Nefropatia Diabetica, @DokRenal

Descripciòn de nefropatia diabetica. Evoluciòn, tratamiento, pautas. @DokRenal

1. DM y ERC Igor Romaniouk. Nefrología.

2. INTRODUCCION. PREVALENCIA. SITUACION DE DM Y ERC. NEFROPATIA DIABETICA TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.. FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA INSULINA CONCLUSIONES

3. Diabetes mellitus La diabetes tipo 2 se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo. Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del mundo: se estima que actualmente existen 246 millones de personas afectadas en todo el planeta , una cifra que puede llegar a los 380 millones en el año 2025 si se cumplen las últimas predicciones . Estudio [email protected]

4. Diabetes mellitus La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples tejidos , con daños especialmente sensibles en los pequeños vasos de la retina, los riñones y los nervios periféricos.

5. Diabetes mellitus Los costes derivados del tratamiento y prevención de la diabetes se convierten en una de las principales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades públicas. Según el estudio considerado, el coste anual de la DM en España oscilaría entre 710 y 2.873 millones de euros.

6. Prevalencia en Españ a Tradicionalmente, como aproximación a la prevalencia de DM2 en España, se han utilizado encuestas, registros médicos o estimaciones basadas en consumo de fármacos. Sin embargo, estos métodos subestiman la dimensión real del problema al incluir sólo los casos de diabetes conocida.

7. Prevalencia DM Según el Atlas de la Diabetes elaborado por la ( IDF), entre 2011 y 2013 ha aumentado el número de casos en un 33,41% y la previsión para 2035 coincide en que la cifra de diabéticos, como en el conjunto del planeta, se duplicará de 2,8 a 5,1 millones de afectados.

8. Diabetes Mellitus. La diabetes es un factor de riesgo modificable para el desarrollo de ERC . La DM2 representa la principal causa de ERC en nuestro medio . En España cerca de 2 millones de personas tienen diabetes y diversos grados de afectación renal. La prevalencia de albuminuria en población diabética es del 27-43%.

9. Diabetes Mellitus . La duración media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal es de 7 años. El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 con respecto a la población no diabética. La DM es responsable del 24,7 % de los casos de tratamiento sustitutivo renal, primera causa en nuestro medio.

10. Nefropatía Diabética Se trata de un conjunto de cambios estructurales y funcionales de etiología diversa . Se incluyen alteraciones glomerulares, tubulares, intersticiales y vasculares. El problema, es que cursa de forma SILENTE, lo que sumado al infradiagnóstico de la DM, conlleva a encontrarnos fases avanzadas al diagnóstico

11. ND: Hipertrofia-hiperfiltraciòn Hipertrofia renal-hiperfunción, con aumento del filtrado glomerular. Hay aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares, cambios que son reversibles con el control de la glucemia. El aumento de la presión capilar parece ser un factor decisivo en el inicio de la progresión de la nefropatía diabética. En esta fase la presión arterial es aún normal.

12. Lesión renal sin signos clínicos Existe un aumento de grosor de la membrana basal y del mesangio, con elevación del filtrado glomerular. No hay presencia de albúmina en la orina

13. Nefropatía Incipiente Aparece a los 6-15 años del diagnóstico de la diabetes. Es una fase aún reversible por lo cual es fundamental el control metabólico, conseguir valores de HbA1C inferiores al 7% (incluso menores del 6,5%), ajustar el contenido proteico de la dieta, abandonar el hábito tabáquico y mantener la presión arterial adecuada. Uso de IECA reduce la proteinuria.

14. Nefropatía establecida Excreción de albumina mas de 300 mg/24 h. Al menos en dos ocasiones en un intervalo de tres meses. Hay que minimizar el riesgo cardiovascular, para lo que habrá que mantener un control aún mayor de los factores de riesgo que en la etapa previa. Es muy importante el control de la presión arterial. También el control lipídico debe ser más exigente en pacientes

15. Fase V Anemia. Dislipemia Uremia. Proteinuria Rango nefrótico. Desnutrición. Hiperpara 2 ario.

16. Reversibilidad En la fase inicial, con albuminuria positiva, la nefropatía diabética es todavía reversible, como lo prueba gran número de estudios que emplean los IECA.

17. Reversibilidad Tanto en la DM-1 como en la DM-2, el control estricto de la diabetes aumenta la prevención primaria y secundaria de la nefropatía diabética, como lo demuestran numerosos estudios, pero especialmente el DCCT para DM-1 y el UKPDS y el estudio Kumamoto, para la DM-2.

18. Despistaje de albuminuria. El despistaje podrá realizarse mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada, o cuantificando la EUA en orina de 24 La albuminuria se considerará patológica, cuando dos de tres determinaciones consecutivas realizadas en un período de tres a seis meses sean positivas.

19. DM 1/2 Cuantificación de la A , a partir de los 5 años de evolución de la diabetes y hasta los 75 de años de edad. En caso de ser negativa la detección, se repetirá la determinación una vez al año. En caso de resultado positivo, se repetirá la determinación tres veces al año . Cuantificación de la A ,desde el momento de diagnóstico de la diabetes y hasta los 75 de años de edad. En caso de ser negativa la detección, se repetirá la determinación una vez al año. En caso de resultado positivo, se repetirá la determinación tres veces al año.

20. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR EN EL PACIENTE CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Estudio ADVANCE: Aumento de albuminuria = disminución de FR. Riesgo aumentado en en 3,2 ( E. Cardiovascular y 22 el Renal). La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso con cifras normales de FG, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad. La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro renal que el nivel del FG basal

21. Objetivos de control de presión arterial en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica En pacientes con ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presión arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresión de la ERC. Los pacientes con diabetes presentan con frecuencia hipertensión nocturna no diagnosticada. Normotenso diabético de años de evolución hay que descartar una posible hipertensión enmascarada, que puede estar presente hasta en un 29 % de las ocasiones

22. Tensión Arterial Por todo ello, debe considerarse un uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes, especialmente si presenta ERC . En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHg en el paciente con ERC.

23. Tensión Arterial. La American Diabetes Association recomienda en pacientes con diabetes unos objetivos generales de control de presión arterial de < 140/80 mmHg

24. Objetivos de Control Glucémico

25. Control Lipidico De acuerdo con las últimas Guías Europeas, la presencia de ERC con FG <60 clasifica al sujeto como equivalente coronario y establece un objetivo de “c -LDL < 70 mg/dl .” El fármaco de elección es la estatinas en combinación con ezetimibe. Para la hipertrigliceridemia se recomienda el uso de gemfibrozilo.

26. Tratamiento de la fase precoz Debe estimularse abandono del tabaco. Perdida de peso. Incremento del ejercicio físico. Evitar neurotóxicos. Adecuado control metabólico. Evitar dietas hiperproteicas.

27. Fase incipiente Control de HB1Ac. Ingesta proteica de 1 a 1,2 gr/kg/dia. Control de albuminuria. Uso de IECAS, ARA II, incluso en normotensos. Cuantificar la albuminuria en el marco del seguimiento del paciente.

28. Nefropatía establecida Control de HB1AC. Restricción de ingesta proteica pero evitando la desnutrición ya que aumenta de mortalidad. IECA , ARA II. Control lipídico. Evitar neurotóxicos ( incluye contrastes) .

29. Fase ERCT Control de FRCV Control de complicaciones añadidadas. Ofrecer alternativa. HD, DP, Conservador o Trasplante.

30. Tratamiento en la ERC

31. Metformina La metformina se elimina principalmente sin ser metabolizada, por vía renal mediante filtración glomerular y secreción tubular.

32. Sulfanilureas No son fármacos de elección en la IR. Se metabolizan en el hígado y se eliminan vía renal. Riesgos importantes de hipoglucemia.

33. Glinidas Secretagogos capaces de provocar hipoglucemias. Tienen un metabolismo hepático y se elimina un 10% vía renal. En conclusión, la repaglinida es el secretagogo más recomendable en los pacientes con ERC Prandin in the U.S., GlucoNorm en Canadá, NovoNorm Hypover®

34. Glitazonas Pioglitazona ( y la retirada ya rosiglitazona). Las glitazonas tienen un metabolismo hepático, y su excreción por la orina es inferior al 2 %; en consecuencia, no hay acumulación de metabolitos activos en la ERC . Su uso se asocia a retención hidrosalina, ICC, osteoporosis y en mujeres post menopaúsicas cáncer de vejada.

35. Inhibidores de las alfaglucosidadas Tanto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acumulan en la ERC, por lo que, aunque no se ha documentado que aumenten el riesgo de hipoglucemia, su uso no está recomendado.

36. Inhibidores de la DPP IV En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4) comercializados en España: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina . Las gliptinas, al estimular la secreción de insulina de forma dependiente de la glucosa, tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemias, por lo que su empleo es especialmente atractivo en pacientes de ERC..

37. Inhibidores de la DPP IV Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina se eliminan en su mayor parte mediante excreción renal. Sitagliptina (no met) o met activos ( Vilda y saxa). Ajuste de la dosis cuando el FG sea < 50 ml/min/1,73 m2 . La sitagliptina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando el FG sea de 50-30 ml/min/1,73 m2 y < 30 ml/min/1,73 m2 (incluyendo diálisis), respectivamente. La vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg si el FG es < 50 ml/min/1,73 m2, incluida la ERC en estadio. La saxagliptina se debe usar a dosis de 2,5 mg en los pacientes con FG < 50 ml/min/1,73 m2; aunque saxagliptina no tiene indicación de uso en pacientes con ERC terminal o diálisis, un estudio reciente ha mostrado su seguridad en estos casos89.

38. Linagliptina La linagliptina tiene una eliminación hepatobiliar, por lo que su semivida apenas se prolonga en la ERC90 y por ello no precisa ajuste de dosis, ni siquiera en pacientes con ERC avanzada, pudiendo emplearse también en pacientes diabéticos en diálisis.

39. Glucagon like peptid Actualmente comercializados en España son exenatida, exenatida LAR, lixisenatida y liraglutida. Los GLP1-RA, al tratarse de péptidos, se eliminan por filtración glomerular, seguido de reabsorción tubular y posterior degradación proteolítica, que da como resultado péptidos de menor tamaño y aminoácidos, los cuales se reincorporan al metabolismo de las proteínas. NO!!!

40. Glucagon Like peptid Los GLP1-RA son los únicos fármacos antidiabéticos que inducen una pérdida significativa de peso, por lo que pueden estar especialmente indicados en pacientes con DM2 y obesidad

41. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina, actúan inhibiendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal . Dapagliflozina , el primer fármaco de esta familia autorizado en España, puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no está indicado en aquellos con FG < 60 ml/min/1,73 m2

42. Insulina Como norma general, que deberá adaptarse a cada paciente en base a la monitorización de la glucemia, se puede decir que no se precisa ajuste de la dosis de insulina mientras el FG no descienda a menos de 60 ml/min/1,73 m2; por debajo de este FG la dosis debe reducirse en aproximadamente un 25 %, y si baja de 20 ml/min/1,73 m2 se reducirá un 50 %96.

43. Insulina La diálisis revierte parcialmente la resistencia a la insulina y el menor catabolismo de esta asociados a la ERC. Como resultado de todo ello, las necesidades de insulina en un paciente determinado en programa de diálisis dependerán del balance entre la mejora de la sensibilidad de la insulina y la normalización del metabolismo de la insulina, por lo que la individualización del tratamiento resulta esencial.

44. Conclusiones La DM2 representa la principal causa de ERC en nuestro medio . Tiene una elevada prevalencia. La nefropatía diabética es reversible en las primeras fases. Es necesario en todo momento estricto control de FRCV. Albuminuria importante factor predictor.

45. Conclusiones La metformina puede emplearse en monoterapia o asociada a otros antidiabéticos orales, pero debe suspenderse cuando el filtrado glomerular sea inferior a 30 ml/min. Sulfonilureas que no requieren ajuste de dosis en la enfermedad renal crónica, pero deben evitarse en los casos de enfermedad renal avanzada por el riesgo de hipoglucemia. La repaglinida es un secretagogo recomendado en ERC.

46. Conclusiones La pioglitazona , tiene muchos efectos adversos. Los inhibidores de los DPP IV son bien tolerados y de ellos la linagliptina no requiere ajuste renal. Los agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 no se recomiendan en ancianos con enfermedad renal avanzada. La insulinoterapia requiere ajuste constante en pacientes ERC.

47. Bibliografía - Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM-2 en la ERC (2014). -Overview of diabetic nephropathy (Uptodate Noviembre 2014). -Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de diagnóstico y Terapéutica médica 7ª Edición. -Manual del residente de endocrinología y nutrición. 2009. -Medicina Interna. Farreras-Rozman. 16ª Edición.

48. GRACIAS