MODELO DE FORMULÁRIO DE ENTREGA DE EPI - NR 06

Modelo de Formulário pra Entrega de EPI para funcionários, conforme NR 06

1. FICHA DE ENTREGA DE EPI
EMPRESA Nome Nº RG
Empresa
Declaro que recebi da Johnson Controls o(s) seguinte(s) equipamento(s) de proteção individual,
EPI
C- Comprometo-me ainda a apresentar para troca, todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgaste naturais
da utilização.
D- Declaro também, estar ciente, de que o não uso dos equipamentos abaixo discriminados, constitui ato faltoso cabível a aplicação das
medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme a lei 6514 de 22.12.77, artigo 158, páragrafo único e NR6 item 6.7.1 da portaria 3214
de 08.06.1878.
QUANTIDADECA ASSINATURA DEVOLUÇÃO
11.268 1
30/09/2016 Protetor Auricular
Bota Segurança 31.960 1
135.981
30/09/2016
DATA
30/09/2016 Óculos de Segurança
A- Declaro haver recebido, nesta data, para o meu uso e proteção pessoal em serviços, os equipamentos abaixo descritos, os quais me
comprometo a utilizar de acordo com orietações técnicas que me foram dadas quanto ao seu uso, tarefa e locais determinados pela empresa.
B- Responsabilizo-me também pela guarda e conservação dos equipamentos respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos
causados por descuido ou mau uso.
Setor:
Rev.05 08/2017 Izaias Aguiar - Técnico em Segurança do Trabalho e bombeiro Civil