Miomatosis uterina tratamiento dr

1. MIOMATOSIS UTERINA MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
LAPAROSCÓPICO LAPAROSCÓPICO
VERSUS CONVENCIONAL VERSUS CONVENCIONAL
DrDrEnrique Flint Enrique Flint

2. Útero normal Útero normal
„„
Útero Normal Útero Normal

3. Útero Útero miomatoso miomatoso

4. TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS
„„
NO TRATAR ( expectante ) NO TRATAR ( expectante )
„„
TTO MÉDICO: disminuir volumen tumoral TTO MÉDICO: disminuir volumen tumoral
y síntomas (sangrados, compresión, y síntomas (sangrados, compresión, etcetc))
Los más efectivos son: Los más efectivos son:
Mifepristone Mifepristone(RU 486: (RU 486: antiprogesterona antiprogesterona))
Análogos del Análogos del GnGnRhRh((leuprolide leuprolide, , goserelina goserelina, ,
triptorelina triptorelina, , etcetc))
Efecto parcial y temporal, con reacciones Efecto parcial y temporal, con reacciones
adversas. adversas.

5. Tratamientos Tratamientos Minimamente Minimamente
Invasivos Invasivos
„„
Miólisis Miólisis
„„
Oclusión de las arterias uterinas: Oclusión de las arterias uterinas:
„„
--
Laparoscópica Laparoscópica
„„
--Embolización Embolizaciónart. art.Uterinas ( Uterinas ( RadRad
intervencionista intervencionista
))

6. LAPAROSCOPIC MYOLISIS LAPAROSCOPIC MYOLISIS
: :
Hum Hum Reprod ReprodUpdate. 2000 Nov Update. 2000 Nov--Dec;6(6):609 Dec;6(6):609--1313
„„
DONNEZ J Y COL DONNEZ J Y COL
„„
DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN, DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN,
BRUSELAS, BÉLGICA. BRUSELAS, BÉLGICA.
„
FINALES DE LOS 80 : YAG LASER
„
MEDIADOS DE LOS 90: AGUJA BIPOLAR
„
HOY: TERMOTERAPIA INTERSTICIAL DIFUSA
CON LASER DIODO.

7. RESULTADOS RESULTADOS
„„
EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS. EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS.
„„
DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE
LOS FIBROMAS. LOS FIBROMAS.
„„
MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS
PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES
DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN
EMBARAZARSE. EMBARAZARSE.

8. Aguja bipolar para Aguja bipolar para miolisis miolisis

9. PROCEDIMIENTO

10. Embolización Embolizaciónarteria uterina arteria uterina
„„
La hace el Radiólogo
Intervencionista
Se entra por la arteria
femoral, se introduce un
cateter y al llegar a las
uterinas se inyectan las
microesferas
.

11. NUEVO TTO NO INVASIVO NUEVO TTO NO INVASIVO
„„
Ablación Ultrasónica guiada por Ablación Ultrasónica guiada por
resonancia magnética resonancia magnética((ExAblate ExAblate2000 ) 2000 )
„„
Ultrasonido guiado en tiempo real por Ultrasonido guiado en tiempo real por
resonancia magnética. resonancia magnética.

12. •Imagen sagital
•Localizar fibroma
•Posición Pac.

13. Marcación mecánica del
área a tratar ( línea
naranja)
Zonas de aplicación
automática de calor
ultrasónico ( circ verdes)

14. Imagen termal.
Azul: temp
suficiente para
producir necrosis

15. Inyección de contraste
post tratamiento
muestra área donde
no hay perfusión, que
confirma necrosis
local
.

16. MIOMECTOMIA MIOMECTOMIA
„„
LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL? LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL?

17. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA
„„
Mínima cicatriz Mínima cicatriz
„„
Menos dolor post Menos dolor post operatório operatório
„„
Menor tiempo de hospitalización y de Menor tiempo de hospitalización y de
recuperación. recuperación.
„„
Menor riesgo de infección. Menor riesgo de infección.
„„
Menor riesgo de adherencias Menor riesgo de adherencias
„„
Mejor y más completa visualización de las Mejor y más completa visualización de las
estructuras, estructuras, etcetc, etc , etc. .

18. TASA DE RECURRENCIA TASA DE RECURRENCIA
„„
: : Hum Hum Reprod Reprod. 2001 Apr;16(4):770 . 2001 Apr;16(4):770--4.4.Links Links
„„
Long Long--term results of laparoscopic term results of laparoscopic myomectomy myomectomy: :
recurrence rate in comparison with abdominal recurrence rate in comparison with abdominal
myomectomy myomectomy..
„„
Gynecological Endocrinology Unit, Gynecological Endocrinology Unit,
Columbus Hospital of Rome, Italy. Columbus Hospital of Rome, Italy.
„„
Rossetti RossettiAA
, , Sizzi SizziOO
, , Soranna SorannaLL
, ,
„„
Cucinelli CucinelliFF
, , Mancuso MancusoSS
, , Lanzone LanzoneAA
. .

19. TASA DE RECURRENCIA TASA DE RECURRENCIA
„„
Prospectivo, Prospectivo, randomizado randomizado, 165 casos , 165 casos
„„
8 años de duración 8 años de duración
„„
Fibromas de mínimo 3 Fibromas de mínimo 3 cmcm, hasta 7 por , hasta 7 por
paciente. paciente.
„„
Seguimiento cada seis meses por eco. Seguimiento cada seis meses por eco.
RESULTADOS RESULTADOS: convencional 23 % y : convencional 23 % y
laparoscopía laparoscopía27 %. ( similar ) 27 %. ( similar )

20. : Surg Technol Int. 2006;15:123-9. Links
Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures.
Malzoni M
,
Sizzi O
,
Rossetti A
,
Imperato F
.
Gynecologic Laparoscopic Division, Malzoni Medical Center, Avellino, Italy.
1000 CASOS EN 13 AÑOS
FIBROMAS DE 1 A 20 CM ( PROM 67 +/- 27 mm )
75 % INTRAMURALES
SUTURA POR CAPAS
TIEMPO OPERATÓRIO DE 30´ A 4 HORAS, PROM 104 MIN.
TASA DE CONVERSIÓN DE 1.3 %
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN PROMEDIO DOS DIAS.

21. CONCLUSIÓN CONCLUSIÓN
„„
PROCEDIMIENTO SEGURO Y CONFIABLE, PROCEDIMIENTO SEGURO Y CONFIABLE,
INCLUSO EN CASO DE FIBROMAS INCLUSO EN CASO DE FIBROMAS
MÚLTIPLES O MUY AUMENTADOS DE MÚLTIPLES O MUY AUMENTADOS DE
TAMAÑO, CON BAJA TASA DE TAMAÑO, CON BAJA TASA DE
COMPLICACIONES Y ALTO GRADO DE COMPLICACIONES Y ALTO GRADO DE
SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE. SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE.

22. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Dec;27(4):225-30. Links
BergerU
,
AltgassenC
, KussS
, SchneiderA
.
Institute for Medical Psychology, Clinic of the Friedrich-Schiller-University,
Jena, Germany. [email protected]
CUESTIONARIO DE 17 PREGUNTAS A 191
MUJERES OPERADAS DE MIOMECTOMÍA POR
LAPAROSCOPÍA.
REVELA ALTA TASA DE SATISFACCIÓN CON EL
PROCEDIMIENTO.
TASA DE SATISFACCIÓN TASA DE SATISFACCIÓN

23. Fertil Steril. 2006 Jul;86( 1):159-65. Epub 2006 Jun 9
OBSTETRIC AND DELIVERY OUTCOME OF PREGNANCIES ACHIEVED
AFTER LAPAROSCOPIC MYOMECTOMI
Seracchioli R
,
Manuzzi L
, Vianello F
, Gualerzi B
, Savelli L
, Paradisi R
, Venturoli S
.
Center of Reconstructive Pelvic Endosurgery, Reproductive Medicine Unit,
S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy.
OBJETIVO: EVALUAR EL RIESGO DE EMBARAZO
Y PARTO POST MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

24. RESULTADOS RESULTADOS
„„
106 PACIENTES CON EMB A TÉRMINO 106 PACIENTES CON EMB A TÉRMINO
„„
79 CESAREAS ( 74.5 % ) 79 CESAREAS ( 74.5 % )
„„
27 PARTOS NORMALES. ( 25.5 % ) 27 PARTOS NORMALES. ( 25.5 % )
„„
NINGÚN CASO DE ROTURA UTERINA NINGÚN CASO DE ROTURA UTERINA
„„
EN MANOS EXPERTAS, ES UN MÉTODO EFICAZ EN MANOS EXPERTAS, ES UN MÉTODO EFICAZ
Y SEGURO. Y SEGURO.

25. CONSIDERACIONES PRE CONSIDERACIONES PRE
OPERATÓRIAS OPERATÓRIAS
EVALUAR CON CUIDADO: EVALUAR CON CUIDADO:
1.1.--A LA PACIENTE ( antecedentes, estado A LA PACIENTE ( antecedentes, estado gral gral, ), )
2.2.--NÚMERO, TAMAÑO Y UBICACIÓN DE LOS FIBROMAS NÚMERO, TAMAÑO Y UBICACIÓN DE LOS FIBROMAS
3.3.--SI TENEMOS LOS EQUIPOS Y LA EXPERIENCIA SI TENEMOS LOS EQUIPOS Y LA EXPERIENCIA
NECESARIOS PARA EFECTUAR CORRECTAMENTE LA NECESARIOS PARA EFECTUAR CORRECTAMENTE LA
OPERACIÓN. OPERACIÓN.

26. ALGUNAS EVALUACIONES EN
RELACIÓN A LA PACIENTE:
OBESIDAD

27. OBESAS OBESAS
„
INGRESO A CAVIDAD
„
EQUIPOS ( INSUFLADOR, TRÓCARES )
„
RIESGO DE QUEMADURAS DE INTESTINO.
ALTERACIÓN ANATOMÍA.
Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):238-42
Normal variations of abdominal and pelvic anatomy evaluated at
laparoscopy.
Nezhat CH
, Nezhat F
, Brill AI
, Nezhat C
.

28. DELGADEZ EXTREMA DELGADEZ EXTREMA

29. PACIENTES DELGADAS PACIENTES DELGADAS
„
INGRESO PELIGROSO
J Am Coll Surg. 2001 Jun;192(6):677-83 Trocar injuries in laparoscopicsurgery Bhoyrul S
, Vierra MA
, Nezhat CR
, Krummel TM
, Way LW
.
Department of Surgery, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA,
USA.

30. CIRUGÍAS PÉLVICAS PREVIAS
„
VER: NÚMERO, INCISIÓN, EVOLUCIÓN
POST OP.
„
INGRESO:
„
-ABIERTO
„
-VERTICAL POR EL OMBLIGO

31. The direct The direct troca
r
troca
r
technique: an technique: an
alternative approach to alternative approach to
abdominal entry for laparoscopy. abdominal entry for laparoscopy.
„„
JSLS. JSLS.2002 Apr 2002 Apr--Jun;6(2):169 Jun;6(2):169--7474
„„
Jacobson JacobsonMTMT
, , Osias OsiasJJ
, , Bizhang BizhangRR
, , Tsang TsangMM
, , Lata S Lata S
, , Helmy HelmyMM
, ,
Nezhat NezhatCC
, , Nezhat NezhatCC
..
„„
No No trocar trocar--related injuries occurred among the 1223 related injuries occurred among the 1223
patients in whom the direct patients in whom the direct trocar trocarentry technique was entry technique was
used used
..
„„
the direct the direct trocar trocartechnique is a safe approach to technique is a safe approach to
abdominal entry for laparoscopic surgery. abdominal entry for laparoscopic surgery.

32. ENDOMETRIOSIS

33. PODEMOS USAR EL
MOVILIZADOR UTERINO?

34. PODEMOS USAR EL
MOVILIZADOR UTERINO?
„
-NO RS.
„
-CERVIX C/ ORIFICIO PUNTIFORME.
„
(PROBAR CON MISOPROSTOL )
„
SI NO, CUIDADO CON OBESAS Y
FIBROMAS POSTERIORES.

35. EN RELACIÓN A LOS FIBROMAS CUANTOS SON ??? A MÁS FIBROMAS MAYOR TIEMPO Y SANGRADO.
( vasopresores, hemostasia mecánica )
QUE NO SE NOS PIERDAN !!!!! ( enlazarlos )

36. De que tipo son ???
„
UBICACIÓN
„
PROFUNDIDAD :
SUTURA POR CAPAS, ECO
INTRAOPERATÓRIA.
„ „
ENDOMETRIO ? (
AZUL DE METILENO )

37. Intraoperative Intraoperativeultrasound during a ultrasound during a
laparoscopic laparoscopic myomectomy myomectomy..
„„
Fertil FertilSteril Steril. 2004 Jun;81(6):1671 . 2004 Jun;81(6):1671--4.4.Links Links
„„
LinLinPCPC
, ,
„„
Thyer ThyerAA
, ,
„„
Soules SoulesMRMR
..
„„
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washingto Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washingto n n
School of Medicine, Seattle, Washington 98195 School of Medicine, Seattle, Washington 98195--7818, USA. 7818, USA.
[email protected] [email protected]
CONCLUSION(S): Laparoscopic CONCLUSION(S): Laparoscopic intraoperative intraoperativeultrasound ultrasound
can help gynecologic surgeons complete a laparoscopic can help gynecologic surgeons complete a laparoscopic
myomectomy myomectomy..

38. Que tamaño tienen ??? -Salvo que sea pediculado, a mayor tamaño
mayor trabajo.
-morcelaciónpor fondo de saco.
-Uso de análogos.

39. En relación a nuestros equipos: Contamos con todos los implementos que podemos
necesitar??? Porta agujas
Pinzas de tracción
Morcelador
Pinzas para cauterización bipolar y demás implementos de laparoscopía
y……
Todo el set de cirugía convencional por si acaso haya que convertir de
emergencia.
La paciente debe ser siempre informada de esta posibilidad.

40. EN RELACIÓN A NUESTRA EXPERIENCIA Y CAPACIDAD -
Sutura endoscópica
-Disección del ureter
-Asistente
-Sangrado profuso
Tener criteriopara elegir nuestros casos, evaluar todos los factores y Escoger la viaque pensemos dará un mejor
resultado a la paciente.

41. Que hacer cuando hay problemas ??? Si no pueden suturar el lecho cruento: En uteros retroversos con incisión en cara posterior : abrir fondo de saco
En los otros: minilaparotomía
En general, si la operación se está complicando más de lo debido…
CONVERTIR A CONVENCIONAL!!

42. CONSEJOS GENERALES 1.- Ganar experiencia con casos fáciles: Fibromas únicos
Pediculados
Tamaño medio o pequeño
Pacientes que no tengan otras patologías 2.-Casos con múltiples fibromas intramurales, o con úteros muy
grandes
( cerca o por encima del ombligo ) en general es mejor hacerlos por via
convencional.
3.- No perder nunca la perspectiva
:
ES MUCHO MEJOR
UNA BUENA LAPAROTOMÍA QUE UNA MALA
LAPAROSCOPÍA.

43. MUCHAS GRACIAS !!! MUCHAS GRACIAS !!!