Nefrectomia abierta

tecnica nefrectomia emc

1. ◦E  – 41-020
Nefrectomía simple y ampliada
a
 cielo abierto
M.  Durand, B. Tibi, K. Mate, D. Chevallier, J. Amiel
La nefrectomía consiste en  la extirpación del ri˜nón.  Se distingue la nefrectomía simple
realizada
 para algunas indicaciones de  patologías benignas, que  sólo engloba el propio
órgano,
 de  la nefrectomía total ampliada, indicada en  caso de  lesión cancerosa, que
implica
 una  resección ampliada de  todos los elementos que  constituyen la celda renal.
La
 elección de  la vía de  acceso depende  de  la indicación quirúrgica, de  la morfología y del
estado
 general del paciente. Se han  descrito muchas  variantes, que  se clasifican según
tres
 accesos: las vías anterolaterales, anteriores o  posteriores, escogiendo cada  una  para
ofrecer
 la exposición máxima.  El principio general de  la nefrectomía consiste en  la reali-
zación
 programada
 de
 la
 resección
 quirúrgica
 del
 ri˜nón,
 liberado de  sus adherencias. El
uréter
 y el pedículo vascular renal se identifican al comienzo  de  la intervención y se ligan
de
 forma selectiva según una  cronología que  depende  de  la indicación. En  todos los casos,
en
 lo que  respecta a  los vasos, la ligadura de  la arteria precede siempre (si es posible)
a
 la de  la vena, para evitar los fenómenos  de  hiperpresión vascular del órgano, respon-
sables
 de  hemorragias en  sábana. La nefrectomía simple está indicada exclusivamente
en
 las patologías benignas del ri˜nón.  En  este artículo, se detallan el acceso anterolateral
y,
 en  caso de  cáncer, la nefrectomía ampliada a  cielo abierto, describiendo la vía ante-
rior
 subcostal intraperitoneal y la vía de  toracofrenolaparotomía. La cirugía abierta del
ri˜nón
 conserva indicaciones quirúrgicas en  caso de  lesiones voluminosas (tumores local-
mente
 avanzados,
 ri˜nones
 poliquísticos, etc.) o  de  contraindicaciones laparoscópicas.
Para
 las
 cirugías
 de
 los
 tumores
 malignos,
 sus
 resultados
 oncológicos
 son
 comparables
a
 la laparoscopia, a  costa de  una  tasa de  complicaciones mayor.
©  2017  Elsevier Masson  SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Nefrectomía simple; Nefrectomía ampliada; Cáncer  renal;
Ligadura
 inicial de  la arteria renal; Lumbotomía;  (Bi)subcostal; Intraperitoneal; Retroperitoneal
Plan
■Introducción
  1
■Anatomía
 modal
  2
Vascularización
 renal  2
Variaciones
 anatómicas  vasculares  2
Drenaje
 linfático renal  2
■Evaluación
 preoperatoria
 y
 anestésica
  2
Evaluación
 preoperatoria anestésica  2
Pruebas
 de  imagen  renales  2
Evaluación
 de  la función renal  2
Antibioticoterapia
 y profilaxis antibiótica  3
Profilaxis
 de  los episodios tromboembólicos   3
■Colocación  y  vías de  acceso   3
Objetivos
 quirúrgicos  3
Elección
 y tipos de  vía de  acceso  3
■Nefrectomía  simple   3
Definición
  3
Indicaciones
  3
Técnica
 quirúrgica  4
Manejo
 de  las complicaciones per y postoperatorias  8
■Nefrectomía  total ampliada  por  cáncer   8
Definición
  8
Indicaciones
 y contraindicaciones  8
Elección
 de  la técnica quirúrgica  9
Técnica
 quirúrgica por  vía anterior subcostal
intraperitoneal
  9
Técnica
 quirúrgica por  toracofrenolaparotomía  11
Indicación
 de  adrenalectomía homolateral  12
Indicación
 del vaciamiento ganglionar  13
Estrategia
 terapéutica de  las masas  renales localmente
avanzadas
 no  resecables  13
Manejo
 de  las complicaciones per y postoperatorias  13
Resultados
  13
■Seguimiento
 postoperatorio
  14
■Conclusión   14
◦  Introducción
La  nefrectomía  consiste en  la extirpación del ri˜nón.
Se
 distingue la nefrectomía  simple  realizada para  algunas
EMC  - Urología 1
Volume  50 >  n
◦
1 >  marzo  2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(17)87907-X

2. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
indicaciones de  patologías benignas, que  sólo engloba  el
propio
 órgano,  de  la nefrectomía  total ampliada,  indicada
en
 caso de  lesión cancerosa, que  implica una  resección
ampliada
 de  todos  los elementos  que  constituyen  la celda
renal.
 Anatomía  modal
Es indispensable tener un  conocimiento  preciso de  esta
zona
 anatómica,  con  independencia  de  la nefrectomía
prevista,
 para  planificar el procedimiento  y  evitar posibles
complicaciones
 per o  postoperatorias.
Vascularización renal
El ri˜nón  está vascularizado por  una  vena  y  una  arteria
renales.
 En  el hilio renal, la vena  renal está delante de  la
arteria,
 que  está a  su  vez  delante de  la pelvis, bajo  el borde
superior
 de  la vena.
Cada
 una  de  las venas  renales, que  tienen un  diámetro
centimétrico,
 drena  directamente  en  los bordes  laterales
de
 la vena  cava  inferior (VCI). A  la izquierda, la vena  renal
es
 más  larga y  cruza la cara anterior de  la aorta. Recibe
la
 vena  suprarrenal izquierda sobre su  borde  superior, la
vena
 genital izquierda cerca de  su  origen renal en  su  borde
inferior
 y  una  vena  lumbar,  que  constituye el arco reno-
ácigo-lumbar,
 al
 nivel
 de
 su
 porción
 terminal
 cerca
 de
 su
desembocadura
 en  la VCI.  A  la derecha, la vena  renal es
más
 corta y  drena  directamente  en  la VCI  sin aferencias.
Las
 arterias renales nacen  de  las caras laterales de  la
aorta
 bajo  el origen de  la arteria mesentérica  superior.
Siguen
 un  trayecto oblicuo y  hacia atrás. La  arteria renal
izquierda
 es horizontal y  directa hasta el ri˜nón,  bajo
el
 borde  superior de  la cara posterior de  la vena  renal
izquierda.
 La  arteria renal derecha  es más  larga y  su  ori-
gen
 es ligeramente  más  bajo  que  la izquierda, debido  a  la
presencia
 del hígado. Adopta  un  trayecto prácticamente
descendente
 por  detrás de  la VCI  y  de  la vena  renal dere-
cha.
Variaciones anatómicas  vasculares
Se han  descrito variaciones anatómicas  vasculares
[1]
,
que
 contribuyen
 a
 la
 complejidad
 de
 la
 cirugía
 renal
abierta
 y  se deben  conocer
[2]
. Desde  el punto  de  vista arte-
rial,
 el ri˜nón  está vascularizado por  un  único  vaso  en  el
70%
 de  los casos. Sin embargo,  en  el 25%  de  las veces hay
dos
 arterias
[3]
y, en  el 3-5%,  tres arterias o  más
[4]
, origina-
das
 todas ellas en  la cara lateral de  la aorta. La  duplicidad
arterial
 da
 lugar
 en
 ocasiones
 a
 arterias
 polares,
 que
 se
 han
descrito
 en  el 7%  de  los casos en  una  serie anatómica  de
100
 cadáveres
[5]
. También  se han  descrito casos de  bifurca-
ciones
 precoces de  la arteria renal principal, causante  de
confusión
 con  una  auténtica duplicidad si no  se realiza
una
 disección completa  del origen de  la arteria renal en  la
aorta.
 De
 ellas
 pueden
 surgir
 arterias
 accesorias
 que
 vascu-
larizan
 la
 cápsula,
 la
 pelvis
 o
 el
 uréter
 proximal.
 Por
 tanto,
la
 vascularización
 arterial
 debe
 analizarse
 mediante
 prue-
bas
 de  imagen  antes de  cualquier intervención quirúrgica,
pues
 las variaciones son  frecuentes.
Las
 anomalías  venosas
[6]
son  menos  frecuentes. Se han
descrito
 más  casos de  venas  renales supernumerarias  a  la
derecha
 que  a  la izquierda
[7]
. La  variación más  común  es
la
 duplicación venosa.  También  se han  descrito situacio-
nes
 raras de  venas  renales retroaórticas
[8]
en  el 2%  de  la
población
 y  venas  renales circulares alrededor de  la aorta
en
 el 1,6-6%  de  los pacientes
[9]
.
Drenaje  linfático renal
La  arteria renal está recubierta de  un  tejido ganglio-
nar
 linfático, que  drena  en  el tronco  lumbar  izquierdo
detrás
 de  la aorta, de  fibras  simpáticas procedentes  de  los
ganglios
 celíacos y  mesentéricos  superiores, y  de  fibras
parasimpáticas.
 El conjunto  de  los tejidos vegetativos
suele
 estar muy  adherido  a  la parte distal de  la aorta, lo
que
 complica  en  ocasiones su  disección. En  la práctica clí-
nica,
 la anatomía  del drenaje linfático renal apenas  tiene
importancia,
 porque,  en  los casos de  cáncer, no  se reco-
mienda
 actualmente  realizar un  vaciamiento,  dado  que  la
vía
 de  diseminación  principal de  las neoplasias renales es
vascular.
 Evaluación  preoperatoria
y
 anestésica
Se
 debe
 realizar
 una
 evaluación
 preoperatoria
 para
 la
selección
 de  los pacientes, la valoración diagnóstica y  la
identificación
 de  las enfermedades  concurrentes  médicas
y/o
 quirúrgicas.
Evaluación preoperatoria anestésica
Se debe  efectuar una  evaluación  preoperatoria estándar
con
 hemograma  completo,  análisis bioquímicos,  perfil de
hemostasia,
 así como  grupo  ABO  y  fenotipos, estudio cito-
bacteriológico
 de  la orina (ECBO),  radiografía de  tórax,
electrocardiograma
 y  pruebas  complementarias  si es pre-
ciso.
 Los  pacientes que  presentan  un  síndrome  coronario
estable,
 insuficiencia cardíaca descompensada,  arritmias
significativas
 o  una  valvulopatía grave deben  evaluarse
con
 más  detalle y  tratarse por  un  cardiólogo antes de  la
nefrectomía.
Pruebas
 de
 imagen
 renales
Las pruebas  de  imagen  renales deben  informar  sobre
la
 topografía lesional y  la vascularización renal en  busca
de
 variaciones anatómicas.  La  exploración  de  referencia
si
 no  existe insuficiencia renal es la tomografía  compu-
tarizada
 (TC)  abdominopélvica  con  contraste
[10]
. Permite
caracterizar
 el tumor  en  lo referente al tama˜no,  la posi-
ción,
 la extensión  a  la grasa y  los órganos  contiguos
(como
 la suprarrenal) y  evaluar el riesgo de  presencia de
trombos
 venosos. También  muestra  el ri˜nón  contralate-
ral
 (tumor  contralateral en  el 5%  de  los casos) y, cuando
se
 completa  con  cortes torácicos, constituye el estudio de
extensión
 en  busca  de  lesiones secundarias: adenopatías
lumboaórticas,
 metástasis hepáticas y  torácicas principal-
mente.
 Debe
 se˜nalarse
 que,  en  caso de  trombo  de  la cava,
una
 prueba  de  imagen  complementaria  mediante  reso-
nancia
 magnética  renal y/o  una  ecografía Doppler  pueden
proporcionar
 informaciones  complementarias  para  eva-
luar
 la resecabilidad y  el nivel de  pinzamiento  durante
la
 cirugía para  evitar las embolias  venosas. Si hay  dudas
sobre
 una  invasión  T4  del hígado  por  un  tumor  renal, por
ejemplo,
 una  ecografía con  contraste también  puede  ser
una
 prueba  interesante para  estimar las posibilidades de
disección.
Evaluación
 de
 la
 función
 renal
La  determinación  de  la función  renal es obligatoria
antes
 de  cualquier acceso quirúrgico. Su  evaluación  inicial
incluye
 la medición  de  la creatininemia y  del aclara-
miento
 renal mediante  la fórmula  modification of diet in
renal
 disease
[11]
para  estimar mejor  la tasa de  filtración
glomerular
 y  prever el riesgo de  insuficiencia renal pos-
toperatoria
[12]
. Sin embargo,  en  la actualidad no  existe
ninguna
 escala predictiva del riesgo de  insuficiencia renal
residual
 satisfactoria basada  en  el aclaramiento  inicial y/o
en
 la evaluación  de  la densidad  del parénquima  renal reco-
mendada
 en  la práctica clínica corriente.
2
EMC  - Urología

3. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto◦E  – 41-020
Antibioticoterapia y  profilaxis
antibiótica
Los  pacientes que  tienen una  infección de  las vías uri-
narias
 o  que  presentan  una  bacteriuria en  el ECBO  deben
tratarse
 antes del procedimiento  mediante  una  antibio-
ticoterapia
 adaptada  al microorganismo  identificado  con
un
 plazo suficiente
[13]
y, después, han  de  controlarse antes
de
 la
 nefrectomía.
 Cuando
 se
 realiza
 una
 intervención
 por
pionefrosis,
 no  se busca  la esterilización completa  de  la
orina,
 pues  el tratamiento  de  la infección consiste justo
en
 la extirpación quirúrgica del ri˜nón  abscedado,  junto
con
 una  antibioticoterapia prolongada  adaptada  al (o a
los)
 microorganismo(s).
Si
 no  existe una  infección activa o  una  bacteriuria, se
debe
 plantear una  profilaxis antibiótica durante  la inter-
vención
 para  reducir el riesgo infeccioso de  la herida
quirúrgica
 o  de  septicemia. Cuando  el aparato urinario no
se
 abre, los antibióticos deben  dirigirse únicamente  contra
la
 flora  cutánea  (p. ej., una  cefalosporina de  primera  gene-
ración
 o  clindamicina). En  caso de  cirugía prolongada,
se
 debe  readministrar otra dosis durante  la intervención.
Si
 se produce  una  abertura de  la vía excretora, se deben
cubrir
 las floras  cutánea  y  genitourinaria (p. ej., cefalos-
porina
 de  2.
a
o  3.
a
generación  o  aminoglucósido  con
metronidazol
 o  clindamicina, o  ampicilina/sulbactam  o
fluoroquinolona)
[14]
.
Profilaxis de  los episodios
tromboembólicos
El riesgo de  episodio tromboembólico  clínico venoso
se
 estima  globalmente  en  un  1-5%  tras cirugía abierta
del
 aparato urinario superior
[15–19]
. Es uno  de  los riesgos
más
 elevados
 en
 cirugía
 urológica
 según
 las
 estimaciones
de
 la Société Franc¸aise
 d’Anesthésie
 et
 de
 Réanimation,
que
 recomienda,  además  del uso  de  medias  de  conten-
ción,
 una  heparina  de  bajo  peso  molecular  (HBPM)  en
dosis
 elevadas (grado B) o  fondaparinux  postoperatorio.
La
 primera  inyección  debe  realizarse en  las 6-12  horas  pos-
teriores
 al procedimiento  (nivel 4). Debe  se˜nalarse  que,  en
los
 pacientes que  presenten  un  riesgo elevado  de  hemorra-
gia,
 se aconseja posponer  la administración  de  HBPM
hasta
 que  haya  disminuido  dicho  riesgo.
La
 tromboprofilaxis  se administra  en  la mayoría  de  los
estudios
 hasta el alta de  los pacientes (entre 7  y  10  días).
En
 una  cohorte  integrada por  pacientes operados  de  una
cirugía
 abdominopélvica  por  cáncer
[20]
y  que  incluía un
bajo
 número  de  pacientes operados  por  cirugía onco-
lógica
 urológica, se ha  descrito la superioridad de  una
tromboprofilaxis
 por  HBPM  en  dosis elevadas durante  4-6
semanas
[21]
frente
 a
 una
 prescripción
 de
 corta
 duración
(nivel
 2). Por  extensión, en  la actualidad se recomienda
mantener
 las
 HBPM
 durante
 esta
 misma
 duración.
◦  Colocación  y  vías de  acceso
Objetivos quirúrgicos
El principio general de  la nefrectomía  consiste en  la rea-
lización
 programada  de  la resección quirúrgica del ri˜nón,
liberado
 de  sus adherencias. El uréter y  el pedículo  vas-
cular
 renal se identifican  al comienzo  de  la intervención
y
 se ligan de  forma  selectiva según  una  cronología que
depende
 de  la indicación. En  todos  los casos, en  lo que  res-
pecta
 a  los vasos, la ligadura de  la arteria precede  siempre
(si
 es posible) a  la de  la vena,  para  evitar los fenóme-
nos
 de  hiperpresión vascular del órgano,  responsables de
hemorragias
 en  sábana.
Elección y  tipos de  vía de  acceso
La
 elección
 de
 la
 vía
 de
 acceso
 depende
 de
 la
 indica-
ción
 quirúrgica, de  la morfología  y  del estado general
del
 paciente. Se han  descrito muchas  variantes según  dos
accesos,
 retroperitoneales o  intraperitoneales.
Vías  retroperitoneales
Las lumbotomías  anterolaterales son  las más  utilizadas.
Se
 realizan a  nivel del flanco  a  través de  una  incisión
subcostal,
 supracostal
 o
 transcostal.
 Permiten
 un
 acceso
retroperitoneal
 directo que  facilita la disección de  los
vasos
 rápidamente  visibles por  su  cara posterior al recha-
zar
 la pleura hacia arriba y  el peritoneo  hacia delante. Si
la
 exposición  es limitada, se puede  ampliar  mediante  un
procedimiento
 complementario  de  resección costal (11.
a
o  12.
a
costilla). Debe  se˜nalarse  que  estas incisiones en  el
borde
 de  las inserciones musculares  costales y, en  particu-
lar,
 en  caso de  costotomía, producen  dolor postoperatorio,
por
 lo que  puede  ser preferible otra vía. Por  otra parte,
la
 exigencia de  tener que  movilizar el ri˜nón  antes de  la
ligadura
 vascular, dictada por  la metodología,  hace  que
no
 sea una  vía de  acceso de  elección en  las indicaciones
oncológicas.
Las
 lumbotomías  dorsales, menos  frecuentes, son  otra
vía
 retroperitoneal. Su  acceso posterior, que  es menos
agresivo
 para  la pared  muscular  y  preserva los fascículos
neurales,
 permite  una  cicatrización más  rápida y  menos
dolorosa,
 a  costa de  una  escasa exposición  de  la celda
renal.
 Su  incisión es baja y  posterior, exponiendo  sobre
todo
 el polo  inferior renal. Está indicada esencialmente
en
 las nefrectomías infantiles.
Vías  intraperitoneales
Las vías anteriores permiten  un  acceso intraperitoneal,
e
 incluso
 extraperitoneal,
 aunque
 es
 técnicamente
 más
laborioso
 y  sus indicaciones son  más  escasas. Clásica-
mente,
 la incisión se realiza a  dos  traveses de  dedo  bajo
el
 reborde  costal (Fig.  1A)  según  una  línea subcostal
[22]
(Fig.  1B)  que  puede  prolongarse en  V  invertida (bisubcos-
tal)
 (Fig.  1C),  por  la realización de  una  incisión medial
xifopúbica
 (Fig.  1D)  o  incluso por  una  de  tipo paramedial.
Todas
 estas variantes tienen como  finalidad  proporcionar
la
 exposición
 más
 amplia
 posible
 de
 los
 órganos
 intrape-
ritoneales
 y  una  abertura suficiente para  el control más
directo
 posible de  los vasos. Por  tanto, es el acceso prefe-
rido
 para  las nefrectomías totales ampliadas  para  tumores
renales
 y  para  las nefrectomías simples de  ri˜nones  poli-
quísticos
 muy  voluminosos.  En  pacientes con  obesidad,
este
 acceso
 no
 siempre
 proporciona
 la
 mejor
 exposición
 y,
en
 cualquier caso, su  uso  obliga a  vigilar siempre  el riesgo
de
 íleo reflejo postoperatorio y  de  oclusión por  bridas,
debido
 a  la exposición  de  toda  la cavidad  peritoneal.
◦
 Nefrectomía
 simple
Definición
La  nefrectomía  simple  consiste en  la resección del
órgano
 siguiendo  un  plano  de  disección entre la cápsula
renal
 y  la grasa perirrenal. La  resección se realiza mediante
una
 manipulación  suave  sin tracción sobre el pedículo. La
hemostasia
 debe  controlarse permanentemente  durante
la
 intervención para  dejar una  celda seca que  no  conlleve
riesgos
 de  complicaciones  locales.
Indicaciones
Esta técnica está indicada exclusivamente  en  las pato-
logías
 benignas  del ri˜nón.  En  la mayoría  de  los casos,
se
 utiliza para  resecar un  ri˜nón  destruido. Pueden
citarse
 esencialmente  las indicaciones denominadas  «de
limpieza»
[23]
:
•ri˜nón
 no  funcional por  obstrucción de  la unión  pie-
loureteral,
 obstáculo
 ureteral
 bajo,
 enfermedad
 litiásica
muy
 avanzada  o  reflujo  vesicorrenal;
EMC  - Urología 3

4. E  – 41-020◦Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
A B C
D
Figura  1. Vía de  acceso anterior transperitoneal. Clásicamente, la incisión sigue una  línea
subcostal
 a dos  traveses de  dedo  (A) bajo el reborde costal (B), homolateral a la lesión y
puede
 prolongarse en  V  invertida o  de  forma  bisubcostal (C). También  es posible realizar
la
 exposición mediante  una  incisión medial vertical xifopúbica (D).
•
 peque˜no  ri˜nón  vascular atrófico;
•
 pielonefritis crónica;
•
 pionefrosis (rara y  a  menudo  demasiado  inflamatoria
para
 poder  encontrar  los planos  quirúrgicos);
•
 traumatismo  del ri˜nón  de  grado  V.
Técnica
 quirúrgica
Para
 describir
 la
 técnica
 quirúrgica,
 se
 detallará
 el
 acceso
retroperitoneal
 por  lumbotomía  anterolateral que  es el
más
 utilizado en  esta indicación.
Posición  del  paciente
No  se requiere ninguna  preparación  digestiva. El
paciente
 puede  rasurarse del modo  acostumbrado.  Se rea-
liza
 una  anestesia general, primero  en  decúbito  supino,
con
 la posible colocación  de  una  sonda  nasogástrica y  de
una
 sonda  vesical de  tipo Foley 18  Ch.  Una  vez  prepa-
rado,
 el paciente se coloca en  decúbito  lateral franco a
90
◦
(Fig.  2),  apoyado  sobre el lado  contralateral del ri˜nón
que
 se
 va
 a
 operar,
 en
 el
 medio
 de
 la
 mesa
 quirúrgica,
equidistante
 a
 los
 dos
 bordes.
La
 mesa
 se
 flexiona
 para
 ampliar
 el
 espacio
 situado
 entre
la
 cresta ilíaca y  el borde  inferior de  la 12.
a
costilla. Puede
ser
 necesario colocar un  rodillo bajo  el reborde  costal del
lado
 contralateral, particularmente si la reja costal des-
ciende
 mucho.  La  pierna se flexiona  a  90
◦
y  se apoya  en
la
 mesa
 mientras
 la
 otra
 se
 deja
 en
 hiperextensión
 sobre
una
 almohada  o  en  un  soporte de  espuma  situado entre
los
 dos  miembros.  Los  talones descansan  en  protecciones
de
 gel para  evitar los apoyos  traumáticos. El paciente se
sujeta
 con  dos  apoyos  posteriores en  la punta  de  las escá-
pulas
 y  el sacro por  detrás. Se pasa  una  correa al nivel de  la
espina
 ilíaca anterosuperior de  la cadera. Si el cuerpo  está
bien
 colocado,
 no
 es
 necesario
 utilizar
 un
 apoyo
 anterior
púbico.
 Por  último, el brazo  situado sobre la mesa  se fija
en
 ángulo  recto sobre un  apoyo  mientras  que  el otro se
coloca
 sobre otro apoyo  braquial elevado.
Incisión
La
 incisión
 se
 realiza
 al
 nivel
 de
 la
 11.
a
o  12.
a
costilla
o
 del 11.
◦
espacio intercostal siguiendo  una  línea descen-
dente
 en  sentido oblicuo hacia la pared  anterolateral del
abdomen
 en  la prolongación  de  la costilla elegida en  direc-
ción
 al ombligo.  Esta incisión tiene a  la vez  un  segmento
torácico
 y  otro abdominal
[24]
. Expone  en  primer  lugar el
músculo
 oblicuo mayor,  que  se diseca con  bisturí eléc-
trico,
 procurando  identificar la punta  de  la costilla para
exponer
 el oblicuo menor  y  el transverso, que  se inciden
inmediatamente
 en
 la
 vertical
 del
 extremo
 costal.
En
 este
 momento,
 se
 realiza
 una
 costotomía
 comple-
mentaria
 si
 es
 preciso.
 En
 este
 caso,
 el
 músculo
 dorsal
ancho
 y
 el
 serrato
 posteroinferior
 se
 seccionan
 para
 descu-
brir
 por  completo  la costilla escogida, que  se desperiostiza
después
 de  la incisión de  su  periostio con  bisturí eléctrico.
4
EMC  - Urología

5. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto◦E  – 41-020
Figura
 2.
 Colocación
 del
 paciente.
 Si
 se
 usa
un
 acceso por  vía anterolateral, el paciente se
coloca
 en  decúbito lateral franco a 90
◦
, apo-
yado
 sobre el lado contralateral del ri˜nón  que
se
 va a operar, en  el medio  de  la mesa  quirúr-
gica,
 equidistante a los dos  bordes. La mesa  se
flexiona
 para ampliar el espacio situado entre
la
 cresta
 ilíaca
 y
 el
 borde
 inferior
 de
 la
 12.
a
costilla.
Figura  3. Exposición y abertura de  la celda renal. La celda renal
aparece
 cerrada, ligeramente abombada.  La incisión de  la fascia
de
 Zuckerkandl, que  corresponde  a la hoja posterior de  la celda,
permite
 penetrar en  el espacio haciendo  que  aparezca la grasa
perirrenal.
Se trata de  una  resección costal subperióstica extrapleural,
por
 lo que  la costotomía  es lo más  posterior posible, pro-
curando
 coagular su  superficie de  resección. Durante  toda
esta
 maniobra,  se debe  procurar no  lesionar el paquete
vasculonervioso
 al nivel del borde  inferior de  la costi-
lla
 superior del espacio intercostal escogido. Pese a  todo,
no
 es
 infrecuente
 lesionar
 la
 arteria
 intercostal,
 lo
 que
 se
soluciona
 simplemente  mediante  coagulación  con  pinza
bipolar.
Una
 vez  incidido el músculo  transverso, la disección se
prosigue
 en  dirección a  la celda, hasta contactar con  la
grasa
 perirrenal. Mediante  digitoclasia, el fondo  de  saco
pleural
 se rechaza  hacia arriba y  el peritoneo  en  sentido
anteromedial,
 lo que  permite  colocar un  separador auto-
estático
 para  abrir el espacio situado sobre el ri˜nón.
Abertura  de  la celda  renal
La  celda renal aparece cerrada, ligeramente  abombada
(Fig.
 3).  La  incisión de  la fascia de  Zuckerkandl,  que  corres-
ponde
 a  la hoja  posterior de  la celda, permite  penetrar en
el
 espacio haciendo  que  aparezca la grasa perirrenal. Una
digitoclasia
 prudente  permite  una  exposición  progresiva
del
 ri˜nón,  procurando  siempre  abrir la celda por  detrás
para
 evitar cualquier lesión peritoneal.
Movilización  del  ri˜nón
La  liberación del ri˜nón  se realiza con  delicadeza (Fig.  4).
Esta
 manipulación  puede  facilitarse mediante  la coloca-
ción
 de  una  o  varias pinzas corazón  al nivel de  la hoja
anterior
 de  la celda. Una  tracción de  la pieza permite  una
disección
 minuciosa  de  su  cara anterior, cuyo  plano  de
separación
 pasa  a  ras de  la cápsula renal. El polo  inferior
del
 ri˜nón  se diseca a  continuación  con  el dedo,  de  forma
más
 o  menos  fácil según  el estado de  la grasa perirrenal.
Suele
 ser necesario realizar coagulaciones  de  tractos fibro-
sos
 durante  este tiempo  quirúrgico. La  disección renal se
Figura  4. Movilización del ri˜nón  en  la celda. La tracción de
la
 pieza permite una  disección minuciosa de  su cara anterior. El
polo
 inferior del ri˜nón  se diseca a continuación con  el dedo,  con
más
 o  menos  facilidad según  el estado de  la grasa perirrenal.
La
 disección renal se termina por  digitoclasia alrededor del polo
superior
 que  suele ser el más  delicado.
Figura  5. Identificación del uréter. El uréter, que  conduce  al
pedículo
 vascular renal, se identifica con  facilidad al nivel de  la
cara
 interna del polo inferior del ri˜nón.
termina  por  digitoclasia alrededor del polo  superior, que
suele
 ser la fase más  delicada. Una  vez  liberado el ri˜nón
de
 todas
 sus
 adherencias
 fibrosas,
 el
 separador
 autoestá-
tico
 se
 recoloca,
 englobando
 con
 la
 valva
 las
 hojas
 de
 la
celda
 renal disecada. Una  válvula de  Leriche sostenida por
un
 ayudante  permite  rechazar el peritoneo  hacia la línea
media.
Identificación  del  uréter
Esta identificación es muy  importante,  porque  conduce
en
 dirección al pedículo  vascular renal
[25]
. El uréter se
identifica
 con  facilidad en  la cara interna del polo  inferior
del
 ri˜nón  (Fig.  5).  A  continuación,  se diseca procurando
EMC  - Urología 5

6. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
Figura  6. Identificación del pedículo vascular. El pedículo vas-
cular
 se encuentra al nivel de  la cara anterior de  la pelvis. La
vena
 es el primer elemento  que  se identifica, seguida, en  cara
posterior,
 de  la arteria renal.
no  lesionar los elementos  vasculares satélites y  nutricios.
En
 caso de  dificultad para  reconocerlo, su  peristaltismo
permite
 distinguirlo, en  particular de  los vasos genitales
con
 los que  se puede  confundir. El uréter aislado de  este
modo,
 se marca  con  un  lazo vascular, tras lo que  se diseca
hacia
 arriba en  dirección a  la pelvis y  al pedículo  vascular
renal.
Identificación  del  pedículo  vascular
La  identificación del pedículo  vascular (Fig.  6)  sigue
unas
 reglas diferentes dependiendo  de  si se trata del ri˜nón
derecho
 o  izquierdo. De  forma  general, hay  que  inten-
tar
 identificar los elementos  del pedículo  vascular lo más
cerca
 de  su  origen. Esto permite  seguirlos hasta el hilio
sin
 correr el riesgo de  lesionar o  de  seccionar desafortu-
nadamente
 una  de  sus ramas.  Siempre  hay  que  tener en
cuenta
 la posible existencia de  arterias polares superiores
o
 inferiores
 que
 nacen
 muy
 cerca
 del
 origen
 de
 la
 aorta.
Identificación
 del  pedículo  vascular  del  ri˜nón
izquierdo
Este
 pedículo  vascular se encuentra  al nivel de  la cara
anterior
 de
 la
 pelvis.
 La
 vena
 es
 el
 primer
 elemento
 que
se
 identifica. La  disección debe  ser fina  y  meticulosa, pro-
curando
 no  lesionar los elementos  del pedículo. Se realiza
hacia
 la línea media  para  descubrir las venas  suprarrena-
les
 y  genitales (particularidad que  no  existe en  el lado
derecho)
 (cf supra  «Anatomía  modal»).  A  continuación,
la
 vena  genital, la vena  lumbar  ascendente  izquierda por
abajo
 y  la vena  suprarrenal por  arriba se aíslan, se ligan y
se
 seccionan.
La
 vena  renal, una  vez  liberada de  todas sus tributa-
rias
 (dependientes  del sistema ácigos) se rechaza  con  un
separador
 de  Gil Vernet, lo que  permite  identificar, en  su
cara
 posterior,
 la
 arteria
 renal
 izquierda
[26]
. Esta se diseca
situándose
 directamente
 en
 contacto
 con
 la
 pared
 arterial
después
 de
 haber
 incidido
 el
 tejido
 celular
 que
 la
 rodea
(cf
 supra
 «Anatomía
 modal»).  Una  vez  disecados los ele-
mentos
 del pedículo  vascular e identificados con  un  lazo
(preferentemente,
 de  silicona), la atención  se dirige a  la
disección
 de  la cara posterior del ri˜nón.
Identificación
 del
 pedículo
 vascular
 del
 ri˜nón
derecho
El
 mejor
 método
 es
 situarse
 directamente
 en
 la
 cara
anterior
 de
 la
 vena
 cava
 después
 de
 haber
 rechazado
 el
duodeno
 en
 sentido
 medial.
 A
 continuación,
 la
 cara
 ante-
rior
 de  la vena  cava  se diseca hasta la terminación  de  la
cara
 anterior de  la vena  renal derecha, que  se diseca cui-
dadosamente
 en  un  primer  tiempo  por  su  borde  superior
y,
 después, por  el inferior. Se coloca un  lazo vascular. Las
colaterales
 venosas  son  menos  importantes, pero  la disec-
ción
 de  esta vena  renal debe  efectuarse adecuadamente
para
 identificarlas y  ligarlas en  ocasiones.
Figura  7. Ligadura del uréter. El uréter se retoma  y se diseca
hacia
 abajo
 en
 dirección
 al
 cruce
 con
 los
 vasos
 ilíacos,
 tras
 lo
 que
se
 liga
 y
 se
 secciona
 a
 este
 nivel.
Figura
 8.
 Ligadura
 de
 la
 arteria
 renal.
 La
 arteria
 renal,
 en
 la
 cara
posterior
 de  la vena, es el primer elemento  que  se liga para evitar
el
 riesgo de  turgencia renal por  bloqueo  del retorno venoso.
Esta maniobra  puede  facilitarse por  la utilización de
separadores
 de  Gil Vernet  colocados  en  la región cavorre-
nal.
 La  utilización de  estos separadores permite  también,
al
 separar la vena  renal derecha, encontrar, en  la parte
posterosuperior,
 la arteria renal derecha, que  se diseca a
continuación
 y  se sigue lo más  lejos posible de  lateral a
medial.
Ligadura  del  uréter
A  continuación,  se retoma  el uréter (Fig.  7)  y  se diseca
hacia
 abajo,
 en
 dirección
 a
 su
 cruce
 con
 los
 vasos
 ilíacos,
tras
 lo que  se liga con  un  hilo reabsorbible (un  clip puede
servir
 de  referencia radiopaca  si es preciso) y  se secciona a
este
 nivel.
Ligadura  selectiva de  los vasos
La  ligadura del pedículo  vascular debe  realizarse prefe-
rentemente
 de  forma  selectiva, primero  la arteria (Fig.  8),
para
 evitar el riesgo de  turgencia renal por  bloqueo  del
retorno
 venoso  (si se hiciese la ligadura venosa  primero)  y
de
 posibles hemorragias  posteriores de  colaterales venosas
difíciles
 de  controlar una  vez  seccionada  la vena  principal
(si
 se
 realiza
 una
 ligadura
 en
 masa
 poco
 precisa).
 Sin
embargo,
 en  algunas  circunstancias, no  siempre  puede
emplearse
 esta estrategia y  debe  optarse por  una  técnica
alternativa
 de  ligadura en  masa.  Las técnicas se describen
6
EMC  - Urología

7. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abiertoE  – 41-020
sucesivamente  a  continuación  en  función  del lado,
sabiendo
 que  la ligadura en  masa  es siempre  la misma.
Ligadura
 selectiva del  pedículo  izquierdo
El
 pedículo  vascular se liga selectivamente, comen-
zando
 por  la arteria y  después  la vena  (Fig.  9),  es decir,
a
 la inversa respecto a  la exposición  de  los vasos. Las liga-
duras
 arteriales y  venosas  se efectúan según  un  protocolo
quirúrgico
 idéntico que  varía según  los equipos  (hilo no
reabsorbible,
 clip Hem-o-lock,  o  ambos),  procurando  con-
servar
 un  mu˜nón  vascular suficiente para  evitar el riesgo
de
 deslizamiento de  la ligadura.
Figura  9. Ligadura de  la vena  renal. La vena  renal se liga selec-
tivamente
 tras la ligadura de  la arteria utilizando, como  en  este
caso,
 clips Hem-o-lock.
Aún  es posible ligar selectivamente el pedículo  renal
izquierdo
 utilizando pinzas vasculares. La  arteria renal se
pinza
 con  dos  pinzas vasculares y  se secciona entre ellas.
La
 misma  maniobra  se realiza con  la(s) vena(s), lo que
permite
 la resección de  la pieza. A  continuación,  la arteria
renal
 puede  anudarse  con  hilo no  reabsorbible reforzado
con
 un  segundo  hilo o  con  un  clip Hem-o-lock.  La  vena
puede
 anudarse  del mismo  modo.
Ligadura
 selectiva del  pedículo  derecho
La
 ligadura arterial renal derecha  es simple, debido  a  la
gran
 longitud de  esta arteria. Se realiza como  se ha  indi-
cado
 previamente,  por  el paso  directo de  los hilos con  un
pasahílos,
 realizando una  doble  ligadura o  asegurándola
con
 un  clip.
En
 cambio,  debido  a  la escasa longitud de  la vena  renal
derecha,
 puede  resecarse con  un  collarete de  vena  cava.
A
 continuación,  se realiza una  sutura apretada con  un
hilo
 no  reabsorbible de  tipo polipropileno 4/0, después
de
 haber  utilizado una  pinza  de  Satinsky para  pinzar late-
ralmente
 la vena  cava.
Ligadura  en  masa  del  pedículo  renal
Es un  método  simple, que  se utiliza especialmente
cuando
 la disección de  dicho  pedículo  es complicada
[27]
.
Esta
 intervención presenta varios riesgos, de  los que
los
 más  importantes  son  la lesión del duodeno  (en  las
nefrectomías
 derechas) y  la creación de  una  fístula arte-
riovenosa.
 Es necesario utilizar pinzas cortas y  con  dientes
para
 evitar el deslizamiento del instrumento  sobre los
elementos
 vasculares. El pedículo  debe  palparse y  aislarse
entre
 los dedos  índice y  medio  de  la mano  izquierda en
caso
 de  un  cirujano diestro. Estos dos  dedos  permiten
guiar
 la pinza  y  garantizar un  agarre adecuado  entre
los
 dos  extremos  (Fig.  10).  Esta técnica permite  también
Figura  10.  Ligadura en  masa  del pedículo vascular. El pedículo debe  palparse y aislarse entre los dedos  índice y medio  de  la mano
izquierda
 en  caso de  un  cirujano diestro. Estos dos  dedos  permiten  guiar la pinza y garantizar un  agarre adecuado  entre los dos  extremos.
Pinzamiento
 del
 pedículo
 seguido
 de
 ligadura.
EMC  - Urología 7

8. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
Figura  11.  Liberación del ri˜nón.  Una  vez que  se han  seccio-
nado
 el pedículo vascular y el uréter, el ri˜nón  se libera y se extrae
de
 su celda.
asegurarse de  la colocación  adecuada  de  la pinza, situando
la
 punta  de  sus extremos  bastante alejada del pedículo.
Esta
 pinza  se cierra con  seguridad e inmediatamente  se
coloca
 una  segunda  pinza  por  encima  de  ella, dejando
un
 espacio libre. La  sección se realiza en  masa  entre las
dos
 pinzas, lo que  permite  la resección de  la pieza. La
ligadura
 de  la arteria y  de  la vena  es simple, realizando
por
 lo general una  sutura apretada. Esta ligadura también
puede
 asegurase con  una  doble  ligadura o  con  un  clip.
Liberación  del  ri˜nón  y  drenaje
Una
 vez
 que
 se
 han
 seccionado
 el
 pedículo
 vascular
 y
 el
uréter,
 el ri˜nón  se extrae de  su  celda (Fig.  11).  Se realiza una
hemostasia
 cuidadosa  después  del lavado  abundante  con
suero
 fisiológico.
 La
 celda
 renal
 puede
 drenarse
 mediante
la
 colocación  de  una  lámina  de  Delbet  o  de  un  drenaje
aspirativo.
 El drenaje sale por  una  contraincisión abdo-
minal
 situada bajo  la herida quirúrgica.
Cierre
Para efectuar un  cierre de  calidad, es necesario volver
a
 colocar
 al
 paciente
 en
 posición
 plana,
 horizontalizando
la
 mesa  de  operaciones. El cierre torácico se efectúa por  lo
general
 en  un  plano, aproximando  toda  la pared  muscu-
lar
 con  puntos  separados, si se ha  realizado una  resección
costal;
 en  el caso contrario, el cierre es sencillo, pasando
los
 hilos por  el extremo  de  la 11.
a
o  12.
a
costilla, depen-
diendo
 de  la intervención. Este cierre se realiza con  hilos
de
 reabsorción lenta.
El
 cierre abdominal  suele realizarse en  dos  planos. Un
plano
 profundo,
 que
 engloba
 en
 monobloque
 el
 músculo
transverso
 y
 el
 oblicuo
 menor,
 y
 un
 plano
 superficial,
 que
engloba
 el
 oblicuo
 mayor
 con
 su
 aponeurosis.
Dependiendo
 de
 la
 morfología
 del
 paciente,
 puede
 ser
necesario
 plantear una  sutura continua  subcutánea  que
permita
 aproximar  los bordes  de  la incisión. A  continua-
ción,
 puede  realizarse el cierre cutáneo  con  hilo para  piel
o
 con  grapas.
Manejo
 de
 las
 complicaciones
per
 y  postoperatorias
La  complicación  hemorrágica  es la más  frecuente. Si se
produce
 una  hemorragia  súbita y  masiva  peroperatoria
que
 inunde  el campo  quirúrgico, en  la mayoría  de  los
casos
 secundaria a  un  desgarro de  la vena  cava  o  a  una
ruptura
 del pedículo  arterial, cuyas  paredes  pueden  estar
ateromatosas
 y  friables, hay  que  obliterar la lesión vascu-
lar
 con  el pulpejo  del índice, limpiar el campo  quirúrgico
con
 el aspirador y, mientras  el anestesista transfunde
concentrados
 de  eritrocitos y  adapta  la reposición, prepa-
rar
 el material de  sutura vascular que  permita  reparar el
desgarro.
 Cuando  este procedimiento  no  es suficiente, no
hay
 que  dudar  en  efectuar un  taponamiento  compresivo
que
 se mantendrá  durante  varios minutos.  Hay  que
esperar
 a  disponer  de  un  segundo  aspirador y  de  pinzas
vasculares.
 Se debe  evitar englobar  la zona  hemorrágica
en
 masa  con  pinzas vasculares o  normales  grandes, para
localizar
 mejor  el origen de  la hemorragia  e identificarla.
Para
 evitar este tipo de  complicaciones, la ligadura
selectiva
 en  primer  lugar del pedículo  renal es la mejor
actitud
 preventiva. Aparte  de  esta, la principal causa
de
 hemorragia  postoperatoria es la hemorragia  de  una
arteria
 intercostal,
 que
 se
 controlará
 con
 un
 punto
 en
 X
o
 una  coagulación  con  pinza  bipolar, como  se ha  descrito
previamente.
La
 abertura del peritoneo  se debe  reparar mediante  el
cierre
 simple  de  la brecha, después  de  verificar la integri-
dad
 del colon  o  del parénquima  hepático  a  la derecha  y
esplénico
 a
 la
 izquierda.
 Hay
 que
 asegurare
 de
 no
 englobar
con
 la sutura el epiplón, lo que  podría  causar una  brida.
La
 abertura de  la pleura es un  incidente frecuente y  en
la
 mayoría  de  los casos sin consecuencias. Se produce  en
el
 momento  de  abrir la pared. Lo  más  sencillo es proteger
la
 brecha  pleural con  una  compresa  y  cerrarla al final  de  la
intervención,
 una  vez  retirados los separadores, salvo si el
ri˜nón
 está infectado. En  esta situación, es preferible cerrar
la
 pleura de  inmediato  con  puntos  separados, solicitando
al
 anestesista que  insufle  los pulmones  para  que  contacten
con
 la pared. Se realiza una  radiografía de  tórax al final  de
la
 intervención de  forma  sistemática. No  es útil dejar un
drenaje
 torácico aspirativo, salvo si la brecha  es demasiado
amplia.
También
 se puede  observar una  reanudación  tardía del
tránsito
 después  de  este tipo de  intervención, pero  no
requiere
 un  tratamiento  particular aparte de  una  reali-
mentación
 precoz  y  de  una  vigilancia adecuada  de  su
reanudación.
 Nefrectomía  total
ampliada
 por  cáncer
Definición
La
 nefrectomía
 total
 ampliada
 por
 cáncer
 consiste
 ori-
ginalmente
 en  realizar una  resección en  monobloque  del
ri˜nón,
 de  la grasa peritoneal, de  la suprarrenal, de  la fascia
de
 Gerota  y  de  los ganglios linfáticos regionales depen-
dientes
 de  los grandes  vasos. Según  la definición  inicial de
Robson
 et al
[28]
, el vaciamiento  ganglionar  no  se efectúa
actualmente
 de  forma  sistemática (cf infra) y  la adrenalec-
tomía
 asociada depende  de  la localización tumoral.
Esta
 resección amplia  de  toda  la celda renal sólo
deja
 delante el peritoneo  o  las vísceras intraperitoneales
adheridas
 al
 peritoneo
 parietal
 posterior,
 detrás
 el
 plano
muscular
 compuesto  por  el psoas  y  el cuadrado  lumbar,
arriba
 el
 diafragma
 y,
 en
 la
 parte
 medial,
 los
 vasos
 centrales
prevertebrales.
Indicaciones y  contraindicaciones
La
 indicación
 inicial
 de
 la
 nefrectomía
 total
 ampliada
 es
principalmente
 el cáncer  de  ri˜nón
 diagnosticado
 de
 forma
preoperatoria
 en
 las
 pruebas
 de
 imagen
 o
 en
 la
 histología
en
 una
 biopsia
 renal.
 Se
 trata
 de
 tumores
 renales
 T1
 a
 T3a
(metastásicos
 N+,  M+  o  no)  en  pacientes no  elegibles para
un
 tratamiento  conservador  o  localizado.
Los
 tumores  T3b  pueden  ser una  contraindicación
relativa
 y  requieren para  su  tratamiento  un  dominio  per-
fecto
 del trombo  subdiafragmático  para  evitar un  riesgo
de
 migración.  Algunos  cirujanos consideran  los tumo-
res
 T3c  una  contraindicación absoluta, aunque  algunos
8
EMC  - Urología

9. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abiertoE  – 41-020
Figura  12.  Colocación del paciente. Para
las
 vías de  acceso anterior, el paciente se
sitúa
 en  decúbito supino, en  hiperexten-
sión
 para liberar naturalmente la línea de
incisión
 bajo la reja costal, con  los brazos
en
 cruz (el brazo contralateral puede  colo-
carse
 a lo largo del cuerpo). El lado de  la
lesión
 puede  elevarse ligeramente mediante
un
 rodillo para favorecer su exposición.
equipos  han  realizado en  el mismo  tiempo  quirúr-
gico
 cavectomías  con  reconstrucción vascular mediante
parche
 venoso  autólogo  si existe invasión  de  la pared
[29]
.
Los
 casos de  trombos  supradiafragmáticos también
requieren
 una  adaptación  quirúrgica de  la técnica para
mantener
 la indicación de  nefrectomía  total ampliada
mediante
 la realización de  un  doble  acceso con  vía torá-
cica
 complementaria  para  el control del trombo.
La
 cirugía de  los tumores  localmente  avanzados  (T4c)
es
 discutible. Por  principio, la resección tumoral  de  un
carcinoma
 renal sólo es curativa si se ha  resecado toda
la
 lesión. Por  tanto, puede  que,  en  ocasiones, la nefrec-
tomía
 total ampliada  de  estos tumores  voluminosos  sólo
se
 recomiende  si la invasión  tumoral,  más  allá de  la
fascia
 de  Gerota, hace  sospechar  el riesgo de  unos  már-
genes
 positivos que  expongan  al paciente tanto a  un
fracaso
 terapéutico oncológico  como  al riesgo de  apa-
rición
 de  complicaciones  secundarias a  esta resección
amplia.
 Estas situaciones particulares deben  comentarse
en
 una  discusión multidisciplinaria preoperatoria para
decidir
 las mejores  alternativas terapéuticas planteables
(cf
 infra «Estrategia
 terapéutica
 de
 las
 masas
 renales
 local-
mente
 avanzadas  no  resecables»).
La
 nefrectomía  total ampliada  aún  debe  plantearse con
un
 objetivo de  citorreducción en  caso de  carcinoma  renal
metastásico.
 En  estos casos precisos, el objetivo terapéu-
tico
 es
 paliativo
 en
 la
 mayoría
 de
 las
 ocasiones
 (porque
persistirán
 restos
 tumorales,
 por
 ejemplo,
 metastásicos)
 y
se
 debe
 asociar
 un
 tratamiento
 sistémico
 (de
 tipo
 inmu-
noterapia).
 En  un  metaanálisis en  el que  se compararon
dos
 estudios aleatorizados, la nefrectomía  de  citorreduc-
ción
 con  inmunoterapia  frente a  inmunoterapia  sola, la
supervivencia
 a  largo plazo se prolongó  en  el grupo  qui-
rúrgico
[30]
. Esta cirugía está indicada actualmente  en  los
pacientes
 con  buen  estado general que  tengan  una  gran
masa
 tumoral  con  un  escaso volumen  metastásico; en
todos
 los demás,  la realización de  la nefrectomía  total
ampliada
 no  aporta beneficios.
Elección
 de
 la
 técnica
 quirúrgica
Esta intervención requiere una  vía de  acceso que  debe
ofrecer
 una  exposición  perfecta de  la lesión y  permitir
una
 exploración  adecuada  de  los órganos  intraperitonea-
les
 en  busca  de  metástasis. También  debe  adaptarse a  la
morfología
 y  al estado general del paciente, así como  al
volumen
 y  la localización del tumor.  Por  tanto, se uti-
lizan
 varios accesos con  este fin,  entre los que  el más
corriente
 es la vía anterior intraperitoneal
[31]
por  una
incisión
 subcostal homolateral  que  puede  prolongarse
en
 V  invertida o  por  una  incisión xifopúbica. Desde
un
 punto
 de
 vista
 histórico,
 también
 se
 ha
 descrito
 la
toracofrenolaparotomía.
Técnica
 quirúrgica
 por
 vía
 anterior
subcostal
 intraperitoneal
Aquí  se describe la técnica quirúrgica de  la nefrecto-
mía
 total ampliada  por  vía anterior intraperitoneal por
una
 incisión subcostal (Fig.  1B)  homolateral  más  o  menos
ampliada
 en  V  invertida (Fig.  1C).  A  excepción  de  la inci-
sión
 inicial, esta técnica intraperitoneal es la misma  si se
usa
 una  incisión xifopúbica (Fig.  1D).
Posición  del  paciente
El
 paciente
 se
 sitúa
 en
 decúbito
 supino,
 en
 hiperexten-
sión
 para
 liberar
 naturalmente
 la
 línea
 de
 incisión
 bajo
la
 reja costal, con  los brazos en  cruz (el brazo  contrala-
teral
 puede  colocarse a  lo largo del cuerpo)  (Fig.  12).  El
lado
 de  la lesión puede  elevarse ligeramente  mediante
un
 rodillo para  favorecer su  exposición. El paciente
puede
 rasurarse del modo  acostumbrado  y  se coloca una
sonda.
Incisión
La
 incisión
 comienza
 dos
 traveses
 de
 dedo
 bajo
 el
reborde
 costal del lado  de  la lesión. Se continúa  en  direc-
ción
 a  la apófisis xifoides, siguiendo  una  curva  que  se
invierte
 a  este nivel con  concavidad  inferior. Si es nece-
sario
 para
 una
 exposición
 más
 amplia,
 la
 incisión
 puede
ampliarse
 bajo
 la
 reja
 costal
 contralateral
 en
 V
 invertida
hasta
 la punta  de  la 11.
a
costilla.
La
 pared  muscular  se incide lateralmente separando
el
 músculo  oblicuo y  después  rechazando  las fibras
del
 transverso. El músculo  recto se secciona de  forma
transversal.
 La  arteria epigástrica superior, que  discurre
por
 la cara posterior de  los músculos  rectos, se liga
con
 hilo. El peritoneo  se abre, lo que  permite, tras la
presentación
 del hígado, ligar el ligamento  falciforme
con
 ligadura 2/0  y  después  seccionarlo. Con  una  valva,
se
 tracciona de  la reja costal homolateral  a  la lesión
hacia
 arriba y  hacia delante mediante  un  soporte situado
bajo
 los campos  en  la cabecera del paciente. En  oca-
siones,
 la exposición  se completa  con  un  separador
ortostático.
Exposición  en  el lado  derecho
La  exposición  de  la celda renal derecha  (Fig.  3)  puede
realizarse
 levantando  el hígado  para  permitir la incisión
de
 la reflexión  peritoneal a  lo largo del surco parietocó-
lico.
 A  continuación,  se moviliza  el ángulo  cólico derecho
con
 todo  el colon  derecho  y  después  se medializa para
exponer
 la hoja  anterior de  la fascia de  Gerota  (Fig.  13A).
Se
 realiza un  despegamiento  duodenopancreático  parcial
(maniobra
 de  Kocher)  por  una  incisión de  la reflexión
peritoneal
 sobre el borde  externo  derecho  del duodeno,
EMC  - Urología 9

10. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
A B
Figura  13.  Acceso  del pedículo derecho  (maniobra  de
Kocher).
 El hígado  se diseca y se despega  del diafragma. El des-
pegamiento
 cólico derecho  se realiza gracias a la incisión de  la
reflexión
 peritoneal a lo largo del surco parietocólico (A), seguido
de
 la movilización en  sentido medial hasta el ciego, sobre la línea
vascular
 de  Toldt, seccionando  también  las inserciones peritonea-
les
 del intestino delgado  en  dirección al ligamento de  Treitz. Se
realiza
 un  despegamiento  duodenopancreático  parcial (manio-
bra
 de  Kocher) por  una  incisión de  la reflexión peritoneal sobre
el
 borde  externo derecho  del duodeno,  lo que  permite movilizar
la
 segunda  porción duodenal  y la cabeza  del páncreas en  sentido
medial
 para
 acceder
 a
 la
 cara
 anterior
 de
 la
 vena
 cava
 inferior
 y
a
 la aorta (B).
lo que  permite  movilizar la segunda  porción  del duo-
deno
 y  la cabeza  del páncreas  en  sentido medial  para
dar
 acceso a  la cara anterior de  la VCI  y  a  la aorta
[32]
(Fig.  13B).
Identificación  y  ligadura  del  pedículo  renal
derecho
La
 vena
 renal
 derecha
 se
 identifica
 con
 facilidad
 en
 el
borde
 lateral
 de
 la
 VCI,
 inmediatamente
 por
 encima
 de
la
 arteria gonadal  derecha. Es más  corta que  la izquierda,
apenas
 recibe aferentes y  se marca  con  un  lazo vascular
usando
 un  disector hasta su  ligadura, siempre  que  esté
libre
 y  flexible, sin extensión  tumoral  a  la VCI.  La  vena
gonadal
 derecha,
 que
 en
 ocasiones
 drena
 en
 la
 VCI
 a
 este
nivel,
 se liga y  después  se secciona para  evitar cualquier
hemorragia.
 La  disección se continúa  hasta el punto  más
alto
 posible en  la vena  cava  para  exponer  la vena  suprarre-
nal
 derecha, que  está situada en  la cara posterior de  la vena
cava
 y  que  puede  ligarse y  seccionarse.
La
 arteria renal derecha  es justo posterior a  la vena
renal
 derecha, y  discurre bajo  su  borde  superior. Su  ori-
gen
 es mayoritariamente  retrocavo y  se descubre  tras
levantar
 la vena  con  un  separador de  Gil-Vernet. Su  disec-
ción
 y  movilización  permiten  ligarla con  clips Hem-o-lock
(dos
 proximales, uno  distal) o  con  hilo no  reabsorbible,
dependiendo
 de  la costumbre.  En  los casos de  tumores
voluminosos
 que  cubren  a  veces una  parte del eje de  los
grandes
 vasos renales, es más  fácil disecarla y  ligarla en  el
espacio
 interaortocava. Después  de  ligar la arteria, se hace
lo
 propio  con  la vena,  antes de  seccionarla.
Exposición  en  el lado  izquierdo
El
 acceso
 a
 la
 celda
 renal
 izquierda
 se
 realiza
 después
 de
un
 despegamiento  parietocólico izquierdo por  una  inci-
sión
 de  la fascia de  Toldt, que  permite  la medialización
del
 tubo  digestivo y  el descubrimiento  de  la celda renal
izquierda.
 Para evitar hemorragias  y  ampliar  la exposición,
se
 puede  efectuar una  incisión complementaria  al nivel
del
 ligamento  esplenocólico que  une  la cara anterior del
bazo
 con  el ángulo  cólico. El duodeno  se moviliza  al nivel
del
 ligamento  de  Treitz, lo que  permite  la identificación
precoz
 de  la vena  mesentérica  inferior. El tronco  esple-
nomesentérico
 se identifica. Se sitúa justo por  encima  del
tronco
 de  la arteria mesentérica  superior, bajo  la que  cruza
la
 vena  renal izquierda.
Identificación  y  ligadura  del  pedículo  renal
izquierdo
El tejido celular que  contiene  el paquete  ganglionar
preaórtico
 se secciona de  abajo  hacia arriba, ascendiendo
en
 dirección a  la vena  renal izquierda que  cruza a  la
aorta
 por  delante. Es importante  utilizar clips para  evi-
tar
 el riesgo de  linfocele. La  vena  renal izquierda cubre  la
aorta
 y  recibe aferencias gonadales, suprarrenales y  lum-
bares
 ascendentes  que  son  fáciles de  identificar, aislar,
ligar
 y  seccionar con  hilo no  reabsorbible o  con  clips. Se
recomienda
 identificar la arteria renal izquierda bajo  el
borde
 superior de  la vena  en  su  cara posterior, partiendo
del
 borde  inferior de  la vena  renal, contactando  con  el
borde
 posterolateral de  la aorta para  evitar la ligadura de
la
 arteria mesentérica  superior, que  se encuentra  sobre la
cara
 anterior de  la aorta a  1  o  2  cm  en  situación cefálica
respecto
 a  la vena  renal izquierda, cuya  identificación es
necesaria
 antes de  aislar, ligar y  seccionar la arteria renal.
Después
 de  aislar todos  los vasos, la arteria renal se liga
primero
 lo más  cerca posible de  su  origen mediante  clips
Hem-o-lock
 (dos proximales  y  uno  distal) o  con  un  hilo no
reabsorbible,
 antes de  seccionarla. Después,  se hace  lo pro-
pio
 con  la vena  según  la misma  técnica. Hay  que  se˜nalar
que,
 en  caso de  embolización  arterial preoperatoria, la
ligadura
 venosa  puede  realizarse en  primer  lugar, lo que
en
 ocasiones es necesario en  las disecciones complejas.
Ligadura  del  uréter  y  movilización  del  ri˜nón
Una  vez  que  se ha  disecado  toda  la celda, la pieza se
moviliza
 hacia delante y  lateralmente a  la fascia de  Gerota
según
 un  plano  de  resección lo más  amplio  posible. La
exteriorización
 de
 la
 muestra
 debe
 ser
 prudente,
 porque
puede
 dejar al descubierto ejes vasculares complementa-
rios
 o  vasos de  neoangiogénesis  que  deban  ligarse con
clips
 o  hilos no  reabsorbibles. Dependiendo  de  su  diá-
metro,
 el uso  de  una  pinza  hemostática  de  tipo LigaSure
puede
 facilitar y  acelerar este procedimiento.  En  el polo
inferior,
 el uréter se identifica a  continuación  durante
estas
 maniobras  de  extracción, lo que  permite  ligarlo a
la
 altura de  su  cruce con  los vasos ilíacos.
En
 el polo  superior, dependiendo  de  la topografía tumo-
ral,
 la disección puede  rodear la convexidad  polar superior
del
 ri˜nón  y  respetar la suprarrenal o, por  el contrario,
alejarse
 unos  2  cm  más  arriba rodeando  inicialmente los
vasos
 centrales, rechazando  el hígado  a  la derecha, o  el
bazo
 a  la izquierda, para  englobar  la suprarrenal liberán-
dola
 de  la fascia de  Gerota  y  del diafragma  arriba y  del
psoas
 y  el cuadrado  lumbar  detrás.
A
 continuación,
 puede
 realizarse
 la
 resección
 tumoral
en
 monobloque.
 Si
 es
 necesario,
 dependiendo
 de
 la
 indica-
ción,
 en
 este
 momento
 es
 posible
 realizar
 un
 vaciamiento
ganglionar
 interaortocava, comenzando  por  encima  de  la
vena
 renal izquierda y  descendiendo  más  allá de  la arte-
ria
 mesentérica  inferior. Este vaciamiento  puede  realizarse
gracias
 a  la ligadura y  la sección de  las venas  lumbares,  que
permite
 un  despegamiento  de  los grandes  vasos.
Drenaje  y  cierre
Se
 requiere
 una
 inspección
 rigurosa
 después
 de
 la
 resec-
ción
 para  controlar la hemostasia  y  explorar toda  la
celda
 renal, prestando  una  atención  particular a  la ins-
pección
 de  los pedículos renales. Se puede  realizar un
lavado
 abundante  con  suero fisiológico caliente. La  celda
se
 drena  colocando  un  drenaje de  redón  o  una  lámina,
dependiendo
 de  las costumbres  del cirujano. El drenaje
se
 exterioriza por  una  contraincisión abdominal  situada
bajo
 la incisión. La  mesa  se horizontaliza. Se puede  reti-
rar
 el rodillo si causa  una  tensión excesiva sobre el cierre.
10
EMC  - Urología

11. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto◦E  – 41-020
Figura  14.  Colocación del paciente. La
toracofrenolaparotomía
 requiere situar al
paciente
 en  una  posición intermedia entre el
decúbito
 supino y el decúbito lateral estricto.
Se
 coloca un  rodillo inmediatamente  bajo
el
 flanco  del paciente del lado homolate-
ral
 a la lesión renal con  el brazo del mismo
lado
 elevado y flexionado, situado sobre un
apoyo
 antebraquial protegido, de  modo  que
el
 tórax realice una  rotación de  alrededor
de
 30
◦
. Las caderas están apoyadas  sobre la
mesa
 y la rodilla contralateral se sitúa a 90
◦
,
con
 el pie situado sobre la cara lateral del
otro
 extendido cerca del borde  de  la mesa.
Después
 de  fijar con  correas los miembros
inferiores,
 la mesa  se flexiona ligeramente
para
 ampliar la distancia costoilíaca.
La  herida se sutura en  dos  planos  con  cuatro hemisuturas
continuas
 de  hilo reabsorbible de  tipo PDS  1, cada  una
se
 las cuales se inicia lateralmente y  se unen  en  la por-
ción
 medial  de  la abertura. El plano  posterior aproxima
el
 músculo
 transverso,
 el
 oblicuo
 interno
 y
 la
 aponeuro-
sis
 posterior del músculo  recto. El plano  anterior sutura el
músculo
 oblicuo externo  lateralmente y  la fascia anterior
del
 recto del abdomen.  Si se utiliza una  incisión bisub-
costal,
 una  primera  sutura de  aproximación  mediante  un
hilo
 en  «U»  situado en  el vértice de  la V  invertida en  las
dos
 aponeurosis  de  la línea alba de  los músculos  rectos
puede
 ayudar  a  equilibrar el cierre. Se puede  realizar una
infiltración
 con  lidocaína para  disminuir  el dolor posto-
peratorio.
 Un  plano  subcutáneo  con  hilo 2/0  reabsorbible
aproxima
 los bordes  cutáneos, que  finalmente  se suturan
o
 se grapan  según  la costumbre  del cirujano.
Técnica  quirúrgica
por
 toracofrenolaparotomía
Aquí  se describen los tiempos  específicos de  la nefrec-
tomía
 total ampliada  por  toracofrenolaparotomía  según
la
 lateralidad de  la lesión. Este acceso anterior se utiliza
menos
 en  la actualidad.
Posición  del  paciente
El paciente, después  de  insertarle una  sonda,  se rasura o
no
 según  la costumbre  del cirujano, y  se sitúa en  una  posi-
ción
 intermedia
 entre
 el
 decúbito
 supino
 y
 el
 decúbito
lateral
 estricto
 (Fig.
 14).
 Se
 coloca
 un
 rodillo
 inmediata-
mente
 bajo  el flanco  del paciente del lado  homolateral  a  la
lesión
 renal con  el brazo  del mismo  lado  elevado  y  flexio-
nado,
 descansando  en  un  apoyo  antebraquial protegido,
de
 modo  que  el tórax realice una  rotación de  alrededor de
30
◦
. Las caderas están apoyadas  sobre la mesa  y  la rodi-
lla
 contralateral se sitúa a  90
◦
, con  el pie apoyado  sobre
la
 cara lateral del otro extendido  cerca del borde  de  la
mesa.
 Después  de  fijar con  correas los miembros  inferio-
res,
 la mesa  se flexiona  ligeramente  para  abrir la distancia
costoilíaca.
Incisión
La  incisión comienza  a  lo largo de  la 9.
a
o  10.
a
cos-
tilla,
 al nivel de  la línea axilar media,  y  se dirige sobre
la
 unión  condroesternal, en  dirección al epigastrio, para
terminar
 hacia abajo  como  una  incisión medial  o  para-
medial.
 La  resección subperitoneal de  la costilla permite
una
 exposición  mejor  sin riesgo de  fractura de  las costi-
llas
 adyacentes. El peritoneo  se incide primero,  seguido
de
 la pleura y, por  último, el diafragma, que  se divide en
el
 sentido de  sus fibras  procurando  no  lesionar el nervio
frénico.
 La  unión  condroesternal se secciona con  tijeras
de
 Mayo.  Los  músculos  oblicuo mayor,  oblicuo menor  y
transverso
 delante, así como  el músculo  recto se inciden
para
 permitir la colocación  de  un  separador autoestático
de
 tipo Ricard.
Exposición
 renal,
 ligadura
 vascular
Los
 tiempos
 de
 exposición
 varían
 en
 función
 de
 la
 late-
ralidad,
 debido  a  las diferentes relaciones anatómicas  a  la
derecha
 y  a  la izquierda.
Exposición
 derecha,  identificación  y  ligadura
del
 pedículo  vascular
El
 hígado  se diseca y  se despega  del diafragma  para
permitir
 una  buena  visualización del límite superior de
la
 celda renal que,  llegado el caso, facilitaría después  la
linfadenectomía
 si fuese precisa. El despegamiento  cólico
derecho
 debe  realizarse con  una  movilización  hasta el
ciego
 sobre la línea vascular de  Toldt, seccionando  tam-
bién
 las inserciones peritoneales del intestino delgado  en
dirección
 al ligamento  de  Treitz (Fig.  13A).  Durante  esta
manipulación,
 el bloque  duodenopancreático  se moviliza
y
 se rechaza  en  sentido medial. Esta movilización  permite
visualizar
 la cara anterior y  el borde  izquierdo de  la aorta
(maniobra
 de  Kocher  descrita previamente)  (Fig.  13B).  La
lesión
 tumoral  queda  en  ese momento  situada entre el
hígado
 por  arriba, el ángulo  cólico derecho  por  debajo  y
el
 bloque  duodenopancreático  medialmente.
El
 tejido celular que  contiene  el paquete  ganglio-
nar
 preaórtico se secciona con  la colocación  de  clips
de
 abajo  hacia arriba ascendiendo  hacia la vena  renal
izquierda,
 que  cruza por  delante la aorta y  sirve de  refe-
rencia
 para
 la
 identificación
 de
 la
 arteria
 mesentérica
superior,
 que  delimita la disección superior de  los vasos.
La
 arteria
 gonadal
 derecha,
 identificada
 a
 lo
 largo
 del
borde
 anterolateral
 de
 la
 aorta,
 bajo
 el
 cruce
 de
 la
 vena
renal
 izquierda, se aísla y  se liga. La  vena  suprarrenal
izquierda
 y  la vena  lumbar  adyacente  pueden  ligarse y
seccionarse
 para  facilitar la disección vascular. Un  sepa-
rador
 de  Gil Vernet  permite  descender  la vena  renal
izquierda
 para  disecar adecuadamente  la arteria renal
derecha
 (Fig.  15),  que,  a  continuación,  se aísla, se liga y
después
 se secciona en  el espacio interaortocava, detrás
de
 la vena  renal izquierda. La  disección se prosigue des-
pués
 descendiendo  por  los grandes  vasos, a  lo largo de
la
 aorta distal hacia la arteria mesentérica  inferior, hasta
la
 arteria ilíaca común  derecha, que  es su  límite distal
inferior.
El
 tejido celular situado al nivel de  la cara anterior de
la
 VCI  se secciona a  continuación  entre clips, aislando y
ligando
 la vena  gonadal  derecha  hasta identificar la vena
renal
 derecha, que  se liga y  se secciona (Fig.  9).  La  disec-
ción
 se continúa  después  hasta el punto  más  alto posible
para
 exponer
 la
 vena
 suprarrenal,
 que
 está
 situada
 en
 la
cara
 posterior de  la vena  cava.
EMC  - Urología 11

12. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
A B
Figura
 15.
 Aislamiento
 de
 los
 vasos
 arte-
riales
 en  el espacio aortocava. Identificación
de
 la arteria renal derecha  después  de
rechazar
 la vena  cava inferior y la vena  renal
izquierda.
A  B
Figura  16.  Acceso  renal izquierdo. Inci-
sión
 de  la fascia de  Toldt izquierda (A) y del
ligamento
 de  Treitz (B) para identificar la
vena
 mesentérica inferior.
Exposición  izquierda, identificación  y  ligadura
del
 pedículo  vascular
En
 primer  lugar, se realiza un  despegamiento  parieto-
cólico
 izquierdo después  de  la incisión de  la fascia de
Toldt
 (Fig.  16).  El duodeno  se moviliza  al nivel del liga-
mento
 de  Treitz. Esto permite  la identificación precoz  de
la
 vena  mesentérica  inferior. El tronco  esplenomesenté-
rico,
 situado justo por  encima  del tronco  de  la arteria
mesentérica
 superior,
 se
 identifica.
La
 vena
 renal
 izquierda
 se
 encuentra
 anatómicamente
justo
 bajo
 el
 origen
 de
 la
 arteria
 mesentérica
 superior.
Se
 diseca,
 se
 moviliza
 después
 de
 la
 ligadura
 de
 la
 vena
genital
 izquierda en  su  borde  inferior, de  la vena  lumbar
ascendente
 izquierda y  de  las venas  suprarrenales. Estas
ligaduras
 sucesivas permiten  el acceso a  la arteria renal
izquierda
 situada en  el borde  superior de  su  cara poste-
rior,
 que  se liga a  continuación  en  primer  lugar, antes de
la
 propia  vena  renal izquierda. El tejido celular linfático se
diseca
 a  continuación  en  la cara anterior de  la vena  cava.
La
 disección se realiza hacia arriba y  después  hacia abajo,
hasta
 el nivel de  la arteria ilíaca externa derecha.
Ligadura  del  uréter
Después  de  la incisión del peritoneo  parietal posterior,
al
 nivel de  los vasos ilíacos, el uréter se liga con  los vasos
gonadales
 en  la zona  donde  se cruza con  los vasos ilíacos.
Liberación  del  ri˜nón  y  drenaje
Una  vez  que  se han  seccionado  el pedículo  vascular y  el
uréter,
 el
 ri˜nón
 se extrae de  su  celda (Fig.  11).  Se realiza una
hemostasia
 cuidadosa  después  del lavado  abundante  con
suero
 fisiológico. El drenaje torácico se efectúa mediante
la
 colocación  de  un  drenaje de  tórax situado en  el polo
superior
 de  la cavidad  pleural abierta. Se trata de  un
drenaje
 de  diámetro  bastante grande  que  se mantiene
colocado
 durante
 24-48
 horas.
 El
 drenaje
 de
 la
 cavidad
abdominal
 se efectúa mediante  la colocación  de  un  dre-
naje
 aspirativo situado en  la celda renal. El drenaje se
exterioriza
 por  una  contraincisión abdominal  situada bajo
la
 incisión.
Cierre
El cierre del diafragma  se puede  efectuar mediante  la
realización
 de  una  sutura continua  de  ida y  vuelta con
un
 hilo de  poliglactina 0  suspendiendo  el diafragma  en  la
línea
 media.  El cierre torácico se realiza en  un  plano  con
puntos
 separados  de  poliglactina 0  englobando  la pleura y
los
 músculos  intercostales. El cierre de  la pared  abdominal
se
 realiza
 también
 en
 un
 plano
 con
 puntos
 separados.
 Se
puede
 efectuar
 un
 cierre
 subcutáneo
 teniendo
 en
 cuenta
la
 morfología
 del
 paciente.
 El
 cierre
 cutáneo
 se
 realiza
con
 hilo no  reabsorbible o  con  la colocación  de  grapas
cutáneas.
Indicación de  adrenalectomía
homolateral
La
 afectación
 metastásica
 de
 la
 glándula
 suprarrenal
 se
realiza
 principalmente  por  contigüidad, en  contacto  con
tumores
 voluminosos  del polo  superior del ri˜nón.  Es más
frecuente
 cuando  el tumor  tiene un  volumen  importante
y
 cuando  se sitúa en  el polo  superior del ri˜nón.  La  tasa
de
 invasión  es del 1,2-10%  según  las series
[33]
. La  TC
12
EMC  - Urología

13. Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abiertoE  – 41-020
BA
Figura  17.  Adrenalectomía monobloque
con
 nefrectomía total ampliada. Aisla-
miento
 de  la glándula en  continuidad con
la
 disección renal (A) y ligadura de  la vena
suprarrenal
 (B) para liberar la glándula.
abdominal  tiene un  valor predictivo negativo  del 99,4%
y
 es la exploración  de  referencia para  diagnosticar la
invasión
 suprarrenal.
En
 la práctica, se recomienda  conservar la glándula
suprarrenal
 en  caso de  nefrectomía  total ampliada  por
tumores
 alejados del polo  superior, cuyo  diámetro  sea
menor
 de  60  mm  y  si no  existen anomalías  en  las pruebas
de
 imagen
[34]
. En  los otros casos, la adrenalectomía  se rea-
liza
 en  monobloque  con  el ri˜nón  después  del aislamiento
de
 la glándula  (Fig.  17A)  y  la ligadura de  su  vena  con  clips
(Fig.
 17B).
Indicación del vaciamiento  ganglionar
En  la práctica, las indicaciones de  una  linfadenectomía
se
 limitan
 exclusivamente
 a
 los
 pacientes
 que
 presen-
tan
 adenopatías  metastásicas o  sospechosas  (cN+)
[35]
o
a
 las que  tienen un  tama˜no  mayor  de  10  mm  en  las
pruebas
 de  imagen  preoperatorias
[36, 37]
. Sin embargo,
la
 extensión  del vaciamiento  es un  aspecto controver-
tido
[38]
. Se definen  tres tipos de  linfadenectomía: hiliar,
regional
 y  ampliada.  Los  cánceres de  ri˜nón  se diseminan
esencialmente
 por  vía venosa.  En  un  estudio prospectivo
aleatorizado
 de
 la
 European
 Organisation
 for
 Research
and
 Treatment
 of
 Cancer
 se
 ha
 descrito
 que,
 después
 de
una
 linfadenectomía  ampliada  sistemática, sólo el 3,3%
de
 los ganglios no  sospechosos  presentaban  una  invasión
metastásica.
 Por  tanto, el beneficio  en  términos  de  super-
vivencia
 de  los vaciamientos  ampliados  sistemáticos no
se
 ha
 demostrado
[39, 40]
. Por  consiguiente, en  la actuali-
dad
 el
 vaciamiento
 ganglionar
 sólo
 presenta
 un
 interés
para
 la estadificación del cáncer, aunque  es escaso, debido
a
 que  no  se ha  demostrado  un  beneficio  del tratamiento
adyuvante
 en  caso de  pN+.  Para este fin,  se puede  realizar
limitándolo
 a  la zona  hiliar solamente.
Estrategia
 terapéutica
 de
 las
 masas
renales
 localmente
 avanzadas
no
 resecables
En  los pacientes con  un  carcinoma  renal localmente
avanzado
 (T4)
 no
 resecable,
 la
 embolización
 arterial
 puede
permitir
 en  ocasiones controlar los síntomas, como  las
hematurias
 macroscópicas  o  el dolor abdominal
[41]
. La
utilización
 de  terapias dirigidas con  fines  de  citorreduc-
ción
 es experimental  y  no  se puede  recomendar  en  la
práctica
 clínica corriente fuera de  los protocolos.
Manejo
 de
 las
 complicaciones
per
 y  postoperatorias
A  las complicaciones  peroperatorias ya  descritas en  las
nefrectomías
 simples se a˜naden  otros riesgos de  cuadros
que
 deben  conocerse, relacionados con  las característi-
cas
 del procedimiento  y  de  su  carácter más  amplio.  En
particular,
 las lesiones de  órganos  contiguos  no  son  nece-
sariamente
 graves cuando  se identifican  y  se controlan
precozmente.
 Se producen  en  la mayoría  de  los casos
cuando
 es necesario realizar una  adherenciólisis impor-
tante
 en  tejidos inflamatorios  peritumorales reactivos o
en
 situaciones de  lesiones renales voluminosas  con  una
disección
 complicada.  En  particular, existe un  riesgo, en
las
 nefrectomías totales ampliadas  izquierdas, de  lesión de
la
 cola del páncreas  que  puede  pasar desapercibida. Esto
puede
 causar una  fístula pancreática
[42]
, que  se descu-
bre
 en  el material drenado  en  el postoperatorio
[43]
y  se
confirma
 determinando  la concentración  de  la lipasa en
el
 líquido de  drenaje. El tratamiento  consiste en  la ins-
tauración
 de  un  régimen  pobre  en  grasas, manteniendo
el
 drenaje
 hasta
 la
 disminución
 significativa
 del
 material
drenado.
 Si la fístula persiste, se puede  plantear un  tra-
tamiento
 con  octreotida
[44]
(nivel de  evidencia bajo) e
incluso
 una  reintervención quirúrgica.
Las
 complicaciones  postoperatorias
[45]
de  la nefrecto-
mía
 total ampliada  varían según  las series del 3,3%  al
54%
[46,
 47]
. En  la mayoría  de  los casos, suelen separarse
en
 dos  grupos: las complicaciones  leves (0-45%)  y  las
complicaciones
 graves (0-18%). Las complicaciones  gra-
ves
 son  de  tipo médico  (infarto de  miocardio,  accidente
cerebrovascular,
 embolia  pulmonar,  dificultad respiratoria
aguda
 y  sepsis grave) y  quirúrgico, que  pueden  reque-
rir
 una  reintervención en  el quirófano  (Clavien 3) como
algunas
 hemorragias  secundarias o  un  hematoma  de  la
celda.
 Además,  hay  que  distinguir bien  la hemorragia
secundaria,
 que  se diagnostica en  el líquido de  drenaje
y
 puede  requerir en  ocasiones una  reintervención quirúr-
gica
 inmediata, del hematoma  postoperatorio descubierto
en
 las pruebas  de  imagen  de  control o  por  una  anemiza-
ción
 moderada,  que  solamente  se vigila, drenándolo  si se
produce
 una  sobreinfección. El riesgo transfusional por
hemorragia
 es del 0-23%  en  las nefrectomías abiertas con
pérdidas
 hemorrágicas  peroperatorias de  154-537  ml  en
promedio
[48]
. Las complicaciones  leves son  esencialmente
parietales,
 como  el hematoma  y  el absceso parietal, que
se
 producen  mayoritariamente  en  los primeros  15  días
del
 postoperatorio. En  ocasiones, se requiere un  desbri-
damiento.
 También  se ha  descrito a  más  largo plazo un
riesgo
 de  eventración, que  puede  obligar a  realizar una
reintervención
 para  la reconstrucción de  la pared.
Resultados
La
 nefrectomía
 total
 ampliada
 para
 tumores,
 incluidos
los
 localmente
 avanzados
 (pT3,
 pT4),
 presenta
 los
 mis-
mos
 resultados oncológicos  por  vía abierta que  por  un
acceso
 mínimamente  invasivo (laparoscópico o  robótico).
EMC  - Urología 13

14. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
En  un  análisis retrospectivo
[49]
de  los datos de  una  cohorte
histórica
 monocéntrica,  que  incluyó  172  pacientes con
tumores
 renales pT3  o  pT4  operados  entre 1998  y  2005
con
 un  seguimiento  de  32,8  meses,  no  se describió nin-
guna
 diferencia en  términos  de  supervivencia global (p
=
 0,8) entre los dos  grupos. Se describieron algunas  dife-
rencias
 poblacionales relativas a  un  peso  menor  de  los
operados
 a  cielo abierto (28,1 kg/m
2
frente a  31,9  kg/m
2
;
p
 =  0,002) y  un  tama˜no  mayor  de  la lesión en  ellos (9,1
cm
 frente a  7,7 cm;  p  =  0,008). En  cambio,  la cirugía
abierta
 se asociaba a  una  hemorragia  más  cuantiosa (1.429
ml
 frente a  277  ml;  p  <  0,001), que  motivó  un  mayor
uso
 de  transfusiones (45,5%  frente al 4,7%;  p  <  0,001),
y
 presentaba  una  duración  de  la hospitalización signifi-
cativamente
 más  prolongada  (5,7 días frente a  3,5 días p
<
 0,001). La  duración  de  la hospitalización en  las nefrec-
tomías
 totales ampliadas  por  vía abierta es de  6-11  días,
dependiendo
 del desarrollo del postoperatorio
[50]
.
 Seguimiento
postoperatorio
A  menudo,  las primeras  48  horas  postoperatorias se
caracterizan
 por  la presencia de  dolor que  requiere el
empleo
 de  un  protocolo  de  analgesia intravenosa, e
incluso
 la utilización de  una  bomba  de  morfina.  A  par-
tir
 del día 3, la prescripción de  analgésicos por  vía oral de
escalones
 1  y  2  suele ser suficiente.
Algunos
 equipos  también  utilizan métodos  de  analgesia
peridural,
 técnica analgésica locorregional que  bloquea  la
conducción
 nerviosa de  las raíces sensitivas y, si es nece-
sario,
 motoras
 mediante
 la
 colocación
 de
 un
 catéter
 en
 el
espacio
 epidural
[51–53]
.
Se
 realiza un  control sistemático con  un  hemograma
completo
 los días 1  y  2  para  prevenir y  compensar  una
posible
 anemización  mediante  una  transfusión de  con-
centrados
 de  eritrocitos o  la perfusión de  hierro por  vía
intravenosa.
La
 sonda  vesical puede  retirarse el día 1  y  se autoriza
al
 paciente a  levantarse con  prudencia  para  recuperar el
tránsito
 y  la autonomía  con  rapidez. El drenaje puede  reti-
rarse
 a  partir del día 2  si no  se recoge un  volumen  diario
importante.
En
 las vías retroperitoneales, la reanudación  de  la ali-
mentación
 normal  se puede  plantear al día siguiente de  la
intervención,
 debido  a  la integridad de  la cavidad  peri-
toneal.
 En
 las
 vías
 intraperitoneales,
 la
 realimentación
también
 puede
 plantearse
 el
 día
 1,
 prestando
 una
 aten-
ción
 mayor
 porque
 existe
 un
 riesgo
 más
 frecuente
 de
 íleo
reflejo.
La
 tromboprofilaxis  mediante  HBPM,  por  una  inyec-
ción
 subcutánea  diaria y  el uso  de  medias  antitrombóticas,
puede
 recomendarse  hasta 4-6 semanas  para  las HBPM
en
 caso de  cáncer  y  hasta la reanudación  de  la marcha
normal
 para  las medias  (cf supra  «Profilaxis  de  los epi-
sodios
 tromboembólicos»).  El paciente se reexamina  en
consulta
 de  seguimiento  postoperatorio al mes,  con  un
control
 de  la función  renal mediante  pruebas  de  labo-
ratorio.
 La  cicatrización se controla clínicamente  y  los
resultados
 patológicos se presentan  en  el marco  de  una
consulta
 informativa en  caso de  cáncer. En  el postope-
ratorio,
 en  pacientes con  carcinoma  renal, se realiza una
vigilancia
 toracoabdominal  periódica mediante  pruebas
de
 imagen,  cuyo  esquema  de  seguimiento  depende  del
perfil
 de  riesgo de  recidiva o  de  evolución  metastásica del
paciente
[54]
.
 Conclusión
La  nefrectomía  por  vía abierta conserva  varias indi-
caciones,
 tanto
 en
 la
 nefrectomía
 simple
 como
 en
 la
nefrectomía
 total ampliada  por  cáncer, en  pacientes
no
 elegibles para  una  cirugía laparoscópica o  conser-
vadora.
 En  la actualidad, las técnicas quirúrgicas están
perfectamente
 estandarizadas y  son  seguras, aunque  no
garantizan
 la ausencia de  complicaciones. A  igualdad de
resultados
 terapéuticos, la cirugía del cáncer  renal por
vía
 abierta se asocia a  más  complicaciones. En  particular,
desde
 el punto  de  vista oncológico, este dato  obliga a  limi-
tar
 sus indicaciones por  vía abierta exclusivamente  a  los
casos
 en  los que  no  pueden  emplearse  otras alternativas
quirúrgicas.
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 a
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 patients
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 the
revised
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[quiz
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EMC  - Urología 15

16. E  – 41-020Nefrectomía  simple  y  ampliada  a cielo abierto
M.  Durand  ([email protected]).
Service
 d’urologie, d’andrologie et de  transplantation rénale, Université de  Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire
 de  Nice, 30, voie Romaine,  06000  Nice, France.
Laboratoire
 de  génétique des tumeurs  solides, Institute for Research on  Cancer  and  Aging  of Nice  (IRCAN), Inserm U1081,  CNRS  UMR
7284,
 Université de  Nice-Sophia-Antipolis, Nice, France.
B.
 Tibi.
K.
 Mate.
D.
 Chevallier.
J.
 Amiel.
Service
 d’urologie, d’andrologie et de  transplantation rénale, Université de  Nice-Sophia-Antipolis, Hôpital Pasteur 2, Centre hospitalier
universitaire
 de  Nice, 30, voie Romaine,  06000  Nice, France.
Cualquier
 referencia a este artículo debe  incluir la mención  del artículo: Durand  M,  Tibi B, Mate  K, Chevallier D,  Amiel J. Nefrectomía
simple
 y ampliada  a cielo abierto. EMC  - Urología 2018;50(1):1-16 [Artículo E – 41-020].
Disponibles  en  www.em-consulte.com/es
Algoritmos  Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al
 paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluación
Caso
clinico
16
EMC  - Urología