Nefropatías Túbulos Intersticiales.pdf

Nefropatias tubulos intersticiales

1. Nefropatía túbulo
intersticiales de
los Riñones.
José O. Germán Sánchez

2. Nefropatías
Intersticiales
Son enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio
renal.
El término nefropatía tubulointersticial hace referencia a la frecuente
coexistencia de lesión tubular histológica o funcional.
Lasenfermedadesrenalessuelenafectaratodoslosintegrantesdel
parénquima(glomérulos,túbulos,intersticio,vasos),peroserequiere
queelinsultopatogénicoyelmayordañoestructuralselocalicenenel
intersticioparacalificarlascomointersticiales.

3. Nefropatía túbulo intersticiales.
Diabetes insípida nefrogénica
Acidosis tubular renal
Hipofosfatemia renal
Aminoaciduria

4. Clasificación de las nefropatías intersticiales
Agudas
Crónicas
Lainsuficienciarenalagudaeslaformamásdestacadadepresentación,
suelenpresentarseporlogeneralconuncuadroclínicopocoexpresivo,
hastaeldesarrollodeinsuficienciarenalcrónicaavanzada.

5. Presentación habitual.
Insuficienciarenalaguda,quepuederequerirdiálisisenloscasos
másgraves.
Lasnefropatíasintersticialesagudassuponenel15%-30%delas
biopsiasrealizadasporfracasorenalagudo.Suelehaberoliguria,
aunqueladiuresispuedeestarconservadaenalgunoscasos.
Lapresiónarterialsuelesernormal,almenosenlasfases
iniciales,antesdequeeldeteriorodefunciónrenalseagrave.

6. Presentación habitual.
La hematuria macroscópica es rara, aunque la
microhematuriaes frecuente.
Lacuantíadelaproteinuria,cuandoexiste,esmoderaday
siempreenrangoinferioralnefrótico(<3,5g/24hr)salvoen
algunoscasosdenefritisintersticialagudainducidaporAINE.

7. Presentación habitual.
Frecuente la leucocituria estéril (cultivo de orina negativo)
Cilindrosleucocitariosenelsedimentourinario.

8. 60-70%
Hipersensibilidad
mediada por células

10. Diabetes
insípida
nefrogénica

11. Diabetes insípida nefrogénica
Consisteenlaincapacidad,parcialocompleta,
delriñónparaconcentrarlaorinaenpresenciade
nivelesaltosdehormonaantidiuréticaoADH

12. Este trastorno puede reflejar
Una resistencia a la
acción de la ADH en el
túbulo colector renal
Una interferencia con los
mecanismos de la
concentración medular de
solutos.

13. Fisiopatología
Ladiabetesinsípidanefrogénicahereditariaes
unaenfermedadrara,transmitidaenlamayoría
deloscasosconcarácterligadoalcromosomaX.
Eldefectomolecularseencuentraendiversas
mutacionesdelgendelreceptorV2dela
vasopresina,localizadoenXq28,yquese
traducenenundefectodefunción.

14. Fisiopatología
Aunquelasportadorassonengeneralasintomáticas,haycasoscon
poliuriaimportante,porinactivacióndelcromosomaXnormalytambién
porquediferentesmutacionessetraducenengradosvariablesde
resistenciaalaADH.
Enmujeresconundefectoparcialyasintomáticaspuedendesarrollar
poliuriaimportanteduranteelembarazoporlasvasopresinas
placentarias.
Diabetesinsípidanefrogénicahereditariaqueesautosómicarecesiva
enlaqueeldefectoresideenelposreceptoryconsisteenmutaciones
delgendelcanaldeaguaacuaporina-2,localizadoen12q13,yque
impidensufunciónadecuada.

15. Otras causas
de diabetes
insípida
nefrogénica
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Fármacos como el metoxiflurano, las sales
de litio, el propoxifeno, la anfotericina, el
cidofovir, el foscarnet y la demeclociclina.

16. Cuadro clínico
Los defectos de concentración de escasa intensidad no producen en general
manifestaciones clínicas.
Polidipsia
Poliuria
Nicturia
Episodios de deshidratación e hipernatremia
Como
consecuencia del
aumento del
volumen urinario,
en ocasiones se
observa una
hidronefrosis
secundaria

17. Diagnóstico
Eldiagnósticodiferencialdeberealizarseconlapolidipsiapsicógena,la
diuresisosmóticaylaDIhipofisaria.Lamejormaneradediferenciarestos
procesosesconlapruebadeladeshidratación.Alpacienteseleprivadelacceso
alaguaduranteunperíododevariashoras,mientrassemidenelflujoyla
osmolaridadurinariosdeformaseriada.EnlaDIpersistenlahiposmolaridad
urinariaylaproduccióndeunvolumenimportantedeorinaapesardela
deshidratación.

18. Diagnóstico
▪EnlaDInefrogénicalaadministraciónexógenadevasopresinaproduceun
efectonuloomínimo,alcontrarioqueenlaDIcentral.Estapruebapuede
combinarseconlamedicióndelosnivelescirculantesdeADH
▪Elaumentodeosmolaridadplasmáticaqueacompañaaladeshidratación
enlaDIhipofisarianoproduceunaelevacióndeADH,mientrasqueesta
aumentaenlaDInefrogénicasinacompañarsedeunincrementoparalelo
enlaosmolaridadurinaria.
▪En la polidipsia primaria, los valores de ADH y la osmolalidad plasmática
están reducidos.

19. Tratamiento
❑Tratar la causa
❑Diuréticos tiazídicos
❑AINES como la indometacina

20. Acidosis
tubular renal

21. La acidosis tubular renal (ATR)
Esuntrastornocaracterizadoporacidosismetabólica
hiperclorémicacausadaporundefectodelareabsorción
renaldebicarbonatoodelaexcreciónurinariadeion
hidrógeno.Enestesíndrome,adiferenciadeloqueocurre
enlaacidosisurémica,lafunciónglomerularesnormalo
estácomparativamentemenosafectadaquelafunción
tubular.

22. Clasificación clínico-fisiopatológica.
ATR distal o tipo I
ATR proximal o tipo II
ATR tipo III: Cuando se asocia conjuntamente
una ATR proximal con una distal
ATR hiperpotasémica o tipo IV

23. Acidosis tubular renal distal de tipo I.
EnlaATRdistal,elpHurinarioesinapropiadamenteelevado,superiora5,5,a
pesardecoexistirunaacidosismetabólicasistémica.Adiferenciadeloque
ocurreenlaATRproximal,laexcreciónfraccionaldebicarbonatoesbajayno
sobrepasael5%delacantidadfiltrada.Trasunasobrecargaácida,elpHurinario
semantieneelevadoylaexcreciónrenaldeacideztitulableydeamonio
aparecedisminuida.

24. Tres anomalías de la acidificación distal.
❑DisfuncióndelaH+-ATPasasituadaenlamembrana
luminaldelascélulasintercaladasdeltúbulocolector.
❑Aumentodelapermeabilidaddelamembranaluminal
(retro-difusióndeH+)
❑ReduccióndelareabsorcióndeNa+enlascélulas
principalesdeltúbulocolector.

25. Cuadro clínico
Laformaprimaria(EnfermedaddeButler-Albright)suele
manifestarsedemanerafloridadespuésdelosprimeros2añosde
edad,aunquelasmanifestacionesclínicasestánpresentesdesdelas
primerassemanasdevidaenformadevómitos,poliuria,
deshidrataciónyfaltadegananciaponderal.

26. Cuadro clínico.
▪El raquitismo nunca se observa en la primera infancia, aunque sí
tras muchos años de evolución sin tratamiento.
▪La nefrocalcinosises un hallazgo precoz.
▪Puede haber debilidad muscular e incluso episodios de parálisis
fláccida como consecuencia de la hipopotasemia.

27. Cuadro clínico.
▪Eneladulto,lasintomatologíamásfrecuenteeslalitiasisrenal,
quepuedeasociarseanefrocalcinosisoaparecerdeforma
aislada.Lacoexistenciadehipercalciuriaehipocitraturia
determinalaprecipitacióncálcicaeneltejidorenalylasvías
urinarias.
▪Lafiltraciónglomerularesnormalalinicio,peropuededisminuir
comoconsecuenciadeldañorenaloriginadoporla
nefrocalcinosis

28. Diagnóstico
❑Acidosis metabólica hiperclorémica.
❑Normopotasemiao hipopotasemia.
❑Amoniuriay una acidez titulable
disminuidas establece el diagnóstico.

29. Diagnóstico
❑Eldiagnósticoseestablecemediantelaadministraciónde
ácido(cloruroamónico),quereducelabicarbonatemiaen
unos5mEq/L.LospacientesconATRdistalincompleta
mantendránunpHurinarioelevado(>5,3).

30. Tratamiento
▪Debeincluirlaadministracióndebicarbonato(o
citrato)encantidadsuficienteparacompensar
laproducciónendógenadeionhidrógeno.
▪Losniñosmayoresyadultossuelenrequerir
alrededorde1-3mmol/kgdepesoydíade
bicarbonatoocitrato,alavezsódicoypotásico.
▪Unadosiscorrectadebenormalizar
completamenteelcrecimiento,manteneruna
funciónglomerularnormalycorregirla
hipercalciuria.

31. Acidosis tubular renal proximal tipo II.
❑LomásfrecuenteesquelaATRproximalseasocieasíndromedeFanconi
oestécausadaporfármacosotóxicos.
❑Menosfrecuentemente,laATRproximalpuedepresentarsecomouna
entidadprimaria,esdecir,idiopáticaynoasociadaaotraanomalíatubular,
yademáspuedeadoptaruncaráctertransitorioopermanente.

32. Acidosis tubular renal proximal.
❑En el adulto, las causas más frecuentes son el mieloma
múltiple y el uso de acetazolamida.
❑En los niños, lo son la forma idiopática, la provocada
por ifosfamiday la cistinosis.

33. Fisiopatología.
Laacidosishiperclorémicaeselresultadodeundefectodeltúbuloen
lareabsorcióndelbicarbonatofiltrado,mientrasquesonnormaleslos
mecanismosdistalesdeacidificacióndelaorina.
Esprobablequeunoomásdelostresfactoresprimordialesenla
reabsorciónproximaldebicarbonatoseencuentreafectado:el
intercambiadorNa+-H+luminal,laNa+-K+-ATPasabasolateralyla
anhidrasacarbónica(luminaleintracelular).
Engeneralhaytendenciaalapérdidarenaldepotasiodebidoaquela
acidosismetabólicareducelareabsorciónproximaldesodioy,así,se
presentaenmayorescantidadesenlossegmentosdistalesdelanefrona

34. Cuadro clínico
❑Trastornodelareabsorcióndeglucosa,aminoácidos,fosfatoy,
confrecuencia,tambiéndebicarbonato,loqueseexpresa
clínicamenteporglucosuria,aminoaciduriageneralizadano
específica,hiperfosfaturia.
❑Otrasanomalíassonproteinuriadetipotubular,
hiperuricosuria,conservacióninadecuadadesodioypotasioe
incapacidadparaconcentrarlaorina,conpoliuriaypolidipsia.
❑Retraso de crecimiento, sin anomalías asociadas.
❑Retraso mental y de anomalías oculares diversas.

35. Diagnóstico
❑EldiagnósticodeunaATRproximaldebesospecharseanteuncuadrode
acidosismetabólicahiperclorémicasincausaclara,conpHurinario
variableyconunhiatoaniónico(aniongap)urinarioapropiadamente
negativo,esdecir,deunaconcentracióndecloroenlaorinasuperiorala
sumadelasconcentracionesdesodioypotasioensituacióndeacidosis
metabólica.
❑Elhiatoaniónicourinarioesunaestimacióndelaexcreciónurinariade
amonio(enformadesaldecloro).Debidoaquelafunciónde
acidificacióndistalestáconservada,ylaacideztitulableylaexcreciónde
amoniosonapropiadas.

36. Tratamiento.
Debedirigirseacompensarlapérdidaurinariade
bicarbonato,porloqueserequierelaadministraciónde
dosiselevadasdebicarbonato(ocitrato)(hasta10-
20mmol/kgdepesoydía),repartidascada2-4h.

37. ATR hiperpotasémicao tipo IV.
Estaentidaddebesospecharseentodopacientecon
hiperpotasemiapersistentesincausaaparente,comopuede
ser:
❑Encasodeinsuficienciarenalavanzada.
❑Deplecióndevolumenefectivo.
❑Traslaingestainadecuadadediuréticosahorradoresde
potasio.

38. Acidosis tubular
renal
hiperpotasémica
o tipo IV.
Este tipo de ATR incluye
pacientes con:
❑Hipoaldosteronismotanto
primario como secundario.
❑Pseudohipoaldosteronismo
(resistencia tisular a la
aldosterona).

39. Fisiopatología
Lapatogeniadependefundamentalmentedeundefectodela
amoniogénesis,causadoporelhipoaldosteronismoyporlapropia
hiperpotasemia.
❑Laformamásfrecuenteeselhipoaldosteronismohiporreninémico,
queseobserva,sobretodo,enlanefropatíadiabéticacon
insuficienciarenalleve,enlasnefritisintersticialescrónicasde
diversoorigen,traslaadministracióndeAINE,IECAociclosporina,
sobretodoenelcontextodeunainsuficienciarenal.

40. Fisiopatología
❑Eltrastornofundamentalesundefectoenlaproduccióndereninay
aldosteronaporloquenoseproduceelintercambiosodio-potasioen
eltúbulocolector.

41. Pseudohipoaldosteronismo(SHA)
SHA tipo I y II
TipoI:ATRquepareceenneonatoysetratadeunacondición
hereditariacaracterizadaporpérdidasalina,hipovolemia,hiponatremia,
ATRhiperpotasémicayacidosismetabólica,enpresenciadeniveles
marcadamenteelevadosenplasmadedereninaydealdosterona.
SHA tipo I : Autosómico recesivo y autosómico dominante

42. Pseudohipoaldosteronismo(SHA)
El SHA tipo I autosómica recesivo, es grave y persiste toda la
vida. Causado por mutaciones inactivantesde los genes que
codifican las subunidades a, b y g del canal epitelial de sodio
del túbulo colector cortical.
El SHA tipo I autosómico dominante o esporádico es un
trastorno más leve que remite con la edad y se produce por
mutaciones en el gen del receptor de aldosterona.

43. Pseudohipoaldosteronismo(SHA)
ElSHAtipoII(síndromedeGordon)cursacon
hipertensiónarterial.Escausadopormutacionesen
lascinasas1y4deltúbulocontorneadodistalque
regulanelcotransportadorNa-Clsensibleatiazidas.

44. Cuadro
clínico
Guardarelaciónconlaenfermedadcausal.En
general,nosueleasociarseanefrocalcinosisolitiasisy
laslesionesóseassóloaparecenenindividuoscon
uremiaavanzada.
Laacidosisesgeneralmentemoderada,aunquela
hiperpotasemiapuedellegarasergrave.

45. Diagnóstico
❑Presenciadeacidosismetabólicahiperclorémica.
❑Hiperpotasemiaconungradientetranstubulardepotasiobajo.
❑Capacidadintactadeacidificaciónurinaria(pHurinario<5,3)tras
sobrecargaácida,conamoniuriadisminuida.
❑Lamedidadelaactividaddelareninaplasmáticaydelosnivelesde
aldosterona,tantobasalescomoestimulados,esútilparadistinguir
estosprocesosyserán,engeneralbajosexceptoenelSHAtipoI.

46. Tratamiento
Dependeráestrechamentedelaetiología.En
general,sedebesuprimirsiemprelosfármacosque
retienenpotasioeintentarnormalizarlapotasemia
medianteelusoderesinasdeintercambioiónicoo
diuréticosdetipofurosemida.

47. Tratamiento
Siexistehipoaldosteronismopuedesernecesarioadministrar
fludrocortisona.No obstante,muchos pacientescon
hipoaldosteronismohiporreninémicotienenhipertensiónarterialo
edemasqueseagravanconlaadministracióndefludrocortisona,lo
queobligaalaadicióndediuréticosdeasaotiazidas.
En algunos casos, debe también prescribirse bicarbonato sódico a una
dosis aproximada de 1,5-2mmol/kg de peso y día.

48. Hipofosfatemia renal

49. Hipofosfatemia renal.
Entreel80%yel85%delfosfatoinorgánicofiltradose
reabsorbenormalmenteeneltúbulorenalproximal.Esta
reabsorciónestáfundamentalmentereguladaporlaacción
delahormonaparatiroidea,queinhibedichotransporteal
actuaratravésdelsistemaadenilciclasa-AMPcíclicoy
disminuirlaactividaddetransportadoresdemembrana
específicos.

50. Hipofosfatemia renal.
El70%-80%delfosfatofiltradosereabsorbeatravésdeun
transportadorespecíficosodio-dependientedenominado
NPT2a,queseexpresapreferentementeenlamembrana
apicaldeltúbulocontorneadoproximal.Lareabsorción
tubulardefosfatodependeestrechamentedelacantidadde
fosfatoingerida,demaneraquelaeliminaciónurinaria
aumentaodisminuyeenrespuestaalaingesta.

51. Hipofosfatemia renal.
Lashiperfosfaturiasdeorigentubularrenalestáncausadas
porunadisminuciónprimariadelareabsorcióndefosfatoy
tienencomoconsecuenciaclínicaelraquitismoresistenteala
vitaminaD.

52. Raquitismos hipofosfatémicoshereditarios.
❑Raquitismo hipofosfatémicofamiliar ligado al sexo
❑Raquitismo hipofosfatémicofamiliar autosómico
dominante
❑Raquitismo hipofosfatémicofamiliar autosómico recesivo
❑Raquitismo hipofosfatémicofamiliar con hipercalciuria
❑Raquitismo hipofosfatémicocon hiperparatiroidismo

53. Cuadro clínico
▪Entrelos6-12mesesdeedad,apareceunraquitismoque
serevelaresistentealaadministracióndelasdosis
habitualesdevitaminaD.
▪Retrasodecrecimientoimportanteyadeformidades
óseasdeltipodegenuvarumy,másraramente,degenu
valgum.

54. Cuadro clínico
▪Eneladulto,laenfermedadpermanecegeneralmenteinactivay
sereducealapresenciadetallabajaydedeformidadesóseas
residuales.Ocasionalmente,laosteomalaciaseacompañade
calcificacionesdifusasdelostendonesyformaciónde
osteófitos.
▪Elsignobioquímicocardinaleslahipofosfatemia,quese
acompañadenormocalcemiaydeelevacióndelafosfatasa
alcalina

55. Tratamiento
❑Administraciónoraldefosfatoneutrodesodio(1,5g/24hr).
❑Calcitriol
❑Estetratamientorequierecontrolesregularesdelacalcemia,
lacalciuriaylaconcentracióndePTHintacta,asícomode
ecografíasrenalesperiódicas,conelobjetodedetectar
situacionesdesobredosificaciónquepuedenconllevarla
aparición de hipercalcemia, nefrocalcinosiso
hiperparatiroidismosecundario

56. Aminoaciduria.

57. Las Aminoacidurias
Sonunconjuntodeenfermedadesquesecaracterizanpor
presentardefectosenlaactividaddetransportedeaminoácidos
queparticipanenlareabsorciónrenaldelosmismos,pudiendo
afectartambiénlaabsorciónintestinalyalafuncióndetransporte
enotrosórganos.

58. Aminoacidurias
Losaminoácidospresentesenelfiltradoglomerularse
reabsorbendemaneracasicompletaalolargodeltúbulo
proximal,aunquelaexcreciónurinariadeaminoácidos,por
unidadcorporal,esmayorenelniñoqueeneladulto.
Losúnicosaminoácidosnormalmenteexcretadosen
cantidadapreciablesonhistidina,glicinayserina.

59. Mecanismos Aminoacidurias
Saturacióndeltransportetubular,causadaporla
elevacióndelaconcentraciónplasmáticadelaminoácidoo
aminoácidos en cuestión (aminoaciduria por
desbordamiento).

60. Mecanismos Aminoacidurias
Competenciaentrelareabsorcióndevariosaminoácidos
quecompartenunsistemadetransportecomún.La
elevaciónensangredeunodedichosaminoácidossatura
dichotransporteparaélyparaelrestodelosaminoácidos
quelocomparten(aminoaciduriaespecífica)

61. Mecanismos Aminoacidurias
Anormalidadselectiva,queconduceauna
deficienciaespecíficaeneltransportedeun
aminoácidoodeungrupodeaminoácidos
(aminoaciduriarenalespecífica).

62. Mecanismos Aminoacidurias
Anormalidadgeneralizada,queafectaaungrupo
numerosoyheterogéneodeaminoácidosyqueestá
generalmentecausadaporunadisfunciónnoespecíficadel
túbuloproximal(aminoaciduriarenalnoespecíficao
generalizada).