Miomatosis uterina

1. MIOMATOSIS UTERINA R3GY0 FRANCISCO JAVIER FLORES OCAMPO

2. DEFINICION Tumores benignos del músculo liso del útero, ocasionalmente malignizan ( ≤1%). Su tamaño es variable, van desde milímetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Están asociados a períodos menstruales abundantes, síntomas de compresión y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrógenos y progesterona, generalmente tienen regresión en la menopausia.

3. se les conoce como fibroleiomiomatosis , leiomiomatosis , fibromiomatosis o fibromas uterinos Estan compuestos por matriz extracelular colageno tipo I y II

4. EPIDEMIOLOGIA El mioma uterino es la neoplasia benigna ginecológica más común. Presenta una incidencia del 20-30% en la población femenina en el nivel mundial; en la raza negra un 50% y en la blanca 25 %. se presentan con mayor frecuencia entre los 35 y 54 años

5. FACTORES DE RIESGO La nuliparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de miomatosis uterina La obesidad y sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomas por el efecto estrogénico sostenido . Las condiciones que aumentan la exposición a estrógenos durante la edad reproductiva; tales como menarca temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de altas dosis y por tiempo prolongados de hormonales orales

6. Características histopatológicas Su estructura es densa Se encuentran bien limitados ( pseudocápsula ) Forman nódulos pequeños o grandes Superficie presenta color blanquecino brillante Estructura trabecular en forma de espiras características Macroscópicas Histología células uniformes de músculo liso con un patrón en remolino las mitosis son raras.

7. CLASIFICACION

8. CLASIFICACION

9. Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario

10. DEGENERACIÓN GRASA . CAMBIOS DEGENERATIVOS

11. DEGENERACIÓN HIALINA.

12. DEGENERACIÓN ROJA .

13. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS (HISTORIA CLÍNICA) EXAMEN FÍSICO. IMAGENOLOGÍA.

14. DIAGNOSTICO El 50% de las miomatosis uterinas son asintomáticas La hemorragía uterina anormal se presenta en el 21.4% de las pacientes con miomatosis uterina. Los síntomas de compresión dependen de su localización anatómica y tamaño. El 33% de las pacientes presentan dolor pélvico.

15. DIAGNOSTICO El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide más de 5 cm. La exploración ginecológica armada coadyuva a llegar a un diagnóstico diferencial

16. ESTUDIOS DE GABINETE El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o más centímetros Dado que no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la histerosalpingografía para diagnóstico de miomatosis uterina no se recomienda su uso rutinario Realizar histeroscopía si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persiste la sintomatología

17. ESTUDIOS DE GABINETE Se recomienda usar la resonancia magnética, en casos justificados (casos con dificultad diagnóstica o de investigación). A toda paciente mayor de 35 años se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar patología maligna.

18. HISTEROSCOPIA Técnica diagnostica y terapéutica Dx de mioma submucoso Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial Principales características es el poder conocer el grado de penetración en la pared uterina

19. Opciones: Conducta expectante Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO

20. Observación, solo en caso de: Leiomiomas pequeños y asintomáticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos Durante el embarazo CONDUCTA EXPECTANTE

21. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas ( GnRh ) reducen significativamente el tamaño de los miomas de hasta 35 al 60%. Utilizarlos en las pacientes que van a ser sometidas a miomectomía , pero no por más de 6 meses, por sus efectos secundarios Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes perimenopáusicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia.

22. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El uso de los AINES se recomienda en pacientes con sintomatología leve y/o en espera de tratamiento definitivo. La aplicación de dispositivos endoúterinos de progestágenos puede ser útil en el manejo de la hemorragia, con una reducción del 85% a los 3 meses. Su indicación es en pacientes con alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o con deseo de conservar el útero.

23. Si el mioma es asintomático tan sólo se requerirá: un examen periódico, generalmente mediante examen pélvico manual y/o ecografía para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamaño del mioma. CONDUCTA EXPECTANTE

24. Objetivos: Aminorar los síntomas derivados de su presencia Síntomas menores: AINES Anticonceptivos orales Coadyuvante de la cirugía: Reducir tamaño TRATAMIENTO MEDICO

25. AGONISTAS DE LA GNRH Hipoestrogenismo Vol. De miomas 30-60% Sintomatología Efecto adverso más importante, pérdida de masa ósea Tras el cese del Tx, regresión de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas TRATAMIENTO MEDICO - mayor efecto a las 12 semanas - Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular

26. El fundamento es disminuir la cantidad de estrógenos circulantes en sangre al bloquear la función del ovario. Dado que estas lesiones son estrógeno-dependientes su tamaño tiende a reducirse. Sin embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer. TRATAMIENTO MEDICO

27. Indicaciones Se desea preservar la fecundidad. Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores con la menopausia Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía TRATAMIENTO MEDICO

28. Miomectomía Histerectomía Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica) Tx Histeroscópico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

29. Tratamiento quirurgico miomectomia La miomectomía es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el útero o con paridad insatisfecha. La miomectomía se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos.

30. MIOMECTOMIA La miomectomía vaginal se prefiere en miomas cervicales pedículados . La miomectomía histeroscópica puede considerarse como la primera línea para el manejo quirúrgico conservador en miomas intracavitarios sintomáticos

31. Criterios de la ACOG para realizar miomectomía Indicacion : Leiomiomas en pacientes infértiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes Confirmación: Presencia de miomas de suficiente tamaño o localización especifica como factor probable Ausencia de otra explicación para la falla al concebir o perdidas fatales recurrentes TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

32. Criterios de la ACOG para realizar miomectomia Acciones previas al procedimiento: Evaluación de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes Evaluación de la cavidad endometrial y en las trompas, así como por histerosalpingografía TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

33. Histerectomía Máxima eficacia para mejorar los síntomas vinculados con los miomas Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

34. Criterios de la ACOG para realizar histerectomía Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por: Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8 dias Anemia por perdida crónica de sangre 3. Malestar pélvico causado por los miomas: Agudo o severo Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra presión vesical con polaquiuria debido a IVU TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

35. Acciones previas al procedimiento: Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos médicos y psicológicos TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

36. Contraindicaciones Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectomía Miomas asintomático de menor tamaño a una gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen pélvico TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

37. Tratamiento laparoscópico Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS Tratamiento histeroscópico Mujeres con riesgo para la cirugía, con miomas sintomáticos y Dx confirmado por ecografía. Miomas pequeños: intramurales

39. Bibliografía Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth , 9na edicion . Mc Graw Hill pp:919-936 Tratado de ginecología, Edmund R. Novak . 9na edición. Editorial panamericana pp : 430-443 Ginecología Ahued Ahued pp : 857-862 Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción, Luis Cabero Roura , Editorial Panamericana, Tomo II. pp : 1578-1585 Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS-082-08 Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México: Secretaria de Salud; 2009