mod7-HAP, VAP, ICHP presentasi kuliah.pptx

mod7-HAP, VAP, ICHP presentasi kuliah.pptx

1. HAP & VAP PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UIN JAKARTA RS PARU GOENAWAN PARTOWIDIGDO

2. Definisi HAP : Pneumonia yang muncul ≥48 jam setelah masuk rumah sakit dan tidak terkait ventilasi mekanik . VAP : Pneumonia yang terjadi >48 jam setelah intubasi trakeal .

3. Etiologi & Epidemiologi Patogen utama HAP/VAP: Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter spp. , Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus ( termasuk MRSA). VAP terjadi pada 10–20% pasien ventilasi >48 jam, dengan mortalitas hingga 50%. HAP teridentifikasi pada 5–10 per 1000 rawat inap dan merupakan infeksi nosokomial terbanyak kedua setelah ISK. Risiko MRSA/Pseudomonas bertambah jika riwayat penggunaan antibiotik IV 90 hari terakhir, rawat inap >5 hari , shock sepsis, ARDS.

4. Patogenesis HAP & VAP Tahap Proses Kolonisasi Patogen nosokomial menggantikan flora normal di orofaring dan saluran napas bagian atas Aspirasi mikro Terjadi saat tidur, sedasi, atau intubasi – sekret masuk ke saluran napas bawah Penurunan mekanisme pertahanan Imobilisasi silia, gangguan batuk, sekresi mucus abnormal Infiltrasi dan peradangan Kuman masuk ke alveoli → aktivasi makrofag alveolar → peradangan lokal dan infiltrat Diseminasi Jika tak terkendali → kuman menyebar melalui darah ( bakteremia ), terjadi sepsis atau ARDS

5. Komponen Imun Peran dalam Imunopatogenesis Konsekuensi Klinis Makrofag alveolar Mengenali patogen melalui PRR (TLR) → aktivasi sitokin proinflamasi (IL‑1 β, TNF‑ α, IL‑6) Rekrutmen sel imun lain ke alveoli; memicu inflamasi lokal Neutrofil Ditarik oleh kemokin (IL‑8) → fagositosis bakteri dan pelepasan ROS, enzim proteolitik Eliminasi bakteri tapi dapat merusak epitel alveolar dan memperparah infiltrat Komplemen (C3a, C5a) Aktivasi jalur klasik/alternatif → opsonisasi bakteri & perekrutan neutrofil Meningkatkan permeabilitas vaskuler → edema alveoli → gangguan pertukaran gas Limfosit T Peran terbatas; penting pada pasien imunokompromis (mis. CD4 untuk kontrol P. jirovecii ) Jika defisiensi (HIV, transplantasi): rentan infeksi oportunistik Anti-inflamasi (IL-10) Regulasi berlebihan dari inflamasi untuk mencegah kerusakan jaringan berlebih Jika dominan → infeksi kronik , kegagalan eradikasi patogen Biofilm mikroba Struktur mikroba pada permukaan ET tube, resisten terhadap fagositosis dan antibiotik Infeksi persisten , susah dibersihkan , sumber pneumonia berulang Disregulasi Imun Ketidakseimbangan antara pro- dan anti-inflamasi Overreaksi : kerusakan paru (ARDS) Underreaksi : infeksi menetap dan diseminasi

6. Diagnosis Aspek HAP VAP Kriteria Klinis Infiltrat baru di radiologi + ≥2 gejala: demam, leukositosis, sputum purulen, hipoksemia Sama seperti HAP + terjadi setelah ≥48 jam intubasi Radiologi Infiltrat baru, konsolidasi, bronkogram udara Infiltrat difus atau fokal; perlu banding dengan ARDS Sampling Sekret Ekspektorat atau aspirasi endotrakeal semikuantitatif Aspirasi endotrakeal (ETA) semikuantitatif dianjurkan Kultur Mikroba Darah dan sputum; gunakan sebelum antibiotik Kultur ETA atau BAL; bantu de-eskalasi terapi Rapid Test / PCR Jarang diperlukan Bisa dipertimbangkan untuk deteksi Legionella atau virus tertentu Biomarker (opsional) Procalcitonin bantu stop terapi antibiotik Sama; nilai turun → terapi bisa dihentikan lebih awal

7. Diagnosis Banding Manifestasi Klinis Cara Menyingkirkan / Konfirmasi Atelectasis Infiltrat kolaps, penurunan bunyi napas unilateral CXR: hilangnya volume, deviasi mediastinum, hilang bronkogram udara Edema paru (gagal jantung) Infiltrat bilateral difus, bising jantung tambahan, ortopnea BNP ↑, ekokardiografi abnormal, respon cepat terhadap diuretik Emboli paru (PE) Dispnea tiba-tiba, D-dimer ↑, hemoptisis ringan, infiltrat perifer CT angiografi toraks, D-dimer, V/Q scan jika kontraindikasi kontras ARDS Hipoksemia berat, infiltrat bilateral, onset akut Tidak ada tanda infeksi aktif, tidak respons antibiotik, pencetus non-infeksi (trauma, pankreatitis) Pneumonitis aspirasi kimia Riwayat aspirasi, onset cepat, infiltrat di basal paru Tidak ditemukan bakteri patogen, kondisi membaik dengan suportif, kultur negatif Reaksi obat atau pneumonitis radiasi Riwayat kemoterapi/radiasi, infiltrat sesuai area radiasi Riwayat terapi, tidak ada patogen, eosinofilia, perbaikan setelah penghentian obat Pneumonia eosinofilik/paru hipersensitivitas Infiltrat migrasi, eosinofilia darah/sputum Eosinofilia ↑, BAL eosinofilik, respon terhadap steroid Infeksi jamur (imunokompromis) Infiltrat nodul/kavitasi, demam persisten, tidak respon antibiotik Galaktomanan, β- D-glukan, kultur BAL, CT toraks → halo sign/kavitasi Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) Dispnea progresif, hipoksemia, infiltrat ground-glass PCR BAL, β- D- glukan ↑, CD4 <200/ μ L, tidak temukan patogen biasa

8. Kategori Klinis Pilihan Terapi Empiris Keterangan Tambahan VAP – Tanpa risiko MRSA atau Pseudomonas Monoterapi: • Piperacillin-tazobactam • Cefepime • Levofloxacin • Imipenem/Meropenem Jika prevalensi MRSA <10–20% dan pasien stabil tanpa faktor risiko mortalitas VAP – Dengan risiko MRSA & MDR Kombinasi 3 obat : 1. Anti-MRSA : Vancomycin / Linezolid 2. Anti-Pseudomonas β- laktam : Piperacillin-tazobactam / Cefepime / Ceftazidime / Imipenem / Meropenem / Aztreonam 3. Anti-Pseudomonas non- β- laktam : Levofloxacin / Ciprofloxacin / Amikacin / Gentamicin / Colistin Untuk pasien dengan: ventilasi ≥5 hari , antibiotik IV sebelumnya , syok septik , ARDS, gagal ginjal , atau kolonisasi MDR TERAPI

9. Kategori Klinis Pilihan Terapi Empiris Keterangan Tambahan HAP – Tanpa risiko MRSA atau mortalitas tinggi Monoterapi : • Piperacillin-tazobactam • Cefepime •Levofloxacin •Imipenem/Meropenem Tidak perlu cakupan MRSA atau terapi kombinasi jika pasien stabil HAP – Dengan risiko MRSA, tanpa risiko mortalitas tinggi Dual terapi: • Vancomycin / Linezolid + salah satu anti-Pseudomonas β- laktam Riwayat antibiotik IV 90 hari terakhir atau prevalensi MRSA ≥10–20% HAP – Dengan risiko MRSA & mortalitas tinggi Kombinasi 3 obat seperti pada VAP risiko tinggi di atas Mortalitas tinggi = syok septik atau kebutuhan ventilasi saat diagnosis TERAPI

10. Kategori Antibiotik Dosis Rekomendasi Keterangan Tambahan Anti-Pseudomonas β- laktam Piperacillin-tazobactam 4,5 g IV setiap 6 jam Monitor fungsi ginjal Cefepime 2 g IV setiap 8 jam Sesuaikan bila GFR <50 Ceftazidime 2 g IV setiap 8 jam Aktivitas baik terhadap P. aeruginosa Imipenem-cilastatin 500 mg IV setiap 6 jam atau 1 g setiap 8 jam Hindari jika risiko kejang tinggi Meropenem 1 g IV setiap 8 jam Lebih aman pada gangguan neurologis Aztreonam 2 g IV setiap 8 jam Alternatif jika alergi β- laktam Anti-Pseudomonas non- β- laktam Levofloxacin 750 mg IV sekali sehari Hindari jika QTc memanjang Ciprofloxacin 400 mg IV setiap 8 jam Dosis oral: 750 mg PO setiap 12 jam Amikacin 15–20 mg/kg IV per hari (bolus tunggal atau terbagi) TDM (monitor kadar darah), risiko nefro/ototoksisitas Gentamicin 5–7 mg/kg IV per hari (regimen tunggal harian) TDM perlu, lebih toksik dibanding levofloxacin Colistin (polymyxin E) 2,5–5 mg/kg/hari dibagi 2× (berdasar colistin base activity) + loading dose Gunakan pada infeksi XDR (extreme drug-resistant) Anti-MRSA Vancomycin 15–20 mg/kg IV setiap 8–12 jam, target trough 15–20 µg/mL TDM sangat penting; nefrotoksik Linezolid 600 mg IV atau oral setiap 12 jam Tidak perlu TDM; risiko mielosupresi bila >14 hari penggunaan

11. Kategori Klinis Pilihan Terapi Empiris Keterangan Tambahan Durasi Terapi Rekomendasi: 7 hari jika respons baik Dapat diperpanjang jika: infeksi berat, abses / empiema , MDR, atau pasien imunokompromis De‑eskalasi Terapi Berdasarkan hasil kultur dan klinis Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas lebih dari yang dibutuhkan Antibiogram Lokal Digunakan untuk memilih terapi empiris paling sesuai di rumah sakit ATS sangat menekankan pentingnya antibiogram rumah sakit Penggunaan Biomarker Procalcitonin tidak digunakan untuk memulai antibiotik , hanya untuk mempertimbangkan penghentian terapi lebih awal Disarankan hanya jika tersedia dan ditafsirkan bersama dengan penilaian klinis TERAPI

12. Komplikasi Komplikasi Penjelasan Klinis Dampak / Implikasi Sepsis & Syok Septik Perjalanan infeksi berat → pelepasan sistemik sitokin → disfungsi organ Mortalitas tinggi, butuh ICU & terapi vasopressor ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Inflamasi alveolar difus → kerusakan membran alveolokapiler → edema protein tinggi Gangguan oksigenasi berat, sering memerlukan ventilasi mekanik lanjutan Empiema Penumpukan pus di rongga pleura akibat penyebaran infeksi Perlu drainase toraks atau VATS Abses Paru Nekrosis jaringan paru membentuk rongga supuratif Sulit eradikasi, perlu terapi jangka panjang atau intervensi Bakteremia / Septikemia Invasi bakteri ke dalam darah, sering dengan P. aeruginosa atau S. aureus Risiko infeksi sekunder lain (endokarditis, osteomielitis) Multiorgan Failure (MOF) Akibat hipoperfusi sistemik → disfungsi ginjal, hati, jantung Mortalitas sangat tinggi, prognosis buruk Kolonisasi MDR Pemakaian antibiotik luas → seleksi patogen multiresisten Menyulitkan terapi di masa depan, biaya tinggi

13. Prognosis HAP: mortalitas 15–30% VAP: mortalitas 20–50% Lebih buruk pada pasien imunokompromis dengan patogen oportunistik atau resistensi . Faktor prognostik : usia lanjut , shock, organ failure, resistensi antibiotik , lambat respon terapi.

14. PNEUMONIA PADA IMUNOKOMPROMISE PPDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FK UIN JAKARTA RS PARU GOENAWAN PARTOWIDIGDO

15. Definisi ICHP adalah pneumonia infeksi pada pasien dengan defisiensi kuantitatif atau fungsional sistem imun Dikenali dari kecurigaan infeksi paru (dengan atau tanpa gejala) serta infiltrat paru baru atau memburuk pada imaging .

16. Etiologi & Epidemiologi Patogen meliputi : Streptococcus pneumoniae , virus, fungi ( Aspergillus , P. jirovecii ), aktivitas campuran patogen nosokomial dan oportunistik Kelompok imunokompromis : pasien transplantasi , kemoterapi , HIV/AIDS, terapi biologis , defisiensi imun bawaan / tangguh

17. Imunopatogenesis Infeksi karena kekebalan rendah → patogen oportunistik berkembang . Penurunan fungsi makrofag , neutrofil , limfosit T/B → melemahkan pertahanan mukosa paru Imbalance antara inflamasi dan kontrol imun menyebabkan progres respirasi berat.

18. Diagnosis a. Kriteria Umum Kecurigaan klinis infeksi paru + infiltrat paru baru atau memburuk . CT scan diperlukan jika X-ray negatif namun klinis mencurigakan b. Mikrobiologi Sampling agresif : bronkoskopi + BAL sangat dianjurkan untuk deteksi patogen oportunistik . Molecular test (PCR, antigen) dari sampel alveolar direkomendasikan untuk P. jirovecii , virus, Aspergillus

19. Diagnosis Banding CAP biasa ARDS Pneumonitis non-infeksi ( radiasi , hipersensitivitas ) Infeksi jamur, TB, NTM Edema paru terkait gagal jantung Gejala bisa tumpang tindih → diagnosis mikrobiologis & imaging penting juga.

20. Tahapan Tindakan Klinis Keterangan 1. Evaluasi Awal - Identifikasi jenis imunosupresi- Riwayat terapi, paparan, dan gejala khas Misal: kemoterapi, transplantasi, HIV, anti-CD20, steroid jangka panjang 2. Pemeriksaan Imaging - Lakukan CT toraks secepatnya Lebih sensitif dibanding X-ray; penting untuk mendeteksi infiltrat dini atau pola khas ( halo sign ) 3. Pemeriksaan Mikrobiologi - Lakukan bronkoskopi + BAL - Kirim untuk kultur bakteri, PCR virus/fungi, galaktomanan, β- D-glukan Deteksi P. jirovecii , CMV , Aspergillus , dan patogen oportunistik lainnya 4. Terapi Empiris Awal Mulai antibiotik dan antimikroba spektrum luas :• Bakteri ( komunitas & nosokomial )• Fungi• Virus Contoh : • Piperacillin-Tazobactam + Vancomycin + Levofloxacin • Tambahan TMP-SMX ( Trimetoprim / sulfametoksazol ) jika curiga PCP • Vorikonazol untuk Aspergillus • Gansiklovir jika curiga CMV 5. Penyesuaian Terapi - Evaluasi ulang dalam 48–72 jam- De-eskalasi atau intensifikasi berdasarkan hasil mikrobiologi & klinis Kurangi antibiotik bila patogen teridentifikasi dan respon baik; tingkatkan bila klinis memburuk 6. Dukungan Suportif - Berikan oksigenasi/ventilasi, cairan, nutrisi, terapi sepsis sesuai kebutuhan ICU bila terjadi gagal napas atau instabilitas hemodinamik 7. Durasi Terapi Disesuaikan dengan patogen:• Bakteri: 7–10 hari• PCP: 21 hari• Aspergillosis: ≥6–12 minggu Pantau radiologis & klinis untuk evaluasi keberhasilan terapi 8. Konsultasi Spesialis - Rujuk ke tim Infeksi , Pulmonologi , Imunologi Klinik bila kasus kompleks Wajib jika gagal terapi, terjadi komplikasi, atau imunosupresi berat Tatalaksana

21. Komplikasi Gangguan pernapasan berat (ARDS), sepsis, empyema, toksisitas obat , infeksi sekunder

22. Prognosis Tingkat mortalitas tinggi dibandingkan CAP standar , terutama jika patogen oportunistik atau organ transplant. Prognosis tergantung pada jenis patogen , derajat imunodefisiensi , respons terapi, dan komplikasi.

23. شكراً جزيلاً