MR OK 4 120825.pptx presentase kasus morning report

Morning report

1. Morning Report Operasi Elektif 12 Agustus 2025

2. OK 4 Nama : Tn K Usia : 46 tahun Ruang : RSR atas kelas 1 Diagnosa : TM Coli sinistra Tindakan : Eksisi biopsi Operator : dr Lopo Sp.B K- Onk Anestesi : dr Adi Wibowo, Sp.An -KAKV

3. Anamnesa RPS Pasien dari poli dengan adenokarsinoma paru , metastasis brain, parotis dan colli. Keluhan benjolan di leher kiri sejak 1thn. Nyeri benjolan (+), semakin membesar (+), lemas (+). Keluhan lain sesak napas (+) 1 hari , batuk dahak (+) 1thn, demam (-), mual muntah (-), bengkak kedua tungkai (-). RPD Riw Alergi (-), Riw Asma (-), Penyakit Jantung (-), Riw DM (-), Riw HT (-), Riw Operasi (-), Riw Kemoterapi (-), Riw Radioterapi (-)

4. Pemeriksaan Tanda Vital dan Antropometri TANDA VITAL KU : Sesak , Kes: GCS E4 V5 M6  TD: 110/70 mmHg N : 101 x/ menit , kuat , reguler RR : 24x / menit Spo2 : 98% dgn room air, supine T : 36,7 Antropometri BB : 40kg TB : 160 cm BMI 18.4 kg/m 2 PBW 58kg

5. Penilaian Jalan Napas MOANS ( penilaian sulit ventilasi sungkup ) Mask seal : - Obesity : - Age > 55 : - No teeth : - Stiffnes : - LEMON ( penilaian sulit intubasi ) - Look externaly : dbn Evaluate : 3-3-2 Incisor Distance : 3 Hyoidmental distance : 3 jari Tyroid to floor of mouth distance : 2jari Mallampati : 2 Obstruction : - Neck mobility : dbn RODS ( penilaian sulit SGA) Reduce mouth opening : - Obstrution : - Distorted airway : - Stiff neck or lung : - SHORT ( penilaian sulit surgical Cricotyroidotomi ) Surgery or other airway obstruction : - Hematoma : - Obesity : - Radiation distortion : - Tumor : -

6. Pemeriksaan fisik 1. Sistem Saraf Pusat GCS : (E4, V5, M6) 2. Kepala mesocephale , massa (-) 3. Mata Conjunctiva anemis ( -/- ), Sklera ikterik (-/-) 4. Hidung secret (-/-), NGT (-) 5. Mulut bibir kemerahan , buka mulut 3 jari , malampati 2, gigi palsu (-), gigi tanggal (+) 6. Leher Massa (+) di leher kiri solid terfiksir , TMD 3-3-2

7. 7. Paru Pengembangan dada simetris kanan dan kiri, stem fremitus ka-ki (+/+), SD vesikuler +/+ menurun di apeks dextra , Whezing (-/-), Ronchi ( - / -) 8. Jantung Bj 1-2 reguler , gallop(-) murmur (-) 9. Abdomen BU +, supel , massa (-), nyeri tekan (-), pekak alih (-), undulasi (-) 10. Urogenital DC (-) 11. Extremitas Akral hangat (+/+), oedem superior (-/-), inferior (-/-)

8. Hasil Lab 11 /08 /25 Hb 10.4 Ht 31.6 Leu 16.980 Tro 679.000 GDS 94 PT 13.8 APTT 33.9 Alb 2.9 Ur 13 Cr 0.34 SGOT 28 SGPT 12 Na 115 K 4.25 HbsAg Non Reaktif

9. Problem aktual Problem potensial Plan TM Coli sinistra pro Eksisi biopsi ⁠ Tumor Paru dextra Brain metastase Hipoalbumin ⁠⁠ Hiponatremia Dengan ASA 3 V/Q Mismatch Delayed emergence GA Teknik ETT Informed consent resiko tinggi ⁠Puasa 8 jam ⁠ Usdar PRC 2 kolf ⁠ Albuforce 3x1 ⁠Inf Nacl 3% 500cc, habis dalam 12 jam, cek elektrolit ulang post koreksi ⁠Back up ICU ⁠Cek AGD ⁠ Konsul paru terkait Tumor paru Plan anestesi : GA-ETT

10. Teknik Anestesi GA dengan teknik ETT ETT no 7,5 Non kinking, system semi close, napas kendali Premedikasi I nj Ondansetron 4 mg iv I n j Dexamethasone 5 mg iv Preemptive analgesia Fentanyl 1-2 mcg/ kgBB ( 100 mcg) Induksi Propofol 1.5 – 2.5 mg/ kgBB (100 mg) titrasi Muscle relaxant Rocuronium 0.4-0.5 mg/ kgBB ( 30 mg) Maintenance FGF O 2 3 lpm dengan Sevofluran 2 % Perbandingan O 2 : N20 = 60% : 40% VT 300-400 ml, RR 12 x/m, MV 3600-4800 ml/min

11. Post operasi Rawat Ruangan /ICU INTRUKSI POST OP Head up 30 derajat , Bedrest Awasi KU, TTV, dan tanda – tanda perdarahan post operasi Analgetik : Inj Paracetamol 1gr/8 jam Inj Ketorolac 30mg/8 jam iv Drip Tramadol 100mg/12 jam dlm NS 500cc