Nefrología CAP 13.......................

Nefrología CAP 13

1. “DIALIZAR A UNA MUJER EMBARAZADA” NEFROLOGÍA CAP 13

2. DIALISIS Enfermedad renal avanzada en embarazadas Enfermedad renal avanzada en no embarazadas similares Sobrecarga de volumen Acidosis refractaria Hiperpotasemia refractaria Síntomas urémicos Disminución del estado nutricional, desnutrición BUN persistente > 50 mg/dL Hipertensión incontrolable INICIO: ANTES Acidosis Ambiente urémico Mejor control de líquidos y electrolitos VS INDICACIONES DE DIÁLISIS EN UNA EMBARAZADA CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

3. Diálisis en embarazadas con enfermedad renal avanzada BUN y síntomas urémicos Acidosis materna DECISIÓN DE iniciar diálisis INDICACIONES DE DIÁLISIS EN UNA EMBARAZADA CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Mayor a 60mg/dl Mortalidad fetal Bajo peso al nacer Menor edad gestacional BUN DESPUÉS DE iniciar diálisis Debajo de 50mg/dl

4. Embarazo con diálisis peritoneal (DP) Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) Raras CAUSA; Genera presencia de líquido hipertónico en la cavidad peritoneal, adherencias e interfiere con la implantación. Sugerencias: Mantener la DP. ELECCIÓN DE MODALIDAD: DP O HD O HEMODIÁLISIS NOCTURNA

5. Hemodiálisis Nocturna Intensiva Edad gestacional al parto: 36.2 ± 3 semanas Peso promedio al nacer: 2417.5 ± 657 g ELECCIÓN DE MODALIDAD: DP O HD O HEMODIÁLISIS NOCTURNA 8 a 10 horas de terapia de diálisis de 3 a 7 noches por semana durante el sueño

6. Número total de horas de diálisis por semana RESULTADOS FETALES 20 o más horas de diálisis por semana Mayor supervivencia infantil, menos prematuridad y mayor peso al nacer. RÉGIMEN DE DIÁLISIS afecta 4 a 4.5 horas de hemodiálisis (promedio 4.2 ± 0.9) por 6 días a la semana (promedio 5.5 ± 1.1). COMÚN RECOMENDADO

7. RÉGIMEN DE DIÁLISIS Elementos resumidos de una prescripción de diálisis en una paciente de diálisis embarazada

8. DIALISIS FRECUENTE Hipokalemia e hipofosfatemia RÉGIMEN DE DIÁLISIS genera Liberalizar potasio o fosforo Baños de diálisis con mayor concentración de potasio o suplementación oral de fósforo. Electrolitos Control semanal

9. Práctica habitual: heparina para prevenir la coagulación del circuito extracorpóreo HEPARINA: no atraviesa la placenta y no es teratogénica. La anticoagulación puede interrumpirse a medida que la mujer se acerca al término del embarazo No existe riesgo de hemorragia El embarazo es un estado hipercoagulable, ANTICOAGULACIÓN DURANTE LA DIÁLISIS CONTRAINDICACIONES Mismas que en una paciente de diálisis no embarazada Hemorragia activa o reciente, Presencia de una coagulopatía Recuento bajo de plaquetas

10. Los objetivos de ultrafiltración por sesión se ajustan en función de la presión arterial prediálisis e intradiálisis y del aumento de peso interdiálisis AJUSTE DEL PESO OBJETIVO Embarazo aumenta el volumen plasmático en un 30%. Embarazo : crecimiento fetal y placentario Después del 1°trimestre, el aumento de peso se aproxima a 0,5-1 kg por semana AJUSTES TÍPICOS DE OBJETIVOS EN UNA MUJER EMBARAZADA EN DIÁLISIS

11. El objetivo de ultrafiltración se individualiza Importante detectar las anomalías de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones maternas Ecográfica del crecimiento fetal y del volumen de líquido amniótico Velocimetría Doppler de la arteria uterina. MONITORIZACIÓN FETAL Y MATERNAL INTRADIÁLISIS Cada Cesión : requiere vigilancia de la presión arterial y la frecuencia cardiaca maternas, antes, durante y después de la diálisis. AJUSTE Presión arterial Exploración física Evitar la hipotensión o la hipovolemia EN FUNCIÓN Estudios obstétricos

12. HIPERTENSIÓN MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN : Alfa metildopa Labetalol Nifedipino Hidralazina Nicardipino Verapamilo Objetivos de presión arterial durante el embarazo no son los mismos que en la población no embarazada. CONTRAINDICADOS : IECA ARA II Inhibidores de la renina Efectos teratogénicos Usar con precaución : Diuréticos Pueden aumentar el riesgo de preeclampsia Presión sistólica entre 140 y 150 mmHg Presión diastólica entre 80 y 90 mmHg, Presión media en torno a 140/90 mmHg

13. Mujer con alto riesgo de preeclampsia, se aconseja iniciar dosis bajas de aspirina PREECLAMPSIA EPIDEMIOLOGÍA Preeclampsia aumenta entre las mujeres con enfermedad renal crónica 2014 tasa de preeclampsia del 44% entre las mujeres embarazadas en diálisis. Mujeres que recibían más de 20 horas semanales de hemodiálisis tenían 2,2 veces más probabilidades de desarrollar preeclampsia que las que recibían 20 horas o menos

14. En 2014 se redefinió la preeclampsia : Presión arterial sistólica de 160 mmHg o superior, o una presión arterial diastólica de 110 mmHg o superior en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia Y proteinuria mayor o igual a 300 mg en un período de tiempo de 24 horas PREECLAMPSIA - DEFINICIÓN Si no hay proteinuria la hipertensión, puede hacer el diagnóstico Trombocitopenia Alteración de las pruebas de función hepática Insuficiencia renal progresiva Aparición de síntomas cerebrales o visuales Edema pulmonar JUNTO CON CUALQUIERA

15. Es difícil interpretar la proteinuria en una mujer con enfermedad renal avanzada: algunas podrían ser anúricas o tener una proteinuria disminuida debido a una menor filtración glomerular El mejor indicador es la tendencia de las presiones sanguíneas antes y después de la diálisis PREECLAMPSIA - MARCADORES E INTERPRETACIÓN Creatinina sérica en una paciente en diálisis no son un marcador fiable

16. Si se detectan tendencias ascendentes de la TA antes o después de la diálisis o si las presiones sanguíneas no son similares a las presiones sanguíneas basales Se recomienda un seguimiento adicional del feto y la madre. Hipertensión nocturna, o el patrón no descendente de la presión arterial, es un factor predictivo de la preeclampsia PREECLAMPSIA EXÁMENES DE CONTROL : Hemogramas Enzimas hepáticos Estudios Doppler de la arteria uterina ATENCIÓN!!! Disminución de la hemoglobina Disminución del recuento de plaquetas Aumento de los niveles de transaminasas POSIBLE PREECLAMPSIA

17. La anemia es frecuente durante el embarazo, y la mujer embarazada en diálisis requiere tratamiento para la anemia Las reservas de hierro se controlan con frecuencia. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA TRATAMIENTO Agentes estimulantes de la eritropoyetina (Categoría C) Viales Monodosis Multidosis neurotóxico para le feto EN EMBARAZO : Citoquinas reducen la respuesta de la eritropoyetina CAUSAS DE ANEMIA Efecto hemodilucional, Deficiencia relativa de eritropoyetina Déficit de Hierro

18. OTROS MEDICAMENTOS HABITUALES DURANTE EL EMBARAZO Los captores cálcicos se utilizan habitualmente durante el embarazo Una diálisis más frecuente favorece el control del fosfato Si una mujer tiene hipercalcemia mal controlada o hiperparatiroidismo secundario, el uso debe individualizarse Suele iniciarse el ácido fólico 5 mg diarios La aspirina infantil diaria para disminuir el riesgo de preeclampsia.

19. MODO DE ENTREGA El modo de parto se basa en el criterio del obstetra. Los factores que se tienen en cuenta son la edad gestacional del feto, el estado materno y fetal en el momento del parto, el estado cervical y la posición fetal. CONCLUSIÓN Para un embarazo en la mujer en edad fértil con ERC, es necesario ofrecer asesoramiento anticonceptivo como parte de la atención. Cualquier paciente embarazada que pueda requerir hemodiálisis debido a la presencia de ERC o que ya esté en hemodiálisis debe comprender el compromiso necesario de un aumento de horas y la necesidad de una vigilancia más estrecha para garantizar un resultado fetal y materno satisfactorio. La naturaleza de alto riesgo del embarazo debe ser subrayada y comprendida por la mujer Debe existir un equipo multidisciplinar fuerte para atender a la paciente.

20. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: Sachdeva M, Miller I. Dialyzing a Pregnant Woman. En: Obstetric and Gynecologic Nephrology. Cham: Springer International Publishing; 2020. p. 183–91.

21. GRACIAS MUCHAS