Monitoreo hemodvhgghinámico invasivo.pptx

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1. Monitoreo hemodinámico invasivo Allemant Ortiz, Isabel MR3 Medicina Intensiva

2. Agenda Introducción Shock Areas of growth Summary Primary goals Presentation Title Presentation title 2

3. Introducción Permite obtener información sobre el funcionalismo cardiovascular del paciente crítico . Debe controlar función ventricular: precarga , contractibilidad y postcarga , 3 MONERE: recordar , advertir , estar alerta . avisar , estar frente a alarmas que nos mantienen alerta

4. Objetivo: Alertar: Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables. Diagnóstico: Medida anticipatoria y continua para prevenir morbi y mortalidad con rapidez. Guia terapéutica: Dirige la conducta. Pronóstico: Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de la tendencia de variables. 4

5. PATRONES Cardiogénico Hipovolémico Obstructivo Distributivo Definir el requerimiento de tratamientos específicos FLUIDOS EV PREDECIR LA RESPUESTA Objetivos del monitoreo hemodinamico : Definir los parámetros hemodinámicos del choque circulatorio y guiar las decisiones terapéuticas en estos pacientes

6. Indicaciones

7. PATRONES DE SHOCK

8. FASES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK

9. 10

10. LEY DE FRANK-STARLING VOLUMEN SISTOLICO PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

11. Presentation title 13

12. MONITOREO HEMODINÁMICO MINIMAMENTE INVASIVO

13. DOPPLER ESOFÁGICO Cálculo del GASTO CARDÍACO con esta técnica, se utiliza un algoritmo que proyecta un flujo con proporción constante que abandona el corazón y continua bajando por la aorta torácica. 15

14. PRINCIPIO

15. VENTAJAS Primer manejo de administración de líquidos y gasto cardiaco analizando flujo y presión de forma directo. Combina un sistema Doppler midiendo el flujo aórtico y análisis del contorno de pulso ( PPWA) con la señal de la presión arterial.

16. GC- Gasto Cardiaco: Litros de sangre bombeados por minuto . 3-7 L/min/kg IC- Indice Cardiaco: GC para el area de superficie corporal. 2.4-4L /min/m 2 IVL- Indice de Volumen Latido: Volumen expulsado en sístole, x area de superficie corporal. 50-100 ml /m 2 VP- Velocidad Pico: Velocidad máxima del fluj o sanguineo en sístole. Según edad PARAMETROS HEMODINÁMICOS

17. TFC- Tiempo de Flujo Corregido: para la FC. 330-360 msg IRVS- Indice de Resistencia Vascular Sistémica: RVS de acuerdo a la superficie corporal. Neonatos: 2800 – 4000 dynas/seg/cm2 Pre escolares: 2000 – 2800 dynas/seg/cm2 Escolares: 1200 – 2000 dynas/seg/cm2 Adultos : 800-1200 dyn /seg/cm3 PARAMETROS HEMODINÁMICOS

18. PARAMETROS ADICIONALES

19. Evaluar que estén conectados los monitores. Colocar la sonda en la posición correcta. PRIMER PASO

20. PRIMER PASO Individual DI Flexible Siliconada Variedades Captación fiable Colocación sencilla y tolerada

21. SEGUNDO PASO

22. TERCER PASO

23. SIGNOS INICIALES DE HIPOVOLEMIA

24. HB 7,4  TRANSFUSIÓN

25. Tiempo de Flujo Corregido ( TFc ) Volumen Sistolico (SV) HIPOVOLEMIA VS > 10% SV= 60-100 FTc = 330 -360 EVALUACION DE DEPENDENCIA DE PRECARGA CON DOPPLER ESOFAGICO

26. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO

27. Monitorización de la precarga Presiones de llenado cardíaco PRESION DE OCLUSION DE ARTERIA PULMONAR PRESION VENOSA CENTRAL Incapacidad de predecir respuesta a fluidos

28. Presión Venosa Central PVC 31

29. PVC 32 Monitoreo de la PAD Establecer el punto cero o flebostático , punto situado a 10 cm por encima del plano del dorso o a 10cm por debajo del esternón a nivel del 6to espacio intercostal. Valor normal: -2 a +6 mmHg . Afectado por: Volumen sanguíneo Distensibilidad de los vasos Tono vascular intrínseco Función del corazón derecho Aumento de la presión torácica o intrabadominal Terapia vasopresora .

30. REGLA PARA LA REPOSICIÓN DE FLUIDOS EN BASE A LOS CAMBIOS EN LA PVC Variación de PVC (Medir cada 10’) ACTITUD < 3 mm Hg Continuar perfusión 3 – 5 mm Hg Interrumpir perfusión (reevaluar a los 10’) > 5 mm Hg Detener perfusión PVC

31. SWAN GANZ CATETÉR DE FLOTACIÓN DE ARTERIA PULMONAR 34

32. Valoración del funcionamiento como bomba. Presiones auriculo – ventriculares. Presión capilar en arteria pulmonar. Extracción de muestras de sangre venosa mixta . El cateter de Swan ganz permite evaluar la función de corazón de tres maneras :

33. CATETÉR DE FLOTACIÓN DE ARTERIA PULMONAR ( SWAN GANZ) 36 Permite la medición de la presión de la aurícula derecha, el VD y la arteria pulmonar . Además, mediante la medición de la presión de enclavamiento pulmonar (sinónima de presión capilar pulmonar [PCP]) permite estimar la presión telediastólica o precarga del VI . También nos permite conocer otros parámetros, de manera continua o no, como la saturación venosa mixta o el GC. Este último se cuantifica por medio de termodilución . Las críticas más importantes a este método de monitorización son la complejidad de su inserción, no exenta de posibles complicaciones, y sobre todo la existencia de múltiples artefactos que pueden falsear los datos obtenidos 2

34. QUÉ ES TERMODILUCIÓN? 37 La termodilución es un método de dilución empleado para medir el flujo sanguíneo mediante la administración de un indicador, el cual suele ser un líquido con temperatura diferente a la de la sangre . T asa de flujo sanguíneo es inversamente proporcional al cambio de concentración del indicador en un período de tiempo determinado. De este modo, y tras la administración del indicador, se genera una curva temperatura-tiempo donde el área bajo la curva es inversamente proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.

35. VALORACION PRECARGA

36. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico

37. Proporciona datos tanto de funcionalidad cardiaca, como de oxigenación tisular . El calibre es de 7.5 fr. Su longitud es de 110 cm Consta de 4 lúmenes. Lumen distal (PAP) Lumen proximal. (PVC, medición de GC.) Lumen de inflado de globo (1.5 cm3 aire) Termistor . Permite medir el gasto cardiaco por termodilución . Catéter introductor. Este debe de ser de mayor diámetro 8.5 0 9 Fr. para facilitar la entrada, retirada o eventual recolocación .

38. Colocación de CFAP Verificar la permeabilidad e integridad del catéter, Purgar los lúmenes y sistema de transductor con solución heparinizada . Calibramos a cero el catéter distal (PAP)

39. Verificar la correcta colocación de las derivaciones cardiacas del paciente. Introducir datos del paciente al monitor .

40. Permeabilizar y calibrar los lúmenes del catéter de PVC, línea arterial y catéter de arteria pulmonar. Identificar el eje flebostatico en el paciente.

41. Al avanzar el cateter por las cavidades cardiacas encontraremos 4 diferentes morfologías en el trazo cardiaco que se registra en el monitor.

42. Introducir aproximadamente 20 cm el catéter e inflar el balón con 1.5 ml de aire, se identificara inmediatamente la onda característica de la aurícula derecha (PVC). Aurícula derecha

43. Si seguimos introduciendo el catéter 10 cm mas (30 cm en total) surgirá la onda del ventrículo derecho Ventrículo derecho

44. Al avanzar el catéter entre 40 y 50 cm se logra alcanzar la vasculatura de la arteria pulmonar. Y finalmente enclavar el cateter. Presión capilar pulmonar

45. Al desinflar el globo se obtiene la curva de arteria pulmonar. Arteria pulmonar

46. 49

47. 50

48. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico

49. 1.- Iniciar medición de PCP… Preparado para el inflado del balón Inflar ahora… Obteniendo PCP… Preparado para el desinflado del balón Editar PCP Guardar PCP Medición de Presión capilar pulmonar (PCP)

50. Iniciar la medición del gasto cardiaco 1.- Identificar y pulsar la tecla “Iniciar gasto cardiaco” “Inyecte ahora”. Llevar acabo mínimo tres mediciones , promediarlas y guardarlas.

51. Iniciar la medición del gasto cardiaco Identificar y pulsar la tecla “Iniciar gasto cardiaco” 2.- “Inyecte ahora”. Llevar acabo tres mediciones como mínimo, promediarlas y guardarlas.

52. Introducir los datos requeridos y realizar los cálculos hemodinámicos .

53. Variables Hemodinámicas Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico PARÁMETRO VALOR DE REFERENCIA Precarga   Índice de volumen telediastólico global ( GEDVI ) 680-800mL/m 2 Índice de volumen sanguíneo intratorácico ( ITBVI ) 850-100 mL/m 2 Variación de volumen latido ( SVV ) < 10% Postcarga   Índice de resistencia vascular sistémica ( SVRI ) 1700-2400 dyn.sec.cm-5.m 2 Contractilidad/Función cardíaca   Índice Cardíaco ( CI ) 3.0-5.0L/min/m 2 Fracción de eyección global ( GEF ) 25-35% Índice de función cardiaca ( CFI ) 4,5-5,5L/min Índice de volumen latido 40-60ml/m 2 Función pulmonar   Índice de agua pulmonar extravascular ( EVLWI ) 3-7mL/kg Entrega de oxigeno 70-80%

54. Accesar todos los datos obtenidos y realizar el calculo correspondiente.

55. Pulse Induced Contour Cardiac Output PiCCO Presentation title 62

56. Ventajas del PiCCO Catéter TD: Precisa menos tiempo de colocación ; puede mantenerse hasta 10 días ; manejo simple y rápida y tiempo de respuesta corto Sistema de medición dinámico “ latido a latido ”, menos invasivo , sin necesidad de cateterizar el corazón derecho Reducción de la estancia en la UCI y económica Parámetros de aplicación clínica directa , sin necesidad de interpretación Cuantificación del agua pulmonar extravascular Medida de flujo , precarga , postcarga y contractilidad

57. INTRODUCCION HISTORICA PICCO es un aparato diseñado para el manejo hemodinámico y volumétrico del paciente , que permite medir tres parámetros relativamente nuevos : ITBV, EVLW y CFI Combina dos técnicas : TD transpulmonar y análisis del contorno del pulso 1960: Surge la idea de usar el calor como indicador para medir el GC 1966: Descripción de la técnica de dilución de doble indicador (Edwards) 1970: Estudios de validación confirman que la termodilución intermitente y la dilución DyE son intercambiables Método empleado por ICCO: TD simple transpulmonar

58. VALORACION PRECARGA

59. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico CVC ( yugular interno o subclavio ) Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral o axilar )

60. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico PiCCO (Pulse Induced Contour Cardiac Output)

61. PiCCO

62. Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 DPT Monitor cable PMK-206 Interface cable PC80150 Connection cable to bedside monitor PMK - XXX AUX adapter cable PC81200 Picco plus setup

63. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico GC basado en el analisis de onda de pulso AUCPS x FC Valor de referencia algoritmo de Stewart-Hamilton Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C recogiendo el cambio de T en un termometro arterial

64. TERMODILUCION TRANSPULMONAR

65. Parámetro Rango Unidad CI 3.0 – 5.0 l/min/m 2 SVI 40 – 60 ml/m2 SVRI 1200 – 1800 dyn *s*cm-5*m MAP 70 – 90 mmHg GEF 25 – 35 % CFI 4.5 – 6.5 1/min HR 60 – 90 1/min GEDVI 680 – 800 ml/m 2 ITBVI 850 – 1000 ml/m 2 SVV  10 % EVLWI 3.0 – 7.0 ml/kg PVPI 1.0 – 3.0 VALORES NORMALES

66. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico POR TERMODILUCIÓN: ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO:

67. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico

68. Monitoreo Hemodinámico en Paciente Critico Agua pulmonar extravascular (EVLW) EVLW= ITTV – ITBV 3-7 ml/kg

69. EVLW alta esta asociada con mortalidad aumentada (65-80% cuando es >20ml/kg)

70. ALGORITMO IDENTIFICACION DIFERENTES TIPOS DE SHOCK (PiCCO) GASTO CARDIACO Y ScvO2 BAJO ALTO VOLUMENES GEDV SVV GEDV GEF GEDV + Pulso paradójico HIPOVOLEMICO FALLO VD FALLO VI TAPONAMIENTO DISTRIBUTIVO

71. La TAQUICARDIA nunca es buena ! RELACION ENTRE FRECUENCIA CARDIACA Y PRESION ARTERIAL SISTOLICA INDICE DE SHOCK (SHOCK INDEX) FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL SISTOLICA = 60 x ´ 120 mmHg 0.5 120 x ´ 60 mmHg 2

72. INDICE DE SHOCK (SHOCK INDEX) BUENA CORRELACION CON: ACIDOSIS NECESIDAD DE TRANSFUSIONES MORTALIDAD Trauma Shock hemorrágico Shock séptico IMA Si es > 0.9 Predice hipovolemia Marcador de severidad de la injuria (trauma) Mortalidad Hipotensión post intubación

73. Class I Class II Class III Class IV Shock no shock mild shock moderate shock severe shock SI at admission <0.6 ≥0.6 to <1 ≥1 to <1.4 ≥1.4 Need of blood products Observe Consider use of blood products Prepare transfusion Prepare massive transfusion Classification of hypovolemic shock based on the shock index Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2016; 24: 148.

74. INDICE DE SHOCK (SHOCK INDEX) BAJA SENSIBILIDAD ALTA ESPECIFICIDAD Si es normal no excluye sangrado

75. G R A C I A S