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MONITORIZACION DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

1. Monitorización del bloqueo neuromuscular Hernandez Hernandez Karla Paulina R1 DE ANESTESIOLOGIA

2. Historia En los años sesenta, Harry Churchill-Davidson utilizó por primera vez un estimulador de nervio periférico para evaluar el bloqueo neuromuscular en el Reino Unido y después en EE. UU. Sin embargo, no se produjo un uso rutinario del estimulador de nervio periférico.

3. Valoración del bloqueo neuromuscular residual Esta se realiza c on el fin de optimizar la seguridad del paciente, la extubación traqueal en el quirófano no debe realizarse hasta que exista una recuperación de la fuerza muscular y se hayan revertido completamente (o recuperado espontáneamente) los efectos residuales de los BNM.

4. Estimulación nerviosa U na estimulación supramáxima es un prerrequisito indispensable que garantiza que la respuesta muscular registrada depende exclusivamente del grado del bloqueo neuromuscular existente. - 40 mA suelen ser suficientes, aunque en ocasiones son necesarios 50 mA o incluso 60 mA.

5. Principios de neuroestimulación La reacción de la unión neuromuscular ante un estímulo es del tipo “todo o nada” es decir puede contraerse o no pero cuando lo hace lo hace al maximo. Durante una estimulación nerviosa la fuerza de la contracción muscular aumenta conforme se incrementa la intensidad del estímulo hasta alcanzarse una fase de meseta cuando el estímulo es lo suficientemente intenso para activar todos los axones. Se obtiene entonces la intensidad supramáxima y la respuesta muscular no aumenta más aunque se incremente la intensidad del estímulo

6. Evaluación clínica Es el método más utilizado en la actualidad, ya que es un método menos costoso y más sencillo de utilizar, aunque no es el más sensible y ni específico

7. Medida de la respuesta muscular

8. Mecanomiografia M ide la fuerza muscular desarrollada en respuesta a una estimulación nerviosa. Utiliza una sonda de presión y corresponde al método de referencia. Es, en efecto, a partir de la fuerza muscular desarrollada cuando se aprecia mejor el efecto de un bloqueante neuromuscular, es incompatible con un objetivo de uso de rutina en el quirófano.

9. Medida de aceleración muscular M ide la aceleración muscular en respuesta a una estimulación nerviosa. Este método utiliza la segunda ley de Newton, relación matemática que relaciona la fuerza con la aceleración. Es sensor piezoeléctrico colocado sobre el segmento del miembro que se pone en movimiento, en ocasiones sobre la cara palmar del pulgar para la monitorización del aductor del pulgar, registra la respuesta muscular y devuelve el número de respuestas percibidas En presencia de cuatro respuestas al TOF, (T4/T1). TOF-Watch y el TOF-Scan.

10. Medida de desplazamiento ( cinematografía ) Utiliza un molde de plástico que toma la forma de la pinza (pulgar-índice) de la mano. De este modo, se mantiene al pulgar y al índice en posición de pinza abierta . El movimiento del pulgar en respuesta a una estimulación nerviosa provoca una redistribución de las cargas eléctricas del sensor que se puede cuantificar El E-NMT es por lo tanto sensible al movimiento

11. Fonomiografía R egistra la actividad acústica de un músculo que acompaña la contracción muscular. El registro de la señal acústica en las frecuencias bajas (< 20 Hz) Este método es aplicable al aductor del pulgar, colocando el micrófono sobre la eminencia tenar y al músculo corrugador superciliar si se coloca el micrófono en su parte media No tiene hoy día una aplicación práctica en la clínica diaria en el marco de la monitorización neuromuscular

12. Medición de la presión E l TOF-Cuff Integra dos electrodos de estimulación (plexo braquial, nervio cubital y mediano, principalmente) El registro de la respuesta muscular bicipital en el seno de un manguito de presión arterial. Se trata de una monitorización «dos en uno», pero independiente de los dispositivos de monitorización multiparamétrica actuales.

13. Sitios de monitorización neuromuscular El sitio ideal de estimulación es aquel que sea más accesible durante la cirugía y cuya respuesta muscular pueda ser identificada de forma clara y sin errores. El que se utiliza con más frecuencia es el TOF aplicado al aductor del pulgar. También es el método recomendado por los referenciales profesionales D el músculo superciliar

14. Nervio cubital Rama oftálmica del nervio facial Nervio peroneal Nervio tibial posterio r

15. Colocación de electrodos

16. Sitios de monitorización El grado de parálisis puede ser bien cuantificado por la valoración de la respuesta del AP Si queremos monitorizar el AP, debemos estimular el nervio cubital: los electrodos se pegan en el lado palmar de la muñeca, en la superficie de la piel a lo largo del trayecto del nervio cubital. El área de contacto de los electrodos de estimulación no debe exceder un diámetro de 7-11mm..

17. Colocación de los electrodos

18. Registro de la respuesta

19. Evaluación de las respuestas registradas

20. Estimulador nervioso

21. Grados de bloqueo neuromuscular no despolarizante Bloqueo intenso: Es el bloqueo neuromuscular inducido inmediatamente después de la administración de un bloqueante neuromuscular no despolarizante No existe respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo tetánico respuesta a estímulos simples evocados tras un estímulo tetánico

22. Bloqueo neuromuscular intenso

23. Bloqueo neuromuscular profundo

24. Bloqueo neuromuscular moderado o quirúrgico Duración impredecible Empieza a aparecer respuesta al tren de 4 Sin hipnosis puede haber movimiento Reversión con anticolinesterásico es imprecisa

25. Los métodos que se utilizan con mayor frecuencia son Tren de cuatro (TOF, train of four) La cuenta postetánica (PTC, post-tetanic count) La estimulación en doble ráfaga (DBS, double burst stimulation). Estímulo único , sacudida o twitch

26. Patrones de estimulación nerviosa Intervalos de 10 segundos Usan la amplitud para obtener curvas de dosis-respuesta

27. TETANIA- Frecuencia de 30 hz Respuesta máxima seguida de desvanecimiento, más sensible que la sacudida única para detectar el bloqueo neuromuscular residual Conteo post tetánico Se aplica cuando no hay respuesta a una sacudida unica, tetania o estimulacion con tren de 4

28. Recuento de estímulo post tetánico

29. Supresión de doble rafaga Dos estimaciones tetánicas cortas, evaluar el índice entre la segunda y la primera respuesta

30. TOF- TREN DE CUATRO En 1971 publicaron que cuando 4 estímulos eran producidos en intervalos de 0,5 s había un progresivo debilitamiento de las respuestas sucesivas en pacientes curarizados y que la magnitud del debilitamiento dependía del grado de curarización Permanece método más útil para la evaluación de la función neuromuscular durante más de 40 años , debido a su simplicidad y a su facilidad de evaluación

31. TREN DE 4

32. Tren de 4

33. Bloqueo profundo : Es la fase que sigue después de un bloqueo intenso. No existe respuesta al TOF. Empieza con respuestas a estímulos simples sucesivos a un estímulo tetánico (llamada cuenta postetánica) y termina con la aparición de la primera respuesta al TOF. Bloqueo moderado: Se define como el período desde la aparición de la primera respuesta hasta la cuarta respuesta del TOF.

34. L a cuenta del TOF es una excelente guía, nos informa no solo del grado de bloqueo neuromuscular sino también del estado de recuperación del mismo, y de la predicción en la recuperación del bloqueo neuromuscular Se ha establecido la siguiente regla del TOF en el AP: la aparición de la 1.a , 2.a , 3.a y 4.a respuesta se corresponde de forma aproximada con la altura sobre el valor control del 5, 15, 25 y 35%, respectivamente.

35. Aceleromiografia R egistra la aceleración isotónica de un músculo (p. ej., el pulgar) en respuesta al estímulo de un nervio motor periférico. Fue descrita por Viby-Mogensen La ACM puede ser aplicada en todos aquellos músculos cuyo movimiento o aceleración ante un estímulo eléctrico puedan ser evocados. Se basa en la segunda ley de Newton: la fuerza es igual a la masa por la aceleración (F = M × A).

36. Aceleromiografia Si la masa del pulgar permanece constante, la aceleración será directamente proporcional a la fuerza. Cuando el pulgar responde a un estímulo con una respuesta, se produce una señal eléctrica proporcional a la aceleración generada.

37. Ventajas Consigue una medida objetiva de la función neuromuscular en tiempo real, la calibración es rápida y no necesita precarga ni especial inmovilización de la mano. El coste es bajo. El sensor de aceleración se fija con cinta adhesiva en la cara interna distal del pulgar, que debe tener movilidad libre, sin obstáculo. Permite valorar los datos en tiempo real

38. REFERENCIAS EMC- Monitorización del bloqueo neuromuscular G. Guerrier, C. Baillard disponible en www-clinicalkey-es.pbidi.unam.mx:2443 Monitorización del bloqueo neuromuscular C. CHAMORROa , J.A. SILVAb Y GRUPO DE TRABAJO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN DE LA SEMICYUC aHospital Puerta de Hierro. Madrid. bHospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España. La monitorización neuromuscular y su importancia en el uso de los bloqueantes neuromusculares Joaquín Fabregat López ∗ , César Augusto Candia Arana y Caridad Greta Castillo Monzón Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Departamento de Anestesia y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Murcia, España Miller anestesiologia 9 edicion