Movement Disorder athethosis, Hemibalismus.pptx

hiperkynetic movement disorder

1. PRINCIPLES AND PRACTICE OF MOVEMENT DISORDER 2ND ED. CHAPTER: 15 Chorea , ballism, and athetosis Divisi Movement Disorder | 2025 Oleh : dr. Happy Pramanda Putra

2. INTRODUCTION Chorea adalah gerakan involunter ( tidak disadari ), cepat , singkat , tidak beraturan , tidak berkelanjutan , dan berpindah-pindah dari satu bagian tubuh ke bagian lainnya . Berbeda dengan Pseudo-choreoathetosis adalah gangguan gerakan yang menyerupai chorea, tapi disebabkan oleh kehilangan propriosepsi ( kemampuan mengenali posisi tubuh ). Etiologi Chorea bisa disebabkan oleh: Penyakit neurologis genetik primer seperti Huntington Disease (HD). Komplikasi neurologis dari penyakit sistemik , toksik , atau gangguan lain.

3. Etiologi Etiologi Chorea bisa disebabkan oleh: Penyakit neurologis genetik primer seperti Huntington Disease (HD). Komplikasi neurologis dari penyakit sistemik , toksik , atau gangguan lain .

4. DRPLA (DENTATORUBRAL-PALLIDOLUYSIAN ATROPHY) Definisi Penyakit neurodegeneratif dominan autosomal. Paling sering ditemukan di Jepang ,( dikenal sebagai Haw River syndrome). Usia Awal Gejala Onset dini (< 20 tahun ): → Mioklonus , epilepsi , retardasi mental. Onset lambat (> 20 tahun ): → Ataksia serebelar , choreoathetosis, distonia , tremor istirahat dan postural, parkinsonisme , demensia . Mutasi Genetik Mutasi pada gen DRPLA / ATN1 ( kromosom 12p13.31).

5. DHDL1 – FAMILIAL PRION DISEASE Autosomal dominan . Gen terkait : Mutasi gen PRNP → ekspansi sisipan 192-nukleotida pada repeat oktapeptida . Fenotipe : Menyerupai Huntington disease (HD).

6. Autosomal dominan . Mayoritas pada individu keturunan Afrika. Usia onset: Sekitar dekade ke-4 ( usia 30-an). Gejala : Gerakan involunter : korea , distonia , bradikinesia , rigiditas , tremor. Disartria , hiperrefleksia , abnormalitas gaya berjalan . Gejala psikiatri , penurunan berat badan, demensia . Neuroimaging & patologi : Mirip HD, tetapi ada keterlibatan korteks oksipital yang lebih berat . Gen terkait : Ekspansi repeat CAG (50–60 triplet) pada gen Junctophilin-3 (JPH3), lokus 16q24.3. HDL2 – MIRIP HUTINGTON DISEASE

7. (NA) NEUROACANTHOCYTOSIS Definisi dan Gejala Umum NA adalah penyakit neurodegeneratif multisistem , chorea kedua paling umum setelah HD. Gejala utama muncul usia 30–40 tahun Ciri khas : Gigitan bibir dan lidah (orolingual self-injury) Chorea, distonia , tics, parkinsonisme Gangguan bicara ( disartria ), menelan ( disfagia ), kejang , perubahan kognitif dan kepribadian Kelemahan otot , atrofi otot , arefleksia Peningkatan CK tanpa miopati Ciri Hematologi Acanthocytosis: >3% sel darah merah memiliki bentuk tak normal ( duri ). . Ciri Patologis Neuronal loss & gliosis: Striatum, pallidum, thalamus, SN, anterior horn medulla Kadar substance P rendah di striatum & SN, norepinefrin tinggi di putamen

8. NEUROACANTHOCYTOSIS Autosomal resesif Gen penyebab : Mutasi VPS13A di kromosom 9q21 → protein Chorein Gen Terkait Tidak ada pengobatan kuratif Parkinsonisme jarang berespon terhadap levodopa → karena kehilangan reseptor dopamin post- sinaptik Penyakit bersifat progresif , komplikasi seperti aspirasi pneumonia dapat menyebabkan kematian Prognosis dan Terapi Diagnosa Banding HD, DRPLA, Parkinson disease Perbedaan: lip-biting, acanthocytosis, chorein ↓, onset lebih luas

9. NEURODEGENERATION WITH BRAIN IRON ACCUMULATION (NBIA) Definisi dan Terminologi Baru Sebelumnya dikenal sebagai penyakit Hallervorden – Spatz . Berganti nama karena keterlibatan Hallervorden dalam euthanasia Nazi. Gambaran Klinis Onset masa kanak-kanak . Gejala : rigiditas progresif , distonia , koreoatetosis , spastisitas , atrofi saraf optik , dan demensia . NBIA-1 / PKAN (Pantothenate Kinase-Associated Neurodegeneration) Autosomal resesif . Mutasi gen PANK2 pada kromosom 20p12.3–p13.

10. NEURODEGENERATION WITH BRAIN IRON ACCUMULATION (NBIA) Subtipe Lain dari NBIA Neuroferritinopathy Infantile neuroaxonal dystrophy (INAD) / NBIA-2 / PLAN (PLA2G6-associated neurodegeneration) FAHN (FA2H-associated neurodegeneration) SLC6A3 / Dopamine transporter deficiency syndrome .

11. Other Familial Choreas Jenis Chorea Onset & Pola Pewarisan Ciri Klinis Utama Penyebab / Gen terkait Catatan Tambahan / Respons Terapi Benign Hereditary Chorea (BHC) Kanak- kanak , autosomal dominan Chorea non- progresif , ataksia ringan , gangguan menulis , keterlambatan motor ringan Mutasi TITF1 (TTF, Nkx2.1) Bisa disertai retardasi mental, hipotiroid kongenital , penyakit paru kronis ( brain–lung–thyroid syndrome ); Kadang membaik dengan levodopa Benign Hereditary Chorea Type 2 (BHC2) Dewasa, autosomal dominan Chorea tanpa demensia Lokus kromosom 8q21.3–q23.3 Tidak ada riwayat keluarga Huntington Essential (Senile) Chorea >60 tahun, sporadis Chorea non- progresif , tanpa demensia / psikiatri Tidak terkait Huntington (CAG normal) Diagnosis eksklusi; pencitraan striatum normal Infantile Bilateral Striatal Necrosis (IBSN) Bayi, autosomal resesif Choreoathetosis, regresi perkembangan , retardasi mental, distonia , spastisitas , disfagia - Dapat membaik dengan biotin Ataxia Telangiectasia Anak, autosomal resesif Chorea-athetosis, distonia, tremor istirahat, oculomotor apraxia, imunodefisiensi, kanker Mutasi ATM Tidak semua pasien ada telangiektasia Familial Dyskinesia & Facial Myokymia (FDFM) Kanak-kanak, familial Gerakan involunter + myokymia perioral/periorbital - Awalnya paroksismal → konstan dekade ke-3; intelektualitas normal Chorea akibat infeksi Variabel Chorea sekunder infeksi SSP Meningitis, ensefalitis, TB meningitis, meningitis aseptik, HIV-ensefalitis, toksoplasmosis HIV dapat memicu langsung atau via infeksi oportunistik

12. Chorea pasca infeksi dan autoimun Tatalaksana Pencegahan Sekunde r ( semua pasien ) Penisilin jangka panjang ( sampai 21 tahun atau 10 tahun pasca demam rematik ). IM benzathine bulanan / PO harian . Alternatif jika gagal + rifampisin / klindamisin . Pencegahan Primer Diagnosis dini & terapi faringitis streptokokus . Terapi Simptomatik anti- dopaminergik : Asam valproat , K arbamazepin . Prednison terbukti efektif dalam studi terkontrol plasebo . PENYAKIT SYDENHAM Definisi & Etiologi Gangguan autoimun pasca infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A (GABHS). Salah satu manifestasi demam rematik , terjadi ±26% pasien demam rematik . Disebut juga St. Vitus’ chorea. Manifestasi Klinis Neurologis : chorea ( asimetris , kadang hemichorea), disartria , sakkade hipometrik , oculogyric crisis, kejang . Okular : papiledema , oklusi arteri retina sentral . Non- neurologis : migrain lebih sering pada anak , gangguan perilaku . Gejala psikiatri : iritabilitas , labil emosi , OCD, ADHD, gangguan belajar . Pat ofisiologi & Diagnosis Antibodi IgG neuron kaudatus & nukleus subtalamikus . Antibodi anti-basal ganglia PET: peningkatan konsumsi glukosa striatal.

13. Other autoimmune choreas Kondisi Ciri Utama Mekanisme / Antibodi Temuan Imaging Manifestasi Lain PSADEM Lebih sering parkinsonisme & distonia ; chorea jarang Anti-basal ganglia antibody Lesi T2 melibatkan white matter & batang otak Gejala encephalomyelitis SLE chorea 2% pasien SLE; 22% muncul sebelum diagnosis ANA ↑, anti-dsDNA ↑, sering terkait APL Lesi basal ganglia, infark kecil Ruam , artritis , gejala SLE sistemik Chorea gravidarum / akibat pil KB Terkait kehamilan / kontrasepsi hormonal Bisa SLE awal / varian Sydenham - Gejala SLE dapat menyusul APS chorea 1,3% pasien APS; bisa ballismus, distonia, parkinsonisme Anticardiolipin, lupus anticoagulant, anti- β2- GPI ( kriteria Sapporo) PET: hipermetabolisme striatal Abortus berulang , trombosis , Raynaud, TIA, stroke

14. Other Choreas Kategori / Etiologi Ciri Khas / Manifestasi Chorea Induksi Obat Dopaminergik , antidopaminergik , antikonvulsan Gangguan Genetik / Mitokondria Chorea + ataksia + tuli; mutasi DNA mitokondria, POLG Chorea Vaskular Jarang, hemichorea, kehilangan neuron neostriatal Pasca Operasi Jantung Sindrom CHAP: chorea, diskinesia orofasial , hipotonia , tanda pseudobulbar Gangguan Metabolik / Sistemik Hipokalsemia, hiperkalsemia, hiperglikemia, hipertiroidisme, defisiensi B12, Lesch–Nyhan, asidemia propionat, asiduria glutarik, defisiensi GLUT1, GM1 gangliosidosis Gagal Ginjal Chorea awal gagal ginjal Chorea Paraneoplastik Karsinoma sel kecil, antibodi CRMP-5 IgG, ANNA-1 (anti-Hu) Penyakit Hati Degenerasi hepatoserebral akuisita kronis Lain-lain Toksisitas mangan, penyakit Wilson, kelainan kalsium, neurofibromatosis, hipoksia, perdarahan, kebocoran CSS Neuroferritinopati Mutasi FTL1, onset 13–63 th , chorea, distonia , parkinsonisme , progresif 5–10 th

15. Treatment of Chorea Kategori Terapi Utama Catatan Efektivitas & Efek Samping Simptomatik - Tetrabenazin (paling efektif ) - Neuroleptik - Reserpin Tetrabenazin → efek samping minimal (kantuk, insomnia, depresi, parkinsonisme) Alternatif / tambahan - Sodium valproat ( hasil bervariasi ) - Levetirasetam Levetirasetam efektif pada CP & chorea pascainfeksi Chorea autoimun - Profilaksis penisilin (Sydenham) - Dopamin antagonis Untuk mengurangi disabilitas Opsi imunologis - Antikoagulan - Imunosupresan - Plasmaferesis - Steroid Keberhasilan bervariasi , remisi spontan sering terjadi ; steroid efektif pada chorea autoimun & pasca transplantasi jantung Kasus berat Pembedahan stereotaktik Hemichorea/hemiballismus yang sangat berat dan melumpuhkan Khusus Vaskulitis sejati → terapi agresif Disesuaikan tingkat keparahan pasien

16. Ballism Ballism: bentuk chorea yang kuat, menghentak, amplitudo besar, dan kasar. Hemiballism: ballism unilateral (satu sisi tubuh). Bisa muncul bersamaan dengan chorea pada pasien yang sama. Definisi & Karakteristik Lesi klasik: nukleus subtalamikus atau jalur pallido-subtalamik. Lesi dapat meluas ke kapsula interna atau struktur sekitar. Subtalamotomi → bisa memperbaiki parkinsonisme tetapi berisiko memicu hemiballism. Lokasi & Patofisiologi

17. Ballism Stroke (iskemik atau hemoragik) → sering diawali hemiparesis. Lesi arteri parietal anterior tanpa keterlibatan ganglia basalis juga bisa menyebabkan hemiballism. Penyebab Tersering Abses otak, Malformasi arteriovenosa, Trauma kepala, Hiperglikemia hiperosmolar, Multiple sclerosis, Tumor, Encephalitis, Vasculitis, SLE, Sydenham chorea, Overlap Miller Fisher syndrome – Guillain–Barré syndrome, Defisiensi Vit, Obat: phenytoin, lamotrigine Penyebab Lain

18. Management Kategori Terapi Keterangan / Catatan Dopamine receptor-blocking ( neuroleptik - Haloperidol - Chlorpromazine - Pimozide - Neuroleptik atipikal Digunakan paling sering untuk mengendalikan gejala Dopamine-depleting drugs - Reserpine - Tetrabenazine Obat pilihan → onset cepat, efektif, aman dari risiko tardive dyskinesia pada penggunaan jangka panjang Other drugs - Sodium valproate - Clonazepam Kadang bermanfaat pada sebagian pasien Tindakan bedah Ventrolateral thalamotomy atau operasi stereotaktik lain Untuk hemiballism kontralateral yang berat , melumpuhkan , dan refrakter ; efektif & relatif aman , pilihan terakhir

19. Athetosis D efinisi & Karakteristik Gerakan lambat, berputar (writhing), menyerupai chorea. Berbeda dari distonia: tidak bertahan lama, tidak berpola, tidak nyeri. Sering coexist dengan chorea (choreoathetosis) atau distonia pada CP. P enyebab & Faktor Risiko Prematuritas , berat lahir ekstrem ( tinggi / rendah ). Asfiksia lahir , infeksi intrauterin (mis. korioamnionitis ). Kernikterus (bilirubin encephalopathy).. Faktor genetik (5–40% kasus ). Kelainan metabolik (acidurias, lipidosis, Lesch – Nyhan ). Defisit propriosepsi berat → pseudoathetosis .

20. Patofisiologi and Manifestasi Klinis Pat ofisiologi Kerusakan ganglia basalis (putamen, globus pallidus) & striatum. Neuron striatal sensitif terhadap asfiksia dan eksitotoksisitas glutamat. Kelainan mielin (status marmoratus), periventricular leukomalacia pada prematur. Inflamasi, sitokin, dan kerentanan oligodendrosit memicu kerusakan. Manifestasi Klinis Gerakan abnormal lambat, sering mengenai wajah & ekstremitas. Pada kernikterus: pandangan vertikal terganggu, tuli sensorineural, kelainan email gigi. Bisa muncul segera setelah lahir atau puluhan tahun kemudian (delayed onset).

21. Prognosis & Perjalanan Penyakit Disebut static encephalopathy, tetapi beberapa pasien mengalami progresi. Sebagian gejala muncul terlambat akibat regenerasi saraf yang abnormal. %%

22. Pengobatan Athetosis 01 02 03 04 Uji Levodopa Mengidentifikasi dopa-responsive dystonia yang mungkin keliru sebagai athetosis Berikan levodopa pada semua pasien dengan CP tipe athetoid sebelum terapi lain Antikolinergik Mengurangi gejala gerakan abnormal Dicoba jika levodopa tidak memberikan manfaat bermakna; sama seperti tata laksana distonia DBS (Deep Brain Stimulation) GPi bilateral Mengurangi gejala pada kasus berat Perbaikan ±24,4% pada Burke–Fahn–Marsden scale pada distonia–choreoathetosis terkait CP Fisioterapi Mencegah kontraktur dan mempertahankan fungsi Efektivitas terhadap hasil akhir belum pasti; tetap direkomendasikan P enatalaksanaan Komplikasi Mengatasi masalah lain yang dapat memperburuk fungsi Contoh : sindrom terowongan karpal , spondilosis servikal + radikulopati , mielopati