Nefropatia diabetica

Nefropatia Diabetica by Dr. Ricardo Mora Moreno R1MI, Ciudad Juarez, Chihuahua, Mexico

1. Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No.6 Tema : “Nefropatía Diabética” R1 Medicina Interna Dr. Ricardo Mora Moreno Ciudad Juárez, Chihuahua; 25 / Junio / 2014

2. Definición

3. Definición Nefropatía Diabética: Síndrome clínico caracterizado por lo siguiente: Albuminuria persistente (>300mg/dl o >200ug/min) que es confirmado en por lo menos 2 ocasiones separadas por intervalos de 3-6 meses Deterioro progresivo en el índice de filtración glomerular (IFGR) Elevación presión arterial sanguínea

4. Historia

5. La Proteinuria fue reconocida por primera vez en la Diabetes Mellitus a finales del sigo 18. En la época de 1930s, Kimmelstiel y Wilson describieron las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular en Diabetes asociada a con proteinuria e hipertension . En los 1950s, la enfermedad renal fue claramente reconocida con una complicación común de la Diabetes, tanto como 50% de los pacientes con Diabetes de más de 20 años de dx, tienen esta complicación

6. Epidemiología

7. En todo el mundo principal causa de ERC-V. Más del 40% de los casos. Se asocia a riesgo cardiovascular incrementado. Manifestación clínica más temprana es microalbuminuria . 20-30% DBM-1 y DBM-2 desarrollan nefropatía. Menor fracción DBM-2 progresan a ERC-V.

8. “ Representa la 1ra causa de IRCT en países Industrializados ”. 30% de los DM1 10-20% en DM2 ‘Es la 2da causa de muerte en pacientes diabeticos superada solo por el IAM ”.

9. Asociación de hiperglucemia con complicaciones microvasculares de la diabetes. En la enfermedad humana la evidencia es menos clara y en solo 30% de los casos de diabetes se desarrolla ND. La mayoría de los diabéticos presentan algún cambio histopatológico que puede revelar daño renal, sin embargo, conservan una función renal normal hasta el momento de su muerte.

10. DM-1 Microalbuminuria generalmente aparece entre los 5 – 15 años de enfermedad. Sin intervención específica en otros 10 años progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria. Descenso de la TFG cuando está presente proteinuria. Si no es tratada, declinación progresiva en 10 años hasta ERC-V.

11. DM-1 Incidencia acumulada de microalbuminuria: 35-40% a los 25-30 años de diabetes. Microalbuminuria desarrolla 2-3% por año. Incidencia acumulada de proteinuria: 25% a los 25-30 años de diabetes. Un tercio de pacientes con microalbuminuria progresarán a proteinuria a una tasa de 2-3% por año.

12. DM-2 Incidencia acumulada y tasas de desarrollo de microalbuminuria y de proteinuria son similares a la de DBM-1. Variabilidad racial/étnica: Raza blanca tiene menor riesgo acumulado de desarrollo de nefropatía. La enfermedad desarrolla más rápidamente en los no blancos. Indios Pima: > del 50% desarrollan proteinuria dentro de los 20 años de DBM.

13. Fisiopatología

14. Fisiopatología de la proteinuria ↑ Excreción urinaria de albúmina es de origen glomerular. ↑ Presión intraglomerular. Pérdida de la negatividad de glicosaminoglicanos (membrana basal). ↑ del tamaño del poro.

15. Toxicidad por glucosa Vía del Poliol. Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía aldolasa reductasa producen sorbitol y fructosa. Alteran metabolismo energético celular, integridad de la membrana y otras funciones.

16. Toxicidad por glucosa. Proteinkinasa C. Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo liso vascular a los vasoconstrictores y factores de crecimiento: HTA y aterogénesis. Glicosilación avanzada: L a glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas (lípidos y DNA) para formar los productos de glicación precoz. Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos (glicosilación avanzada).

17. Glicosilación avanzada

18. Toxicidad por glucosa: glicosilación

19. Toxicidad por glucosa: glicosilación

20. Toxicidad por glucosa: glicosilación

21. Nefropatía diabética: Mecanismos celulares y moleculares. ↑ actividad de factores de crecimiento. Factor de crecimiento ß-1 y factor de crecimiento del tejido conectivo: cambios fibróticos en mesangio e intersticio. Factores hormonales: Hormona de crecimiento, factor de crecimiento insulina -like se asocian con hiperfiltración e hipertrofia. Angiotensina II: ↑ permeabilidad capilar a proteínas; proliferación de células mesangiales, acumulación de matrix mesangial.

22. Nefropatía diabética Presión intraglomerular ↑ (vasoconstricción AE). Daño glomerular directo y por ↑ proteinuria. Exacerba cambios celulares y bioquímicos. Influencias genéticas: Habría susceptibilidad genética para el desarrollo de nefropatía.

23. LESION RENAL HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II REABSORCION TUBULAR DE PROTEINAS Diferenciacion de celulas tubulares en miofibroblastos Liberacion de sustancias vasoactivas e inflamatosrias en el intersticio Sintesis de tfg-b Liberación de citoquinas y factores de crecimiento Hipertrofia de celulas tubulares Proliferacion de fibroblastos Colagena tipo IV ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL Insuficiencia renal cronica terminal

24. Escala Mogensen et al. Estadio Afectación I Hipertrofia renal - Hiperfunción filtrado glomerular (FG) aumenta , aumento de volumen glomerular y capilares glomerulares. Aumento de presión intracapilar II Lesión renal sin signos clínicos 2 a 3 años siguientes la membrana basal aumenta su espesor, se incrementa el volumen mesangial con depósito de proteínas , albúmina, IgG, fibrina y productos de degradación plaquetaria. III Nefropatía incipiente el aumento de la excreción urinaria de albúmina IV Nefropatía diabética establecida Proteinuria, Albuminuria, Hipertensión, Retinopatía. V Insuficiencia Renal Terminal Deterioro de función renal. Proteinuria (>3 g/día), deficiencia de FG, Sintomatología Urémica, Anemia, Hiperparatiroidismo secundario y desnutrición secundaria.

25. Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 1

26. Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 2

27. Kidney International (2008) 74: 22-6

28. NEFROPATIA INICIAL MICROALBUMINURIA TENSION ARTERIAL 2 5 11-23 13-25 15-27 INICIO DE DIABETES CAMBIOS FUNCIONALES DE TFG. ALBUMINURIA REVERSIBLE. TAMAÑO RENAL CAMBIOS ESTRUCTURALES MEMBRANA BASAL GLOMERULAR EXPANSION MESANGIAL De CrS INICIO DE PROTEINURIA IRCT DIALISIS Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312

29. Histología

30. Glomeruloesclerosis Difusa . Tinción Hematoxilina-eosina-safranina

31. lesión nodular de Kimmelstiel -Wilson

32. lesiones nodulares de Kimmelstiel -Wilson

33. lesión nodular de Kimmelstiel -Wilson Tinción de plata

34. lesión nodular de Kimmelstiel -Wilson Tinción de plata

35. Screening

36. Excreción de albúmina Categoría alícuota ug /mg creatinina Colección 24 horas (mg/24 horas) Colección minutada (ug/min) Normal < 30 < 30 < 20 Microalbuminuria 30 - 299 30 - 299 20 - 199 Albuminuria clínica ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

37. Test para microalbuminuria + para albúmina Condición que puede invalidar albuminuria Trate y/o espere Hasta que se resuelva. Repita test. + para proteínas Repita test microalbuminuria 2 veces en 3 a 6 meses 2 de 3 test positivos? Microalbuminuria, inicie tratamiento Repita en un año No Si Si No No Si No Si Test en cada visita

38. - lesion glomerular - nefropatia en diabeticos -enfermedad cardiovascular en diabeticos - retinopatia diabetica - disfuncion endotelial y aterogenesis - sindrome de resistencia a la insulina - elevacion del peptido atrial natriuretico - hipertension arterial -predice hipertension inducida por el embarazo - disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo - dislipidemia e hiperhomocisteinemia . Significado microalbuminuria

39. Dr. TORIBIO CAMBERO.-NEFROLOGO

40. 1 0.5 5 10 Años Despues DX Microalbuminuria Como Factor de Riesgo para Muerte en Diabetes Tipo II Supuervivencia Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi <= 15 16-40 41-200 Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138

41. Impacto de la EUA en la Sobrevida a 10 años en Diabetes Tipo 2 1989 1999 Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos (Años) (Años) Mg-Min 66 65 11-28 11-28 < 15 30-140 57% 4-5% Brenner . CE et al N Engl . J Med . 1999. (311-89-93

42. Prevención

43. ESTÁNDAR DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN DIABETES TIPO 2. GUIAS ADA Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control del glucosa (A) Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control de la presión arterial (A)

44. OBJETIVOS DE GLICEMIA EN ADULTOS (ADA) HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones microvasculares HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de hipoglicemia , ECV y poca expectativa de vida HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta duración de DM2, alta expectativa de vida y sin complicaciones CV

45. CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Objetivo: Presión arterial < 140/90 mmhg . En pacientes con proteinuria podría ser mas exigente Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada . Fármacos: IECA /ARA2

46. Prevención primaria de nefropatía. Estudio DCCT , UKPDS : Control de glicemia: Establecieron que terapia intensiva de DBM reduce el riesgo de microalbuminuria y nefropatía manifiesta. Conseguir el menor valor posible de HbA 1 . Control de Presión arterial: Adecuado control reduce el riesgo de microalbuminuria y nefropatía. Límite superior aceptable 130/75 mmHg.

47. Manejo de microalbuminuria y proteinuria Ocurrida albuminuria, no es posible detener la progresión, pero si retardarla. Control de Glicemia. Control de PA es crucial. Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada. Con control agresivo es posible en algunos pacientes con proteinuria persistente reducirla al rango de microalbuminuria por muchos años y mantener la FG. Objetivos : DM-1 <120/70 mm Hg; DM-2 <130/75 mm Hg.

48. Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros 6 meses 45% de llegar a TRR (RENAL) 32% disminución de proteinuria Reduce 25%; duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce mortalidad independiente de PA Kidney International (2004) 65: 2309 - 20 N Eng J Med (2001); 345: 12

49. Otras recomendaciones Control lipídico: - CT < 200 mg/dl HDL > 50 mg/dl LDL < 100 mg/dl Triglicérido < 150 mg/dl Dieta : - Na < 2g/ dia , Proteínas : 0.8 – 1 gr/kg/ dia Ejercicio Físico Evitar Tabaco

50. PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA OBJETIVOS: CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80) REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr ) CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%) CESE HABITO TABAQUICO CONTROL DISLIPIDEMIA ANTIAGREGACION PLAQUETARIA

51. PROTECCION RENAL Y CV EL LA NEFROPATIA DIABETICA MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: RESTRICCION DE PROTEINAS CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION DE SAL(<6 gr/dia) EJERCICIO FISICO CONTROL DEL SOBREPESO

52. PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA ANTI-HIPERTENSIVOS: IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2) DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA Beta-bloqueantes si hay C- isquemica

53. Futuro en Nefropatía Diabética Detección Precoz Microalbuminuria Trasplante Reno-Pancreático Aminoguanidina-(Inhibidor Formación PDGA) Uso Glutation (Protege Contra Radicales Libres) Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil disminuye hiperfiltracion y proteinuria).