Nefrolitiase: Diagnóstico e tratamento

Aula de litíase renal

1. LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA
COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA
MÉDICA
01/03/16

2. SELEÇÃO DE PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR
(Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO
NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS /
SEMIOLOGIA E PRÁTICA MÉDICA

3. •Ao final da aula o aluno deverá:
1.Definir calculo urinário;
2.Determinar os tipos de cálculo renal;
3.Entender os principais fatores de risco para os principais tipos de cálculo;
4.Saber abordar um paciente com crise de dor aguda litiásica;
5.Principais exames diagnósticos;
6.Definir a terapia expulsiva e terapia analgésica;
7.Importância do segmento pós Litiásico.
LITÍASE URINÁRIA
-Objetivos-

4. Uma Visão do Problema
•Calculose renal é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo
•Prevalência no mundo contemporâneo elevada, atingindo aproximadamente 5
a 15% da população e sofre influência de fatores genéticos, socioeconômicos,
ambientais e nutricionais
•Acima de 12% da população terá cálculo renal durante a sua vida
•Associado altas taxas de recorrências – 40% em 3 anos e 50% em 5-10 anos
•Incidência – até recentemente era maior no homem que na mulher
•Idade 20 a 40 anos
•É nítida uma relação familiar – 40 a 60% família de 1º grau
Nephron Clin Pract, july 2-2000
NHANES 2007-2010 Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte
Metab. 1985;11:267–9.

5. Fatores de Risco
•Hábitos alimentares – consumo purinas, tipos de líquido, frutose
•Ocupação, sedentarismo, exercícios extenuantes
•Hiperexcreção – cálcio, ácido úrico, oxalato
•Anormalidade do pH
–Ácido → ↓ solubilidade e ↑ saturação tanto de cálcio, oxalato e ácido
úrico
–Alcalino → predispõe a formação de cristais de cálcio e fósforo
•Cálculo de fosfato de cálcio / Fosfato triplo amônia magnesiano (ITU 1)
•Acidose tubular renal
•Deficiência dos inibidores da cristalização
–Citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos
•Volume líquido < 1000 ml / dia

6. Nefrolitíase é uma Doença de Concentração
Supersaturação → cristalização
Nucleação → crescimento do cálculo

7. Composição e Prevalência Relativa

10. Esquema das soluções

11. Cálculo de Cistina
•É uma doença genética (autossômica recessiva)
•Defeito no transporte de aminoácidos dibásicos... Cistina, ornitinina,
lisina, arginina → cistinúria
•Está associada a cálculo ITU
•IRC
•Cálculos duros a LECO
•História familiar cistinúria

12. Cálculo Cistina - Tratamento
•Alta ingesta de líquidos
•Restrição nutricional de aminoácidos essenciais
–METIONINA (precursor da cistina)
•Alcalinizar a urina – pH > 7.5
•Uso de penicilamida ou tiopronina
–Formação dissulfetos solúveis → ↓ saturação de cistina na urina

13. •80% - persistência urina ácida devido piora amoniogênese
•20% - excesso purinas da dieta
•Hiperuricemia – Homem > 7mg% e Mulher > 6 mg%
–Gôta presente em 20% dos casos
–Congênita - erro do metabolismo das purinas (Síndrome Lesch-Nylon)
–Adquirida – desvio do ácido úrico do intra para o extra-celular
•Doenças mieloproliferativas
•Síndrome de lise tumoral
•Medicamentos – diuréticos tiazídicos
Cálculo Ácido Úrico

14. Cálculo Ácido Úrico - Tratamento
•Objetivo
–Aumentar solubilidade do ácido úrico na urina e reduzir sua concentração
•Ingesta líquida para manter volume urinário > 2.5 a 3 l / 24 h
•Alcalinização – manter pH 6,5 - 7
–Citrato de potássio – 40 a 60 mEq/d
–Bicarbonado de sódio
•Alopurinol – reduz a excreção e saturação
–Dose – 100 a 350 mg/dia em pacientes com urocosúria acima 1000 mg/24 h

15. Drogas com Efeito Uricosúrico
•AAS altas doses
•Losartana (± 10% excreção urinária)
•Fibratos (20-30%)
•Atorvastatina

16. Cálculo de ITU
•pH alcalino
•ITU recorrente por bactérias redutoras de urease
–Ureaplasma, Citrobacter, Serratia, Stafilococcus
epidermites, Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella, Proteus
–Exceto E. coli, mesmo elevando o pH (alcalino)
•Anormalidade anatômica
•Sonda vesical

17. Cálculos Associados Medicamentos
•Vitamina D
•Corticoide
•Acyclovir, Indinavir
•Sulfas

18. Cálculos de Cálcio
•HIPERCALCIÚRIA
–Conceito :
•Acima 300 mg / dia – homem
•Acima 250 mg / dia – mulher
–IDIOPÁTICA – 95% - Cálcio normal
–SECUNDÁRIA – 5%
•Mieloma múltiplo; Hiperparatireodismo primário
•Tuberculose; Sarcoidose; Imobilização
–Tratamento – diurético
•Tiazídico (aumentar reabsorção distal de cálcio)
•Furosemide – não usar – são calciúricos
4 mg / Kg / dia

19. H i p e r o x a l ú r i a
•Definição – excreção acima 45 mg/dia, independe do sexo
•Presente 10-60% cálculos Ca – oxalato é mais litogênico
•Associação com doenças inflamatórias do intestino
–Colite ulcerativa, doença de Crohn´s, doença celíaca, pancreatite crônica
Deficiência bactéria oxalobacter formigenes
•Cirurgias bariátricas
–Hiperabsorção intestinal de oxalato (hiperoxalúria entérica), devido
aumento da concentração de sais biliares e ácidos graxos livres no
intestino...

21. H i p o c i t r a t ú r i a
•Presente 40-50% dos pacientes formadores de cálculo de
cálcio
•Frequente:
–Insuficiência renal
–Diarreias crônicas
–Aumento de ingesta proteica
–Depleção de potássio
–ITU
–Acidose tubular renal distal (tipo 1), → profunda hipocitratúria,
hipercalciúria e pH alcalino
–Idiopática

22. Calculose Relacionado Resistência Insulina (RI)
•Síndrome metabólica
•Obesidade
•Diabete mellitus
•Gota
–Diminui amniogênese renal → retardo excreção urinária relativa de
amônia → pH ácido → formação de cálculo ácido úrico ou misto

23. Fatores Dietéticos

25. Cólica Nefrética
•Em geral ocorre quando há obstrução em algum local trato urinário pelo
cálculo
•Ureterolitíase é responsável por 56% dos casos cólica renal
•Dor intensa com ou sem irradiação
–Dor com irradiação – flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos,
grandes lábios ou uretra
•Hematúria macro ou microscópica presente 85,5%
•Náusea ou vômitos – é em função da inervação esplênica comum do
intestino e da cápsula renal – hidronefrose ou distensão capsula renal

26. T r a t a m e n t o
Direcionado para o Controle da Dor
•Volume de liquido
–Aumento da ingesta hídrica → ↑ pressão nos bacinetes → ↑
prostaglandinas → ↑ produção de urina → DOR
–Ruputura dos cálices renais (aumento da pressão)
•Antiespasmódicos
•Analgésicos não opióides
•AINE
•Narcóticos

27. Antiespasmódicos
Comumente Associado a Dipirona
•N-butilescopolamina com dipirona (Buscopam composto)
•Efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa e analgésica
•Segundo uma revisão recente, associação com antiespasmódicos parece
não aumentar a eficácia analgésica
•Outra desvantagem do antiespasmódico – distensão abdominal e
constipação intestinal
•Razão pelo qual alguns serviços preconizam o uso apenas da DIPIRONA
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

28. D i p i r o n a
•É uma droga não opióide
•Mais popularmente utilizada como analgésico em muitos países,
exceto USA e Inglaterra pelo raro aparecimento de agranulocitose
•Dose – 2 g (2 ampolas) podendo ser administrada de 6/6 h EV,
inclusive em gestantes
•Efeitos colaterais - boca seca e sonolência
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

29. A I N E S
•Não seletivos que bloqueia toda a cascata do ácido araquidônico
–Diclofenaco, cetoprofeno (Profenid)
•Inibidores da ciclooxigenase 2 - são mais seletivos
•Eficácia baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente que reduz TFG como
consequência:
–Diminuição da diurese, edema e do estimulo da musculatura ureteral
•Profenid 100 mg EV ou diluído em 100 ml SF – 30 min
•Cuidados – evitar em pacientes grupo de riscos – idosos e em gestantes
•Efeitos colaterais – dispepsia, diarreia, sangramento, tontura, hipertensão arterial,
edema periférico, hipersensibilidade
•Deve ser interrompido 3 dias antes da LECO
Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

30. N a r c ó t i c o s
•Sulfato tramadol - 50 a 100 mg/dose EV ou diluído 100 ml
SF – 30 min
•Meperidina – dose 1ml/kg
•Morfina – 0,1ml/kg EV no máximo de 4/4hs
•Efeitos colaterais - náuseas e vômitos – sugere fazer de
forma lenta e diluída mais antiemético
•Outros efeitos colaterais – sedação, desorientação,
aumento da pressão intracraniana, retenção urinária,
constipação, espasmo biliar

31. MET (Medical Expulsive Therapy)
•2007 – Metanálise uso bloqueadores alfa-adrenérgicos
–Tamsulina – 0,4 mg (secotex)
–Terazosina – 5 mg (Hitrin)
–Daxozasina – 4 mg (Carduram)
•Ação – diminui o tônus da musculatura lisa, ureter, frequência e
força da peristalse
•Bloqueadores dos canais de cálcio
–Suprime a contração da musculatura lisa e reduz o espasmo ureteral
–Dose 30 mg/dia
•Obs : Bloqeuio alfa-adrenérgico 29% x BCCa 9% - indicação cálculo <
5 mm

32. Tempo de Eliminação do Cálculo
•75 pacientes
•Eliminação espontânea
–Maioria < 4mm
–Improvável > 10 mm
–< 2 mm → 8 dias
–2-4 mm → 12 dias
–4-6 mm → 22 dias
–> 5 mm → 50% com intervenção
•95% dos cálculos eliminados em 31-40 dias
•Cálculos menores e mais distais → maior chance
Miller and Kane J Urol 1999; 162: 688

33. D R C
Mecanismos / Complicações
•Uropatia obstrutiva:
–IRA
–IRC
•Vasoconstricção e inflamação em resposta pressão
intratubular → isquemia → ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG
•Persistência da obstrução → glomeruloesclerose, atrofia
tubular e fibrose intersticial
–Obstrução completa unilateral por 24 h (modelo ratos)
leva perda irreversível da função renal em 15%
(J Am Soc Nephrol, 21:1641-44, 2010

34. D R C
Mecanismos / Complicações
•LECO para cálculo < 2 cm
–Lesão parenquimatosa renal depende do número de choques e da
intensidade de energia, levando a diminuição de fluxo sanguíneo
(vasoconstrição) e taxa de filtração glomerular
–IRM, cintilografia nuclear em pacientes pós LECO apresentou 74%
de anormalidade (contusão por onda de choque)
–Hipertensão arterial

35. Exames de Imagens
•Rx simples de abdome – não dar obstrução
•Urografia excretora – requer contraste
•US aparelho urinário
–Sem irradiação – ruim para cálculos de terço médio
–Melhor indicado em gestantes
•TC helicoidal abdominal e pélvica
–Não precisa de contraste
–Detectar cálculo 1 mm, mesmo se for ácido úrico
Obs : evitar durante cólica renal – USR e urografia excretora

36. Segmento do Litiásico
•US renal anual para evitar surpresa
–Normal
–Crescimento cálculo
–Multiplicação
–Hidronefrose

37. Nephrol Dialysis Transplantation, august 2012

38. LITÍASE URINÁRIA
Kleber Luiz da Fonseca Azevedo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)
ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA
COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA
MÉDICA
01/03/16