Necessidades em saúde cecílio

1. As Necessidades de Saúde
Estruturante na Luta pela
como Conceito
Integralidade e
Eqüidade na Atenção em Saúde
LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO
trntrodução
Universalidade, inte-eralidade e eqürdade da atenção constituem um con-
ceito tríplice, entrelaçado. quase um signo, conr fbrte poder de expressar ou
traduzir de fbrma muito vir a o ideário da Reforma Sanitária brasileira. A
crdadania, a saúde como direito de todos e a superação das injustiças resul-
tantes da nossa estruìtura social estão implícitas no tríplice conceito-signo.
Neste texto, destaco e trabalho mais especificarnente os temas det
integralidade e da eqüidade. sem desconsiderar que não há integralidade e
eqüidade possíveis sem a unirersalidade do acesso garantida. Dou ênfase a
esses dois conceitos porqLÌe creio que a integralidade e a eqiiidade, enqrìanto
objetivos da atenção em saúde, r'ão além do simples "consumo" orÌ acesso
a determinados serviços e nos remetem ao campo da(s) rnicropolítica(s) de
saúde e suas articulações, fluxos e circuitos. Estes, afinal, confìguram un'ìa
"macro" política de saúrde que, por convenção (e inércia) temos charnado de
"sistema de saúde".
E ainda, acho que perÌsar a eqliidade e a integralidade da ittenção nos
obriga a enxergar como o "rnicro" está no "macro" e o "macro" no "micro",
e que essa recursividade, mais do que uma Íormulação teórica, tern itnpor'-
tantes implicações na organização de nossas práticas. A luta pela eqtiidade
e pela integralidade implica. necessariamente, repensarmos aspectos impor-
tantes da organização do processo de trabalho, gestão, planejamento e cons-
trução de novos saberes e priiticas em saúrde.
Para orientar estas reÍlexões. \'oLÌ tomar corno "analisador" as necessi-
dades de saú<le, em particular a potencialidade que têm de ajudar os traba-
lhadores/equipes/serviços/rede de serviços a Íazer uma melhor escuto das
pessoas que buscam "cuidados em saúde", tomando suas necessidades como

2. Luis Carlos de Oliveila Cecilio
centro de suas intervenções e práticas. o desafio, então, seria conseguirmos
fazer uma conceituação de necessidades de saúde que pudesse ser apropri-
ada e implementada pelos trabalhadores de saúcle nos seus cotidianos. Algo
que nos permitisse fazer uma mediação entre a incontornável complexidade
do conceito (necessidades de saúde) e sua compreensão e apropriação pelos
trabalhadores, visando a urna atenção mais human
jzaçJa
e qualifrcada.
As conclusões e indicações de Stotz (1991) têm desempenhado papel
muito importante na discussão qLre aqui apresento, e em várias investigações
acadêmicas e intervenções institr,rcionais que tenho acompanhado. Entre tantas
contnbuições do autor, destaco duas. A primeira é aqueÌa que reconhece que,
se as necessidades de saúde são social e historicamente determinadas/
construídas, elas só podem ser captadas e trabalhadas em sua dimensão
individual. A outra indicação de Stotz que tenho adotado e desenvolvido é que
seria quase inevitável a adoção de alguma taxonomia de necessidades de
saúde, "ou seja, de que se deva r-rtilizar um conceito normativo (de necessiclade
de saúde) que seja traduzível em descritivo e operacional [...1.
por
outro lado,
o conceito descritivo e operacional precisa ser reconceitualizado para poder
exprimir a dialética do individual e do social" (STOTZ, 1991, p. 136).
A taxonomia que tenho adotado (CECILIO, 1999; MATSUMOTO, 1999)
trabalha com a idéia de que as necessidades de saúde poderiam ser apre-
endidas, de Íbrma bastante completa, numa taxonomia organi zada em quatro
grandes conjuntos. o primeiro diz respeito a se ter "boas condições de vida".
A reconceitualização necessária aqui, tal como apontado por Stoz, seria no
sentido de reconhecer que "boas condições de vida" poderiam ser entendi-
das tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do
.,ambien-
te", "externos", que determinam o processo saúrde-doença (Leavell e clark
são paradigmáticos com sua Hisrória natural clu cloença), como nas Íbr-
mulações de autores de extração marxista (Berlinguer, castellanos, Laurell
e Breilh, por exemplo), que enÍatizam os diÍèrentes Ìugares ocupados por
homens e mulheres no processo prodLrtrvo nas sociedades capitalistas como
as explicações mais importantes para os modos de adoecer e morrer (inser-
ção na Íãbrica, no escritório, mas também acesso a água tratada, condições
de moradia e hábitos pessoais). Ecletismo nos pontos de partida conceituais,
ffìas um consenso: a maneira corno se vive se "traduz" em difèrentes ne_
cessidades de saúde.
o outro conjunto de necessidades de saúde que constitui a taxonomia
fala da necessidade de se ter acesso e se pocler consumir toda tecnologia
de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida. A reconceitualização
os sENTtDos DA INTEcRAT_TDADE NA ATDNÇÂo E No cutDADo a saúpn

3. consegLurmos
;e ser apropri-
ridranos. Algo
contplexidade
rpriação pelos
rÌrlicada.
enhado papel
inr estigações
l. Entre tarìtas
:.'onhece que,
lererminadas/
;ul dimensão
r olr ido é que
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e necessidade
lr outro lado,
o para poder
,. l-j6).
ÍoTo, 1999)
lnì ser apre-
J: em quatro
ier de vida".
Ìoz. seria no
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do "ambien-
r rll e Clark
rno nas fbr-
nos. Laurell
:upados por
iìistas como
oner (inser-
r. condições
conceituais,
ierentes ne-
Ìaronomia
tecnologia
itualização
As Necessidades de Saúr.le como ConccitÕ Estruturante
necessária aqui é, partindo-se dos conceitos de tecnologias reve, Ìeve_clura
e dura (MERHY, 1997), abandonar quarquer pretensão de hierarquizar essas
tecnologias.
Questiona-se, assim, a idéia prevalente de que as tecnoÌogias
duras, baseadas na produção de procedimentos dependenies de equipamen-
tos, seriam mais "comprexas", e aqueras mais relacionais, do tipo leve, se-
riam menos "comprexas". Trabalho com a idéia de que o valor de uso
(cAMPos, 1992) que assume cacla recnologia de sardË e sempre defìnido
a partir da necessidade de cada pessoa, em cada singular momento que vive.
o diagnóstico precoce de uma hipertensão arterial,
fara determinada pessoa,
em determinado momento de sua vida, é tão cruciar qllanto o acesso a um
exame de cineangiocoronario-erafia para outro, que vive outro momento.
A "hierarquia" de importância do consumo das tecnorogias, não a estabere_
ceÌnos unicamente nós, técnicos, mas tambénr o, p-rroãr, com sras neces-
sidades reais.
.
um terceiro conjunto cle necessidades diz respeito à insubstituível criação
de vínculos (a)ef'etivos entre cada usuário e Llma equipe e/ou um profìssional
-
vínculo enquanto reÍèrência e reração cle confiança, argo como o rosto do
sistema de saúde para o usuário. A reconceitu alizaçào uqii e reconhecer que
o vínculo, mais do que a simples adscrição a um serviço olr a inscrição
formal a Lrm programa, signifìca o estaberecimento de umá reração contínua
no tempo, pessoal e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades.
um quarto e último conjunto de necessiclades diz ,"rp"ito'à necessidade
de.cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de revar a
vida. A reconceituarização dessa necessidade é que informuçao
"
educação
em saúde são apenas parte do processo de construção da autonomia de
cada pessoa. A autonomia implicaria a possibiridade ie reconstrução, peÌos
sujeitos, dos sentidos de sua vida e essaìessignificação teria peso eÍ.etivo no
seu modo de viver, incrLrindo aí a lr.rta pela satisfaçáo ae sua, necessìdades,
da fbrma mais ampla possír,el.
uma definição ampriada de integraridade da atenção a partir das
necessidades de saúde
É possível adotar a idéia de que a integraridacre da atenção precisa ser
trabalhada em várias dimensões para que seja arcançada àa forma mais
completa possíver. Numa primeira crimensão, a integraiidade deve ser fiuto
do esforço e confluência dos vários saberes de uma Jqurpe muliiprorissionar,
no espaço concreto e singular dos serviços de saúde, sejam ele.s um cerìtro
os sEN'Ì'rDos DA .N-TEGRALTD,\DE NA ATENçÃO u No curDADo a srúoc

4. Luis Carlos de Oliveira Cccilio
de saúde, uma equipe de Programa de Saúde da Família (PSF) ou um
hospital. Poderíamos denominá-la "integralidade Íocalizada", na medida em
que seria trabalhacla no espaço bern delimitado (focalizado) de ttm serviço
de saúde.
Nesse encontro do usuário com a equipe haveriam de prevalecer' sem-
pre, o compromisso e a preocLlpação de se fazer a melhor escuta possível
àas necessidacles cle saúde trazidas por aquela pessoa que busca o serviço,
apresentadas ou "travestidas" em algr.rma(s) demanda(s) específica(s). Po-
deríamos trabalherr com a seguinte imagem: quando alguém procLìra um
serviço cle saútde, está trazendo tlma "cesta de necessidades de saúde" e
cabeiia à equipe ter sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender
da melhor forma possível. Toda a ênfase da gestão, organização da atenção
e capacitação dos trabalhadores deveria ser no sentido de uma ntaior capa-
cidacle de escutar e atender às necessidades de saútde, mais do que a adesão
pura e simples a qualquer modelo de atenção dado aprioristicatnente.
A demanda é o pedido explícito, a "tradução" de necessidades mais
complexas do usuário. Na verdade, demanda, em boa medida, são as neces-
sidaães modeladas pela otèrta que os serviços t-azem. A demanda pode ser
por consulta médica, consumo de medicamentos, realização de exames
(as ofertas mais tradicionalmente percebidas pelos usuários'..); as necessi-
dades podem ser bem outras.
As necessiclades cle saúde, como vimos, podem ser a busca de algum tipo
de resposta pareì as rnás condicões de vida que a pessoa viveu ott está
vivendo (c1o desemprego à violência no Iar), a procura de ttm vínculo (a)efètivo
com algum profissional, a necessidade de ter maior autonomia no modo de
andar a vicla ou, lÌìesmo, de ter acesso a alguma tecnologia de saúde dis-
ponível, capaz de melhorar e prolongar stta vida. Está tudo ali. na "cestinhil
tle necessidacles", precisando ser, de alguma forma, escutado e traduzido,
pela equipe. Assim, a integralidade da atenção. no espaço singular de cada
serviço cle siiúcle, pocleria ser definida como o esforço da equipe de saúde
de traduzir e atender, cla melhor forma possívcl, tais necessidades' sempre
complexas mas, principalmente, tendo que ser captadas em sua expressão
individr-ral.
O resr-rltado dessa "integralidacle Íocalizada" há de ser o resultado do
esÍorço de cada um dos trabalhadores e da equipe como tÌm todo. Cada
atendimento, de cada profissional, deve estar compromissado com a maior
integralidacle possível, sempre, mas também ser realizado na perspectiva de
que a integralidade pretendida só será alcançada como fruto do trabalho
,1.
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os sENTIDos DA INTEcRALII)ADE NA ATENÇÃo E No culDADo a s'qÚoe

5. IPSF) ou um
na medida em
de um serviço
:r alecer, sem-
scLrta possível
sca o serviço,
:cífica(s). Po-
1 procura um
; de saúde" e
s:rLrer atender
ão da atenção
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CtìÌÌ] â maiOr
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1
As Necessidades tle Saúde como Conccito Estruturante
solidário da eq,ipe de saúde, conl seLrs múltiplos saberes e práticas. Maior
integralidade possível na aborda-eem cle cada profissional, maiãr integralidade
possível como fruto de um trabalho mLrltiprofissional. Duplo desafio que há
de ser tratado no processo de
-sestão
clos serviços, ern particular noi pro-
cessos de conversaçâo e comunicacão - entendimento para ação -
que se
estabelecem entre os difèrentes trabalhadores cle saúde. A (máiima)
integralidade (possível) cla atenção, pautada pelo (melhor) atendirnento (pos-
sível) às necessidades de saúcle portacras pelas pessoas: Lìma síntese das
pretensões da integralidade no espaço da micropolítica de saúrde.
Por outro lado, é necessário ter em conta que a integralidade nunca será
plena em qnalquer servico cle saúrcre singular, por melhãr que seja a equipe,
por melhores que sejarn os trabalhadores, por melhor que seja a comunica-
ção entre eles e a coordenacão de suas práticas. Em particular, a batalha
pela melhoria das condicões cle
'ida
e pelo acesso a iodas as tecnologias
para melhorar e prolonrar a
'ida.
por mais competente e comprometida que
se.ia a equipe, jamais poderá ser plenamente bem-s'cedida no espaço sin_qu-
lar dos serviços.
Tal constatação nos rerÌlete. então, a rma segunda dimensão da
integralidade da atenção. qual se3a. a integralidade da aìenção como frr,rto de
ruma articulação de cada servico cle saúde, seja ele ,,. ."ntro de saúde, uma
eqripe de PSF, um ambulatório de especialidacles o'um hospital, a uma rede
muito mais complexa coÌnposta por outros serviços de saúide e otrtras ins-
tituições não necessariamente clo "setor"
saúde. A integralidade pensacla no
"macro". A (máxima) integralrcìacie cla atenção no esp-aço singular do ser-
viço -
rntegralidade focalizacla -
pensada como parte de uma integralidade
nrais ampliada que se realiza nurna rede de serviços de saúrcle ou não. A
integralidade da atenção pensacra em rede, como objeto de reflexão e de
(novas) práticas da equipe de saúcie e sua gerência, em particr-rlar a com-
preensão de que ela não se dá. nunca, num rugar só, seja porque as várias
tecnologias em saúde para melhorar e prolongar a vida estão- distribuídas
numa ermpla gama de ser'icos. seJa porque a melhoria das condições de vicla
é tarefa parÍì um esfbrço intersetorial.
Depende'do do momento que
'ive
o usuário, a tecnologia de saúde de
que necessita pode estar en-ì uma uniclade básica de saúde ou em algum
serviço produtor de procedimentos sofisticados. pode
haver rÌm momento
em qlle a garantia do consumo de cleterminaclas tecnologias mais
,,dnras',
(MERHY, 1991), mais baseaclas em proceclimentos e consideradas mais
"complexas", produzidas em lu-eares específicos, que fìncionam como refè-
os sENTU)os DA IN'TEGRALIT)ADc NA ATDNçÂo E NO curDADo À saúon

6. Luis Carlos de Oliveira Cecilio
rência para determinado número de serviços, seja essencial para se garantir
a integralidade da atenção. sem esse acesso, não haveria integraridade pos-
sível: finalização do cuidado, resorutividade máxima, a"niro Jã, conhecimen_
tos atuais disponíveis, para o problema de saúde que a pessoa está vivendo.
A garantia dessa integraliclade do cuidado tem que ser uma responsabilidade
do sistema de saúrde e não fruto da batarha indìvicruar, muitas vezes deses_
perada, de cada usuário individual.
Em outro momento, a simples participação num grupo de hipertensos ou
de diabéticos pode ser a tecnologia que merhor reiponae a determinadas
necessidades, tendo_ alto grau de impacto na qualiclade de vida daquelas
pessoas. são necessários novos fluxos e novas possibiridades de captação de
clientes na várias portas de entrada do
,,sistema,,
de saúde e, mais do que
isso, uma reconceituarização do que seja "serviço de referência,, (cECÌLIo,
1997). Assim, muitas vezes, a "reÍ'erência" de que o paciente necessita é um
atendimento amburatoriar regurar e vinculante,-qu" àc conta de suas neces_
sidades atuais. por
isso é necessário pensar o
,.sistema',
de saúcle menos
como "pirâmide" de serviços raciànalmente organizados de forma
hierarquizada e mais como uma rede com múltiplas entradas, múrtiplos flu_
xos' para cuja construção as representações e necessidades individuais são
muito importantes.
Por outra parte, é necessário considerar, ainda, que essa imagem de um
sistema de saúde organizado como uma pirâmide, po.ìíueis de
.,compÌexidade
crescente"' "hierarquizado", dá conïa, apenas em parte, da discussão sobre
integralidade que se está fazendo aqui, porque os serviços mais
,.comprexos,,.
de referência, têm sido entendidoi como l,-,gu.., de finarização, da última
palavra, de atendimento de.demandas pontuais, superespecializaclas e espe-
cíficas e' por isso mesmo, descompromissados .o* u inieg.alidade. No má_
ximo' a integralidade entendida como uma boa contra-rerüência para o ser_
viço que encaminhorl' o que não é pouco, no contexto atuar, mas não basta.
Defèndo que a rógica da integraridade, tar como desenvolvida no q.e
chamei de primeira dimensão da integralidade, a
,,integralidade
focalizacla,,.
como preocupação de cada profissional e da equipe ãe cada serviço, deve
estar presente em bdos os serviços, mesmo nos superespeciarizados,
seja
ele um serviço de emergência ou uma enfermaria de hospital, por exempro.
Precisamos deslocar
.nosso
f'oco de atenção da
.,atençãì
p.imá.iu,, con,o
lugar privilegiaclo da integraricrade. Aliás, ìntegralidade não se realizanunca
em um serviço: integraridade é objetivo de rede. Temos desconsiderado que
há espaço para (e necessidade dó; escuta das necessidades singulares cle
r20 os sENTrDos DA TNTE.RALIDADE
NA ATENÇÃ' E No curDADo À s,qúon

7. ncraÌ para se garantir
na integralidade pos-
ntro dos conhecimen-
p.ssoa está vivendo.
uma responsabilidade
. rnuitas vezes deses-
Jfiì de hipertensos ou
',:nde
a determinadas
rJl de vida daquelas
rd.rdes de captação de
s.rúde e, mais do que
:ferência" (CECILIO,
rciente necessita é um
: -,'rÌìrr de suas neces-
ml" de saúde menos
r;nrzados de forma
ntrrdas. múltiplos Í1u-
idides individuais são
e essa imagem de um
ír ers de "complexidade
;;. da discussão sobre
çrìs
mais "complexos",
tìnalização, da última
re.pecializadas e esPe-
rntegralidade. No má-
r-reierência para o ser-
o :itual, mas não basta.
r desenvolvida no que
egraÌidade focalizada",
de cada serviço, deve
perespecializados. seja
hospital, por exemplo.
en:ão primária" como
de não se realiza nunca
ìo: desconsiderado que
'ssidades singulares de
\] ì , SAÚDE
As Nccessidades de Saútle como Conccito Estruturante
saúdedaspessoaseacriaçãodenovasestratégiasdequalïficaçãoedefesa
da vida dos usuários, mesmo naqueles serviços pelos quais.estão apenas de
"passagem", para consumo de um atendimento bem especializado'
Poder-se-ia argllmentar que é exigir demais que os serviços
superespecializados
se dediquem a Íazet uma escuta mais cuidadosa' bas-
tandoaelescumprirsuapa,tedeofereceroatendimentoespecia|izado
necessário naquele momento. A integralidade, por esta visão, seria conseguida
fo, u*u boa àrticulação entre os sJrviços, cacla um "cumprindo sua parte".
Pode ser. Ou, pelo *Lno', os paradigmas de atenção que temos trabalhado'
entre olÌtras coisas' pela formação que a academia continua produzindo, não
nos permitem pensar de outra forma'
Mas creio que temos que nos ocupar de pensar novas maneiras de
realizar o trabalho em saúrdà.
por exemplo, um episódio de internação hos-
pitalarpodeserumasituaçãoprìvilegiadaparaseestabelecervínculos,mesmo
quetemporários,esetrabalharaconstruçãodaautonomiado..paciente''.o
atendimentonumserviçodeernergênciapodeSerummomentocrucialpara
a escuta da necessidaaÉ ae consllmo de certas tecnologias para tnelhorar e
prolongaravida"qu""'taodisponíveisemoutrost"tu-t:o,t*"nãonaquele
pron,olro.orro. lJm paciente hipertenso' que esteja sem seguimento contínuo
ouvíncuÌocomum.seruiçoanbulatorial'nãopodedeixaropronto-Socorro
sem essa orientação e, de preferência' sem sair com uma consulta marcada'
Umaconsultamédica,po'n.'"i'especializaclaqueseja'nãopodedeixarde
fazerttmacertaescutadeotttrasnecessidadesdopacientequevãoalérnda
demanda "referenciada" que o Í'Íaz ao consultório'
Aintervençãodoespecialistanãopodealcançarsuaeficáciaplenase
não tiver uma boa noçao do nlodo de andar a vicla do paclente, inclusive seu
vínculo com outra
"qìip"
ou profissional, seu grau de autonomia e a inter-
pretacão que faz O" ,u" doença' Simples como idéia' muito difícil de
imptementur na prática. Seguimás trabalhando de forma muito Íiagmentada'
respondendo a demandas pontuais com o que temos em mãos' ou seja' não
temos nos ocupaclo com a qtÌestão da integralidade de forma mais "comple-
ta", pelo ,o"noi do ponto de vista da pessoa concreta que' naquele momento'
busca alguma forma de assistência'
Chamemos,pois,de..integralidadeampliada''estaarticulaçãoemrede,
institucional, intencional, p.oJ"sruul, das múltiplas "integralidades focaliza-
das" que, tendo como
"pit"n"o
cada serviço de saúde' se articulam em
Íluxos e circuitos, apartir das necessidades reais das pessoas -
a integralidade
no
,.micro,,
reÍletida no
..macro'';
pensar a organização do
..macro''
que
oSSENTIDoSDAINTEGRALIDADENAATI]NÇÃoENoCUIDADO,qs.rÚol

8. Luis Carlos do Oliveira Cecilio
resulte em maior possibilidade de integraliclade no "micro". Radicalizar a
idéia de que cada pessoa, com sLlas múltiplas e singulares necessidades, seja
sempre o Íoco, o objeto, a razão de ser de cada serviço de saúcle e do
"sistema" de saúrde. A integralidade ampliada seria esta relação articulada,
complementar e dialética, entre a máxima integralidade no cuidado de cada
profissional, de cada equipe e da rede de serviços cle saúcle e outros. uma
não é possível sern a orÌtra. o cuidado inclividLral, em qualquer serviço de
saúde, não importa sua "complexidade", está sempre atento à possibilidade e
à potencialidade de agregação de ourros saberes disponíveis na equipe e de
outros saberes e práticas disponír.eis em olìtros serviços, de saúcle ou não.
A eqüidade na atenção à saúde trabalhada nos espaços singulares
dos serviços de saúde
Adoto, para as reflexões deste rexto. uma definição de eqiiidade que
pode ser considerada consensual entre os qlle pensam e militam na constru-
ção SUS, tal qual apresenrada por \lalta (2001, p. 135-13ó):
"A eqtiidade ó entcndida como r supcracão de clesigualdades que, em dcter-
minado contcxto hist(rrico c soci.rl. são cvitávcis c consiticraclas injustas,
implicando que nccessidacles drÈrenciadas cÌa populaçiro scjam atendidas por
meio de ações govcrnamentais tlnrbénr clii'c.enciadas [...]. Subjaccnte a cstc
conccito cstii o entendimento de cluc as desigualcÌacles sociais cntrc as pessorìs
niro são dadas 'natr-rraln.Ìentc'. nras sim criacìas pelo proccsso histórico e pelo
modo dc proclução c organizacão da socieclacle,'.
Também para essa autora, as duas formas de af'erir a (não-)eqiiidacle
seriam a avaliação dos ditèrentes padrões de saride de difèrentes grupos
populacionais, através da utilizaçao de instrumental proveniente do.uÃpo ao
epidemiologia e o reconhecimento do acesso desigual de segmentos cla
população aos recllrsos tecnolóeicos de cura e prevenção das doenças.
Na tradição do pensamento crítico sanitário brasiieiro e latino-americano,
a discussão e os encaminhamentos sobre a (não-)eqiiidade têm sido tratados
no campo de conhecirnento onde planejamento e epidemiologia se encontram
e, até mesmo, se sobrepõerl. Para fazer esta reÍ'rexão, vou ousar clizer que
o debate em torno do planejaniento - enqllanto teoria e método -
se Íaz em
torno de dois
-qrandes
paradigrnas: o planejamento/programação e o plane-
jamento/política. o exemplo acabado do prirneiro paradigma L o GENDES/
OPS; o r
1975, at
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os sEN'l'rDOS DA INI'EGRALIDADE NA i\.r.ENÇÃO E NO CUIDADO e Sa.úuu

9. 'n:r.ro".
Radicalrzar a
ìre Ìlecessidades, Seja
er" ico de saúde e do
:i.ì rÈlacão articulada,
ie no cuidado de cada
' .:.uJe e outros. Umu
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te nio ìt possibilidade e
rni,,e is na equipe e de
r.:. de saúde ou não.
; espaços singulares
ic.-,tr de eqi.iidade que
e rrrrlitrnr tìa conslnl-
3-{- 1 36):
il:. quc. cm deter-
:.:,::.;rdas injr,rstas,
'r'- *:lì rtendidiìs por
S -.riaccntc a cste
3.. l:ltrc as pcssoaìs
:. ;r istórico e peÌo
c:rr A (não-)eqi.iidade
Je dif'erentes grupos
r', e niente do campo da
u.rÌ de segmentos da
lr;uo das doenças.
rrtr r' latino-americano,
luiie têm sido tratados
n-:1,:ìogia se encontram
ì. oLÌ ousar dizer que
e nrétodo -
se faz ern
c:rlrnação c o plane-
;digma é o CENDES/
: ,, S,IÚDE
As Nccessidades cle Saúde conio Conceito Estruturante
oPS; o segundo, inaugurado pelo Formulación (de Políticas de salud), em
1975, abarca uma un-ìpto gama de documentos, t'ormuladores e autores' do
próprio Formnlacióil, passando pelas elaboraclas ret'lexões e proposituras de
^l,l"ilo
Robirosa, na déiada de 1970, do Planejamento Estratégico Situacional
(PES), de carlos Matus, e a visão estratégica clesenvolvida por Mario Testa.
No planejamento/programação, o instrun.Ìental proprciado pela epidemiologia
é a base para a const;tlção de sua teoria e método' Que coisa mais se
destaca no cnxoES/OPS, para além da sua evidente adesão a uma lógica
eficientista, de forte inspiração economicista, clo que o tema da eqüidade?
uma eqüidacle que se pocie configurar muito perversa para nós, hoje, porque
não toma a universalidade do atendimento como um contraponto para a
quase exclusão que criaria. se levada às últimas conseqüências. De qualquer
Íbrma, a idéia de que a epidemiolo,sia é capaz de nos fornecer indicações,
tal como dito acima, para diagnosticarmos a iniqtiidade, tem suas raízes na
utilização da informãção e Lrso de inclicaclores tal qual apregoado pelo
prográmación en Soltrcl e permanece, ainda, com muita atualidade para
orientar políticas de saúde.
oparadigmaplanejanlento/política,Comoonomebemoindica'incorpora
a politica, u iAeiu de atores ern disputa e del'esa de interesses e projetos
diitintos, o conÍlito e o poder na constrtìção de sua teoria e na formulação
cle rnétodos concretos de interVencão. Assim, a explicação da iniqüidade e
a luta pela eqüiclacle passal.n. necessariamente, pelo reconhecimento de ato-
res com maior o1-, ,r-ránot- capaciclacle cle reconhecer, Íormular e batalhar na
deÍ'esa cle seus interesses. Creio que o planejamento/programação, ou pelo
menos boa parte do seu instrumental analítico, poderia ser e tem sido, de
Íato, per{eitamente subsumido pelo planejamento/política, como parte da caixa
de feruamentas que atores reais. em disputa no jogo social, podem utilizar
para aumentar seu poder cle lr.rta, barganha e conquista de seus objetivos.
O Programa Nacional <le Controle da Aids, em particular a política de
distribuiçáo dos rnedicamentos que compõem o coqlìetel de anti-retrovirais,
poderia ser lembrado como ltm bom exemplo para ilustrar esta discussão,
mostrando como é possír,el, na prática, uma aproximação dos dois paradigmas'
As reconhecidas extensão e senerosidade do progran.ìa poderiam ser credi-
tacias tanto à pressão cle inútmeros grllpos organizados muito combativos e
com Íorte poder de lobbt', atores na batalha em defesa de grupos da poptt-
lação que têm necessidade de ser amparaclos por políticas governamentais
diferenciadas, como a cabal clemonstração, através de indicadores
epidemiológicos, da existência de grupos de risco e mais vulneráveis'
oS SEN'TIDOS DA ÌNIEGRALIDADE NA ATENçÃO E NO CUIDADO A SAÚDE

10. Lr.ris Carlos dc Oliveira Cecilio
Mas, principalmente, a comprovação da dramática economia de recursos
financeiros (e impactos) quando se compara a utirização de
,.instrumentos,,
(tal como definido no programación...)
com composições tecnológicas di-
fèrentes, quais sejam, o reito-dia para o pacienie pártador de Aids e a
consulta ambulatorial com coqueteÌ incluído, para os mesmos pacientes.
creio que a iniqüidade pode ser trabarhada em vários espaços, tar como
conceituado por Matus (s/d), tanto para se compreender suas determina-
ções, como para se pensar estratégias de sua superação: o geral, o particular
e o singular. Podemos considerar como espaço geral aquele no quar são
formuladas as macropolíticas econômicas que, afinal, ,"rrilto* no varor dos
salários, nos níveis de emprego, na distribLrição da riqueza -
em síntese, nos
maiores acesso/exclusão dos brasileiros às/das .iqueras produzidas no nosso
país. Podemos dizer que a eqiiidade/iniqüidade que existem em um clado país
são o resultado final do que se crefine nesse espaço geral. Espaço de forte
determinação.
Situo o Ministério da Saúde nesse espaço geral, por seu enorme poder
de definir diretrizes da política de saúde, em particular através da utilização
de mecanismos de Íìnanciamento como orientador de práticas e formas de
organização da prestação da assistência nos níveis m'nicipar e rocal. o grau
de constrangimento imposto pela NOAS/2001 (Norma operacional de As-
sistência à Saúde) na organização dos serviços de média e arta comprexida-
de, nas regiões de saúde, é u' bom exemplo disso. o espaço particular
poderia ser situado. na atLrar conficLlracão doSUS. nos municípios. em par_
ticular nas Secretarias Municipais de Saúde, os gestores locais oo sistema.
O espaço singular seria aquele dos serviços de saúde.
A iniqüidade pode ser entientada. com difèrentes graus de governabilidade,
nesses diferentes espaços. Adoto a idéia de que, .r" po, uL ludo há uma
forte relação de determinação cro espaço geral para o particular e deste para
o singr-rlar, por outro é importante reconhecer que o espaço singular, aquele
dos serviços, pode trabalhar e trabarha, com alto g.au de ou,onoÀio, podendo
gerar contravetores com capacidade de determinação clas políticas definidas
nos espaços "superiores", em particular se for capaz de escutar e fazer
ressoar as necessidades trazidas pelos usuários. Mais do que isto, entenclo
que tanto eqiiidade como integralidacre só poderão ser irabalhadas com
o necessário radicalismo se forem tomadas como temas dos processos
de.gestão dos espaços singurares, Ìugares de encontro dos usuários e dos
trabalhadores de saúde.
Desta fbrma, a não-integraridade e a não-eqüidade podem ser captadas
elo
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124 OS SENTIDOS DA INTDGRALIDADE NA ATENçÃO E NO CUIDADO À SITÚOI:

11. ìmia de recursos
e
"instrumentos"
tecnológicas di-
lor de Aids e a
nos pacientes.
spaços, tal como
:.Llas determina-
eral. o particular
rele no qual são
rc,nl no valor dos
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As Necessidades dc Saúde como Conceito Estruturante
e/ou reconhecidas em duas dimensões. Numa dimensão mais coletiva, pri-
vilegiadamente nos espaços geral e particular, estudos epidemiológicos ou as
demandas e disputas de atores sociais nas várias arenas políticas nos reve-
lariam grupos excluídos, com mais dificuldade de acesso oLÌ que precisam de
cuidados especiais. No entanto, a não-integralidade e a não-eqüidade só
poderão ser escutadas ou apreendidas, mas também enfrentadas, superadas
ou reduzidas, com radicalismo, se conseguirmos captá-las na sua dimensão
individual, subjetiva, singular, ali no espaço cle cada serviço, no encontro de
cada usuário corn suas necessidades de saÍrde únicas e os profissionais e/
ou a equipe de saúde.
3. Conclusões
Indaga Stotz (1991, p.159): "como é possível pensar a adeq.ação. a
correspondência entre necessidades (de saúde) e sistema institr-rcional-admi-
nistrativo voltado para satisÍazê-las'J". creio que, para respondermos a essa
indagação, temos que lançar mão tanto de todo o instrumental disponibilizado
pela epidemiologia para o reconhecimento de grandes grupos mais excluídos
do acesso às riquezas produzidas pela sociedade e dos serviços de saúde,
como pensar Íbrmas de gestão e reorganização da micropolítica de saúde.
o leitor há de ter notado que passei, nas últimas linhas, a tratar simul-
taneamente os temas da (não-)integralidade e da (não-)eqüidade. uma qua-
se imposição decorrente da lógica e dos conceitos que adotei para organizar
minha reflexão. Estas duas dimensões da atenção, junto com a universalida-
de, compõem o que denominei de tríplice signo da refbrma sanitária. e só
poderão ser implementadas de forma plena se trabalhaclas a partir da apro-
priação e reconceitualização das necessidades de saúde peloi trabalhadores
em suas práticas, nos mais variados serviços, e pelos gestores, na constru-
ção da lógica mais "macro" da atenção. Trabalhadores de saúrde, gestores
locais, distritais, municipais e regionais solidários na construção da integialidade
e da eqüidade no "macro" e no "micro", de torma recursiva e dralética. o
tempo todo. Novas fbrmas de coordenação, implementação e avaliação do
trabalho em saúde.
Há várias possibilidades de se trabalhar na prática e com as equipes de
saúde os temas da rntegralidade e da eqiiidade. creio que a adoção cle uma
taxonomia de saúde é o prirneiro passo para isso, mesmo que "enquadrar"
um tema tão complexo em alguma forma de classificação acabe tendo,
sempre, um risco de reducionismo on simplificação excessiva. De novo Stotz
os sEN'trDos DA INTEGRAT_tDADE. NA ATENÇÃo E No curDADo e se.úpu

12. Luis Catlos tlc OÌiveira CeciÌio
(1991, p. 135-136):
"Decorre dessls diferenças qlle não se possa recLrsar, conceitualmente, a
taxonomia de necessidades de saútde. Ou seja, de quc se cleva utilizar un'r
conceito nornÌativo que seja traduzír'el em descritivo c operacional. Isto
porque necessidadcs de saúdc são necessidacies individuais e humanas. mas
concretamentc consideradas. são tambórr necessidades distorcidas e oculta-
dus. não recorìhccidus. justl: c injrr'lls. porque o sio nssirn cm umu soci-
edadc historicamente dada".
A construção, uma qllase "pactLlação"
mesmo, com boa participação dos
trabalhadores, de um conceito mais operacional de necessidades de saúde já
é, em si, um bom dispositivo para qualificar e hrìmanizar os serviços de
saúde (CECILIO, 2000). Instrumento de conversação, de comunicação, de
coordenação de prátrcas e de
-uestão:
momento de se revelarem "necessi-
dades distorcidas e ocultadas".
Os indicadores tradiciollais de cobertllra de determinados grupos, de otèrta
(ou não) de determinadas acões para crllpos mais vulneráveis, são apropriados
de torma mais viva e apaixonada pelas equipes e pelos vários níveis de
gerência, quando refèrenciados à discussão das necessidades de saúde. Há
olltros dispositivos que podem facilitar a discussão e a compreensão, pelos
trabalhadores, sobre o quanto as necessidades de saúcle estão sendo contem-
pladas. A análise de prontuírrios de um centro de saúde, por exemplo, nos
perrrrite inlerÍogar quanto a equipe tem considerado o grau de autonomia. as
condições de vida e mesmo a
-caríìntia
de acesso a todas as tecnologias para
uma determinada pessoa. Mil possibilidades de escuta se abrem quando o
conceito de necessidade de saúrde é incorporado pela equipe.
Por fim, e radicalizando minhas reflexões, creio que o tema da integralidade,
se tomaclo em toda a sua expressio, na perspectiva aqui trabalhada, seria
capaz de subsumir a eqiiidade. Explico melhor: se Íbssem possíveis fbrmas
de se organizar a atenção, no "nticro" e no "macro", que, no hmite, conse-
guissem escutar e atender, da maneira mais completa possível, as necessi-
d,acles das pessoas, no sentido de buscar ii máxima integralidade (possível)
da atenção (integralidade ampliada), a iniqiiidade haveria de ser reconhecida
naturalmente. expressa em sin-gulares necessidades de saúrde não atendidas.
Podemos trabalhar com a idéia de que há necessidades dif'erentes cle vín-
culos para diÍ'erentes pessoas em difèrentes morÌìentos, assim corno cliÍèren-
tes
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13. ,:.J.il'.lalmentc, a
i3\J utilizar um
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: :ìLÌmaniìS, mas
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de comunicação, de
revelarem "necessi-
rcitì: gIUpoS, de otèrta
ir eis. são apropriados
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u3. no limite, conse-
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e lrralidade
(possível)
ir de ser reconhecida
s:úde não atendidas.
es diÍèrentes de vín-
ar:im corno drferen-
As Necessitl:rdes de Saúcìe cono Conccito EstÍtÌturante
tes necessidades de constuno cle determinadas tecnologias de saúrde, dif'eren-
tes necessidades ligadas às condìções de vida e difèrentes necessidades de
construção da autonomia no modo de andar a vida. A busca da integralidade,
se levada às últimas conseqi.iências, revelaria as difèrentes iniqüidades vivi-
das por cada um que bttsca os serviços de saúrde. Da mesma Íorma, a
integralidade seria impensável sel-Ìl a garantia de univcrsalidade do acesso.
Recompõe-se assim o signo: universalidade, eqi.iidade e integralidade.
Signo produzido pela Reforma Sartrtária brasileira que fala de uma utopia. no
limite "projeto irrealizável; quitnera; tantasia" (AURELIO, 2000) por tudo
que está em jogo: a inJittitct t'ariahilidade das necessitlades hwnanas e
as finitas
possibilitlades qtte Íetnos, até mesnto, tle cctmpreendê-las.
Referências
CAMPOS, G. W. S. A rc.fortttct tlrt re.fttntra,. São Paulo: Hucitec, 1992.
CECILIO, L. C. O. Ì\4odeÌos tecnoassistenciais: da pirârnide ao círculo. untl possi-
bilidade a ser explorada. Ccuientos tle Sctúcle Públicct. Rio de Jatreiro, v. 13. n. 3,
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Programa UNi: una nccesarta arlpliación de su agenda. In: ALMEIDA,
FEUERWERKER. LLANOS (orgs. t. kt Educcrcirin tle [os profesionale .s de la salucl
en Latínoanterico. TeorÁ e práctica de un movitniento de carnbio. Torno I. São
Paulo: Hucitec / Buenos Aires: Lugar Editorial / Londrina: UEL, 1999.
CECII-IO, L. C. O.;LIMA, N{. H. J. Necessidades de saúde clas pessoas cono eixo:
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MALIA, D. C. lJuscartLlo rtot'a.r rnoclclagen.s ent sctúrle: as contribuições do Prtrjeto
Vida e clcl Acolhirnento na mudança clo processo de trabalho na rede pÍrblica cle Belo
Horizonte. 1993- 1996. Tese (Doutoraclo em Saúde Coletiva) - DMPS/FCM/Unicarnp.
Carnpinas, 2001 .
MATUS, C. Polítit'ti, plattif'icuciórt t gobierno. Caracas: Fundación Altaclir. s/cl.
MATSUMOTO. N. F. A tn'rtlirtção do ímpacÍo do IAS act nível dt rurt cetrtro de
, 5.\UDE OS SEN'I'IDOS DA INTF.GRAI-ID;\D[ NA ÂI'ENÇAO I NO CL]lDAI)O A SAUDtj