Multifocal Motor Neuropathy with conduction Block

Neuroparia motora Multifocal com Bloqueio de Condução

1. M m n c b (neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução) Neurofisiologia, 3º ano Prof. Rui Braga, Eletromiografia II 9 de Dezembro de 2013 Ana Filipa Cardoso Pinho - 10110178 Diana Patrícia Oliveira Miller - 10110184 Prune Mazer - 10110195

2. O trabalho que aqui apresentamos foi realizado no âmbito da componente prática da Unidade Curricular de Electromiografia II e tem como tema a Neuropatia Motora Multifocal com Bloqueio de Condução (MMNCB, Multifocal Motor Neuropathy with Conduction Block ). A MMNCB é uma doença rara autoimune que leva a uma desmielinização crónica das fibras nervosas motoras. No entanto, o seu prognóstico é positivo pois é uma patologia potencialmente tratável e de progressão lenta, motivos pelo qual um diagnóstico assertivo e precoce é importante. O seu envolvimento puramente motor, com graus variáveis de atrofia muscular e a presença frequente de fasciculações e cãibras, fazem com que facilmente se confunda com doenças do neurónio motor inferior levando ao diagnóstico inadequado destes doentes, daí a importância de termos conhecimentos sobre esta. 2 introdução 1

3. 3 HISTÓRIA 1, 2, 3 ▪ 1979 e 1982 - Lewis et al descreveram pela primeira vez esta patologia rara. ▪ 1985 - Parry e Clarke distinguiram esta patologia das doenças do neurónio motor inferior e outras neuropatias crónicas passando a denominar-se “ neuropatia motora multifocal pura com bloqueio de condução”. ▪ O reconhecimento inicial desta patologia permitiu que, ao longo destas duas décadas, portas no que diz respeito à investigação da mesma se abrissem proporcionando-nos uma melhor compreensão da sua patogénese.

4. 4 FISIOPATOLOGIA 1, 4, 5, 6 A MMNCB é considerada, por alguns autores, uma variante única da CIDP, enquanto outros a consideram uma patologia independente, uma neuropatia autoimune desmielinizante puramente motora, caracterizada por achados eletrodiagnósticos específicos . Como consequência da destruição de constituintes da bainha de mielina, ocorrem alterações na função dos canais de Na + das fibras motoras e a condução do impulso nervoso vai sendo dificultada até ser mesmo eliminada. Os bloqueios de condução de longa duração sugerem desmielinização crónica como a base patológica.

5. 5 Sintomas 1, 4, 7

6. 6 epidemiologia 1,8

7. Diagnóstico 1, 4 7 Estudos de Condução Nervosa Motores e Sensitivos + Eletromiografia de Agulha Estes critérios realçam: ▪ distribuição da fraqueza muscular semelhante à observada na mononeuropatia multiplex; ▪ presença de bloqueios de condução motores multifocais; ▪ ausência de alterações nos Estudos de Condução Sensitivos; ▪ ausência de sinais piramidais. A grande variabilidade de sintomas não permite um diagnóstico puramente clínico.

8. Tabela 1 – Critérios para o diagnóstico da mmn Fonte : Katiriji , Bashar. Electromyography in clinical practice: a case study approach. 2 nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 379 8 Critérios Principais 1. Fraqueza nos membros assimétrica e lentamente progressiva no território de pelo menos dois nervos, durante mais de um mês, mas normalmente mais de seis meses. 2. Bloqueios de condução em nervos motores em locais que não os de compressão mais comuns. 3. Ausência de perda sensitiva objetivável. 4. Estudos de Condução Nervosa Sensitiva normais (de pelo menos 3 nervos), particularmente nos mesmos segmentos em que há bloqueio de condução demonstrado. Critérios de Exclusão 1. Sinais de envolvimento do neurónio motor superior ( espasticidade , clonus , respostas plantares em extensão e paralisia pseudobulbar ). 2. Envolvimento bulbar marcado. 3. Perda sensitiva objetivável exceto pequenas sensações de vibração anormais nas pernas. 4. Fraqueza simétrica difusa durante as fases iniciais de fraqueza sintomática. 5. Proteínas no líquido cefalorraquidiano (LCR) marcadamente elevadas (superiores a 1g/L).

9. (CONTINUAÇÃO) 9 Critérios Clínicos de Suporte 1. Envolvimento predominante dos membros superiores. 2. Reflexos diminuídos ou ausentes de forma irregular ou difusa, mas por vezes estes podem estar normais ou ainda aumentados. 3. Ausência de envolvimento dos pares cranianos, com exceção do Nervo Hipoglosso. 4. Cãibras e fasciculações Outros Critérios de Suporte 1. Níveis elevados de anticorpos anti-GM1. 2. Contraste de gadolínio e/ou hipertrofia do plexo braquial ou locais de bloqueio de condução nos nervos periféricos. 3. Melhoras clínicas com tratamento por administração intravenosa de imunoglobulinas. Diagnóstico definitivo de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução definitivo em dois ou mais nervos motores. Diagnóstico provável de MMN: Critérios principais e de exclusão com bloqueio de condução provável em dois ou mais nervos motores, ou bloqueio de condução definitivo num nervo motor e bloqueio de condução provável noutro nervo motor, ou bloqueio de condução definitivo num nervo motor e pelo menos um dos “Outros Critérios de Suporte”.

10. 10  ELETRONEUROGRAFIA 1, 3, 4, 7 Bloqueios de Condução A realização da técnica de inching (estimulação de curtos segmentos ) pode permitir uma localização mais precisa do bloqueio de condução e também ajuda a excluir hipotéticos bloqueios de condução que podem estar associados a perda axonal ou cancelamento de fase.

11. Tabela 2 – Critérios Eletrodiagnósticos para Bloqueio de Condução Parcial em MMN (*) Fonte : Katiriji , Bashar. Electromyography in clinical practice: a case study approach. 2 nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 381 11 Bloqueio de Condução Definitivo (+) (^) Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30%. Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 30% com duração do PAMC inferior a 30% num dos curtos segmentos de um nervo avaliado através da técnica de inching . Bloqueio de Condução Provável (*) (^) Diminuição da amplitude e da área do PAMC entre 20-50% com duração do PAMC inferior a 30%. Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC entre 30ª 60%. Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30% durante a estimulação entre o tornozelo e o joelho para o nervo tibial. Diminuição da amplitude e da área do PAMC superior a 50% com duração do PAMC inferior a 30% durante a estimulação entre a axila e o ponto d’ Erb (para os nervos mediano, cubital, radial ou musculocutâneo ). (*) Todas as amplitudes áreas e durações refletem picos negativos de áreas, amplitudes e durações comparando as respostas de estimulação proximal para distal. (+) Bloqueios de condução em locais comuns de compressão estão excluídos. (^) Estes requisitos devem ser mais rigorosos e por vezes nem podem ser aplicados em nervos com amplitude do PAMC distal muito diminuída (20% ou menos de diminuição em relação ao limite mínimo inferior considerado normal ou inferior a 1Mv).

12. 12 FIGURA 1 FIGURA 2 Estudo de condução nervosa motor do nervo mediano direito num indivíduo de 52 anos com fraqueza bilateral assimétrica das mãos devido a MMN há mais de 10 anos. O elétrodo ativo foi colocado no curto abdutor do polegar. Reparar no bloqueio de condução do nervo mediano ao nível do antebraço (fora dos locais de compressão comuns). Estudo de condução nervosa motor do nervo cubital esquerdo, ao nível distal do antebraço, com a técnica de inching e elétrodo ativo no curto abdutor do 5º dedo. Mulher de 45 anos com fraqueza na território deste nervo e níveis elevados de anticorpos anti-GM1. As distâncias marcadas com asteriscos retratam a distância do local de estimulação ao processo estiloide do cubital. Diminuição marcada da área e amplitude do PAMC. Fonte : Katiriji , Bashar. Electromyography in clinical practice: a case study approach. 2 nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. pp. 380-381

13. 13  ELETRONEUROGRAFIA 1, 3, 4, 7 Condução Sensitiva O envolvimento seletivo das fibras motoras nos segmentos com bloqueio de condução com preservação das fibras sensitivas, ou seja, ausência de alterações nos estudos de condução é um achado eletrofisiológico apenas inerente a esta patologia. Assim , esta será uma característica de extrema importância para o diagnóstico diferencial desta patologia, a discutir posteriormente.

14. FIGURA 3 Estudos de condução nervosa motores e sensitivos do nervo mediano esquerdo num indivíduo saudável (controlo) [A] e num doente com MMNCB [B]. O local de estimulação está indicado acima da linha de potencial na coluna da esquerda. O nervo mediano foi estimulado no pulso; 30 mm, 57 mm e 160 mm proximalmente ao pulso; no cotovelo; e na axila. Os potenciais de ação sensitivos do 1º (coluna média) e 3º (coluna da direita) dedos foram recolhidos nos mesmos locais. As latências distais motoras e as velocidades de condições sensitivas estão indicadas acima a primeira linha de potencial nas respetivas colunas. Apesar do severo bloqueio de condução no doente com MMNCB, os potencias de ação sensitivos são semelhantes ao controlo. 14 Fonte : Katiriji , Bashar. Electromyography in clinical practice: a case study approach. 2 nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 382

15. 15  ELETROMIOGRAFIA DE AGULHA 1, 3, 7 REPOUSO : fibrilações e ondas positivas; ATIVIDADE MUSCULAR VOLUNTÁRIA : P adrão Neuropático Agudo  Potenciais de Unidade Motora (PUM) têm uma morfologia normal (amplitude, duração e número de fases normais)  Padrão I nterferencial Pobre devido ao menor número de Unidades Motoras (UM) que leva a uma diminuição no recrutamento. P adrão N europático Crónico  PUM têm uma morfologia alterada (amplitude e duração aumentadas com presença de polifasia ) + P adrão Interferencial P obre pois o recrutamento continua diminuído. (EVOLUÇÃO DA DOENÇA )

16. 16  Níveis de anticorpos anti-GM1 e níveis de proteínas no LCR 1, 4, 7 Níveis elevados de anti-GM1 não são considerados um dado fundamental para o diagnóstico: ▪ ocorre em vários distúrbios neuromusculares; ▪ doentes com ou sem níveis elevados de anticorpos respondem de forma similar ao tratamento; ▪ plasma de doentes com MMNCB, tendo ou não níveis elevados dos referidos anticorpos, quando aplicado a animais provoca bloqueios de condução nos mesmos. N ormais ou ligeiramente elevados.

17. 17 Diagnóstico diferencial 1, 4 A MMNCB é uma patologia que deve ser diferenciada da Esclerose Lateral Amiotrófica e outras síndromes do neurónio motor, bem como de polineuropatias crónicas adquiridas desmielinizantes.

18. 18 Atualmente e no geral, a terapêutica usada: É d ispendiosa ; Está associada a alguns riscos; Ainda não foi estudada adequadamente. Os resultados ao tratamento variam consideravelmente de caso para caso: Uns doentes melhoram, mas não voltam ao normal; Outros estabilizam ; Alguns requerem tratamento a longo prazo; Outros tornam-se refratários a qualquer forma de tratamento . Tratamento 3, 4, 9, 10

19. 19 FIGURA 4 Imunoglobulinas intravenosas. Fonte : Seth Wenig /AP em theguardian.com É a terapêutica melhor estudada e mais utilizada para a NMMCB, apesar dos estudos serem ainda escassos, s abe-se da existência de pelo menos 4 estudos controlados: Azulay   et al ., 1994; Van den Berg et et al ., 1995; Federico et al. , 2000; Leger et al ., 2001. Esta é também uma técnica usada para outras patologias incluindo dermatomiosite, Síndrome de Guillian-Barré, CIDP, entre outras .  IgIV (Imunoglobulinas Intravenosas) 11

20. 20 Em doentes em que o efeito da IgIV não é visível, deve manter-se esta terapêutica durante 6 meses antes de declarar o doente como não responsivo e tentar outras opções de terapêutica .

21. 21 FIGURA 5 Ciclofosfamida oral 25mg-ROX Fonte : University of Michigan Health System em www.uofmhealth.org Agente imunossupressor que pode ser administrado oral e/ou intravenosamente. É uma alternativa à IgIV, caso esta não esteja a ser eficaz ou o indivíduo não a tolere, e pode ser usada em casos mais avançados da doença. No entanto ainda não foram realizados estudos controlados o que leva a alguma discussão no seio da comunidade científica. Esta droga apresenta um elevado nível de toxicidade com o risco de efeitos secundários graves como o desenvolvimento de tumores .  Ciclofosfamida 3, 4, 12, 13

22. 22 FIGURA 6 Imunoglobulina Subcutânea Fonte : Strategic Pharmaceutical Advisors em www.srxawordonhealth.com Foi sugerido na Europa como alternativa à administração intravenosa. O doente, devidamente treinado por um enfermeiro, é capaz de fazer a aplicação da IgSC sozinho, diminuindo assim o custo e aumentando a conveniência do tratamento para o mesmo. Ainda está por estudar se a IgSC tem a mesma eficácia que a IgIV .  IgSC (Imunoglobulina Subcutânea) 12

23. 23 V isto que a NMMCB tem uma progressão lenta, se os sintomas forem ligeiros e não afetarem as atividades diárias do doente, após discussão entre a equipa responsável pelo seu acompanhamento, uma opção viável será não aplicar nenhum tratamento , sendo importante que o doente seja seguido periodicamente para se verificar se a doença não está a lesar os nervos irreversivelmente.  Outros 4, 13, 14

24. Patologia de carácter progressivo lento; A destreza e a marcha estão, normalmente, ligeiramente afetadas, mas a maioria dos indivíduos mantém a autonomia. Num estudo realizado em 46 doentes ( Taylor,BV et al 2000), 94% dos indivíduos mantiveram o emprego que tinham antes do início dos sintomas e do diagnóstico . Embora as melhorias do doente após a IgIV sejam visíveis, como já foi referido, pode haver algum declínio na função muscular ao longo dos anos devido à perda axonal secundária. Apesar do bom prognóstico, é importante referir que os doentes com MMNCB não melhoram sem tratamento, isto é, a recuperação espontânea é muito rara apesar de estarem documentados alguns casos de exceção . 24 PROGNÓSTICO 1 , 7 , 8 , 14, 15

25. 25 Fatores de bom prognóstico Ainda em estudo PROGNÓSTICO 3, 12

26. 26 CONCLUSÃO Este trabalho fez-nos tomar consciência de inúmeros aspetos, como por exemplo, a existência de muitas perguntas ainda sem resposta no que diz respeito à sua patogénese, ao seu tratamento e ao seu prognóstico . Além disso, é de grande importância que os conhecimentos sobre esta neuropatia desmielinizante adquirida sejam aprofundados para que possa ser feito um correto e precoce diagnóstico por toda a equipa profissional multidisciplinar da qual os Técnicos de Neurofisiologia fazem parte e desempenham um papel crucial ao realizar os exames eletrodiagnósticos . Por último, mas não menos importante, há que salientar que a MMNCB tem várias opções de terapêutica que revelam eficácia no que diz respeito à estabilização da doença e até algumas melhoras, permitindo aos indivíduos afetados uma vivência diária normal, ao contrário do que acontece nas doenças que fazem parte do seu diagnóstico diferencial.

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