en trompa. Sin evidencia de rotura o complicación. Que el tumor anexial sea ≤ 4 cm. El seguimiento debe ser hasta que la Sub β-HCG sea negativa . EXPECTANTE CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Signos de rotura ( dolor, hemoperitoneo > 300 ml ) Β -HCG > 200 mUI/ml Dificultad para seguimiento Distancia al centro hospitalario

24. EE no complicados o intersticiales ( cornuales) Uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del ácido fólico: Metotrexato T asa de éxito entre 82-95 % Permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68% de embarazos normotópicos a largo plazo . Sus mayores desventajas son que puede fallar y requerir cirugía de urgencia posterior, y que no permite evaluar la pelvis para fertilidad futura. MÉDICO Paciente confiable Embarazo ectópico no complicado Embarazo normotópico descartado Tumor anexial ≤ 4 cm Sub B-HCG < 5000 Ul/L Ausencia de LCF en Eco TV Metotrexato 50-75 mg/m2 IM por una vez o 1 mg/kg

25. Inestabilidad hemodinámica Contraindicación tratamiento médico Embarazo intrauterino coexistente Imposibilidad de seguimiento adecuado Patología tubaria con indicación de FIV Falla de tratamiento médico QUIRÚRGICO CONSERVADOR RADICAL SALPINGOSTOMÍA Seguimiento con B-HCG SALPINGECTOMÍA Si trompa contralateral indemne

26. Enfermedad trofoblástica

27. Introducción C onjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un evento fecundante anormal o aberrante.

28. Epidemiología

29. Clínica

30. Diagnóstico

31. Manejo

32. Segundo y tercer trimestre

33. DPPNI Separación total o parcial de la placenta, ubicada correctamente en el útero, desde su inserción en la pared uterina, antes de la salida del feto

34. Factores de riesgo Antecedentes de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo SHE, especialmente en PE (10%) HTA crónica Edad > 45 años Gran multípara Sobredistensión uterina Malformaciones uterinas Alcoholismo y tabaquismo Trombofilias hereditarias y adquiridas

35. Cuadro clínico Complicaciones CID 10% de los DPPNI Frecuentemente cursa con muerte fetal

36. Diagnóstico

37. Manejo

38. PPO Corresponde a la placenta que se inserta en el segmento inferior del útero, de modo que ésta tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto, es decir, la placenta está más cerca del OCI que el feto.

39. Factores de riesgo

40. Cuadro clínico

41. Diagnóstico

42. Manejo

43. Rotura Uterina Solución de continuidad de la pared uterina, de magnitud variable en un embarazo > a 20 semanas La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesárea previa, miomectomía, o cirugía en útero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho. Rotura uterina intraparto Dehiscencia de cicatriz de cesárea

44. Rotura uterina intraparto El útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Ante la sospecha de rotura uterina, se debe efectuar una cesárea de urgencia. Este cuadro se presenta con frecuencia de 1 cada 3.000 partos en mujeres con cesárea previa

45. Dehiscencia de cicatriz de cesárea El útero se rompe en la cicatriz de cesárea, pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. MANEJO EXPECTANTE Dehiscencia < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico y sangrado vaginal moderado LAPAROTOMÍA EXPLORADORA D ehiscencia > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal aumentado.

46. Bibliografía Obstetricia y Ginecología. Pérez Sánchez. Manual de ginecología y obstetricia. Pontificia Universidad Católica de Chile. Dr. Jorge Carvajal, Dra. Constanza Ralph. 2016. Programa Nacional Salud de la Mujer, Guía Perinatal 2015, MINSAL Williams obstetricia. Cunningham , F. Gary, McGraw Hill Mexico , 2011