MODULO 1 - DOCUMENTACIÓN SANITARIA.pptx

Documentación sanitaria definición y tipos.
Menciona los diferentes documentos que se emplean en salud y cuál es su relación y aplicación en laboratorio clínico.

1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO

2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DEFINICION L a documentación sanitaria es aquella información generada, tras la atención realizada en atención primaria, especializada o en otros niveles sanitarios, y que necesita ser tratada como es debido. Es decir, en ella se alberga todo tipo de información sobre el paciente, su historial clínico y otra mucha más documentación que debe ser registrada al detalle. Hoy en día, en el ámbito de la sanidad, la información y documentación sanitaria se ha convertido en algo de gran relevancia. La historia médica es el conjunto de documentos relacionados con el proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. Debe contener los antecedentes, la evolución del paciente y las pruebas a las que se le haya sometido.

3. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO Todo ello, se encuentra en el sistema informático de tu comunidad autónoma, donde estos datos son almacenados, localizados y actualizados. Se trata de una parte necesaria e indispensable para el correcto funcionamiento del servicio sanitario. La historia médica es el conjunto de documentos relacionados con el proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. Debe contener los antecedentes, la evolución del paciente y las pruebas a las que se le haya sometido.

4. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DEFINICION La documentación sanitaria es la información que se genera como consecuencia de la atención recibida en atención primaria, especializada o en otros niveles. Es la combinación de un soporte y la información que este contiene. Hoy en día, en el ámbito de la sanidad, la información y documentación sanitaria se ha convertido en algo de gran relevancia e importancia. Por medio de la documentación sanitaria, se ofrece al alumnado la formación adecuada para gestionar de forma eficiente esta documentación en el ámbito profesional.

5. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO TIPOS DE DOCUMENTOS: CONCEPTOS GENERALES DOCUMENTO: Es todo objeto que ofrece información. Si la información que ofrece es sanitaria se llamará documento sanitario. DOCUMENTACIÓN: Recogida y tratamiento de información registrada, de forma continua sistemática y que permita su almacenamiento, recuperación, utilización y trasmisión. INFORMACIÓN CLÍNICA: Informe detallado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un paciente. MEDIO DE SOPORTE: Material del que está constituido el documento (papel, Rx , electrocardiograma…) SISTEMA DE REGISTRO: Método que se aplica al soporte para fijar la información( tinta, revelador de placas, grabador sobre CD…)

6. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO IMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA La documentación sanitaria (historia clínica) tiene un doble carácter: Permite a los profesionales contar con todos los datos del paciente, de su enfermedad, de los estudios e intervenciones realizadas, tratamientos instituidos, etc. a fin de brindar la mejor asistencia médica al paciente. Es un elemento probatorio de primera magnitud en un juicio por responsabilidad profesional. La historia clínica completa constituye la mejor prueba con que cuenta el médico para demostrar la correcta atención brindada al paciente.

7. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO TIPOS DE DOCUMENTACIÓN

8. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO TIPOS DE DOCUMENTACIÓN 1. DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: no tiene relación directa con la atención a los pacientes. 2. DOCUMENTACIÓN SANITARIA: conjuntos de documentos generados durante la atención al paciente y las gestiones administrativas. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: relación directa con la atención sanitaria. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: documentos de gestión y administración de la asistencia.

9. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO 1. DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA

10. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA Conjunto de documentos administrativos necesarios para la gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario Documentación intrahospitalaria Documentación extrahospitalaria Documentación intercentros

11. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS Son aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital por la prestación a los pacientes de servicios de carácter no asistencial y para la comunicación entre ellos. Planilla de dietas Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén del hospital Petición de lencería y lavandería Petición al servicio de farmacia Petición al servicio de esterilización Planilla de turnos

12. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS Son documentos en los que emisor o receptor o ambos no son trabajadores del hospital y se originan como consecuencia del tratamiento y estancia del paciente en el centro , movimiento de pacientes, reclamaciones, etc. Guía de acogida de los pacientes Impreso de reclamaciones y sugerencias Tarjeta sanitaria Receta médica Justificante de visita médica Parte médico de incapacidad laboral temporal Parte de consulta y hospitalización o formularios P10 Petición de transporte sanitario Parte de Enfermedad de declaración Obligatoria (EDO)

13. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL Documento administrativo que identifica individual a los usuarios ante el SNS (cualquiera que sea su edad) La emite el Servicio de Salud de la entidad de salud. Contenido: administración sanitaria que la emite, identificación del titular, código de identificación personal que facilita el acceso a la información clínica del titular, DNI, etc

14. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS RECETA MÉDICA Documento normalizado válido en todo el territorio nacional por el cual los médicos prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las farmacias. Contenido: datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y volante de instrucciones para el paciente. Actualmente se ha pasado de la receta en papel a la receta electrónica.

15. DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y DEL LABORATORIO CLÍNICO DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA DOCUMENTOS INTERCENTROS Facilitan la comunicación entre centros relacionados. a) Es un Impreso de derivación o solicitud de consulta especializada Documento que utiliza el médico de atención primaria para solicitar una consulta especializada para el paciente. El paciente entrega el volante al personal administrativo del centro de salud para que tramite esta consulta. b) Hoja de interconsulta Documento clínico por el que el médico responsable de un paciente ingresado en el hospital solicita el servicio de otro especialista del mismo hospital.

16. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA Hay dos instrumentos que son necesarios para el proceso de atención médica de los pacientes y, en general, para que las instituciones médicas de los sectores público y privado puedan llevar un adecuado control de los tratamientos y datos clínicos de los usuarios: la documentación sanitaria y la historia clínica . L a documentación clínica, que es aquella vinculada con la salud del paciente. Cuando la documentación clínica está relacionada con el proceso de salud-enfermedad del individuo, esta se estructura en la historia clínica .

17. DOCUMENTACIÓN SANITARIA CLÍNICA La historia clínica es un documento científico y legal que surge de la relación entre el médico y el paciente. Por lo tanto, es considerada como una herramienta de uso cotidiano en la medicina. Es científico porque, a través de una investigación, se recopilan todos los datos que el médico necesita para la comprobación de una hipótesis. También es un documento legal porque se usa para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual debe ser escrito con claridad. Entre las características de la historia clínica tenemos que debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica. En tanto, es necesario contar con un sistema eficaz que permita recuperación de la información que este documento contenga. En suma, el objetivo de este documento es obtener toda la información posible sobre el estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, laborales, así como hábitos y costumbres, que sirvan para el tratamiento de la enfermedad.