morning report Presentation 1111111.pptx

morning report

1. MRS 26 Agustus 2024 PPDS Stase dr. Rizky Afianti dr. Dea Kharisa DPJP THTBKL dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.T.H.T.B.K.L., Subsp. Oto. (K)., FICS DPJP Cardio dr. Cholid Tri Tjahjono, Sp.JP (K) 2. Ny. Tjio Joyce / 63 tahun / 11579876 / Malang / BPJS Kelas 3 / R. Bromo ACC KRS

2. Diagnosis Masuk : Obs. Vertigo ec SSNHL S/ Tuli Campur Berat S/ ec SSNHL S/ Tuli Konduksi Ringan D/ HT st 2 (162/100) Leukositosis (13.970)

3. Keluhan Utama : Pusing berputar dengan pendengaran yang turun tiba-tiba Autoanamnesis : Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba telinga sebelah kiri terasa tidak bisa mendengar hari Senin kemarin (23/09/24) saat sedang beraktifitas. Keluhan juga disertai tiba-tiba terasa pusing berputar hebat dan pasien tidak bisa membuka mata. Pasien sempat istirahat sejenak dengan tidur-tiduran serta menutupkan mata dan keluhan berangsur membaik satu jam kemudian. Keluhan kembali muncul tiba-tiba saat pasien sedang beraktiitas besoknya pada hari selasa (24/09/24). Keluhan muncul tiba-tiba di telinga sebelah kiri mendadak mengalami penurunan pendengaran disertai pusing berputar yang dirasa lebih berat daripada saat awal keluhan. Keluhan disertai muntah hebat dan pasien sulit beraktifitas hanya bisa memejamkan mata dan tidur. Keluhan tidak menghilang sepenuhnya tapi masih lebih baik dan pasien memutuskan untuk berobat ke dokter THT di Kimia Farma esok harinya. Pasien kemudian menjalani pemeriksaan tes pendengaran dan disarankan untuk menjalani rawat inap. Riwayat pasien pernah menjalani operasi sinus pada tahun 2016. Pasien juga memiliki riyawat darah tinggi dan pasien saat ini konsumsi Balsartan 1x20mg dan adalat oros 20 mg malam. 3. Ny. Tjio Joyce / 63 tahun / 11579876 / Malang / BPJS Kelas 3 / R. Bromo

4. Nyeri dahi -/-, nyeri daerah pipi -/-. kleler- kleler -, penurunan penghidu -/-, mimisan -/-, bersin- bersin -, hidung gatal -, mata berair -, Hidung buntu -/-, pilek -/-, mimisan -/-, bersin- bersin jika terkena debu dan dingin -, pipi kemeng -/- Keluhan keluar cairan dari telinga -/-, telinga terasa penuh -/-, nyeri -/-, gatal -/-, Penurunan pendengaran -/+, telinga grebek-grebek -/- Riwayat merokok disangkal Riwayat HT +, DM -, asma -, Riwayat alergi obat -, makanan –

5. v Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis GCS 456 TD: 162/100 mmHg, N: 75x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5oC, SpO2 99 % Room Air Stridor -, retraksi suprasternal -, supraclavicular -, epigastrial - interkostal - Telinga Hidung Tenggorok CAE D/S Edema -/- Hiperemi -/- Sekret -/- MT D/S Intak +/+ RC +/+ CN D/S Edema -/- Hiperemi -/- Sekret -/- Faring: Hiperemi – Granul – Tonsil T1-T1 Kripta melebar -/- Hiperemi -/-

6. Kepala Leher PKGB - Pemeriksaan PKGB - Pemeriksaan Gans Sensory:Gans 1: N Gans 2: NGans 3: Fall (kiri)Gans 4: Fall (kiri)Gans 5: tidak dievaluasi Gans 6: tidak dievaluasi gans 7: berjalan > 1m dan berputar>30 derajatTes Koordinasi SederhanaDisdiadokinesis: pass Finger to finger: pass Finger to nose: pass Gait test: pass