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NAC andrea en Guadalajara acerca de los apdeciientos mas comunes

1. NEUMONÍA DRA. LAURA ANDREA BALDERRAMA REYNOSA R1 URGENCIAS MÉDICAS

2. Definición Infección pulmonar caracterizada por la inflamación y acumulación de líquido en los alvéolos, causada por diversos microorganismos como bacterias, virus, hongos, y ocasionalmente parásitos. Se manifiesta clínicamente con síntomas respiratorios y sistémicos. Puede variar en severidad desde leve hasta potencialmente mortal. Torres, A., et al. (2021). European Respiratory Society/American Thoracic Society guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. European Respiratory Journal, 57(6), 2004074. doi:10.1183/13993003.04074-2020.

3. clasificaciòn

4. Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía adquirida fuera del hospital en personas que no han sido hospitalizadas durante un mes previo a los síntomas Torres, A., et al. (2021). European Respiratory Society/American Thoracic Society guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. European Respiratory Journal, 57(6), 2004074. doi:10.1183/13993003.04074-2020. -Antes de 48 horas del ingreso hospitalario -Después de 7 días del egreso

5. Neumonía adquirida en el hospital Neumonía adquirida después de al menos 2 días de hospitalización y cuando no hay sospecha de incubación de la enfermedad previo al ingreso hospitalario Barbier , F., Andremont , A., Wolff, M. & Bouadma , L. Neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al ventilador : avances recientes en epidemiología y manejo.actual Opinión Pulm . Medicina.19, 216–228 (2013). -Después de 48 horas del ingreso hospitalario -Antes de 7 días del egreso

6. Neumonía asociada al ventilador Neumonía adquirida en el hospital que ocurre a más de 48 horas posteriores a la intubación endotraqueal Barbier, F., Andremont, A., Wolff, M. & Bouadma, L. Neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al ventilador: avances recientes en epidemiología y manejo.actual Opinión Pulm. Medicina.19, 216–228 (2013).

7. Neumonía por aspiración Neumonía que ocurre como resultado de la inhaación de contenido del estómago o la boca hacia los pulmones Es mejor considerarlo como parte del continúo entre NAC y NIH y no como entidad aparte Barbier, F., Andremont, A., Wolff, M. & Bouadma, L. Neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al ventilador: avances recientes en epidemiología y manejo.actual Opinión Pulm. Medicina.19, 216–228 (2013).

8. Neumonía adquirida en la comunidad

9. Definición Inlfamación del parénquima pulmonar secundario a infección -No tiene antecedente reciente de hospitalización Musher, D. M., & Thorner, A. R. (2014). Community-acquired pneumonia. New England Journal of Medicine, 371(17), 1619-1628. doi:10.1056/NEJMra1312885.

10. Bacterias Virus Hongos Parásitos Bronquiolos Alveolos Consolidación alveolar e intersticial Signos y síntomas locales Signos y síntomas sistémicos Hallazgos de imagen Torres, A., et al. (2021). European Respiratory Society/American Thoracic Society guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. European Respiratory Journal, 57(6), 2004074. doi:10.1183/13993003.04074-2020.

11. Epidemiología La incidencia de neumonía en EUA fue de 2,4 casos por 1000 adultos . Tasas más altas entre adultos de 65 a 79 años (6,3 casos por 1000 personas) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumonia. Revisado el 13 de octubre de 2022. En Europa, incidencia anual de NAC 1,07-1,2 casos por 1000 habitantes , aumentando a 14 casos por 1000 personas entre la población de 65 años o más

12. Epidemiología Su epidemiología es fluctuante por el desarrollo constante de pruebas de diagnóstico molecular, medidas preventivas , etc Pandemia influenza 2009: virus influenza AH1N1 infectó200 millones , causó 250K muertes . Niños y adultos más afectados Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumonia. Revisado el 13 de octubre de 2022. Pandemia COVID-19: SARS-CoV-2, infectó a 106 millones y más de 2millones de muertes (hasta 9/ feb /21). Afectó más a adultos .

13. etiologia

14. Streptococcus pneumoniae Diplococo Gram-positivo Principal agente etiológico bacteriano de NAC en todas las edades. Haemophilus influenzae Bacilo Gram-negativo Causa frecuente en adultos con comorbilidades, especialmente EPOC Mycoplasma pneumoniae Causa común de neumonía atípica, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes Chlamydia pneumoniae Intracelular obligado Neumonía atípica Legionella pneumophila Bacilo Gram-negativo Agente causante de la enfermedad del legionario, una forma severa de NAC

15. Virus de la Influenza Responsable de picos estacionales de NAC Características: Alta virulencia y capacidad para mutar Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Frecuente en niños y ancianos Causa bronquiolitis y neumonía, especialmente en menores de 2 años SARS-CoV-2 Virus responsable del COVID-19, ha causado numerosos casos de NAC Adenovirus Puede causar neumonía, especialmente en niños y personas inmunocomprometidas Pneumocystis jirovecii Importante en pacientes inmunocomprometidos Causa neumonía intersticial grave Histoplasma capsulatum Frecuente en regiones endémicas, como los valles de los ríos Ohio y Mississippi Puede causar neumonía subclínica o aguda

16. Cillóniz , C. et al. Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad y su relación con la gravedad . Tórax66, 340–346 (2011).

17. Fisiopatologia .

18. Proliferación microbiana en vías respiratorias inferiores Exposición al agente Huésped suceptible Respuesta local por celulas epiteliales alveolares , se reclutan neutrofilos al sitio de inflamación Respuesta inflamatoria sistémica Liberación de citocinas desencadenando disrupción hipotalamica afectando la termoregulacion Fiebre Respuesta inflamatoria varía dependiendo de patogeno INTERSTICIAL: Acumulación de infiltrados en pared alveolar LOBAR: Acumulación de neutrofilos y plasma dentro del alveolo en una zona localizada “ Endurecimiento ” de pared alveolar, aumento de la distancia de difusión entre alveolo-capilar Fluido infiltrado fuera del alveolo Tos Disminuya intercambio de CO2 y O2 Fluido retenido no permite paso de RX, observa opacidad Saco alveolar bloqueado por acumulación de fluido Consolidación en Rx Hipoxemia Estimula quimioreceptores centrales y perfiericos para aumentar FC Disnea

19. Diagnóstico y tratamiento

20. MANIFESTACIONES CLINICAS SíNTOMAS MáS COMUNES Fiebre Tos Dolor toracico Disnea Expectoracion / Fatiga Delirium Dolor pleuritico Antoni Torres, Catia Cilloniz. Pneumonia. Department of pneumology. 2021; 7:25

21. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN S: 43.5 %. E: 93 % Antoni Torres, Catia Cilloniz. Pneumonia. Department of pneumology. 2021; 7:25

22. GOLD STANDARD VS TAC RX 35 % Pacientes hospitalizados Antoni Torres, Catia Cilloniz. Pneumonia. Department of pneumology. 2021; 7:25 S 89% E 66%

23. ESTUDIOS DE LABORATORIO Stefano Aliberti. Community-Acquired pneumonia. Lancet 2021; 398: 906-19. - Biometría Hemática -Química Sanguinea -Electrolitos Séricos -PFH -Tiempos de coagulación -Procalcitonina -PCR -GASAR

24. Escalas de severidad.

25. tratamiento

26. ANTIBIOTICOTERAPIA De acuerdo al patógeno más probable según la estadística local, sin embargo T odos los pacientes con NAC deben recibir tratamiento contra el neumococo en la mayor parte del mundo. Factores de riesgo del paciente Severidad de la neumonía Vía de administración preferida por el paciente Posibles alergias al antibiótico Cuestión económica Se debe iniciar de según: Torres, A., Cilloniz , C., Niederman , M. S., Menéndez, R., Chalmers , J. D., Wunderink , R. G., & Van Der Poll , T. (2021). Pneumonia .  Nature Reviews . Disease Primers ,  7 (1). https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0

27. Punto #1: En adultos con NAC, ¿deben obtenerse tinción de Gram y cultivo de secreciones respiratorias inferiores en el momento del diagnóstico? No se recomienda de rutina a menos que: - La neumonía sea clasificada como grave especialmente aquello bajo ventilación mecánica o estén siendo tratados para MRSA o P. aeruginosa Punto #2: En adultos con NAC, ¿se deben obtener hemocultivos en el momento del diagnóstico? No se recomienda de rutina a menos que: Se clasifique como NAC grave Estén recibiendo tratamiento empírico para SARM o P. aeruginosa Tuvieron infección previa por SARM o P. aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio. Pacientes que recibieron antibiótico en su ultimas hospitalización hasta los 90 días Punto #3: En adultos con NAC, ¿se debe analizar una muestra respiratoria para detectar el virus de la influenza en el momento del diagnóstico? Se recomienda la búsqueda de influenza cuando ésta esté circulando en la comunidad Se recomienda terapia antiviral para pacientes hospitalizados y ambulatorios con neumonía y prueba positiva de influenza.

28. ANTIBIOTICOTERAPIA Amoxicilina 1 g tres veces al día Doxiciclina 100 mg dos veces al día Azitromicina 500 mg el primer día luego 250 mg diarios Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg tres veces al día Cefuroxima 500 mg dos veces al día + azitromicina 500 mg el primer día luego 250 mg diarios Claritromicina 500 mg dos veces al día Doxiciclina 100 mg dos veces al día Levofloxacino 750 mg diarios, moxifloxacino 400 mg diarios Punto #4: En el ámbito ambulatorio , ¿qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC en adultos?

29. Ampicilina/sulbactam 1,5–3 g cada 6 horas Cefotaxima 1–2 g cada 8 horas Ceftriaxona 1–2 g diarios Β -Lactámico Azitromicina 500 mg diarios Claritromicina 500 mg dos veces al día. Macrólidos Levofloxacino 750 mg diarios Moxifloxacino 400 mg diarios. Quinolonas Vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) Linezolid (600 mg cada 12 h). Vs SARM Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h) Cefepima (2 g cada 8 h) Ceftazidima (2 g cada 8 h) Imipenem (500 mg cada 6 h) Meropenem (1 g cada 8 h) Aztreonam (2 g cada 8 h). Vs Pseudomonas Punto #5: Pregunta 9: En el ámbito hospitalario, ¿qué regímenes de antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de la NAC en adultos sin factores de riesgo de MRSA y P. aeruginosa?

30. ANTIBIOTICOTERAPIA

31. ANTIBIOTICOTERAPIA Los fármacos bactericidas de manera dependiente de la concentración maximizan su eficacia en relación con cuán alta sea la concentración máxima que alcanzan, en relación con la CMI del patógeno en el suero y en el sitio de la infección. Esto puede optimizarse cuando la dosis completa de 24 horas se administra como una sola infusión. Los b-lactámicos alcanzan su efecto bactericida óptimo en relación con cuánto tiempo la concentración permanece por encima de la CIM del patógeno objetivo. Esto puede optimizarse mediante el uso de una infusión prolongada o continua. Cillóniz , C., Torres, A., & Niederman , M. S. (2021). Management of pneumonia in critically ill patients.  BMJ , e065871. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-065871

32. Se recomienda iniciar terapia antibiótica empírica en adultos con NAC clínicamente y radiográficamente confirmada, independientemente del nivel inicial de procalcitonina sérica. La sensibilidad de la procalcitonina para detectar infecciones bacterianas varía ampliamente (38%-91%), lo que indica que esta prueba por sí sola no puede justificar la retención de antibióticos en pacientes con NAC. Punto #6: En adultos con NAC, ¿debería utilizarse la procalcitonina sérica más el juicio clínico versus el juicio clínico solo para retrasar el inicio del tratamiento con antibióticos? Punto #7: En el ámbito hospitalario, ¿deben los adultos con NAC recibir tratamiento con corticosteroides ? No se recomienda usar rutinariamente corticosteroides en adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no severa. Algunos metaanálisis sugieren beneficio en mortalidad para NAC severa, pero sin definición consistente de severidad Los efectos secundarios incluyen hiperglucemia y posibles mayores tasas de infección secundaria. En neumonía por influenza, los corticosteroides podrían aumentar la mortalidad.

33. Algoritmo propuesto SOLO para pacientes con NAC severa hospitalizados en una UCI Se recomienda para pacientes con hipoxemia que requieren monitoreo cercano Se prefiere hidrocortisona, excepto en casos específicos como neumonía por Pneumocystis en pacientes con VIH. Para shock séptico secundario a NAC, se favorece hidrocortisona combinada con fludrocortisona. Se recomienda para pacientes con una relación PaO2/FiO2 < 300. Sugiere un tratamiento de 200 mg/día durante 4 días, seguido de una reducción gradual durante 7-8 días. Dequin , P., Ramirez, J. A., & Waterer, G. (2023). What’s new with glucocorticoids in severe community-acquired pneumonia?  Intensive Care Medicine ,  49 (11), 1397-1399. https://doi.org/10.1007/s00134-023-07179-5