Micosis pulmonar

MICOSIS PULMONAR

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA NEUMOLOGÍA MICOSIS PULMONARES CRIPTOCOCO CANDIDA ASPERGILLUS

2. L a s M i c osis p u lm o n a r es pr i m ar i as se c a ract e r i z a n po r la in f e cción d e los pulmones como primer punto de entrada de ciertos hongos, a través de la respiración. Grupo de enfermedades del p u lm ó n d e bidas de un m o d o primario o secundario a la infección por hongos. GENERALIDADES: INCIDENCIA: 3 - 56 % en grupos de riesgo Cryptococcus 21% Candida 14% Otras 8% - Histoplasmosis - Blastomicosis - P ara c o cc idi o id o m i co s i s Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

3. MICOSIS PULMONARES MÁS FRECUENTES CRIPTOCOCO CANDIDA ASPERGILLUS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS HISTOPLASMOSIS

4. ASPERGILOSIS

5. ASPERGILOSIS  Etiología Aspergillus Aspergillus Aspergillus fumigatus niger clavatus Aspergillus Aspergillus Aspergillus flavus terr e us gl a ucus Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

6. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS Epidemiología Mundial Medio urbano Medio Rural  Granos almacenados  Heno  Vegetación en descomposición  Tierra  Estiércol  Desechos orgánicos

7. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos EPIDEMIOLOGÍA El As pe r g i l lus e s u n hon g o ub icuo e n nuestro medio, básicamente en sus variedades: fumigatus (85%) flavus (5-10%) niger (2-3%) terreus (2-3%) (5,6,7).

8. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos PATOGENIA  L a e n f e rm e d ad s e pr o d uce como co n sec u e n cia d e l a inha l ación d e es p or a s cont e ni d as e n e l air e , po r l o q u e los s e n o s p a ra n a s a l e s y l o s p u l m o n e s s o n l o s siti o s en qu e as i e n ta pri m ari am e n te l a e n fer m e d ad con m a yor frecu e nci a .

9. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos PATOGENIA También pueden invadir el oido externo y la piel traumatizada. En inmunocompetentes pueden actu a r co m o un pot e nte ale r geno o colonizar b r onq u ios o cavida d es p r ee x istent e s, don d e luego se desa r rollan.

10. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS Vía de entrada Inhalación de esporas (rara vez afecta a individuos sanos)

11. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos CUADRO CLINICO 3) Enfermedad invasiva , la que puede ser aguda o c r ó n i c a : A spe r g i los is nec r o t iz a n t e c r ó n i c a , aspe r g i l o s i s i n v as i v a aguda. 1) Aspergilosis alérgica donde el agen te ac t ú a co mo alergeno. 2 ) A spe r g i los is po r colonización de cavidades (aspergiloma). E N F E R ME D A D P U L M O N A R

12. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos CUADRO CLINICO ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR Traqueobronquitis Sinusitis Endoftalmitis Otros compromisos a distancia vía hemá tic a : c e re b ro, men in g e s, o jo, endo y miocardio, piel, hueso, etc.

13. ENFERMEDAD PULMONAR

14. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ALÉRGICA ASPERGILOSIS El mucus puede obstruir la Se observa particularmente en personas atópicas que desarrollan reacciones alérgicas de asma o rinitis. vía aérea y causar atelectasia. A menudo la enfermedad evoluciona a la constitución de bronquiectasias y fibrosis.

15. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS ALÉRGICA  Los síntomas más  Fiebre  asma rebelde  tos productiva  Malestar  pérdida de peso. frecuentes son:  La radiografía muestra desde pequeños y fugaces infiltrados uni o bilaterales, ganglios hi l iares o parat r aqueale s , hasta consol i dacio n es crónicas.

16. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOMA  Es una pelota fúngica que resulta de la colonización y desarrollo del hongo dentro de cavidades preexistentes (cavidades tuberculosas, bronquiectasias, quistes, etc).  En inmunocompetentes el aspergiloma se observa en 10 a 15% de pacientes con enfermedad cavitaria. Aunque usualmente no ocasiona síntomas, más de 25% de los casos tienen hemoptisis masiva.

17. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA Es una infección fúngica necrotizante que ocurren en pacientes inmunodeprimidos. Como el g ermen tiene un importante tropismo vascular ocasiona trombosis y necrosis isquémica con la consecuente formación de cavidades. Según el grado de deterioro inmunitario puede adoptar la forma crónica o aguda.

18. Rippon JW. Tratado de Micología ASPERGILOSIS Méd C ica, H R ongo Ó s y Ac N tinom I ice C tos A patógenos NECROTIZANTE DEL PULMÓN  Es una forma semiinvasiva.  Se observa en personas de edad avanzada con enfermedad pulmonar  tuberculosis inactiva  EPOC  Bronquiectasias  Sarcoidosis  neumoconiosis subyacente como:

19. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos ASPERGILOSIS CRÓNICA NECROT p I a Z tóg A en N os TE DEL PULMÓN  Muchos de esas personas tienen además un compromiso de su estado inmune por ser alcoholistas, diabéticos, tomar corticoides por períodos prolongados, por el VIH. o estar infectados  La sintomatología más frecuentes:  Tos  Malestar  pérdida de peso  fiebre es inespecífica siendo los síntomas

20. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos ASPERGILOSIS PULMÓN CRÓNICA NECROT p I a Z tóg A en N os TE DEL La evolución es hacia la En esta etapa es difícil distinguir cavitación y en la mitad de los casos se constituyen bolas o pelotas fúngicas dentro de las cavidades pulmonares necróticas. esta forma de la anteriormente de s c r ita ( a s pe r giloma en c a v i dad p r eformad a ).

21. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS INVASIVA AGUDA DEL PULMÓN Es una comp l ic a ci ó n grave de ci e rto gru p o de p a ci e ntes i n mun o depri m i d o s , a men u do fatal. El factor de riesgo más importante para esta forma de enfermedad es la granulocitopenia severa y prolongada, lo que se observa especialmente en pacientes sometidos a tratamiento intensivo de leucemia aguda y en receptores de transplantes.

22. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos ASPERGILOSIS INVASIVA PULMÓN AG pató U gen D os A DEL La e n ferme d ad es rápid a me n te progresiva. La hemoptisis es po c o f r ec u ente. Es habitual la diseminación Un hecho característico de las consolidaciones paren q uim a to s as es la tend e n c ia a cavitar al recuperarse el número de neutrófilos. h e mató g ena órganos distantes. a

23. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ASPERGILOSIS INVASIVA AGUDA DEL PULMÓN En la e v olu c ión p u e d en formarse p e lotas fúngicas dentro de cavidades. las La TAC de tórax puede poner en evidencia lesiones no visibles en la radiografía.

24. ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR

25. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos TRAQUEOBRONQUITIS OBSTRUCTIVA Y ASPERGI p L at O óge S nos IS BRONQUIAL La traqueobronquitis aspergilar se observa con mayor frecuencia en recept o res de transp l ante de pulmón y enfermos con SIDA. Puede evolucionar a la diseminación o causar la muerte por ob s truc c i ón de l a vía aérea.

26. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos TRAQUEOBRONQUITIS Y ASPERGI p L at O óge S nos IS BRONQUIAL OBSTRUCTIVA  De no ser tratada puede hacerse invasiva.  El diagnóstico se hace por fibrobroncoscopía.

27. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos SINUSITIS  Se describen 5 formas de patología sinusal:  1) Sinusitis alérgica, especialmente en personas atopía. con  2) Sinusitis aguda invasiva. Se observa en enfermos neutropénicos, transplantados, SIDA y otros inmunodeprimidos.

28. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos SINUSITIS  3) Sinusitis necrotizante crónica. Ocurre en los pacientes alcoholicos, diabéticos, que toman corticoides por períodos prolongados, aunque hay casos descritos personas sanas.  4) Aspergiloma de los senos paranasales.  5) Granuloma aspergilar paranasal, más común en tropicales. en zonas

29. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos ENDOFTALMITIS  Puede ser la complicación de un traumatismo de córnea, operación de catarata o por vía hematógena en el inmunodeprimido o uso de drogas intravenosas.

30. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos DIAGNOSTICO  El aislamiento en cultivo :  secr e ci o n e s res p ir a tori a s  Ori n a  H e ces  cór n ea o h e ri d as tiene poca especificidad diagnóstica.  Habitualmente se necesita recurrir a técnicas invasivas:  fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o punción aspirativa transtorácica si la lesión pulmonar es periférica.  La biopsia es un método óptimo de diagnóstico pero a menudo es difícil de realizar en los pacientes severamente enfermos.

31. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos DIAGNOSTICO  Las pruebas inmunológicas de detección de anticuerpos  La técnica más utilizada es la de inmunodifusión , aunque se han desarrollado otras con mayor sensibilidad:  e n zim o i n mu n o e nsa y o ( EL I S A )  R a d i o i nm u n o e n s a y o  mét o d o s de inm u n o flu o resc e nc i a i n d i rect a .

32. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos DATOS RADIOLOGICOS patógenos • Masa sólida, redonda u oval • Localizada en los lóbulos superiores, adyacente a la pleura, y separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo • Forma y tamaño variable. Colonizante • Co nso l ida c i o n e s l obu l a r e s , seg m en t a r i a s o subseg m e n taria s , hab i tua lm en te m ú l t i p l e s Invasiva • Bronquiectasias en fases iniciales • Opacidades tubulares multifocales relacionadas con áreas de atelectasia e impactación mucoide. Alérgica

33. R V 1 O A 1 9 � - o.o l 0.75

34. COMPLICACIONES mucosos Insu f ic i encia respiratoria Permanente obstrucción de las vías respiratorias Tapones Bronquiectasias

35. TIPO TX A . Invasiva A n fo t eric i na B, itraconazol As p ergi l oma Tx qu i rú r gico A . A l érg i ca C o r t ic o estero i d e s , itraconazol

36. CRIPTOCOCOSIS

37. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos CRIPTOCOCOSIS DE FINICI Ó N : E n f er m e d ad s i s t émica de curso g e n era l m e n t e su b a g u d o o c r ó ni co; l a f or m a prima r i a es casi s i emp r e p ul m o n ar p e r o no n e ces a r i amen t e s i nto m átic a . Es mucho mas frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus, y con frecuencia en pacientes con sida. E T IO LO G Í A : L e v a d ura e n ca p su l a d a, C r yptococcus n e ofo rm a n s , de l as cua l es e x i s t en d o s v ari e d a d e s: C r yptococcus n e ofo rm a n s n e ofo rm a n s y C r yptococcus n e ofo rm a n s g a tt ii . Forma oval o esférica Tamaño variable (4-8 micras). Crece a temperatura ambiente 37°C.

38. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos PATOGÉNESIS: Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar a l a ap a ri c i ó n d e fo c os i n fe c c i o s os e n e l pa r én q u i ma pu l m o na r , a l c a n z an d o a d i s e minar s e po r l o ge n er a l e n e l SNC, qu e al penetrar la barrera hematencefálica y contaminar el LCR, se dispersan fácilmente por las superficies cerebrales. En una lesión primaria pulmonar tiende a la progresión dando lugar a un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada.

39. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos MANIFESTACIONES CLINICAS La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas: 1. Pulmonar regresiva 2. Pulmonar progresiva 3. Pulmonar diseminada Criptococosis pulmonar regresiva: La lesión primaria se rodea de una cápsula fibrótica que, usualmente no se c a lc i f ica; e l p roc e so se re v e la e n las ra d io g ra f í a s c om o nódu los pu l mona res o se de t e cta h ist opa t o ló g ica m en t e . No hay síntomas. Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonares son de dos tipos: quísticas (casi no presentan síntomas) e invasivas (síntomas parecidos a una infección respiratoria aguda o subaguda). Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminación a cualquier órgano.

40. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos DIAGNOSTICO : Examen directo: preparación en fresco, con tinta china (o nigrosina) como medio de contraste; se produce un campo oscuro que permite la observación de la cápsula, un halo transparente dentro del cual se observa la levadura. Histopatología: por biopsia el Dx es certero con las coloraciones (PAS, plata metenamina, mucicarmina). Pruebas inmunológicas Cultivo

41. Neumopatía aguda excavada en un con Nódulo pulmonar solitario en un paciente VIH positivo, enfermo VIH positivo, con criptococosis diseminada. criptococosis diseminanda www.uaq.mx/rneumo/

42. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos TRATAMIENTO : Pacientes sin SIDA: • Anfoteri c ina B IV 0.3mgr./Kg. con 75-100 mg diarios de fluorocitosina fraccionada en 3-4 dosis. • Fluconazol supresores y el itrac o n a zol son efectivos como a g e n tes de la micosis crónica y aguda. SIDA: La criptococosis no es curable Pacientes con en este caso por ello el tto. debe ser indefinida. Para la terapia inicial: • - - 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/día Anfotericina B, 0.4 - 0.6 mg/Kg/día • Etapa de mantenimiento permanente: - Fluconazol V.O 200mg/día o de 400mg/día en casos severos Itraconazol 100-200mg/día. -

43. CANDIDIASIS

44. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos CANDIDIASIS • Micosis sistémica causada po r hongos del género Candida, cuya especie patógena más frecuente en el hombre es C. albicans. • Factores de riesgo : edad (lactantes y ancianos), estados de inmunosupresión. ETIOLOGÍA: En el hombre, la mayoría de los casos se debe a Cándida albicans .

45. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos PATOGÉNESIS : Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden fagocitarlas y destruirlas y también, dañar los menos en personas normales. seudomicelios, al FISIOPATOLOGÍA : - - Desequilibrio en flora Enfermedades que influyen en la respuesta inmune. • Pulmones: nódulos blancos variable múltiples, distribuidos al azar, de diámetro y rodeados por un borde hemorrágico. parénquima Compuestos necrótico por una zona central de con rodeados microorganismos entremezclados, intralveolar. a menudo por hemorragia

46. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos CUADRO CLÍNICO: • Candidiasis Broncopulmonar: • • • Tos e x p e c t o r ación p u r u lenta, mucoide hip e rsensibil i d a d inmu n oló g i c a. o gelatinosa • Candidiasis Pulmonar: Aguda y grave. • • • • • • estado general tos e x p e c t o r ación mucoide y sang u inol e nta disnea dolor torácico febrícula nocturna.

47. www.uaq.mx/rneumo/

48. Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos patógenos DIAGNÓSTICO • • • Examen directo Cultivo Serología: fijación de complemento, inmunofluorescencia, ELISA TRATAMIENTO : • Anfotericina B: 0.25 a 0.75 mg/Kg.

49. HISTOPLASMOSIS

50. HISTOPLASMOSIS Agente Causal: Histoplasma capsulatum Patogenia: El hongo que se disemina por la e n cue n tra en la ti e rra y se in h al a ción de esp o ras

51. HISTOPLASMOSIS La infección puede ocurrir por la visita a grutas o cuevas donde hay murciélagos, ya que el guano de este animal es infectante

52. HISTOPLASMOSIS Periodo de incubación: 8-30 días El sitio primario de infección es casi siempre de localización pulmonar

53. HISTOPLASMOSIS Primaria ( benigna y asintomática) Cambios radiológicos: Difusos, patrón hiliar, pueden calcificarse SINTOMATICA Cuadro gripal, Hemoptisis Dolor torácico Tos Hipertermia Ataque al estado general + Grave (Cronicidad)

54. HISTOPLASMOSIS Progresiva Forma aguda 1. Ataque al estado general Anemia, leucopenia Hepatomegalia Granulomas mucocutaneos Lesiones nodulares Pronostico: GRAVE

55. HISTOPLASMOSIS Lesiones eritematosas infiltrativas, nodulares, ulceradas Histoplasmosis diseminada

56. HISTOPLASMOSIS 2.- Crónica Lesiones solitarias en otros órganos distintos del pulmón Se presenta en pacientes con tuberculosis, leucemia Formas diseminadas + Insuficiencia suprarrenal aguda +

57. HISTOPLASMOSIS Infiltrados pulmonares bi l aterales en l o s campos medios, sup e rpuestos a l o s h i l i os.

58. HISTOPLASMOSIS  Diagnostico Interrogatorio Cultivo Introdermorreacción con histoplasmina

59. HISTOPLASMOSIS Tratamiento Anfotericina B Anfote r ic i n B 0. 5- 1 mg/kg / d luego o.8 mg / kg/d I V . (7-14 días) IV x 7 días Alternativa Itraconazol 2 meses

60. COCCIDIOIDOMICOSIS

61. COCCIDIOIDOMICOSIS  Agente Coccidioides causal: immitis  Patogenia Inhalación de esporas en el suelo de endémicas ( desérticas / secas) áreas

62. COCCIDIOIDOMICOSIS Factores de Riesgo  Diabetes Inmunodepresión Embarazo Viajar o residir 1. 2. 3. 4.

63. COCCIDIOIDOMICOSIS  SINONIMIA FIEBRE DEL VALLE FIEBRE DE SAN JOAQ U IN FIE B RE/REU M A TIS M O DEL DES I E R T O ENFERMEDAD DE CALIFORNIA Es la mas infecciosa de micosis

64. COCCIDIOIDOMICOSIS d i sem i n a da d e la e n f er m e d a d , se p u e d e e xten d er h a sta los p ul m o n es, el hí g a d o, las  En la forma la infección huesos, los meninges, el cerebro, la piel, el corazón y el pericardio

65. COCCIDIOIDOMICOSIS Presentaciones clínicas: Coccidioidomicosis Primaria Coccidioidomicosis Progresiva

66. COCCIDIOIDOMICOSIS  Coccidioidomicosis Asintomático Primaria: --Cuadro gripal Cefalea Dolor torácico Artralgias Faringitis Eritema nodoso o multiforme

67. COCCIDIOIDOMICOSIS

68. COCCIDIOIDOMICOSIS  Dx por imagen Imágenes acinares extensas, llegan a cavitarse en los lóbulos superiores. (1-3 meses) Lesiones calcificadas cicatrízales

69. EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN SINTOMATICA 20% ASINTOMATICA O LEVE 80% 5% C O CCIDI O ID O M A O C A VI D A D < 1% A FECCI Ó N PRO G RE S I V A 95% CURACIÓN < 1% DISEMINACIÓN CONSECUENCIAS MANIFESTACIONES COC C I O IDO M ICOSIS P R I M A R IA

70. COCCIDIOIDOMICOSIS  Coccidioidomicosis Progresiva: -1 % evoluciona Ataque al estado Fiebre general Lesiones granulomatosas

71. COCCIDIOIDOMICOSIS  Dx por imagen Se observa un patrón acinar, difuso, exudativo, con adenopatía hiliar, o con un patrón miliar.

72. Imagen de cavitación apical de r e c ha c o n ni v el hid r oaé r e o , y otra c a vi d ad en la región s u b c la v ic u lar izquierda. COCCIDIOIDOMICOSIS

73. COCCIDIOIDOMICOSIS  En el centro del pulmón izquierdo hay múltiples cavidades de pared delgada con un diámetro de 2 a 4 centímetros. Al lado de estas áreas claras, se encuentran áreas de parch e s cl a ros con bordes irregu l ares y poco defi n i d os

74. COCCIDIOIDOMICOSIS  Dx Diferencial Radiológico Abscesos pulmonares Tuberculosis pulmonar crónica Histoplasmosis pulmonar crónica

75. COCCIDIOIDOMICOSIS  Diagnostico Interrogatorio Esporangios (en esputo) Examen KOH (hidróxido de potasio) Inmunoflorecencia Introdermorreacción con coccidioidina Pruebas serológicas especificas Biopsia ganglionar o la pulmonar

76. TRATAMIENTO ( GENERALIDADES )  Leve y moderada: Itraconazol 200 mg VO Fluconazol 400 mg/día VO x 3-12 meses. bid ò  Severa o enfermedad extensa (o meningitis): Anfotericin B 0.6-1 mg/kgd x 7 días luego 0.8 mg/kg/día (dosis total 2.5 gr o mas) seguido por Itraconazol o Fluconazol 400 –800 mg/día.