Modul Mastektomi modifikasi-kanker payudara

menjelaskan teteang prosedur operasi mastectomy pada kanker payudara

1. MODIFIED RADICAL MASTECTOMY Samuel Denny Lawanto MODUL ONKOLOGI

2. DEFINISI Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I,II,III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.

3. ANATOMI PAYUDARA Batas-batas : Superior : ICS II Inferior : ICS VI, VII Medial : tepi lateral sternum Lateral : linea midaxillaris Bentuk tear drop dengan ujung membentuk ekor ke arah axilla  tail of Spence Ukuran Ø10-12 cm, tebal 5-7cm, vol. 400 ml

4. Payudara terdiri atas 3 struktur utama: kulit, jar. subcutis dan jar. fibroglandular

5. SUSUNAN OTOT DINDING DADA

6. Otot Pectoralis Mayor Berorigo pada separuh medial clavicula, sternum bagian lateral, dan costa 7,8 dan berinsersio pada tuberkulum mayor Humerus. Otot pectoralis mayor utamanya berperan dalam gerakan fleksi, adduksi dan rotasi medial lengan pada sendi bahu. Vena cephalica berjalan sepanjang batas lateral atas otot pectoralis mayor dan terletak antara otot pectoralis mayor dan otot deltoid.

7. Otot Pectoralis Minor Origo : permukaan medial costa ketiga, keempat dan kelima dan berinsersio sebagai sebuah tendon dan melekat pada prosessus coracoid dari scapula. Otot ini berfungsi menekan bahu ke inferior. Pemisahan otot pectoralis minor memiliki morbiditas yang rendah namun dapat memberikan cakupan diseksi limfonodi axilla level II dan III yang lebih luas.

8. Otot Serratus Anterior Origo pd jajaran digitasi dari costa delapan bagian atas pada aspek lateralnya, berinsersio pada margo vertebralis scapula pada facies costalnya. Berfungsi menstabilisasi scapula pada dinding dada. Penurunan fungsi dari otot serratus anterior ditunjukkan adengan adanya kesulitan dalam mengangkat lengan di atas level bahu.  winged scapula

9. Otot Latissimus Dorsi Memiliki origo yang lebar dari prossesus spinosus dan ligamentum supraspinatus vertebra thorakalis 7-12, lumbalis dan sacralis. Otot ini kemudian berinsersio pada sulcus bicipital dari humerus. Tendon otot ini yang menyempit membentuk lipatan axillaris posterior . Fungsi otot ini adalah untuk ekstensi, internal rotasi dan adduksi dari humerus.

10. Otot Subclavia Berorigo dari sambungan costocondral dari costa 1. Pada bagian tendinea dari batas bawah otot ini, fascia clavipectoral membentuk suatu pita (ligamen) yang membentang dari prosessus coracoideus ke sambungan costocondral pretama.  Halsted ligament . Otot ini juga menjadi pembentuk kompartemen antara dinding dada dengan lengan, yaitu axilla.

11. FASCIA PADA DINDING DADA DAN PAYUDARA Kelenjar payudara dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis yang membelah dua menjadi fascia pectoralis superficialis anterior dan posterior, yg masing2 mjd batas anterior dan posteriornya Ke superior fascia ini berlanjut menjadi fascia cervicalis superviscialis dan ke inferior bagian anterior dan posterior menyatu menjadi fascia abdominalis superficialis Camper dan Scarpa

12. PERSARAFAN DINDING DADA dan PAYUDARA Bagian yang paling sensitif dari payudara adalah puting susu, yang dipersarafi oleh cabang ke-4 nervus thoracalis. Saraf ini menginervasi puting susu dari arah medial dan lateral. Karenanya incisi circumareolar pada sisi superior dan inferior memiliki resiko lebih kecil akan merusak saraf tersebut.

13. Otot Pectoralis mayor dipersarafi oleh nervus pectoralis medialis dan lateralis . Bila salah satu dari saraf ini terpotong, maka bagian otot yang dipersarafinya oleh saraf yang terpotong tersebut akan menjadi lembek dan atrofi. Nervus thoracalis longus mempersarafi otot serratus anterior. Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan ketidakmampuan untuk mengangkat lengan lebih tinggi dari bahu,  winged scapula .

14. Nervus Thoracodorsalis mempersarafi otot latissimus dorsi. Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan denervasi otot latissimus dorsi, sehingga akan menimbulkan kelemahan pada gerak ekstensi, internal rotasi dan adduksi dari humerus. Saraf yang juga sangat penting untuk dipreservasi saat operasi adalah nervus yang mensarafi otot subscapularis . Kerusakan nervus ini akan menyebabkan kelumpuhan otot subscapularis, yang akan mengganggu fungsi rotasi medial dari lengan. Karena otot ini berperan pula dalam menstabilkan humerus pada fossa glenoidea dan membantu dalam fungsi fleksi, ekstensi, abduksi dan adduksi lengan, maka kelumpuhan pada otot ini akan menimbulkan morbiditas yang signifikan.

15. Nervus intercostobrachialis  saraf sensoris yang berjalan melalui axilla dan menginervasi kulit axilla dan sisi medial bagian atas dari lengan. Nervus ini mensarafi lengan bagian atas, namun dapat meluas hingga bagian siku, sehingga pemisahan/kerusakan saraf ini dapat berakibat terjadinya mati rasa yang cukup signifikan luasnya.

16. VASKULARISASI Payudara disuplai oleh banyak pembuluh darah 60% berasal dari a. Mamaria interna 30% berasal dari a. Thoracalis lateralis 10% berasal dari arteri-arteri thoracoacromial, intercostal, subscapular dan thoracodorsal Sedangkan aliran venanya mengikuti pola tersendiri tidak mengikuti arterinya

17. KELENJAR GETAH BENING KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona : Level I, II dan III. Level I  KGB yang terletak lateral dari m. pektoralis minor level II  KGB yang terletak dibelakang m. pektoralis minor Level III  KGB yang terletak medial dari m. pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral (Rotter)

18. Indikasi operasi Kanker payudara stadium dini (I,II) Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu Keganasan jaringan lunak pd payudara Kontra indikasi operasi Tumor melekat dinding dada Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar

19. OPTEK MASTEKTOMI 1.Penderita dlm GA, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90 , pundak ipsilateral dengan yg dioperasi diganjal bantal tipis. 2.Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dgn mempersempit lapangn operasi dgn doek steril

20. 3.Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal dan dijahit melingkar. 4.Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. 5.Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold , flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis

21. TIPE INSISI

22. 6.Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor lalu dilanjutkan dengan diseksi axilla

23. 7.Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

24. 8.Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. 9.Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 10.Evaluasi ulang sumber perdarahan 11.Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( redon no.12 ) diarahkan ke medial. 12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

25. KOMPLIKASI OPERASI Dini : - pendarahan, - lesi n. Thoracalis longus  wing scapula - Lesi n. Thoracalis dorsalis. Lambat : - infeksi, nekrosis flap, wound dehiscence, seroma, edema lengan, kekakuan sendi bahu  kontraktur

26. PERAWATAN PASKA BEDAH Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.

27. FOLLOW UP PASKA BEDAH Tahun 1 dan 2  kontrol tiap 2 bulan Tahun 3 s/d 5  kontrol tiap 3 bulan Setelah tahun 5  kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol Thorax foto : tiap 6 bulan Lab. Marker : tiap 2-3 bulan Mammografi kontralateral : tiap tahun atau bila ada indikasi

28. TERIMA KASIH