MIELOMA MULTIPLE CLASE MEDICINA CATEDRA UBA

MM
DIAGNOSTICO
CLINICA
TRATAMIENTO

1. M I E L O M A M U L T I P L E R O T A C I O N M E D I C I N A I N T E R N A 8 / 19 / 2025 Sample Footer Text 1

2. M I E L O M A M U LT I P L E NEOPLASIA DE PLASMOCITOS. PRODUCCION DE INMUNOGLOBULINA MONOCLONAL INVASION Y DESTRUCCION DE TEJIDO OSEO ADYACENTE INCIDENCIA 2 A 4 / 100.000 MAS FRECUENTE EN HOMBRES 1.6 : 1 MEDIANA DE EDAD 65 AÑOS. DOBLE PREVANLENCIA EN INDIVIDUOS DE RAZA NEGRA. ETIOLOGIA DESCONOCIDA

3. P L A S M O C I T O SON CELULAS OVALADAS, DE MAYOR TAMAÑO QUE LOS LINFOCITOS, CITOPLASMA BASOFILO, NUCLEO ESFERICO U OVODIDE, EXCENTRICO, CON CROMATIMAEN GRUMOS DISTRIBUIDA DE MANERA CARACTERISTICA EN RUEDA DE CARRO, NUCLEOLO EVIDENTE, GOLGI DEFINIDO EN NEGATIVO ALREDEDOR DEL NUCLEO. SE FORMAN POR DIFERENCIACION DE LOS LINFOCITOS B ACTIVADOS Y SU FUNCION CONSISTE EN LA PRODUCCION DE ANTICUERPOS.

4. F I S I O P A T O L O G I A CAUSADA POR UNA PROLIFERACION PROGRESIVA, NO REGULADA DE LAS CELULAS PLASMATICAS, QUE SE ACUMULAN EN LA MEDULA OSEA. ESTAS CELULAS, SECRETAN INMUNOGLOBULUNAS EN EXCESO: IGG 57%, IGA 21%, IGD 1%. RARAMENTE IGG – IGE. EN EL 18% DE LOS CASOS CADENAS LIGERAS SOLAS. SE DENOMINA PROTEINA DE BENCE JONES, A LA PRESENCIA DE CADENAS LIVIANAS KAPPA O LAMBDA MONOCLONALES LIBRES EN ORINA. LA PROLIFERACION DEL MM, INTERFIERE CON LA PRODUCCION NORMAL DE CELULAS EN LA MEDULA OSEA Y RESULTA POR LO GENERAL EN ANEMIA, LEUCOPENIA O TROMBOCITOPENIA . LAS CELULAS DEL MM, SECRETAN SUSTANCIAS QUE ESTIMULAN A LOS OSTEOCLASTOS E INHIBEN A LOS OSTEOBLASTOS, PROVOCNADO LA REDUCCION EXAGERADA DEL TEJIDO OSEO. OSTEOPENIA, FRACTURAS PATOLOGICAS E HIPERCALCEMIA. LA EXPANSION DE LAS LESIONES PUEDE PROVOCAR, COMPRESION DE MEDULA OSEA Y DEFECTOS NEROLOGICOS LA FALTA DE ANTICUERPOS NORMALES Y OTRAS DISFUNCIONES INMUNITARIAS AUMENTA LA SUCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES. SIENDO ESTA,LA PRIMERA MANIFESTACION EN EL 25% DE LOS PACIENTES .

5. V A R I A N T E S D E M M Forma Características Plasmocitoma extramedular Plasmacitomas que aparecen fuera de la médula ósea Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitomas óseos aislados que, en general, no producen proteína M Mieloma osteoesclerótico ( síndrome POEMS ) Polineuropatía (polineuropatía inflamatoria crónica) Organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia o linfadenopatías) Endocrinopatía (p. ej., ginecomastia, atrofia testicular) Proteína M Alteraciones cutáneas (p. ej., hiperpigmentación, vello excesivo) Mieloma no secretor Ausencia de proteína M en suero y orina Ausencia de aumento de cadenas livianas libres en suero

6. I N M U N O G L O B U L I N A S

7. S I G N O S Y S I N T O M A S La forma mas frecuente de presentación incluye: DOLOR INSUFICIENCIA RENAL INFECCIONES RECURRENTES. En otras ocasiones se detectan alteraciones en los valores de laboratorio. PROTEINAS TOTALES PROTEINURIA ANEMIA. Puede ser el único motivo de evaluación en algunos casos. ALTERACION DE LA FUNCION RENAL HIPERCALCEMIA

8. OTROS FRACTURAS PATOLOGICAS COLAPSO VERTEBRAL. COMPRESION MEDULAR PARAPLEJIA. NEUROPATIA PERIFERICA SINDROME DEL TUNEL CARPIANO SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD LINFADENOPATIAS HEPATOESPLENOMEGALIA

9. D I A G N O S T I C O SOSPECHA MM > 40 años. Dolor óseo sin causa aparente, por la noche o en reposo. Alteraciones de laboratorio. Rx lesiones patológicas ( fracturas o lisis).

10. P R U E B A S D E L A B O R A T O R I O Hemograma completo, eritrosedimentacion. LDH. B2 microglobulina, nitrógeno ureico, creatinina, calcemia, ac Úrico. En el 80% de los pacientes se detecta anemia normocítica, normocrómica, con disposición en los glóbulos rojos en pila de monedas “rouleaux. Leucocitos y plaquetas, normales. ERS >100 mm/h. Nitrógeno ureico, creatinina, LDH, beta- 2 microglobulina y ac úrico. ↑ Hipercalcemia en el 10% de los pacientes.

11. R O U L E A U X

12. P R O T E I N O G R A M A E L E C T R O F O R E T I C O Se realiza en suero y orina de 24 hs, para cuantificar la concentración urinaria de proteína M. La electroforesis sérica, identifica la proteína M en el 80- 90% de los pacientes. La electroforesis con inmunofijación pude identificar los subgrupos de Ig. La Beta 2 microglobulina, es una proteína pequeña que se encuentra en todas las membranas plasmáticas. Su concentración varia directamente con la masa tumoral y la gravedad de la disfunción tumoral.

13. R A D I O L O G Í A Rx simples de cráneo, huesos largos, columna vertebral, pelvis y costillas. 80% presentan lesiones líticas en sacabocados u osteoporosis difusa. RM puede proporcionar mas detalles y se utiliza si hay sitios específicos con dolor o síntomas neurológicos. PET- TC proporciona información pronostica y puede ayudar a determinar si los pacientes tienen Mieloma múltiple o plasmocitoma solitario.

14. B I O P S I A A S P I R A C I Ó N D E M E D U L A Ó S E A Se evidencian laminas o grupos de células plasmáticas. Se diagnostica MM cuando estas células alcanzan el 10% de células de este tipo. El compromiso de la MO puede ser irregular. La morfología de la célula plasmática no se correlaciona con el tipo de Igg sintetizada.

15. El diagnostico diferencial con otro tipo de tumores ( carcinoma mtt, linfoma, leucemia) requieren otros criterios: Células plasmáticas clonales de MO o plasmocitoma. Proteína M en plasma, orina o ambos. Afectación orgánica ( hipercalcemia, insuf renal, anemia, lesiones óseas). MM con proteína M en suero, el MM esta definido por Proteína de Bence Jones. Proteína M en orina > 200 mg/24 hs o cadenas livianas libres en suero, lesiones osteolíticas sin evidencia de otra neoplasia y laminas o grupos de células plasmáticas en MO.

16. T R A T A M I E N T O TALIDOMIDA, LENALIDOMIDA Y/O BORTEZOMID CON O SIN CORTICOESTEROIDES Y/O QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL. ANTICUERPOS MONOCLONALES, DARATUMUMAB. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA EXPORTACION NUCLEAR. TRATAMIENTOS INMUNOLOGICOS DIRIGIDOS. TERAPIA DE MANTENIMIENTI CON CORTICOIDES, TALIDOMIDA E INHIBIDORES DEL PROTEOSOMA. ALOTRASPLANTE DE CPH. RADIOTERAPIA DE LAS AREAS SINTOMATICAS ESPECIFICAS QUE NO RESPONDEN A TERAPIA SISTEMICA. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

17. EL TRATAMIENTO DEL MM HA MEJORADO EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS, SIENDO LA SUPERVIVIENCIA A LARGO PLAZO EL OBJETIVO LOS FACTORES DE RIESGO PARA EL REQUERIMIENTO DE TRATAMIENTO RAPIDO: > 60% DE CELULAS PLASMATICAS EN MO > 1 LESION OSEA EN RMN NIVELES DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO >100 MG/L SE CONSIDERAN PACIENTES CON MIELOMA ACTIVO, REQUIRIENDO TRATAMIENTO INMEDIATO

18. P R O N O S T I C O La enfermedad es progresiva e incurable. La mediana de supervivencia ha alcanzado > 5 años. Los signos pronósticos desfavorables al momento del diagnóstico son: Las bajas concentraciones de albumina. Altas concentraciones de beta 2 microglobulina. LDH elevado Alteraciones citogenéticas especificas en las células tumorales. Insuficiencia renal. ( salvo que mejore con el tiempo). Cuidados paliativos

19. C O M P L I C A C I O N E S ANEMIA HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIA INFECCIONES INSUFICIENCIA RENAL LESIONES ESQUELETICAS

20. A N E M I A EPO RECOMBINANTE 40.000 UI SC 1 VEZ POR SEMANA. TRANSFUSION DE GRS. ( SOLICITAR ESTUDIO INMUNOHEMATOLOGICO EXTENDIDO ANTES DE COMENZAR EL TRATAMIENTO) PLASMAFERESIS ( SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD) A MENUDO LOS PACIENTES TIENEN DEFICIENCIA DE HIERRO POR RAZONES NO RELACIONADAS CON EL MM. HIERRO EV REALIZAR MEDICIONES PERIODICAS DE NIVELES SERICOS DE HIERRO, TRANSFERRINA, FERRITINA, PARA CONTROLAR LOS DEPOSITOS DE HIERRO Y VITAMINA B 12

21. H I P E R C A L C E M I A BIFOSFONATOS IV ( AC ZOLEDRONICO) CALCITONINA PREDNISONA EVITAR LOS ALIMENTOS QUE CONTENGAN CALCIO, SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D.

22. H I P E R U R I C E M I A OCURRE EN PACIENTES CON ALTA CARGA TUMORAL Y PROBLEMAS METABOLICOS SUBYACENTES. LA MAYORIA DE LOS PACIENTES NO REQUIERE ALLOPURINOL ALLOPURINOL, SE INDICA COMO TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ALTAS CONCENTRACIONES SERICAS DE ACIDO URICO O ALTA CARGA TUMORAL, CON ALTO RIESGO DE SINDROME DE LISIS TUMORAL POR EL TRATAMIENTO.

23. I N F E C C I O N E S MAS PROBABLES DURANTE LA NEUTROPENIA INDUCIDA POR LA QUIMIOTERAPIA. HERPES ZOSTER. HA AUMENTADO SU INCIDENCIA CON LA IMPLEMENTACION DE LAS NUEVAS TERAPEUTICAS ANTIMIELOMA. ( AC MONOCOLONALES . INH PROTEOSOMA) INFECCIONES BACTERIANAS: DEBEN TRATARSE CON ATB. NO SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS. PROFILAXIS ANTIVIRAL: ACICLOVIR, ETC EN PACIENTES QUE RECIBEN INHIBIDOR DEL PROTEOSOMA O AC MONOCLONAL. INMUNIGLOBULINA IV: PUEDE REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION, SE RESERVA PARA PACIENTES CON BAJOS NIVELES DE IG ESPECIFICAS, E INFECCIONES RECURRENTES. VACUNA ANTINEUMOCOCCICA VACUNA ANTIGRIPAL NO SE RECOMIENDAN LAS VACUNAS A GERMENES VIVOS EN PACIENTES INMUNIDEPRIMIDOS

24. C O M P R O M I S O R E N A L HIDRATACION ADECUADA. PACIENTES CON PROTEINURIA DE BENCE JONES MASIVA > 10- 30 GR/ DIA, PUEDEN TENER LA FUNCION RENAL INTACTA SI MANTIENEN UNA DIURESIS DE >2000 ML/ DIA. LA DESHIDRATACION COMBINADA CON LA INYECCION DE UN AGENTE DE CONTRASTE IV HIPEROSOMOLAR PUEDE PRECIPITAR EN UNA IR OLIGURICA EN ESTOS PACIENTES. LA PLASMAFERESIS PUEDE RESULTAR EFICAZ. EVITARSE LOS FARMACOS NEFROTOXICOS

25. L E S I O N E S E S Q U E L E T I C A S DEAMBULACION SUPLEMENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D LOS NIVELES DE VITAMINA D DEBEN SER MEDIDOS AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y LUEGO PERIODICAMENTE, A FIN DE AJUSTAR LA DOSIFICACION. ANALGESIA RADIOTERAPIA PALIATIVA 18- 24 GY PUEDE ALIVIAR EL DOLOR. LA RADIOTERAPIA PUEDE SUPRIMIR LA FUNCION MEDULAR, DETERIORANDO LA CAPACIDAD DEL PACIENTE DE RECIBIR DOSIS DE QUIMIOTERAPIA. BIFOSFONATOS IV MENSUAL PARA AQUELLOS PACIENTES QUE SUFREN LESIONES LITICAS, OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS. REDUCIENDO LAS COMPLICACIONES ESQUELETICAS Y EL DOLOR OSEO

26. R E S U M E N LAS CELULAS PLASMATICAS MALIGNAS, PRODUCEN UNA INMUNOGLOBULINA MONOCLONAL TIPO IGG, E INVADEN TEJIDO OSEO ADYACENTE. LOS PLASMOCITOMAS EN EXPANSION Y LA PRODUCCION DE CITOCINAS CAUSA MULTIPLES LESIONES OSTEOLITICAS EN: PELVIS COLUMNA VERTEBRAL COSTILLAS CRANEO Y OSTOEPOROSIS DIFUSA, SON FRECUENTES: DOLOR FRACTURAS HIPERCALCEMIA

27. CURSA CON ANEMIA E INSUFICIENCIA RENAL. 10% DESARROLLA AMILOIDOSIS. REALIZAR: ELECTROFORESIS DE PROTEINAS EN SUERO Y ORINA. INMUNOFIJACION, MEDICION CUANTITATIVA DE INMUNOGLOBULINAS Y DE CADENAS LIVIANAS LIBRES EN SUERO. REALIZAR: ASPIRACION Y BIOPSIA DE MEDULA OSEA. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INCLUYE: CORTICOESTEROIDES, QUIMIOTERAPICOS, INMUNOMODULADORES, INHIBIDORES DE PROTEASOMA, ANTICUERPOS MONOCLONALES, INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA EXPORTACION NUCLEAR, INHIBIDORES DE LAS HISTONA DESACETILASA, INMUNOTERAPIA CELULAR Y HUMORAL. TRASPLANTE DE CELULAS MADRE ES UNA OPCION PARA ALGUNOS PACIENTES.