MODUL MANAJEMEN ASURANSI KESEHATAN NEW.pptx

asdfghhkliuytrewertyuiop[;lkjhgfdsdcvb

1. MATERI MANAJEMEN ASURANSI KESEHATAN dr . Hj . Oemy R. Syarief , MM.BAT POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG JL. CISARANTEN KULON NO. 120 BANDUNG

2. JAMINAN SOSIAL

3. JAMINAN SOSIAL ( SOCIAL SECURITY ) Pendahuluan : Sebelum mempelajari Manajemen Asuransi Kesehatan, pada modul ini dijelaskan tentang jaminan sosial dengan dasar hukum, program-programnya dan pelaksanaannya di Indonesia. Pelaksanaan program jaminan sosial menggunakan mekanisme asuransi dalam hal ini asuransi sosial. Untuk itu perlu dijelaskan dasar asuransi, dasar hukum dan pelaksanaannya.

4. Pengertian Jaminan Sosial Konvensi ILO 102 tahun 1952 Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Standar minimal Jaminan Sosial ( Tunjangan kesehatan , tunjangan sakit , tunjangan pengangguran , tunjangan hari tua , tunjangan kecelakaan kerja , tunjangan keluarga , tunjangan persalinan , tunjangan kecacatan , tunjangan ahli waris “ Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat ". " Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan ".

5. Jaminan Sosial Program Pemerintah Perlindungan / menjamin seluruh penduduk Standar minimum kehidupan yang layak Resiko Sosial Sakit Kecelakaan Kerja Meninggal dunia Menjadi tua Pensiun Menganggur Kehilangan penghasilan sebagian atau seluruhnya

6. Dasar Hukum : Berdasarkan UUD 45 pasal 28 H ayat 3 dan pasal 34 ayat 2  “setiap orang berhak atas jaminan sosial.... “ dan “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat...” UU SJSN No. 40 tahun 2004  muncul setelah menunggu selama 59 tahun UU BPJS No. 24 tahun 2011  setelah 7 tahun dari UU SJSN Tanggal 1 Januari 2014  implementasi dari UU BPJS setelah menunggu selama 3 tahun dari keluarnya UU BPJS tahun 2011

7. Penyelenggaraan Menggunakan mekanisme asuransi  Asuransi Sosial . Asuransi Sosial pada hakekatnya merupakan asuransi yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan dan dilaksanakan oleh suatu organisasi biasanya lembaga pemerintah , untuk memberikan manfaat tunai ( cash benefit ) atau pelayanan ( service benefit/ benfit in kind ) kepada peserta atas timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu .

8. Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan asuransi sosial adalah : a. Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata dan kegotong royongan bisa efektif b. Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat manusia c. Kepesertaan anti seleksi , tidak membedakan umur , status, kesehatan , dsb d. Biaya iuran / premi berasal dari yang bersangkutan sendiri ( karyawan , pengusaha dan tenaga mandiri ) e. Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat dan ketentuan f. Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi ditekankan pada kecukupan sosial ( social adequacy ) daripada keadilan individu ( individual equity ) g. Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban ( solvabilitas ) dilakukan dengan metode proyeksi ( jumlah penduduk , jumlah angkatan kerja ) karena program bersifat wajib , antara lain hal ini mempengaruhi besarnya premi .

9. Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU No. 40 th . 2004) Tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial Dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Dengan mekanisme asuransi yaitu asuransi sosial Pengumpulan dana iuran bersifat wajib Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan undang-undang Penyelenggaraan dimulai dari sektor formal : Pegawai Negeri , Pensiunan , ABRI Tenaga kerja perusahaan swasta dan BUMN

10. Segitiga Emas Tripartit dalam Penyelenggaraan Sistem Asuransi Sosial Pemerintah Program Asuransi Sosial dan Badan Penyelenggara Jamsos Pembangunan Kontrol & Penjamin Prasarana Pph Pajak Badan Redistribusi Pendapatan P. Kerja Pekerja Gaji / Upah Kewajiban Hak Jasa & Pikiran

11. Iuran : Dibayar oleh pemberi kerja PN, ABRI  Pemerintah Karyawan perusahaan swasta oleh pengusaha BUMN oleh perusahaan Fakir miskin oleh pemerintah Besar iuran ditetapkan berdasarkan : % dari upah / gaji atau jumlah nominal tertentu Jenis program yang diikuti

12. Badan Penyelenggara : Badan Penyelenggara dibentuk berdasarkan undang-undang No. 40 Tahun 2004 Bab III pasal 5 : Jamsostek ( Persero ) Taspen ( Persero ) Asabri ( Persero ) Askes ( Persero )

13. Program Jaminan Sosial Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian

14. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial Dana iuran harus dikelola dan dikembangkan oleh Badan Penyelenggara Dana tersebut untuk membiayai program

15. Bantuan Sosial / Social Assistance Program bantuan pemerintah Rakyat miskin Tanpa kontribusi berupa iuran Dana berasal dari pendapatan pajak Bantuan berupa uang atau pelayanan  bentuk kepedulian / kewajiban negara terhadap pemenuhan hak-hak dasar warganya Misalnya pada kejadian : Bencana alam ( banjir , longsor , gempa bumi ) Paceklik / Kelaparan Wabah penyakit Dll

16. Kriteria Keluarga Miskin Luas lantai bangunan < 8 m 2 per orang Jenis lantai bangunan ( tanah , bambu , kayu / murahan ) Jenis dinding MCK tidak ada Listrik tidak ada Bahan bakar untuk memasak , kayu bakar / arang / minyak tanah Daging / susu / ayam 1x/ minggu Satu stel pakaian baru / tahun Makan 1 – 2 x/ hari Biaya pengobatan tidak ada Sumber penghasilan : petani dengan luas 0,5 ha Buruh dengan upah < Rp . 600.000 / bulan Pendidi k an tertinggi kepala RT tidak tamat SD / tamat SD Tidak memiliki tabungan / barang mudah dijual dengan nilai minimal Rp . 500.000,-

17. Kelebihan dan Kelemahan Bantuan Sosial : Kelebihan : Tercipta kesetiakawanan sosial Dengan adanya mean test diharapkan tepat sasaran Kesejahteraan rakyat miskin terjamin Kelemahan : Cenderung menimbulkan ketergantungan dan meningkatkan pengeluaran fiskal pemerintah Perlu penelitian dalam penetapan syarat penerima dengan “ mean test ”

18. DASAR – DASAR ASURANSI

19. I. Pendahuluan Anggaran pemerintah untuk bidang kesehatan yang lalu sebesar 2-3 % APBN, sejak Th . 2011 telah ditingkatkan menjadi 5% WHO ( th. 2000) negara Indonesia merupakan salah satu negara dengan anggaran kesehatan terkecil di dunia , kurang dari 2% Gross Domestic Bruto (GDB) Sebagian besar biaya kesehatan (70%) ditanggung oleh masyarakat 80% dari kantong sendiri (out of pocket), sebagian kecil ± 15 % dibayar melalui asuransi Negara maju seperti Jerman , Inggris , Belanda , Kanada , amerika juga beberapa negara Asia (Korea, Jepang ) bahkan Singapura , pembiayaan kesehatan melalui asuransi . Th. 2014 dengan keluarnya Undang-Undang No. 24 th. 2011 Tentang BPJS, akan berlaku program kesehatan melalui BPJS Kesehatan secara nasional

20. II. Pengertian Asuransi 1. Sesuai The Insurance Dictionary Insurance : Protection, through specified money compensation or reimbursement for loss, provided by written contract against the happening of specified change or unexpected events. The transfer of risk that results when one party, for a consideration, agrees to reimburse another for loss caused by designated contingencies. The party is called the insurance company; the second, the insured, the contract, the insurance policy; the consideration, the premium; the property in question, the risk; and the contingency in question, the hazard or peril. The term assurance, common in England – is ordinarily considered identical to, and synonymous with, insurance.

21. 2. Menurut Undang-undang Republik Indonesia No. 2 Tahun 1992 Tentang Perasuransian Sesuai Bab I Pasal 1 ayat 1 : Asuransi atau Pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih , dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada pihak tertanggung , dengan menerima premi asuransi , untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian , kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung , yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti , atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan .

22. Bab I pasal 1 ayat 2 : Obyek asuransi adalah benda dan jasa , jiwa dan raga, kesehatan manusia , tanggung jawab hukum , serta semua kepentingan lainnya yang dapat hilang , rugi dan atau berkurang nilainya . 3. Pengertian Umum ( lebih sederhana ) Asuransi merupakan istilah generik yang luas , biasanya suatu lembaga yang menangani risiko melalui perangkuman dan pembagian resiko . Asuransi termasuk kategori lembaga keuangan non bank karena ada unsur pengumpulan dana , sebelum untuk membayar klaim dana yang dipungut untuk investasi .

23. Bab IV pasal 4 dan pasal 5 : Macam-macam Perusahaan Asuransi : a. Perusahaan asuransi kerugian b. Perusahaan asuransi jiwa c. Perusahaan reasuransi  jasa pertanggungan ulang d. Perusahaan pialang asuransi  jasa keperantaraan asuransi e. Perusahaan pialang reasuransi  jasa keperantaraan asuransi f. Perusahaan agen asuransi  memasarkan jasa asuransi g. Perusahaan penilai kerugian asuransi  penilaian terhadap kerugian h. Perusahaan konsultan aktuaria

24. Asuransi Kerugian , penanggulangan risiko kerugian , kehilangan manfaat dan tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga Asuransi harta benda ( properti ) yang berhubungan dengan uang ( pencurian ) Tanggung jawab hukum (liability) Asuransi diri ( kecelakaan dan kesehatan ) Di Indonesia dibagi : Asuransi kebakaran karena kebakaran , petir , ledakan , kejatuhan pesawat Asuransi pengangkutan Asuransi aneka ( kendaraan bermotor , asuransi kesehatan , asuransi kecelakaan diri , pencurian , uang dalam pengangkutan , uang dalam penyimpanan , kecurangan , dll )

25. b. Asuransi Jiwa (life insurance) Asuransi kecelakaan diri Asuransi kesehatan Asuransi jiwa biasa ( term insurance , whole life , endowment, annuity , menyangkut meninggalnya tertanggung dalam periode asuransi atau tetap hidup sampai akhir periode asuransi c. Reasuransi : pertanggungan ulang suatu cara penyelesaian resiko dengan pembagian resiko

26. III. Jenis Asuransi Berdasarkan : Jenis risiko yang ditanggung : Asuransi jiwa , menanggung risiko perorangan (person) Asuransi kerugian ; ( resiko property, resiko labiliti ) Keikutsertaan anggota : Asuransi Wajib Asuransi Sukarela Jumlah peserta yang ditanggung : Asuransi Perorangan (personal insurance) Asuransi Kelompok Sifatnya : Asuransi Sosial (Social Insurance) Asuransi Komersial (Private Insurance) Asuransi Syariah

27. IV. Istilah-istilah dalam Asuransi Beberapa Istilah yang mendasari konsep asuransi Ketidakpastian Ketidakpastian ekonomi (economic insecurity) Ketidakpastian jiwa dan harta benda Ketidakpastian kesehatan Ketidakpastian menjadi tua Risiko : ketidakpastian yang mengakibatkan kerugian secara objektif bersifat eksternal dan selalu ada , meskipun individu yang terekspos tidak menyadari , misal terhentinya penghasilan karena kecelakaan , kematian , menjadi sakit . Risiko murni : situasi yang menyangkut kemungkinan rugi atau tidak rugi , ini dapat diasuransikan (insurable), misal kematian Risiko personal ditanggulangi asuransi jiwa Risiko properti d itanggulangi asuransi kerugian Risiko Liability, mis . d ebt liability juga dapat ditanggulangi dengan asuransi kerugian

28. Risiko Spekulatif : yang menyangkut kemungkinan rugi atau untung,misalnya perjudian , ini tidak dapat diasuransikan . Cara – cara menangani risiko : Dihindari Ditanggung sendiri Dibagi Dikurangi Dialihkan

29. Risiko dihindari , dengan tidak berbuat apapun , karena setiap kegiatan / usaha selalu mengandung risiko , hal ini akan menghambat kemajuan individu / masyarakat . Risiko ditanggung sendiri  untuk kerugian yang relatif kecil tidak masalah , untuk kerugian yang besar sulit . Risiko dibagi salah satu alternatif Risiko dikurangi dengan ikut asuransi Risiko dialihkan

30. Pihak yang mengadakan kesepakatan Tertanggung : peserta asuransi bisa perorangan atau kelompok Penanggung : badan asuransi Premi / iuran : uang pertanggungan yang diserahkan oleh tertanggung kepada penanggung Hukum Jumlah Besar (The Law of Large Number)  makin besar jumlah tertanggung , terjadi pembagian / penyebaran risiko yang makin merata , sehingga risiko untuk masing-masing individu menjadi lebih kecil . Indemnitas (indemnity) : merupakan prinsip ganti rugi berkaitan dengan penggantian kerugian finansial yang dialami tertanggung

31. Fraud disebut fraudulent misrepresentation , membuat pernyataan palsu atau tidak benar . Abuse, adalah penyalahgunaan Utilization / utilisasi : pemanfaatan ( pelayanan , jasa ) Over utilization : pemanfaatan pelayanan yang berlebihan Under utilization : pemanfaatan pelayanan rendah Adverse Selection : seleksi yang merugikan,ada kecenderungan masyarakat yang mempunyai resiko lebih tinggi akan lebih berminat untuk menjadi peserta asuransi .

32. Risk Overse : Penghindar risiko Risk Neutral : bersifat netral terhadap resiko Risk Looser/risk seeker : penggemar resiko Morale Hazard : ancaman moril , sikap acuh Moral Hazard : tendensi jahat Service benefit / benefit in kind : manfaat berupa pelayanan Cash benefit : manfaat tunai ( berupa penggantian uang ) Peril : bahaya , ( The cause of loss ), penyebab kerugian Hazard : ancaman , suatu situasi yang menambah peluang terjadinya kerugian dari suatu bahaya (type konstruksi , bahan bangunan , dsb ) Underwriting : Proses selsksi kesehatan tertanggung / peserta untuk menentukan tingkat resiko , selanjutnya untuk menentukan premi,memiliki jangka waktu 6 -12 bulan .

33. Asuransi Privat , Asuransi Sosial dan Asuransi Syariah Asuransi Privat (Private Insurance) Program bersifat sukarela Pengalihan risiko dilakukan melalui suatu perjanjian berupa polis Bisa asuransi personal ( asuransi jiwa , asuransi kecelakaan , asuransi kesehatan ) Atau asuransi umum ( asuransi kebakaran , angkutan , asuransi mobil , asuransi gedung , dan asuransi kerugian ) seperti : Asuransi mobil Asuransi kredit Asuransi kecurian

34. Asuransi Sosial Asuransi yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Dilaksanakan oleh suatu organisasi , biasanya lembaga pemerintah Memberikan manfaat tunai (cash benefit), atau pelayanan (service benefit/benefit in kind) kepada peserta atas timbulnya peristiwa-peristiwa tertentu

35. Prinsip-prinsip yang digunakan dalam penyelenggaraan asuransi sosial adalah : Program wajib melalui undang-undang agar kepesertaannya merata dan kegotong-royongan bisa efektif Perlindungan dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan martabat manusia Kepesertaan anti seleksi , tidak membedakan umur , status, kesehatan , dsb . Biaya iuran / premi berasal dari yang bersangkutan sendiri ( karyawan , pengusaha dan tenaga mandiri ) Manfaat merupakan hak yang timbul karena pembayaran premi sesuai syarat dan ketentuan Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel tetapi ditekankan pada kecukupan sosial (social adequancy ) daripada keadilan individu (individual equity) Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban ( solvabilitas ) dilakukan dengan metode proyeksi ( jumlah penduduk , jumlah angkatan kerja ) karena program bersifat wajib , antara lain hal ini mempengaruhi besarnya premi .

36. Bentuk – bentuk program berupa : Jaminan Hari Tua  JHT Jaminan Kecelakaan Kerja  JKK Jaminan Pemeliharaan Kesehatan  JPK Pensiun / Annuita Asuransi Sosial mempunyai sifat yang unik : Anti seleksi Wajib Perlindungan dasar Biasanya digunakan untuk menyelenggarakan jaminan sosial : PT. ( Persero ) Jamsostek PT. ( Persero ) AKI Perum Asabri PT. ( Persero ) Taspen Dll .

37. Asuransi Syariah Di Indonesia dimulai ± 21 tahun yang lalu (th. 1993 Dasar penyelenggaraan sesuai syariah ( Syar’i ) Kepesertaan sukarela Iuran dari unsur Tabarru dan tabungan Jaminan cash benefit dan pelayanan (service)

38. Berbagai aspek yang dapat dihasilkan atau difasilitasi oleh Asuransi Kesehatan Sosial dan Komersial Asuransi Sosial ( Wajib ) Komersial ( Sukarela ) Aspek Sifat gotong royong antar golongan Tua-muda Kaya-miskin Sehat-sakit Sehat – sakit Seleksi bias Tidak ada Adverse atau favorable, tergantung keahlian pihak penanggung / asuradur Premi Not risk – related Biasanya proporsional / % terhadap penghasilan Risk – related Biasanya dalam jumlah tertentu Paket Sama untuk seluruh peserta Bervariasi sesuai pilihan peserta Keadilan / equity Egaliter , sosial Liberter , individual

39. Asuransi Sosial ( Wajib ) Komersial ( Sukarela ) Aspek Pilihan penanggung / asuradur Biasanya tidak ada atau kecil Luas Pilihan provider Umumnya sangat luas pada penerapan teknik managed care, pilihan jadi terbatas Pada model tradisional , umumnya sangat luas pada model managed care pilihan terbatas Kemampuan pengendalian biaya Sangat tinggi Sangat rendah Kompetisi penanggung / asuradur Umumnya kecil / rendah Umumnya tinggi Response pelayanan medis Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs) Pemenuhan permintaan medis (demand) Badan Penyelenggara Pemerintah atau quasi pemerintah , Bersifat nirlaba Bebas ( pemerintah atau swasta ), Bersifat pencari laba / nirlaba Pembayaran PPK Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service Bervariasi dari kapitasi sampai fee for service

40. Contoh Badan Asuransi / Asuradur / Penanggung dan Pemberian Manfaat Asuransi Asuransi Sosial ( Wajib ) Komersial ( Sukarela ) Aspek Uang ( Indemnitas /reimbursement) Jasa Raharja , JKK, Jamsostek , Medicare di AS Produk Lippo , Metlife , ING Aetna, Jiwasraya , Bringin Life, dll . Askes tradisional di AS ( diperkirakan tinggal 10-15% saja ) Pelayanan / managed care Askes wajib , JPK, Jamsostek , AKN Kanada , AKN Taiwan, AKN Filipina, AKN Korea, AKN Muangthai , dan askes semua negara maju lainnya di dunia Yang dijual oleh PT. Askes Indonesia, PT. Allianz, Managed Care dan Bapel JPKM di Amerika : Blue Cross/Blue Shield, HMO, PPO, POS (Managed Care Organization)

41. Matriks Pembiayaan dan Penyediaan (Delivery) Pelayanan Kesehatan yang Dilaksanakan Berbagai Negara di Dunia Penyediaan Pembiayaan Publik Swasta Publik Inggris Indonesia dan negara berkembang lainnya Swasta Kanada , Jerman , Jepang dan Taiwan Amerika

42. Jepang dan Jerman menyerahkan sebagian besar pembiayaan dan penyediaan pelayanan kepada sektor swasta , akan tetapi sosial ( nirlaba ) yang diatur oleh pemerintah . Amerika menyerahkan kepada mekanisme pasar (for profit dan non profit) Pembiayaan publik adalah pembiayaan dari dana pemerintah atau asuransi sosial / jaminan sosial .

43. ASURANSI KESEHATAN

44. Definisi Asuransi Menurut Undang-undang No. 2 / 1992 Asuransi adalah perjanjian antara dua belah pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi , untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian , kerusakan , kehilangan , keuntungan yang diharapkan , atau tanggungjawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertangguna , yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti , atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan .

45. Definisi Asuransi Kesehatan 1.Dua komponen penting pada asuransi kesehatan adalah transfer resiko dari individu ke kelompok , dan berbagi kerugian (sharing of losses) diantara anggota kelompok . (Black dan Skipper, 1994)

46. Asuransi : suatu instrumen sosial yang menggabungkan resiko induvidu menjadi resiko kelompok dan menggunakan dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang diderita . Esensi Asuransi adalah suatu instrumen sosial yang melakukan kegiatan pengumpulan dana secara sukarela , mencakup kelompok resiko dan setiap individu atau badan yang menjadi anggotanya mengalihkan resikonya kepada seluruh kelompok . Thern (1960)

47. 3.Asuransi merupakan manajemen resiko yang mengandung unsur transfer resiko dengan membayar premi atau iuran untuk berbagi resiko dan pembayaran kerugian atau paket pelayanan oleh asuradur . ( Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika /Health Insurance Association of America/HIAA) Asuradur dapat berbentuk perusahaan / badan lain yang menerima dan mentransfer resiko .

48. Prinsip Asuransi Kesehatan Asuransi Kesehatan (Askes) adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep resiko. Masyarakat bersama-sama menjadi anggota Askes dengan dasar bahwa keadaan sakit merupakan suatu kondisi yang mungkin terjadi di masa mendatang sebagai suatu resiko kehidupan. Sehingga dalam hal ini orang yang jelas sakit tidak dapat membeli askes komersial. Dalam sistem askes, resiko sakit secara bersama-sama ditanggung oleh peserta dengan membayar premi ke suatu perusahaan.

49. Fungsi Asuransi Kesehatan 1. Transfer resiko individu ke kelompok 2. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil o l eh seluruh anggota kelompok . Usaha askes harus berdasarkan berdasarkan pada manajemen resiko yang mempunyai proses : menentukan tujuan , identifikasi resiko , evaluasi resiko , mencari penanganan resiko , melaksanakan usaha pengurangan resiko Kesimpulan : Anggota suatu sistem askes bila sebagian besar anggotanya mempunyai resiko besar maka premi yang harus dibayar oleh para anggota menjadi besar .

50. Mekanisme Asuransi Kesehatan Prinsip dasar penyelenggaraan Askes = Gotong royong , namun dengan penetapan besaran premi dan pertanggungan sebelumnya . Dasar mekanismenya adalah The Law of The Large Number ( Hukum bilangan banyak ) : Sesuatu kejadian yang tidak pasti (uncertain) pada tingkat Perorangan / keluarga menjadi hampir pasti pada tingkat populasi yang besar .

51. Dasar Manajemen Resiko : Menentukan tujuan Identifikasi resiko Evaluasi resiko Penanganan resiko Usaha pengurangan resiko Evaluasi Kesimpulan : Bila sebagian besar peserta mempunyai resiko tinggi; premi yang harus dibayar menjadi besar

52. Adanya resiko Adverse Selection , terutama pada asuransi kesehatan yang bersifat sukarela Adverse Selection (Vaughan 1989), Suatu kecenderungan dimana masyarakat yang me mpunyai resiko > tinggi untuk sakit akan lebih berminat untuk menjadi anggota badan penyelenggara asuransi

53. Pemanfaatan : Premi  - Biaya Medik - Biaya Manajemen - Keuntungan bagi perusahaan asuransi Revenue (Premi) > Biaya Pelayanan  Premi ditetapkan secara flat rate atau % upah / gaji

54. Kelompok Populasi dan Bauran Resiko - Resiko baik - Resiko buruk - Orang sehat - Orang sakit dan penderita cacat - Penghasilan tinggi - Berpenghasilan rendah - Tidak ada tanggungan keluarga - Memiliki tanggungan keluarga Bekerja - Tidak Bekerja - Usia Muda - Lanjut usia - Lingkungan kerja aman - Lingkungan kerja yang berbahaya - Wanita belum menikah - Wanita usia produktif Supaya ada keseimbangan dalam hal revenue dan resiko maka pada cakupan sebaiknya asuransi kesehatan dapat menjangkau peserta yang beresiko baik . Pengelola asuransi harus dapat menetapkan bauran yang tepat .

55. Bentuk Asuransi Kesehatan Pola Hubungan Bipartit : Pola Hubungan Tripartit : Peserta Penyelenggara Asuransi Kesehatan Premi Ganti Rugi Peserta Penyelenggara Asuransi kesehatan Premi Provider/Pemberi Pelayanan Kesehatan Pelayanan Biaya Pelayanan

56. Managed Care : Mengintregasikan sistem pembiayaan dengan pengendalian biaya pelayanan kesehatan . ( Intregating the Delivery and Financing of Health Care ) Contoh : - USA : - HMO ( Health Maintenance Organization )  Risk Profit Sharing dengan Provider - PPO ( Preffered Provider Organization )

57. Restrukturisasi sistem pelayanan dengan Gate Keeper Poli Umum /dr. umum  rujukan ke spesialis – rawat jalan / rawat inap Kunci utama : - Pengurangan syarat administratif peserta - Penurunan utilisasi , terutama layanan rawat inap - Cakupan layanan luas , termasuk preventif - Meningkatkan risk sharing dengan provider - Manajemen lebih ketat terhadap provider/ peserta - Pelayanan yang cost efektif , tepat dan optimal - Perlu standar pelayanan dan review utilisasi Dampak : - Ketidakpuasan peserta , dokter dan rumah sakit - Minat kepesertaan menurun Usaha Perbaikan : - Perbaikan manajemen - Layanan komprehensif - Adanya komunikasi dan informasi - Manajemen utilisasi - Quality assurance

58. Asuransi Tradisional Adalah sistem asuransi kesehatan yang pada umumnya memberikan biaya berobat dalam bentuk uang tunai ( cash benefit ). Di Indonesia perusahaan asuransi mengontrak PPK dengan fee for service ( biaya per pelayanan ); PPK menagih ke asuradur / perusahaan asuransi

59. J P K M Sistem pelayanan kesehatan yang menggunakan konsep “Managed Care” Dilakukan manajemen resiko Dilakukan rencana-rencana tindakan klinis yang dapat diperoleh oleh peserta Pengendalian pembayaran terhadap provider Adanya pengkajian penggunaan klinis ( utilization review ) Dasar hukum Peraturan Menteri Kesehatan No. 571/ Menkes /VIII/1993 Prinsip : Tidak ada seleksi Cost sharing Kontrak dengan provider dengan sistem prae payment dan kapitasi Merangsang adanya utilization review Menghubungkan antara mutu pelayanan dengan biaya yang dikeluarkan

60. Perbedaan Askes Tradisional dan Managed Care Tradisional Insurance Managed Care Bebas memilih dokter atau provider Peserta berobat melalui Provider yang telah ditentukan Fee for service dengan reimbursement Pembayaran ke Provider berdasarkan kapitasi atau negociated price Tidak ada integrasi/kesatuan fungsi keuangan/pembiayaan dan pelayanan kesehatan Ada kesatuan / integrasi antara fungsi keuangan dan pelayanan kesehatan Pihak asuransi menanggung semua resiko Adanya risk sharing antara Provider dengan insurer Tidak ada interest dan tidak concerned untuk melaksanakan pemantauan Aktif memantau kualitas dan kelayakan pelayanan kesehatan Relatif lebih sulit karena ada unsur out of pocket money untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Relatif lebih mudah memasarkan terutama bagi segmen pasar menengah kebawah karena tanpa atau sedikit out of pocket money Relatif lebih cepat persiapannya dan lebih mudah pelaksanaannya Pelaksanaan dan pengelolaan lebih sulit dan memerlukan waktu persiapan yang lebih lama untuk memulai program managed care Pengaturan reasuransi lebih mudah karena sebagian besar reasuradur telah melaksanakannya Pengaturan reasuransi managed care re latif lebih sulit karena belum semua reasuradur familiar dengan produk

61. BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI

62. BEBERAPA TERMINOLOGI ASURANSI INSURANCE  BANYAK DIGUNAKAN DI AMERIKA ASSURANCE  BANYAK DIPAKAI DI INGGRIS ASURANSI  DIPERGUNAKAN DI INDONESIA ASURADUR  PENANGGUNG  LEMBAGA ASURANSI INSURANCE COMPANY : PERUSAHAAN ASURANSI YANG MENANGANI RISIKO THE INSURED : ORANG / BARANG YANG DIASURANSIKAN THE CONTRACT : PERJANJIAN ANTARA PERUSAHAAN ASURANSI DENGAN YANG DIASURANSIKAN POLIS / THE INSURANCE POLICY : ISTILAH KONTRAK UNTUK ASURANSI PREMIUM : PREMI ; IURAN CONTIGENCY : KEADAAN DARURAT ( CONTIGENCY RESERVE)

63. HAZARD : ANCAMAN  KEADAAN YANG DAPAT MENCIPTAKAN ATAU MENAMBAH PELUANG TERJADINYA BAHAYA PERIL : BAHAYA  SEBAB DARI KERUGIAN CLAIM : KLAIM : TUNTUTAN GANTI RUGI, PERMINTAAN PEMBAYARAN HUKUM JUMLAH BESAR (THE LAW OF LARGE NUMBER ) : MAKIN BESAR JUMLAH PESERTA MAKIN BANYAK YANG IKUT MENANGGUNG RESIKO , SEHINGGA BAGI PERORANGAN MAKIN KECIL RESIKO YANG DITANGGUNG PEER REVIEW : TILIKAN SEJAWAT (SESAMA DOKTER, BIASANYA YANG LEBIH AHLI ATAU LEBIH SENIOR ) COST SHARING : SEMUA BIAYA DITENTUKAN PLAFOND BIAYA PELAYANAN OLEH PENANGGUNG , SELISIH DIBAYAR OLEH PENANGGUNG

64. THE RISK : RESIKO ADALAH KETIDAKPASTIAN YANG SENANTIASA DIHADAPI SESEORANG DAN YANG AKAN MENGAKIBATKAN KERUGIAN DEDUCTABLE : PEMBAYARAN SEBAGIAN BIAYA PENGOBATAN LEBIH DULU OLEH PESERTA, SEBELUM PERUSAHAAN ASURANSI LIMIT-MINIMUM/MAKSIMUM : BIAYA PELAYANAN MINIMUM/MAKSIMUM YANG DITANGGUNG CO-PAYMENT : PEMBAYARAN PENDAMPING CO-INSURANCE : PEMBAYARAN % BIAYA SESUAI KESEPAKATAN , 20% - 70% / ASURANSI PENDAMPING FEE FOR SERVICE : PEMBAYARAN PER PELAYANAN NEGOCIATED PRICE : TARIF YANG DISEPAKATI BERSAMA

65. KAPITASI : PEMBAYARAN DIMUKA PER KAPITA YANG AKAN DILAYANI OLEH PPK BUDGET SYSTEM : ANGGARAN YANG DISUSUN OLEH PPK REIMBURSEMENT : RESTITUSI ; SISTEM PENGGANTIAN BIAYA LAW INFORCEMENT: PENEGAKAN HUKUM CASH BENEFIT : JAMINAN UANG TUNAI BENEFIT IN KIND : BERUPA SERVICE (PELAYANAN) PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA : PELAYANAN KOMPREHENSIF , PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF , REHABILITATIF UNDERWRITING : - METODE PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK SELEKSI TERTANGGUNG MEMILIKI JANGKA WAKTU (6-12 BULAN) DALAM ARTI SEMPIT PROSES SELEKSI RESIKO UNTUK MENENTUKAN BESARNYA PREMI

66. ADVERSE SELECTION : SUATU KECENDERUNGAN DIMANA MASYARAKAT YANG MEMPUNYAI RESIKO LEBIH TINGGI AKAN LEBIH BERMINAT UNTUK MENJADI PESERTA ASURANSI PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN ( PPK)  RS, POLIKLINIK, PUSKESMAS , DLL RISK POOLING : PERANGKUMAN RESIKO TAILOR MADE : PAKET KHUSUS BENEFIT :PEMBERIAN/PEMBAYARAN MANFAAT KEPADA TERTANGGUNG DALAM BENTUK UANG ATAU PELAYANAN

67. INDEMNITY (INDEMNITAS) (ASURANSI GANTI RUGI) : PEMBAYARAN SELURUHNYA ATAU SEBAGIAN KERUGIAN (INDEMNITAS) SESUAI DENGAN YANG TERCANTUM DALAM POLIS MANAGED CARE : INTEGRASI PEMBAYARAN DAN PELAYANAN KESEHATAN MORAL HAZARD : ANCAMAN MENTAL, YAITU TAMBAHAN KEMUNGKINAN KERUGIAN SEBAGAI AKIBAT TENDENSI JAHAT TERTANGGUNG (MEMALSUKAN DOKUMEN) MORALE HAZARD : SIKAP ACUH PIHAK TERTANGGUNG KARENA TELAH ADA PIHAK YANG MENANGGUNG FRAUD : KECURANGAN , MISALNYA MEMALSUKAN DOKUMEN-DOKUMEN UNTUK AJUAN KLAIM ABUSE : PENYALAHGUNAAN

68. UTILIZATION REVIEW : MENINJAU KEMBALI POLA PEMANFAATAN UTILIZATION :TERMINOLOGI EKONOMI YANG MAKSUDNYA KEPUASAN ATAU MANFAAT YANG DIPEROLEH DARI MENGKONSUMSI BARANG ATAU PELAYANAN  PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN OVER UTILIZATION : PEMANFAATAN YANG BERLEBIHAN UNDER UT I LIZATION : PEMANFAATAN DIBAWAH STANDAR PROBABILITAS : PERKIRAAN SECARA STATISTIK TERJADINYA RESIKO COVERAGE : CAKUPAN

69. APPROPRIATENESS OF CARE : KELAYAKAN PELAYANAN CHRONIC CARE : PELAYANAN PENYAKIT KRONIS COST SHIFTING : PENYESUAIAN BIAYA ENROLLEES : PESERTA PROGRAM PELAYANAN EXCESS CAPACITY : KAPASITAS BERLEBIHAN MALPRACTICE : MALPRAKTEK MANDATED BENEFITS : PERTANGGUNGAN BERDASARKAN KETENTUAN MEDICAID : BANTUAN KESEHATAN MEDICARE : PELAYANAN KESEHATAN

70. PREPAYMENT : PELAYANAN DI MUKA PROVIDER : PEMBERI PELAYANAN GATEKEEPERS : TOKOH PENENTU/INSTITUSI PENENTU HOSPITALIZATION : PERAWATAN DI RUMAH SAKIT NETWORK PROVIDERS : JARINGAN PEMBERI PELAYANAN PHYSICIAN ASSOCIATION : ASOSIASI DOKTER PHYSICIAN PEER REVIEW : PENILAIAN DOKTER OLEH SEJAWAT PRIMARY CARE : PELAYANAN PRIMER

71. AMBULATORY CARE : PELAYANAN BERPINDAH- PINDAH/BEROBAT JALAN ENVIROMENTAL FACTORS : FAKTOR-FAKTOR LINGKUNGAN FIXED PREMIUM : PREMIUM TETAP FORMULARY : OBAT-OBATAN FORMULA GENERIC DRUG : OBAT-OBATAN GENERIK GUIDELINES : PEDOMAN QUALIFIED : KLAIM YANG MEMENUHI SYARAT

72. BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)

73. BPJS (BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL) Dasar Hukum UU No. 24 Th. 2011 Tentang BPJS BPJS dibentuk dengan prinsip : Kegotong royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati – hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan Wajib Dana Amanat Hasil pengelolaan dana jaminan sosial seluruhnya untuk pengembangan program dan kepentingan peserta

74. Lanjutan …… BPJS merupakan transformasi 4 ( empat BUMN yang mula-mula menyelenggarakan Program Jaminan Sosial : PT ( Persero ) Askes PT ( Persero ) Jamsostek PT ( Persero ) Taspen PT ( Persero ) Asabri

75. Pengertian BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang dikelola BPJS Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 ( enam ) bulan di Indonesia Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan / atau anggota keluarganya Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh peserta , pemberi kerja , dan / atau pemerintah

76. Lanjutan ….. Bantuan iuran adalah iuran yang dibayar oleh Pemerintah bagi fakir miskin dan orang tidak mampu Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji , upah atau imbalan dalam bentuk lain Pemberi keja adalah orang perseorangan , pengusaha , badan hukum , atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pember Kerja kepada pekerja . Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan yang berfungsi untuk membantu presiden dalam perumusan kebijakan umum

77. Lanjutan …… Dewan Pengawas adalah organ BPJS yang bertugas melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengurusan BPJS oleh direksi Direksi adalah organ BPJS yang berwenang dan bertanggungjawab penuh atas pengurusan BPJS sesuai asas , tujuan , dan prinsip BPJS Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia

78. BPJS Terdiri dari : BPJS Kesehatan , yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan , menyelenggarakan program-program : Jaminan Kecelakaan Kerja ; Jaminan Hari Tua ; Jaminan Pensiun ; dan Jaminan Kematian BPJS berkantor pusat di Ibukota Negara RI Kantor Perwakilan di Provinsi Kantor Cabang di Kabupaten /Kota

79. Tugas BPJS Melakukan dan / atau pendaftaran Peserta Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program J aminan Sosial Membayarkan Manfaat dan / atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial , dan Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Peserta dan Masyarakat .

80. Kewenangan BPJS : Menagih pembayaran Iuran Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas , solvabilitas , kehati-hatian , keamanan dana , dan hasil yang memadai ; Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional ; Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah ; Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan ; Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya ; Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ; dan Melakukan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka penyelenggaraan program Jaminan Sosial .

81. Hak dan Kewajiban BPJS BPJS Berhak : Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber dari Dana Jaminan Sosial dan / atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan ; dan Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan program Jaminan Sosial dari DJSN setiap 6 ( enam ) bulan .

82. Lanjutan ….. BPJS Berkewajiban : Memberikan nomor identitas tunggal kepada Peserta ; Mengembangkan aset Dana Jaminan Sosial ; Memberikan informasi mengenai kinerja , kondisi keuangan serta kekayaan hasil pengembangan Memberikan manfaat dan informasi mengenai prosedur hak dan kewajibannya ; Membentuk cadangan teknis sesuai standar aktuaria , melakukan pembukuan sesuai standar akuntansi , dll kewajiban administrasi

83. Struktur Organ BPJS : Dewan pengawas 7 ( tujuh ) orang Terdiri dari unsur tripartit : Pemerintah Organisasi pengusaha Organisasi tenaga kerja Tokoh masyarakat

84. Asset : Harus ada pemisahan asset : Aset BPJS yang bersumber dari : Modal awal pemerintah Hasil pengalihan aset BUMN yang menyelenggarakan program jaminan sosial Hasil investasi dari BPJS Dana operasional dari dana jaminan sosial Sumber lain Aset Dana Jaminan Sosial : Iuran jaminan sosial termasuk bantuan sosial Hasil pengembangan Dana Jaminan Sosial Hasil pengalihan aset program Jaminan Sosial yang menjadi hak Peserta dari BUMN yang menyelenggarakan program Jaminan Sosial .

85. Ketentuan Peralihan : PT. Askes ( Persero ) tetap melaksanakan program Jaminan Kesehatan s/d beroperasinya BPJS tahun 2014 Kementerian Pertahanan Nasional Indonesia dan Kepolisian RI tetap melaksanakan program layanan kesehatan bagi pesertanya . PT. Jamsostek ( Persero ) tetap melaksanakan program pemeliharaan kesehatan , kecelakaan kerja , jaminan kesehatan dan program hari tua s/d beroperasinya BPJS ketenagakerjaan tahun 2016 PT. Asabri ( Persero ) tetap melaksanakan kegiatan operasionalnya sampai dialihkan ke BPJS Ketenagakerjaan PT. Tapen ( Persero ) tetap melaksanakan kegiatannya sampai dialihkan ke BPJS ketenagakerjaan

86. Ketentuan Penutup BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 Kementerian Kesehatan tidak lagi melaksanakan program Jamkesmas , demikian pula kementerian Pertahanan TNI dan Kepolisian , PT. Jamsostek tidak lagi menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan PT. Askes ( Persero ) dinyatakan bubar tanpa likuidasi , dan semua aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum PT. Askes ( Persero ) menjadi aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban hukum BPJS Kesehatan .

87. DESAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL www.jpkm-online.net PROVIDER PESERTA/PASIEN BPJS KES Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF Prospektif Pembayaran iuran Paket Benefit PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN JAM. KESEHATAN TERKENDALI KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB