NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS) pediatria

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1. NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS) Presenta: JESÚS IGNACIO TORRES RAMÍREZ. R3 PEDIATRÍA

2. INTRODUCCIÓN El riñón es el sitio de aproximadamente el 7% de las neoplasias malignas infantiles, incluyendo: Nefroblastoma (tumor de Wilms). Sarcoma de células claras del riñón. Tumor rabdoide maligno. Carcinoma de células renales. Nefroma mesoblástico congénito (CMN). Las mejoras en técnicas quirúrgicas y cuidados postoperatorios, la sensibilidad del WT a la radiación y la disponibilidad de agentes quimioterapéuticos han llevado a un cambio en el pronóstico de esta neoplasia maligna, antes letal. Fernandez CV, Geller JI, Ehrlich PF, et al. Pizzo and Poplack’s Principles and Practice of Pediatric Oncology . 8th ed. Philadelphia , Pa : Lippincott Williams & Wilkins; 2021.

3. DEFINICIÓN El tumor de Wilms (también llamado nefroblastoma) es el tipo más común de cáncer de riñón en niños . Se puede desarrollar a partir de lesiones precursoras llamadas restos nefrogénicos. Aproximadamente 9 de cada 10 cánceres de riñón en niños son tumores de Wilms. Fernandez CV, Geller JI, Ehrlich PF, et al. Pizzo and Poplack’s Principles and Practice of Pediatric Oncology . 8th ed. Philadelphia , Pa : Lippincott Williams & Wilkins; 2021. Corral Sánchez, Tarabini-Castellani Ciordia. Tumor de Wilms y otros tumores renales. Pediatr Integral 2021; XXV (7): 341 – 347

4. EPIDEMIOLOGÍA Fernandez CV, Geller JI, Ehrlich PF, et al. Pizzo and Poplack’s Principles and Practice of Pediatric Oncology . 8th ed. Philadelphia , Pa : Lippincott Williams & Wilkins; 2021.

5. Fernandez CV, Geller JI, Ehrlich PF, et al. Pizzo and Poplack’s Principles and Practice of Pediatric Oncology . 8th ed. Philadelphia , Pa : Lippincott Williams & Wilkins; 2021.

6. Corral Sánchez, Tarabini-Castellani Ciordia. Tumor de Wilms y otros tumores renales. Pediatr Integral 2021; XXV (7): 341 – 347

7. GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR Las tres alteraciones genéticas y epigenéticas predominantes observadas en el WT son:

8. Un análisis exhaustivo de la expresión genética, la mutación y la metilación ha identificado distintos subconjuntos biológicos de WT. Un modelo divide a WT en cinco subconjuntos en virtud de sus perfiles de expresión genética. La mayoría de los WT pertenecen al Subconjunto 5 y demuestran evidencia de sobreexpresión de IGF2 sin evidencia de activación de WNT o pérdida de WT1

9. WT1 El descubrimiento del gen WT1 fue resultado de la observación de que los individuos con el síndrome de aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental (síndrome WAGR) tienen un alto riesgo (>30%) de desarrollar WT.

10. La proteína WT1 es un factor de transcripción que regula la expresión de genes involucrados en el crecimiento celular, la diferenciación y la apoptosis. En la mayoría de los aspectos, WT1 es un gen supresor de tumores clásico, que requiere la pérdida de ambos alelos para el desarrollo del tumor.

11. VÍA DE SEÑALIZACIÓN WNT Se han identificado mutaciones activadoras de CTNNB1, que codifica la proteína βcatenina, el efector central de la vía de señalización de WNT, en aproximadamente el 15 % de los WT. Las mutaciones de CTNNB1 rara vez se encuentran en ausencia de mutaciones de WT1, lo que sugiere un efecto cooperativo entre estas dos vías en el desarrollo de WT.

12. WTX inhibe la vía WNT17 al interactuar directamente con βcatenina para promover la ubiquitinación y la degradación. En ausencia de WTX, la βcatenina no se fosforila, se estabiliza, y se acumula en el núcleo, donde forma un complejo con la familia de factores de transcripción Lef1/TCF para promover la expresión de genes relacionados con el crecimiento.

13. IGF2 El WT se inicia por cambio a IC1, el sitio de los genes IGF2 y H19. IGF2 codifica un factor de crecimiento embrionario que se expresa en gran medida en el riñón fetal, mientras que H19 codifica un ARN no traducido biológicamente activo que puede funcionar como un supresor de tumores. En las células normales, estos genes se expresan de manera opuesta. Entre los genes en el locus 11p15, se cree que la sobreexpresión de IGF2 es el factor clave que incita al desarrollo de WT.

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA La mayoría de los niños con WT presentan una masa abdominal asintomática que se observa incidentalmente. El dolor se observa en aproximadamente el 40 % de los pacientes. La fiebre no es recurrente.

15. La hipertensión ocurre en más de una cuarta parte de los pacientes y es causada por el aumento de la secreción de renina. El examen físico mostrará una masa que típicamente es lisa y está ubicada excéntricamente en el abdomen hacia el flanco.

16. Las características relacionadas con la masa del WT y sus efectos sobre las estructuras normales pueden incluir:

17. Hasta el 10% de los niños con WT tienen una asociación sindrómica conocida: Sx de Denys Drash Sx WAGR Sx Beckwith wiedemann

18. El WT puede propagarse localmente o hematógenamente. Localmente, el tumor puede extenderse directamente a través de la cápsula renal y, más típicamente, desarrolla una pseudocápsula inflamatoria durante su crecimiento. El tumor puede crecer directamente en el seno renal o el uréter. El WT también puede crecer por diseminación contigua a través de la vena renal hacia la VCI (4% a 10%), con una rara extensión directa hacia la aurícula derecha.

19. El WT se disemina a los ganglios linfáticos regionales en aproximadamente el 15% al 20% de los casos. Las metástasis hematógenas en el WT son poco comunes en el diagnóstico inicial (12%) y, cuando están presentes, con mayor frecuencia afectan el pulmón (80%), el hígado (15%) y, en raras ocasiones, el hueso, la médula ósea o el cerebro.

20. PRUEBAS DE LABORATORIO Las evaluaciones de laboratorio incluyen hemograma completo, pruebas de función hepática, función renal que incluye análisis de orina, electrolitos sericos . La enfermedad de von Willebrand adquirida puede ocurrir en aproximadamente el 1% al 2% de los pacientes con WT. Se recomiendan la medición preoperatoria de los parámetros de coagulación (TP, TTP, niveles de antígeno y actividad del factor de von Willebrand y niveles de factor VIII).

21. ESTUDIOS DE IMAGEN Los estudios de imágenes iniciales para el WT deben evaluar: Que la masa surge del riñón, Determinar si hay diseminación contigua fuera del riñón, incluida la VCI. Determinar si la anatomía del tracto urinario es normal (buscar riñones únicos, en herradura o ectópicos), Evaluar si hay afección metastásica, más generalmente en el pulmón o el hígado.

22. La ecografía abdominal se utiliza comúnmente en la evaluación inicial de una masa renal porque está disponible rápidamente y generalmente no requiere sedación. La ecografía Doppler color tiene un alto valor predictivo para identificar si hay un trombo tumoral intravascular.

23. TAC se realiza una tomografía computarizada (TC) con contraste para definir mejor la anatomía del tumor. La TC es muy sensible (96 %) para descartar un trombo cavoatrial . También es muy sensible para identificar tumores o restos nefrogénicos en el riñón contralateral

24. La tomografía computarizada (TC) pulmonar proporciona el método más sensible para detectar nódulos pulmonares metastásicos,

25. RESONANCIA MAGNÉTICA Ofrece un excelente contraste de tejidos blandos sin radiación ionizante, lo que la hace útil para evaluar la invasión tumoral en los vasos sanguíneos y los tejidos circundantes. Se ha destacado la eficacia de la RM para evaluar la afectación de la vena renal y la vena cava inferior, con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 90 %.

26. FACTORES PRONÓSTICO El pronóstico de los niños con WT está influenciado por varios factores, incluidos la histología, el estadio, la edad en el momento del diagnóstico, la rapidez de la respuesta al tratamiento y, cada vez más, los marcadores moleculares

27. HISTOLOGIA La histología sigue siendo el factor pronóstico más poderoso para los tumores renales pediátricos. El sistema de clasificación COG divide a los WT en dos tipos histológicos amplios: histología favorable y anaplásica. Los tumores de histología anaplásica se dividen a su vez en difusos y focales, según la distribución de las células anaplásicas en todo el tumor. Los tumores con histología favorable tienen los mejores resultados, los tumores anaplásicos difusos tienen los peores resultados y los tumores anaplásicos focales tienen un pronóstico intermedio.

28. El esquema de clasificación histológica SIOP es más complejo que el esquema COG porque tiene en cuenta la respuesta histológica a la quimioterapia. En el sistema de clasificación SIOP, los tumores completamente necróticos tienen un pronóstico excelente y los tumores con predominio blastemal tienen un alto riesgo de recurrencia.

29. ESTADIAJE Hay dos sistemas de estadificación principales en uso para el WT. La clasificación COG se basa en la nefrectomía inmediata y tiene en cuenta los hallazgos quirúrgicos y patológicos con imágenes para metástasis a distancia. El SIOP utiliza un enfoque de quimioterapia preoperatoria, y los criterios de estadificación se basan en una combinación de imágenes prequimioterapéuticas para definir la enfermedad metastásica y los hallazgos quirúrgicos locales después de la quimioterapia.

30. PATOLOGÍA ASPECTO MACROSCÓPICO: El tejido WT es típicamente de color canela pálido, blando y friable, y se propaga fácilmente tras la ruptura capsular. Los WT suelen estar claramente delimitados del parénquima renal adyacente, separados por una pseudocápsula fibrosa. Esta pseudocápsula fibrosa puede ser la única característica para distinguir al WT de un resto nefrogénico hiperplásico.

31. HISTOLOGÍA El nefroblastoma clásico está formado por proporciones variables de tres patrones: blastemal , estromal y epitelial, que a menudo asemejan varias etapas del desarrollo renal normal. Las células blastémicas son pequeñas células azules indiferenciadas que pueden estar dispuestas en patrones difusos u organoides .

32. Los WT a menudo contienen quistes dispersos y, no es raro que los tumores sean predominantemente o puramente quísticos. Aquellos que tienen nódulos sólidos de tumor claramente identificables se clasifican mejor como WT quísticos. Los tumores que carecen de cualquier crecimiento nodular sólido pero que contienen elementos nefrogénicos inmaduros dentro de sus septos se denominan nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado

33. Los tumores ricos en blastema tienden a ser invasivos y presentarse en un estadio alto, pero a menudo responden bien a la quimioterapia. Por el contrario, los WT predominantemente epiteliales y rabdomiomatosos se presentan con mayor frecuencia en un estadio bajo, lo que refleja una menor agresividad, pero a menudo son resistentes a la quimioterapia.

34. TUMOR DE WILMS ANAPLÁSICO La anaplasia se define por la presencia de núcleos poliploides marcadamente agrandados dentro de la muestra de tumo. Los criterios para el diagnóstico de anaplasia incluyen La identificación de núcleos con un diámetro al menos 3 veces mayor que el de las células adyacentes. Hipercromasia de las células agrandadas que proporcione evidencia de un mayor contenido de cromatina. La presencia de figuras mitóticas multipolares o de otro modo reconocibles como poliploides.

35. La frecuencia de anaplasia es de aproximadamente el 8% y se correlaciona con la edad del paciente. Es poco común en los primeros 2 años de vida (2 %), y luego aumenta a una tasa relativamente estable de alrededor del 13 % en pacientes mayores de 5 años. La anaplasia se subclasifica en subtipos difusos y focales, según la distribución de los cambios anaplásicos dentro del tumor.

36. El diagnóstico de anaplasia focal requiere que las células con cambios nucleares anaplásicos estén confinadas a regiones claramente delimitadas dentro del tumor primario y que estas células no estén presentes en ningún sitio fuera del parénquima renal.

37. Los criterios de diagnóstico para la anaplasia difusa incluyen cualquiera de los siguientes: Presencia de anaplasia en cualquier sitio extrarrenal, incluidos los vasos del seno renal, infiltrados extracapsulares o metástasis ganglionares o distantes. Presencia de anaplasia en una muestra de biopsia aleatoria. Anaplasia inequívoca en una región del tumor, junto con pleomorfismo nuclear extremo que se aproxima a los criterios de anaplasia en otras partes de la lesión. Presencia de anaplasia en más de una lámina tumoral.