Movilidad ocular y estrabismo

Movilidad ocular, tipos de estrabismo, causas de seudoestrabismo, diagnostico y tratamiento médico y quirúrgico.

1. Universidad Cristóbal Colón Sánchez Cardel Alfonso Movilidad ocular y estrabismo Escuela de Medicina

2. Generalidades Ojos Inervación sensorial y motora 3/12 parea craneales transmiten información Centros corticales superiores Corteza frontal y occipital Coordinación de los movimientos finos Visión binocular Paralelismo de los ejes visuales

3. Estrabismo Definición: pérdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visión b inocular

4. Músculos extra oculares Encargados de la movilidad ocular Seis para cada ojo Recto superior Recto inferior Recto interno Recto externo Oblicuo superior Oblicuo inferior Origen común en el anillo de Zinn

5. Inervación III par craneal: RS, RI, Rin, OI, elevador del párpado y esfínter de la pupila. IV par craneal: movilidad del oblicuo superior. VI par craneal: recto externo. “Control maestro” Corteza cerebral y centros superiores donde llega información al mesencéfalo y de ahí parte a los músculos extraoculares.

6. Función de músculos extra oculares Recto interno Recto externo Recto superior Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior Movimientos hacia adentro y afuera Acción primaria Acción primaria, secundaria y terciaria Permite Movimientos: Horizontales Verticales Torsional Ojo rota en torno a su eje que pasa por la pupila y llega a la parte posterior del mismo Ducciones

7. Ducciones Abducción Aducción Supraducción Infraducción Movimiento hacia afuera Movimiento hacia adentro Movimiento hacia arriba Movimiento hacia abajo Incicloducción Extremo superior del meridiano vertical de la córnea gira al lado nasal Excicloducción Extremo de la córnea gira al lado temporal

8. Versiones Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares en conjunto. Supraversión Infraversión Dextroversión Levoversión Ambos ojos hacia arriba Ambos ojos hacia abajo Ambos ojos hacia la derecha Ambos ojos hacia la izquierda

9. Leyes de inervación motora Corteza cerebral Tono basal Músculos extraoculares Versiones Activación de agonistas Inhibición de antagonistas Ley de la inervación recíproca ( Sherrington) Ley de correspondencia ( Hering ) Se realiza un movimiento agonistas se contraen y antagonistas se relajan El estímulo nervioso para realizar un movimiento es simétrico para ambos ojos

10. Sir  Charles Scott Sherrington , (1857 - 1952 ) fue un  médico neurofisiólogo  británico, premio Nobel de Medicina, que estudió las funciones de la corteza cerebral.

11. Karl Ewald Konstantin Hering   (1834 - 1918 ) fue un fisiólogo alemán recordado por sus investigaciones sobre la visión del color y la percepción espacial. 

12. Exploración de los movimientos oculares Realizar las nueve posiciones de la mirada: Posición primaria, mirada al frente con la vista en un objeto en el infinito. Posiciones secundarias, mirada arriba, abajo, izquierda y derecha. Posiciones terciarias, miradas oblicuas.

13. Inspección general La simple inspección general puede demostrar una desviación grande y obvia.

14. Prueba del reflejo corneal Método de Hirschberg Px con estrabismo Mira una fuente de luz Se sostiene frente a los ojos Un ojo recibe el reflejo de la luz en el centro de la pupila Ojo desviado lo recibe descentrado Temporal Nasal Convergentes o endodesviaciones D ivergentes o exodesviaciones .

15. Prueba de oclusión Prueba sencilla y que demuestra casi cualquier tipo de estrabismo. Estímulo luminoso/ objeto llamativo Observar cuál ojo fija la mirada en el objeto Se ocluye este ojo y observar que ocurre con el contralateral Movimiento para asumir la fijación Este ojo no estaba fijado desde el inicio hacia el objeto Adentro EXO Fuera ENDO Arriba HIPER Abajo HIPO

16. Estrabismo Constante o latente Endotropías Exotropías Hipotropías Hipertropías Endoforias Exoforias Tropías Forias

17. Tipos de estrabismo Convergentes congénitos Exotropía intermitente Endotropía acomodativa Estrabismos congénitos Estrabismos secundarios a mala visión

18. Convergente congénito 55 % de los estrabismos Primeros meses de edad Problema supranuclear , en los nervios craneales localizados en el tallo cerebral Corteza cerebral mantiene un tono basal mas alto de lo habitual en los rectos internos Endotropía infantil

19. Exotropía intermitente Estrabismo divergente. Aparece en los primeros años de vida. Origen en la corteza cerebral, origen supranuclear . Desviación hacia afuera cuando están cansados, sueño o sometidos a un estímulo luminoso intenso. Mantienen mirada paralela hacia el frente, pero en algún momento surge la desviación, por períodos largos o cortos.

20. Endotropía acomodativa Pacientes con hipermetropía elevada Hipermétropes tienen la necesidad de acomodar en todas las distancias para ver nítido, el reflejo de la acomodación se acompaña con la divergencia. Progresa paulatinamente. Se corrige con lentes cuando se detecta oportunamente Puede volverse una desviación y requerir cirugía

21. Estrabismo neurogénico Lesión de los nervios craneales III, IV y IV. Se presenta en pacientes diabéticos ( parálisis del VI par craneal) o con HTA Descartar en niños otros problemas neurológicos Secundario a trauma craneoencefálico es parálisis del IV par craneal.

22. Estrabismo secundario a mala visión Por algún motivo el ojo ve mal o es ciego, ojo tiende a desviarse hacia adentro o fuera. En niño pequeño con estrabismo siempre habrá que descartar mala visión en un ojo por algún problema secundario. Descartar retinoblastoma

23. Limitaciones de deducciones o incomitantes Causas más frecuentes: Parálisis musculares Estrabismo inervacionales Fracturas del piso de la orbita VI par craneal: musculo recto externo III par craneal: músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior IV par craneal: disminución/ ausencia de la función del músculo oblicuo superior

24. Tratamiento del estrabismo Médico Corrección óptica (lentes) Toxina botulínica Quirúrgico Retroinserción muscular Miotomía marginal Resección Plegamiento Debilitamiento del músculo hiperfuncionante Reforzamiento del músculo hipofuncionante

25. Tratamiento médico Indicaciones: Pacientes con estrabismo de acomodación Endotropía congénita Estrabismos paralíticos Corrección óptica (lentes) Toxina botulínica

26. Tratamiento quirúrgico Debilitamiento Retroinserción muscular: fija al músculo más atrás en el globo ocular que el sitio , lo que disminuye su fuerza contráctil. Miotomía marginal: elonga el músculo al hacerle dos cortes, uno casi frente al otro.

27. Reforzamiento: Resección: se corta un sector al músculo. Plegamiento: se dobla el músculo sobre sí mismo y aumenta su acción.

28. Diagnóstico diferencial Epicanto: Causa más frecuente de seudoestrabismo . Puente de la nariz plano, pliegue cutáneo del párpado superior al inferior Apariencia de desviación hacia adentro. Realizar prueba del reflejo corneal. Se resuelve con el crecimiento.

29. Diplopía Percepción de dos imágenes en lugar de una sola Se presenta desde edad muy temprana Mecanismo de supresión, el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo desviado. Si es un estrabismo monocular puede evolucionar a la ambliopía Estrabismo alterno

30. 8 – 9 años de edad, si se producirá diplopía En todo paciente con estrabismo debe determinarse la agudeza visual. Efectuar oftalmoscopia Diagnosticar lesiones orgánicas Retinoblastoma Neoplasia de retina Nefroblastoma

31. Nistagmo Oscilación rítmica de los ojos Puede ser: Pendular Sacádico Sinusoidal Congénito o adquirido Congénito Fase lenta y fase rápida o sacádica. Indica disfunción en la fosa posterior en el tallo cerebral o cerebelo. Tratamiento Modificación quirúrgica de los músculos extraoculares

32. Bibliografía Graue W E, Oftalmología en la práctica de la medicina general, Editorial McGrawHill , Tercera edición, páginas 51 – 58.

33. Gracias por su atención