modelo de instrumento para comunidad taller

Taller

1. Lo UNIVERSIDAD NACIONAL
SANTIAGO ANTUNEZ DE
MAYOLO FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO
ACADEMICO DE
ENFERMERÍA ESCUELA
PROFESIONAL DE
ENFERMERIA
N° de encuesta Y SECTOR

ASIGNATURA: Enfermería en Salud Comunitaria​ SEMESTRE: 2025-II​ CICLO: VII


PRESENTACIÓN: La presente encuesta tiene como objetivo comprender la realidad situacional de salud de la comunidad, como su organización, sus
determinantes sociales, áreas económicas, etc. Para así realizar la identificación de problemas y formular un plan de salud.
INSTRUCCIONES: Lea correctamente cada enunciado y marque una “x” en los casilleros correspondientes de acuerdo a las respuestas del
responsable de la información, los enunciados como provincia, localidad, red, entre otros son para rellenar.


I.​DATOS Y ASPECTOS RELEVANMTES DE LA COMUNIDAD


1. RESEÑA HISTORICA: Fecha de creación de Coyllur

1.1 ¿Conoce alguna historia interesante de su comunidad? ¿podría
compartirla?

a)​Si​ Describir/Nombrar: ​

b)​No
2. MITOS Y LEYENDAS

2.1 ¿Conoce alguna leyenda y/o mito de su comunidad?, ¿Cuál?

1.​Sí, describir/Nombrar…………………….

2.​No

2. 3. FESTIVIDADES
Si
(Fechas) NO



3.1.¿Qué festividades existe en su comunidad?
1. Religiosa

2. Patronal
3. Política
4. Carnavales
5. Folklorica



4. DATOS TOPOGRÁFICOS SI NO
4.1. Tipo de ecosistema a)​Montaña
b)​Pradera
c)​Humedal
d)​Acantilado
e)​Otro:

4.2. ¿Existen vertientes de agua en su comunidad? a)​Lagunas
b) Ríos
c) Puquios
d) Manantiales
e) Ojonales
f)​Otro:
4.3. Clima a) Seco
b) Cálido
c) Lluvioso
d) Frio
e) Muy lluvioso
4.4. ¿Existen lugares con antecedentes de inundación en
su comunidad?
a) SI
Lugar…………………………………………………
b) NO
4.5. ¿Existen lugares con antecedentes de deslizamiento
en tu comunidad?
a) SI
Lugar…………………………………………………………………
b) NO
4.6 ¿Alguna vez ocurrió algún hecho desastroso, de
origen natural en el que corría peligro la vida de personas
de la comunidad?
a) SI
Lugar…………………………………………………………………
b) NO

3. 5. DATOS GEOGRÁFICOS
5.1. Sectores y caseríos que existen dentro de la
comunidad de Paccha
SECTORES Y ASOCIACIONES NOMBRES FECHA DE CREACIÓN
Sector 1
Sector 2
Sector 3
Sector 4
Asociación 1
Asociación 2
5.2. Altitud (REFERENCIAL)
5.3. LÍMITES de la comunidad de COYLLUR a.​Norte:
b.​Sur:
c.​Este:
d.​Oeste:

4. 6. VÍAS DE TRANSPORTE ISI INSTR Vía Terrestre
6.1 ¿Su localidad con qué vías de comunicación cuenta? a)​ Vía terrestre
b)​ Vía aérea
c)​ Vía fluvial
d)​Vía férrea
Otros …………
a)​trocha
b)​Afirmada
c)​Asfaltada
d)​Peatonal
6.2 ¿Qué tipo de transporte tiene en su localidad? a)​Auto
b)​Combi
c)​Caballo o burro
d)​Camión
e)​Otros ……………………………………
7. MEDIOS DE COMUNICACIÓN
7.1. ¿Qué medios de comunicación utiliza con mayor frecuencia
para informarse?
a) Televisión
b) Radio
c) Redes sociales (Facebook, Instagram, tik tok, etc.)
d) Periódicos impresos
e) Sitios web de noticias / Periódicos digitales

f) Otros (especifique)........................................

7.2. ¿Cuántas horas al día dedica, en promedio? a)​Menos de 1 hora
b)​1-2 horas
c)​3-4 horas
d)​Más de 4 horas

8. AUTORIDADES Y LÍDERES DE LA COMUNIDAD
CARGO
¿La comunidad cuenta con …?
(MARCAR LA ALTERNATIVA QUE UD.
TIENE CONOCIMIENTO)

NO
SI
NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CELULAR

8.1 Alcalde y regidores


8.2 Dirigente de Junta Vecinal

5. 8.3 Subprefecto

8.4 Juez de Paz

8.5 Director de escuela/ colegio

8.6 Jefe policial

8.7 Presidenta de vaso de leche
8.8 Presidenta de ronda campesina
8.9 Líderes religiosos



8.10 Otros:



9. ACTORES SOCIALES, ORGANIZACIONES INSTITUCIONALES O COMUNALES SI NO
9.1 ¿En su comunidad hay chamanes?

9.2 ¿En su comunidad hay parteras?

9.4 ¿En su comunidad hay hueseros?

9.5¿En su comunidad hay promotores de salud?

9.6 ¿Usted forma parte de alguna organización existente en su comunidad? (MARQUE LAS ALTERNATIVAS QUE CONSIDERE)
a. Religiosa (catequesis, coro)
b. Educativa (APAFAS, Qali Warma)
c.​Comunales (Vaso de leche, comedores populares, JAAPS)
d. Político (Consejo de vecinos comunales)
e. Deportiva

6. 10. FAUNA SILVESTRE
10.1 ¿Qué animales silvestres existen en su localidad?
ANIMALES SILVESTRES
SI NO
a) Vizcacha

b) Zorro andino
c) Venado

d) Puma

e) Comadreja

f) Cóndor andino

g) Serpiente/culebra

h) Picaflor
i) Lagarto

j) Oso andino
k) Zorrillo

l) Otros…………………………….



11. FLORA
11.1. ¿Con que tipos de plantas cuenta su localidad?
Plantas medicinales SI NO Plantas silvestres SI NO
a) Muña a) Culén
b) Anís b) Hierba santa
c) Manzanilla c) Molle
d) Eucalipto d) Aliso
e) Llantén e) Pino

7. f)​Mático f) Diente de león
g) Menta g) Berro
h) Hierba Luisa h) ortiga
i)​Chupa sangre
i) Otros……………………………………….
j)​Paico
k) Cedrón

l)​Otros……………………………………


12. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
12.1. Localización de la vivienda
Provincia: Tiempo que demora en llegar a su domicilio desde Huaraz:
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Teléfono o celular: Disponibilidad para la próxima visita:
Dirección de la vivienda:
12.1. LA VIVIENDA ES:
a) PROPIO b) ALQUILADO c) FAMILIAR
12.2. ¿DE QUÉ MATERIAL ES SU VIVIENDA?
a) MADERA b) MATERIAL NOBLE c) ADOBE d) OTROS (ESPECIFICAR):
12.3. N° HABITACIONES:
1 2 3 4 5 MÁS DE 5
12.4. ¿CON QUÉ COCINA?
a) LEÑA b) CARBÓN c) GAS d) OTROS:

8. 12.5 ¿CUÁL ES LA FORMA DE ELIMINAR EL HUMO DE LA COCINA?
a) VENTANAS b) PUERTAS c) CHIMENEA d) NINGUNO
12.7. CRIANZA DE ANIMALES:
a)​Cuy
b)​Conejo
c)​Vaca
d)​Oveja
e)​Perro
f)​Gallina
g)​Pato
h)​Chancho
i)​Caballo
j)​Burro
k)​Gato
Otros:
12.8 ¿EN QUÉ LUGAR CRÍA A SUS ANIMALES?
a) CORRAL b) EN
EL
CAMPO
ESPECIFIQUE c) EN HABITACIÓN
COMPARTIDA CON PERSONAS
d) EN LA COCINA e) EN AMBIENTE ESPECIAL
PARA ANIMALES

13. AGUA
13.1. CONSUMO DE AGUA
a) AGUA POTABLE b) MANANTIAL c) RESERVORIO d) RÍO e) PUQUIO
14. DESAGÜE
14.1. ¿EN QUE LUGAR REALIZAN SUS DEPOSICIONES?
a) DESAGÜE/ALCANTARILLADO b) LETRINA c) CAMPO/CHACRA d) OTROS:
15. MANEJO/ELIMINACIÓN DE RESIDUOS
15.1. ¿REUTILIZA LOS DESECHOS? a) SÍ b) NO
15.2. ¿CLASIFICA LA BASURA? a) SÍ b) NO



15.3. ¿DÓNDE DESECHA
LA BASURA?
a) CHACRA/TERRENO b) CARRO COLECTOR c) RÍO d) LO QUEMA e) POZO f) OTROS:
16. FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN SÍ NO
16.1. ¿DESAYUNA TODOS LOS DÍAS?

9. 16.2. ¿ALMUERZAN TODOS LOS DÍAS?
16.3. ¿CENAN A DIARIO?

17. HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿QUE CONSUMEN? NUNCA DIARIO INTERDIARIO 1 VEZ POR SEMANA 2 VECES POR SEMANA
17.1. ¿Ustedes consumen papa, arroz, camote, yuca, fideo? (carbohidratos)
17.2 ¿Ustedes consumen frutas y verduras? (vitaminas)
17.3 ¿Ustedes consumen leche, queso, yogurt, mantequilla? (grasas)
17.4 ¿Ustedes consumen carne, huevos? (proteínas)
17.5 ¿Con qué frecuencia consume agua?
17.6 ¿Ustedes consumen bofe, sangrecita, pescado, bazo, hígado? (alimentos ricos en hierro)
18. CULTIVOS/BIOHUERTO
18.1 ¿Usted cultiva vegetal y plantas medicinales en su
chacra o jardín para su consumo?
SÍ NO
18.2 ¿Usted cultiva vegetal y plantas medicinales en su
cachar o jardín como fuente ingreso económico?
SÍ NO
18.3 ¿Sus animales son una fuente de ingreso económico? SÍ NO
18.4 ¿Usted se alimenta de los animales que cría? SÍ NO

10. 19. AGENTES DE SALUD
19.1. ¿Si se siente enfermo a donde acude? Establecimiento
de Salud
Particular Auto-
medicación
Curandero Medicina
tradicional

19.2. ¿Cuándo el puesto de salud se encuentra cerrado a donde
acude?
Hospital Particular Curandero
19.3. ¿El establecimiento de salud atiende en sus horarios
establecidos?
SI NO
19.4. ¿Con qué medio de transporte se traslada para llegar al
establecimiento de salud?
a)​En vehículo propio.
b)​Taxi.
c)​A pie.
d)​Acémila (Mula, caballo, asno).
e)​Bicicleta.
f)​Línea de transporte
19.5. ¿El establecimiento de salud resuelve sus enfermedades
oportunamente?
SÍ NO
19.6. ¿El tiempo que demora Ud. en llegar al establecimiento de
salud?
<1 hora 1 hora 2 horas 3 horas o más
19.7. ¿Con qué frecuencia recibe visitas del personal de salud? Semanal Quincenal Mensual Anual Nunca
19.9. ¿Qué opina de la atención brindada del personal de salud? Buena Mala Regular No opina

11. 20.1. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
N° de integrantes:
____________________


Monto de ingreso económico
mensual en soles:
a) < 500 soles
b) 500-700 soles
c) 700-900 soles
d) 900-1000 soles
e) >1000 soles

Jefe de familia:
a) Papá
b) Mamá
c) Hermano
d) Abuelo/a
e) Tío
f) Tía
Nombre:____________________________________________
Del encuestado
Grado de instrucción
a) Primaria completa
b) Primaria incompleta
c) Secundaria completa
d) Secundaria incompleta
e) Superior
f) Sin estudio
Estado civil
a) Casado/a
b) Soltero/a
c) Conviviente
d) Divorciado
e) Viudo
Ocupación
a) Ama de casa
b) Costurera/o
c) Agricultor/a
d) Comerciante
e) Taxista
f) Estudiante
g) Otro__________________________________
Seguro de salud
a) SISI
b) EssSalud
c) Privado
d) Otro__________________________________
Religión de la familia
a) Católico
b) Evangélico
c) Cristiano
d) Ortodoxo
e) Ateo
Otro____________
Idioma predominante
a) Quechua
b) Castellano
c) Aymara
d) Ingles
Otro________

12. 20.2. CICLO VITAL FAMILIAR 20.3.ECOMAPA
20.4.FAMILIOGRAMA (estructural y de
relaciones familiares)
a. Familia en formación










b. Familia en
expansión
c. Primer hijo/a por
nacer
hijo/a
d. Con hija/o en edad
pre -
escolar
e. Con hija/o en edad
escolar
f. Con hija/o
adolescente
g. Con hija/o en edad
adulta
h. Familia en dispersión
i. Familia en
contracción
20.5. TIPO DE FAMILIA
a) Nuclear: padres e hijos.
b) Extensa: incluye otros parientes (abuelos, tíos, primos).
c) Ampliada: conviven familiares no consanguíneos (padrinos, amigos).
d) Monoparental: madre o padre con hijos.
e) Reconstituida / Ensamblada: formada por hijos de uniones anteriores
f) De acogida o adoptiva: padres que crían hijos sin lazo biológico.

13. II. DATOS Y ASPECTOS RELEVANTES DE LA DEMANDA (FAMILIA)
1. ETNIA
/
RAZA:
A. BLANCO
B. NEGRO
C. MEZTIZO



2. RELIGIÓN:
a. Católico ( ) b. Evangélico ( ) c.Otros(ESPECIFICAR): ………………………
N°
NOMBRES Y APELLIDOS

INTEGRANTES DE LA FAMILIA
3. ESTADO
CIVIL
4. GRADO DE
INSTRUCCIÓ
N
5. OCUPACIÓN
6. SEGURO
DE SALUD
EDAD Y
SEXO
PARENTESCO
A.

SOLTERO(A)

B.

CASADO

C.

CONVIVIENTE

D.

VIUDO(A)

E.

DIVORCIADO(A)

A.

PRIMARIA

B.

SECUNDARIA

C.

SUPERIOR

A.

AMA DE CASA

B.

AGRICULTOR

C.

EMPLEADO

D.

INDEPENDIENTE

E.

ESTUDIANTE

A.

SIS

B.

ESSALUD/FFAA/ PNP

C.

PRIVADO

D.

SIN SEGURO

A.1
M
A.2
F
B.1
PADRE/MADRE

B.2
HIJO(A)

B.3
TIA/0

B.4
ABUELO(A)

A1.
C
A.2
I
B.1
C
B.2
I



1





2





3




4



5


6


7


8


FAMILIA
SECTOR
………………………………….
.
N°

14. 9. INGRESO ECONÓMICO
9.1 INGRESO FAMILIAR MENSUAL EN SOLES Marque
una “X”
9.2 ¿QUIEN O QUIENES APORTA ECONÓMICAMENTE EN SU
FAMILIA?
Marque una “X”
a. Menos de 500 a. PADRE
b. 500-700 b. PADRE Y MADRE
c. 700-900 c. MADRE
d. 900-1000 d. Sus hijos
e. Más de 1000 e. Otro miembro de la familia



7. ENFERMEDADES (ULTIMOS 3 MESES) 8. PROGRAMAS Y CONTROLES


N°
Según
el ítem
anterio
r

7.1
DIGESTIVAS

7.2
RENALES

7.3
RESPIRATORIAS

7.4
CANCER

7.5
NUTRICIONALES


7.6
MENTALES

7.7
CARDIOVASCULARES

7.8
OSTEOMUSCULARES


7.9
TRANSMISIBLES

8.1
CRED

8.2
CALENDARIO DE
VACUNACION

A.TBC B.VIH/SIDA C.COVID_19 D.OTROS A.COMPLETA B.INCOMPLETA A.COMPLETA B.IMCOMPLETA
1






2






3






4






5






6
7
8

15. 10. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
10.1. CICLO VITAL FAMILIAR 10.2. ECOMAPA 10.3. FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
a. Familia en formación








b. Familia en expansión
c. Primer hijo/a por nacer
hijo/a
d. Con hija/o en edad pre -
escolar
e. Con hija/o en edad escolar
f. Con hija/o adolescente
g. Con hija/o en edad adulta
h. Familia en dispersión

10.4.
TIPO DE
FAMILI
A
a. Nuclear d. Monoparental
i. Familia en contracción

b.
Ensamblad
a e. Adoptiva
c.
Ampliada f. Homoparental
FAMILIA
Trabajo
Programa
Social (vaso
de leche)
Iglesia
Instituciones
Comunitarias
(junta directiva,
JAAPS)
Institución
educativa
EE. SS (Puesto de
salud)
Familiares,
amigos y
vecinos
Bancos

16. 11. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
11.1. LA VIVIENDA ES:
a) PROPIO b) ALQUILADO c) FAMILIAR
11.2. ¿DE QUÉ MATERIAL ES SU VIVIENDA?
a) MADERA b) MATERIAL NOBLE c) ADOBE d) OTROS (ESPECIFICAR):
11.3. N° HABITACIONES:
1 2 3 4 5 MÁS DE 5
11.4. ¿CON QUÉ COCINA?
a) LEÑA b) CARBÓN c) GAS d) OTROS:
11.5 ¿CUÁL ES LA FORMA DE ELIMINAR EL HUMO DE LA COCINA?
a) VENTANAS b) PUERTAS c) CHIMENEA d) NINGUNO
11.6. ¿CON QUÉ OTROS SERVCIOS CUENTA EN SU VIVIENDA?
a) TELÉFONO b) RADIO c) TV d) OTROS: Internet y cable
11.7. CRIANZA DE ANIMALES:
DOMÉSTICOS Cuy Gallinas Perros Gatos Cerdo Ovejas Conejos Patos
SÍ
NO

Otros:

11.8 ¿EN QUÉ LUGAR CRÍA A SUS ANIMALES?
a) CORRAL b) EN EL
CAMPO
ESPECIFIQUE c) EN HABITACIÓN
COMPARTIDA CON PERSONAS
d) EN LA COCINA e) EN AMBIENTE ESPECIAL
PARA ANIMALES

12. AGUA
12.1. CONSUMO DE AGUA
a) AGUA POTABLE b) MANANTIAL c) RESERVORIO d) RÍO e) PUQUIO
13. DESAGÜE
13.1. ¿EN QUE LUGAR REALIZAN SUS DEPOSICIONES?
a) DESAGÜE/ALCANTARILLADO b) LETRINA c) CAMPO/CHACRA d) OTROS:
14. MANEJO/ELIMINACIÓN DE RESIDUOS
14.1. ¿REUTILIZA LOS DESECHOS? a) SÍ b) NO
14.2. ¿CLASIFICA LA BASURA? a) SÍ b) NO

17. 14.3. ¿DÓNDE DESECHA
LA BASURA?
a) CHACRA/TERRENO b) CARRO COLECTOR c) RÍO d) LO QUEMA e) POZO f) OTROS:
15. FRECUENCIA DE ALIMENTACIÓN SÍ NO
15.1. ¿DESAYUNA TODOS LOS DÍAS?
15.2. ¿ALMUERZAN TODOS LOS DÍAS?
15.3. ¿CENAN A DIARIO?
16. HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿QUE CONSUMEN? NUNCA DIARIO INTERDIARIO 1 VEZ POR SEMANA 2 VECES POR SEMANA
16.1. ¿Ustedes consumen papa, arroz, camote, yuca, fideo? (carbohidratos)


16.2 ¿Ustedes consumen frutas y verduras? (vitaminas)
16.3 ¿Ustedes consumen leche, queso, yogurt, mantequilla? (grasas)


16.4 ¿Ustedes consumen carne, huevos? (proteínas)


16.5 ¿Con que frecuencia toman agua en la familia?


16.6 ¿Ustedes consumen bofe, sangrecita, pescado, bazo, hígado? (alimentos ricos en hierro)


17. CULTIVOS/BIOHUERTO
17.1 ¿Usted cultiva vegetal y plantas medicinales en su
chacra o jardín para su consumo?
SÍ NO
17.2 ¿Usted cultiva vegetal y plantas medicinales en su
cachar o jardín como fuente ingreso económico?
SÍ NO
17.3 ¿Sus animales son una fuente de ingreso económico? SÍ NO
17.4 ¿Usted se alimenta de los animales que cría? SÍ NO

18. 18 AGENTES DE SALUD
18.1. ¿Si se siente enfermo a donde acude? Establecimiento
de Salud
Particular Auto-
medicación
Curandero Medicina
tradicional

18.2. ¿Cuándo el puesto de salud se encuentra cerrado a donde
acude?
Hospital Particular Curandero
18.3. ¿El establecimiento de salud atiende en sus horarios
establecidos?
SI NO
18.4. ¿Con qué medio de transporte se traslada para llegar al
establecimiento de salud?
a) En vehículo propio.
b) Taxi.
c) A pie.
d) Acémila (Mula, caballo, asno).
e) Bicicleta.
f) Línea de transporte
18.5. ¿El establecimiento de salud resuelve sus enfermedades
oportunamente?
SÍ NO
18.6. ¿El tiempo que demora Ud. en llegar al establecimiento de
salud?
<1 hora 1 hora 2 horas 3 horas o más
18.7. ¿Con qué frecuencia recibe visitas del personal de salud? Semanal Quincenal Mensual Anual Nunca
18.9. ¿Qué opina de la atención brindada del personal de salud? Buena Mala Regular No opina
19. MEDIOS DE TRANSPORTE
19.1.¿Qué tipo de transporte usa para movilizarse?
MEDIOS DE TRANSPORTE SÍ NO
a) Auto
b) Combi
c) Bus
d) Otros………………………

19. III. DATOS Y ASPECTOS RELEVANTES DE LA OFERTA

III. DATOS Y ASPECTOS RELEVANTES DE LA OFERTA


1 ESTABLECIMIENTO DE SALUD
2 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
3 DATOS GENERALES 4 HORARIO DE ATENCIÓN:
A.DIRESA B.PROVINCIA: 4.1HORARIOS A.MAÑANA



C.RED/
MICRO RED
D.LOCALIDAD/COMUNIDAD:
5. NUMERO DE TRABAJADORES 6. PRESUPUESTO DEL PUESTO DE SALUD: 6.1
SI
6.2NO
PERSONAL 5.1NOMBRADO 5.2CONTRATADO 5.3TOTAL
A.ODONTOLOGO:
B.ENFERMERA(O): a) El puesto de salud cuenta con RO.
C.TECNICO DE ENFERMERÍA: b) El puesto de salud cuenta con RDR.
D.OBSTETRA: c) El puesto de salud recibe donaciones de
ONG.

E.ADMINISTRATIVO: d) El puesto de salud recibe donaciones de la
comunidad.

F.TÉCNICO EN FARMACIA: e) El puesto de salud recibe aportes.
G.OTROS (ESPECIFICAR): f) Otros (ESPECIFICAR)

20. 7. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA: 7.1 SI 7.2 NO
a) El puesto de salud cuenta con Director o Gerente /o JEFE.
b) El puesto de salud cuenta con instrumento de gestión como MOF ROF u otros
(ESPECIFICAR)

c) El puesto de salud cuenta con organigrama.
d) El puesto de salud cuenta con plan estratégico.
e) El puesto de salud cuenta con PSL (PLAN DE SALUD LOCAL)
8. INFRAESTRUCTURA
a) ¿Con que tipo de material está construido el
puesto de salud?
a. Material noble. a. Adobe. a.Otros
(ESPECIFICAR)
b) ¿Cuántos ambientes tiene el puesto de salud? a. De 0 a 3 ambientes b. De 4 a 6 ambientes b. De 7 a más ambientes

21. C) ¿Con qué servicios básicos cuenta el puesto de salud?

a. Luz eléctrica b. Agua c. Desagüe
9. ¿El puesto de salud cuenta con medios de
comunicación
9.1 Internet.
9.2 Teléfono
fijo

9.3 Computadora/
laptop

10. El puesto de salud cuenta con los equipos médicos
necesarios establecidos como:
10.1EQUIPOS/MATERIA
LES

A.Si B.No
A.1OPERATIVO A.2INOPERATIVO
10.2Medicamentos A.IV B.Tableta C.Ampollas a) Tensiómetro
a) Antibióticos b) Balanza
b) Antiinflamatorios c) Estetoscopio
c) Antipiréticos
d) Equipo de
curación

d) Antiespasmódicos
e) Equipo de
sutura

e) Antirreumáticos


f) Equipo de
atención de
parto

f) Corticoides

g) Espéculos
g) Antihistamínicos
h) Balón de
oxígeno y
Equipamiento

h) Antihipertensivos


i) Anestesia
j) Vitaminas i) Pulsioxímetro
k) Analgésicos j) Termómetro

22. l) Medicamentos de
TBC

m) Medicamentos de
VIH

n) Insumos de
Planificación
Familiar

o) Hilo de sutura
k) Refrigeradora
p) Medicamentos
metaxénicas

23. 11 CARTERA DE
SERVICIOS (Consulta
externa)

Sí es sí, ¿cuáles?
11.
1 SI
11.
2
NO
12. PROGRAMAS PREVENTIVO
PROMOCIONALES DE ATENCIÓN
13. ATENDIDOS POR GRUPO ETARIO
RN
A.0-28
días
NIÑOS
B.1ª <
11
años
ADOLESC
ENTES
C.12 – 19
años
ADULTOS
D.20 – 64
años
ADULTOS
MAYORES
E.>65
años
F.GESTANTES
Sí en sí, ¿cuáles?
12.1
SI
12.2
NO
12.3
DESERCIÓN
a) Medicina a). CRED
b). PSEA
c). Salud Mental
d). Saneamiento
e). Violencia
familiar
f). Salud ocular
g). Salud familiar
y comunitaria
h). VEA
i). Salud
materna-
Perinatal
j). Planificación
familiar y
Paternidad
Responsable











b) Pediatría k).
Inmunizaciones/
ESNI

c) Cirugía


d) Odontología

24. e) Triaje l). TBC
m). VIH/SIDA
n). ITS
o). Metaxenica
p). Nutrición

f) Farmacia p). anemia
g) Tópico
h) Gineco-
obstetrico
q). EDAS
r). IRAS

i) Reposo
observación
s). Salud Bucal
t). Rabia Humana
u). Ponzoñozos
j) Enfermería s). control de
gestantes

k) Nutrición
l) Laboratorio
t). Planificación
familiar

m) Servicio social u). Visitas
domiciliarias

n) SIS v). otros
(Especificar)

25. 14. INDICES
EPIDEMIOLOGICOS
14.1 MORTALIDAD (EN
LOS ÚLTIMOS 3 MESES)
14.2
MORBILIDAD
(EN LOS
ÚLTIMOS 3
MESES)
14.3 NATALIDAD (EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES)
A. RECIEN NACIDOS VIVOS B. RECIÉN
NACIDOS
FALLECIDOS
a) Neoplasias
b) Enfermedades
respiratorias

c) Enfermedades
Bacterianas

d)Traumatismo/
Accidentes
osteoarticulares

e) Enfermedades
coronarias

f)Enfermedades
cerebrovasculares

g) Hipertensión
h) Enfermedades
endocrinas

i)Enfermedades hepática
j) Enfermedades renales
k) Trastornos
Maternos/Embarazo

m)obesidad
n)Enfermedades
digestivas

o) Otros