Neoadyuvancia y adyuvancia en el cáncer de mama

1. Ángel Cruz Salgado R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Puebla, Puebla Septiembre 2012 Neoadyuvancia y adyuvancia en el cáncer de mama

2. Introducción El tratamiento del cáncer mamario es complejo y requiere la participación de un equipo multidisciplinario para poder ofrecerles a las pacientes con ese diagnóstico un tratamiento óptimo

3. ¿Qué factores se toman en cuenta para decidir el tipo de tratamiento en cáncer de mama? Estadio clínico Tamaño del tumor Estado de los ganglios linfáticos Índices de los receptores de estrógeno y progesterona Estado del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 ( HER2/ neu ) Estado menopáusico Salud general de la paciente. National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

4. Definición adyuvancia: Todo tratamiento antineoplásico que se administre después de un tratamiento quirúrgico Objetivos Incrementar el periodo libre de enfermedad Reducir las recurrencias locales y sistémicas Aumentar la supervivencia global, sin detrimento de la calidad de vida. Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20( suppl ).

5. Indicaciones QT Metástasis a los ganglios axilares en la pieza quirúrgica Con ganglios negativos (pN0), pero con factores de mal pronóstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329.

6. Pacientes con ganglios positivos Debido al alto riesgo de recaída en este grupo de enfermas, todas las pacientes deberán de recibir tratamiento sistémico adyuvante sin importar el número de ganglios afectados. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329.

7. Pacientes con ganglios negativos A pesar del menor riesgo en general de este grupo, 20% a 30% de ellas tendrá recaída de la enfermedad, principalmente aquéllas con factores de mal pronóstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329.

8. Pacientes con ganglios negativos Al menos uno de los siguientes factores: Tumor > 1 cm (> 3 cm con histología favorable [ mucinoso , tubular y medular]). Con receptores hormonales negativos. Tumor con alto grado histológico. < 35 años. Tumor con sobreexpresión del oncogén Her2/ neu . Tumor con invasión vascular o linfática. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329.

9. Recomendaciones generales QT y HT • Menores de 70 años con receptores hormonales negativos. QT adyuvante • Mayores de 70 años con receptores hormonales positivos. HT adyuvante • Menores de 70 años con receptores hormonales positivos. QT + HT adyuvante • Pacientes con sobreexpresión del oncogén Her2/ neu por inmunohistoquímica +++ o FISH + Trastuzumab adyuvante , además de la QT u HT. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

10. Elección del tratamiento sistémico adyuvante Deberá iniciarse tan pronto como sea posible (2ª y 4ª semana después QX) No QT/RT simultánea debido al incremento de la toxicidad. Se iniciará con QT y al término de ésta se aplicará la RT. No QT/HT conjuntas. Primero QT luego HT Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20( suppl ).

11. Tratamiento adyuvante con quimioterapia

12. QT adyuvante El meta–análisis de múltiples estudios prospectivos de quimioterapia y hormonoterapia adyuvante con seguimiento de 15 años demostró el beneficio de la quimioterapia adyuvante independientemente de la edad, estado de receptores hormonales, estado menstrual, afectación ganglionar u otras características. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329. EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15- year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-1717.

13. Quimioterapia agentes: Antraciclenos (epirrubicina o adriamicina) (FAC) producen una disminución absoluta en la mortalidad, comparada con quimioterapia sin antraciclenos (CMF: ciclofosfamida, metrotrexato, fluoracilo) La epirrubicina tiene ventaja en que produce menor cardiotoxicidad tardía. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

14. Taxanos: ( paclitaxel y docetaxel ) Se ha demostrado que la adición de taxanos a la quimioterapia coadyuvante de forma secuencial o concomitante a los antraciclenos mejora la SVLE. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado beneficio en SVG Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

15. Terapias biológicas 15-25% de los cáncer de mama tendrán amplificación del gen HER 2/ neu (Erb2) Confiere un comportamiento clínico agresivo a las células, influye en el crecimiento y proliferación celular, incremento en la capacidad de invasión y metástasis, y estimulación de la angiogénesis. Tasa de proliferación elevada, adenopatías axilares positivas y una disminución de la expresión de los receptores de estrógenos y progesterona. Incremento en el riesgo de recurrencia y muerte Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

16. Terapias biológicas Trastuzumabo: Anticuerpo monoclonal Mejora la supervivencia libre de enfermedad al constatarse una disminución relativa del riesgo de recurrencia de 50% y un beneficio absoluto de 18%. SVLE 6.3% Superviviencia global 2.7% Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

17. QT adyuvante FAC (5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida) FEC (5-fluorouracilo, epiadriamicina y ciclofosfamida) Primera elección. Estas combinaciones muestran superioridad en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global al compararlas con esquemas previos, como el CMF. El beneficio es más notable en pacientes con ganglios positivos o ganglios negativos y factores de alto riesgo. Se deberán aplicar seis ciclos con las dosis y periodicidad óptimas. Gianni L, Norton L, Wolmark N. Rol of anthracyclines in the treatment of early breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(28):4798-4808.

18. QT adyuvante El agregar Taxanos ( paclitaxel y docetaxel ) de forma secuencial o simultanea parece mejorar la superviviencia global y el periodo libre de enfermedad Requiere factor estimulante de granulocitos Martin M, Pienkowski T, Mackey J, Pawlicky M, Guastalla JP, et al. Adjuvant docetaxel for node -positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-2313.

19. Tratamiento adyuvante con hormonoterapia

20. Terapia endocrina coadyuvante Tamoxifeno Ablación ovárica Inhibidores de la aromatasa Todas las pacientes con receptores positivos deberán ser tratadas con hormonoterapia adyuvante sin importar si recibirán quimioterapia o no. La hormonoterapia no está indicada en pacientes con receptores negativos. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

21. Terapia endocrina coadyuvante Tamoxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos 5 años de tamoxifeno han demostrado una disminución en el riesgo de recurrencia de 40% y en riesgo de muerte de 35% Riesgos de desarrollar: Cáncer endometrial 1% Enfermedad tromboembólica 2% Ganancia ponderal Depresión disfunción sexual Síntomas vasomotores y Síntomas ginecológicos (exudado vaginal) Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

22. Ablación ovárica En mujeres premenopáusicas se relaciona con disminución en la recaída y la mortalidad Beneficios similares a quimioterapia Puede conseguirse con Radiación Agonistas de GnRH Antagonistas LHRH Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

23. Inhibidores de la aromatasa Anastrozol, letrozol Son otra opción terapéutica en el tratamiento coadyuvante de mujeres posmenopáusicas. Disminuye el riesgo de recurrencia local y a distancia. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

24. Inhibidores aromatasa El uso de inhibidores de aromatasa es el tratamiento de elección en mujeres con contraindicación para el uso de tamoxifeno, intolerancia a éste o que desarrollen complicaciones que contraindiquen continuar este tratamiento. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

25. Premenopáusicas El tamoxifeno (20 mg/día por cinco años) es el tratamiento de elección en mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos. Las mujeres que hayan sido diagnosticadas como premenopáusicas en el momento del diagnóstico y se convierten en posmenopáusicas al terminar los cinco años iniciales de tratamiento con tamoxifeno deben ser consideradas para terapia extendida con un inhibidor de aromatasa (Anastrozol, letrozol * cinco años). Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

26. Posmenopáusicas La recomendación del consenso es utilizar tamoxifeno por dos a tres años seguido de un inhibidor de aromatasa por dos a tres años más. Mejoran el PLE sin mejorar la SG comparado con Tamoxifeno Sin embargo, el uso del tamoxifeno durante cinco años aún puede considerarse como un tratamiento aceptado en mujeres posmenopáusicas con receptores positivos Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, on behalf of the BIG 1-98 Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361(8):766-776.

27. HT + Inhibidores aromatasa La hormonoterapia adyuvante extendida por más de cinco años (cinco años de tamoxifeno más cinco años de inhibidores de aromatasa) ha demostrado un incremento absoluto de la supervivencia libre de enfermedad de 2% a 6% sin efecto en la supervivencia global, por lo que aún no puede ser considerada como un tratamiento estándar. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

28. Quimioprevención

29. Quimioprevención Uso de terapia hormonal (endocrina) pacientes de alto riesgo Tamoxifeno previene el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras en mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama (AHF, carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia ductal atípica) Raloxifeno menor tasa de efectos adversos. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

30. Quimioprevención del Ca mama Estudio P1 del NSABP (tamoxifeno vs placebo) STAR (tamoxifeno vs raloxifeno ) Reducción 38% cáncer invasor e in situ en pacientes de alto riesgo según el modelo de Gail. http://www.cancer.gov/bcrisktool/ Cáncer invasor (efectividad ligeramente mayor con tamoxifeno) e in situ, con un perfil de seguridad discretamente en favor del raloxifeno 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA 2006;295:2727-2741.

31. QP está indicado en: Mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer mamario valorado por el modelo de Gail (≥ 1.66) y portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 u otro similar. Mujeres con antecedente de carcinoma ductal in situ, lobulillar in situ o hiperplasia ductal atípica. Con pocas probabilidades de sufrir complicaciones vasculares o de desarrollar cáncer de endometrio. 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA 2006;295:2727-2741.

32. QP está contraindicado en: Mujeres con bajo riesgo de desarrollar cáncer mamario. Con terapia actual de reemplazo hormonal. Con antecedente de hiperplasia atípica del endometrio. Con riesgo de episodios tromboembólicos. Con cataratas o cirugía de cataratas. En mujeres que deseen embarazarse. 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial. JAMA 2006;295:2727-2741.

33. Radioterapia

34. Radioterapia La cirugía conservadora de mama + Radioterapia, en comparación con la mastectomía, ofrece los mismo porcentajes de supervivencia global Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

35. Radioterapia coadyuvante Pacientes que hayan sido sometidas a cirugía conservadora. Cuatro o más ganglios positivos que tengan evidencia de extensión capsular Márgenes quirúrgicos cercanos Tumor mayor de 5 cm de diámetro Ganglio centinela positivo sin disección axilar Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

36. Radioterapia adyuvante Dos campos tangenciales Cobalto 60 o acelerador lineal con rayos X hasta 6 MV Dosis será de 45 a 50.4 Gy en 25 o 28 fracciones. Dosis adicional en el lecho tumoral de 10 a 20 Gy,1 ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial, tal procedimiento reduce significativamente la recurrencia local; especialmente en jóvenes. Aplicar máximo 8 semanas después de QX (26 si recibe QT adyuvante después de QX) Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation dose on local control after breast conserving treatment: EORTC Trial 22881-10882. Radiother Oncol 2007;82:265-71.

37. RT Tumores pequeños puede administrarse RT parcial ( braquiterapia intersticial, intracavitaria , intraoperatoria , externa conformacional ) Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

38. Indicaciones de radioterapia a cadenas ganglionares Deberán recibir radioterapia a la axila en el caso de invasión a cuatro o más ganglios Otros estudios a partir de 1 ganglio positivo Truong PT, Olivotto IAS, Kader HA, et al. Selecting breast cancer patients with t1-t2 tumors and one to three positive axillary nodes at high postmastectomy locoregional recurrence risk for adjuvant radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:337–1347.

39. Cadena mamaria interna No se recomienda la irradiación adyuvante, riesgo infarto al miocardio Solo cuando es clínica, patológica o radiológicamente positiva. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

40. Supraclavicular 4 o más ganglios positivos Tumores mayores de 5 cm Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

41. Pared torácica posterior a mastectomía Lesión primaria > 5 cm. Se recomienda con uno o más ganglios axilares positivos. Invasión a la piel o la fascia del pectoral. Permeación tumoral de los linfáticos dérmicos. Tumores multicéntricos. Invasión linfovascular y tumores de alto grado. Consenso Nacional sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Cuarta revisión Colima 2011 Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. 2011 Masson Doyma México S.A.

42. QX conservadora sin RT adyuvante En general, las pacientes con edad ≥ 70 años tratadas conservadoramente deberán recibir radioterapia posoperatoria; sin embargo, ésta se puede omitir en personas con tumores ≤ 2 cm, con axila patológicamente negativa y receptores estrogénicos positivos, siempre y cuando reciban el tratamiento endocrino pertinente, tomando en consideración que en ellas aunque la RT produce una disminución absoluta de la recurrencia de 7% (9% sin RT vs 2% con RT) no aumenta la supervivencia global.13,14 Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351(10):971-7.

43. ¿Se puede dar RT después de una reconstrucción mamaria? Si: Adyuvancia Recidiva La radioterapia posterior a la reconstrucción de la mama con una prótesis puede afectar la cosmesis e incrementar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o la necesidad de retirar el implante. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction : clinical results and dosimetry . Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991.

44. QT Neoadyuvante

45. Ventajas del tratamiento neoadyuvante Inicio temprano de terapia sistémica. Modelo in vivo para valorar sensibilidad al tratamiento. Se incrementan las posibilidades de cirugía conservadora. La obtención tras la terapia neoadyuvante de respuestas patológicas completas ( RCp ) tiene valor pronóstico, por lo que es un objetivo a seguir. Es un modelo excelente para realizar estudios clínicos y valorar la mejor estrategia en tratamientos novedosos y específicos. Toda paciente candidata a quimioterapia adyuvante es susceptible de ofrecerle quimioterapia neoadyuvante Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer : clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.

46. Quimioterapia preoperatoria Disminuye el tamaño del tumor Facilita cirugía conservadora Identifica a las paciente que no tiene respuesta Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

47. Quimioterapia neoadyuvante Principalmente esquema con antraciclinas Taxanos secuenciales, si se aplica primero parece mejorar la sensibilidad a antraciclinas. (HER 2 neu negativos) Mismo tiempo de duración que la QT adyuvante (6 ciclos) Her 2 Neu positivo: se puede agregar trastuzumab neoadyuvante 9 semanas antes de la cirugía. Se puede dar combinado con HT Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa: tumores hormonosensibles , paciente decline la QT Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer : clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.

48. QT Neoadyuvante Una vez efectuado el tratamiento quirúrgico y con base en el reporte histopatológico, se valorará la mejor opción terapéutica adyuvante. Pacientes con receptores hormonales positivos se indicará hormonoterapia por al menos cinco años y si son tumores Her2/neu positivos, el trastuzumab se continuará hasta completar un año. Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer : clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64.

49. Tratamiento por estadios

50. Estadios y tratamiento Ductal in situ Lobular in situ I, II y IIIA, y IIIC operable III B, IIIC inoperables o cáncer de mama inflamatorio IV Locoregional recidivante Cáncer de mama triple negativo National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

51. Estadio 0: CDIS Consejo Mexicano de cirugía, INCAN Índice pronóstico de Van Nuys “RT: Tumores mayores de 1 cm o con márgenes de resección menores de 2 cm” No QT Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

52. Índice de Van Nuys modificado TAMAÑO TUMOR Menor o igual 15 mm 16 a 40 mm Mayor o igual 41 mm MÁRGENES Mayor o igual a 10 mm 1 a 9 mm Menor de 1 mm HISTOLOGIA Tumores de bajo grado (1 o 2) Tumores de bajo grado con necrosis Tumores de alto grado con o sin necrosis EDAD Mayor 60 años 40 a 60 años Menor de 40 años Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.

53. Calificación del IPVN Tratamiento sugerido 4-6 Escisión local amplia solamente 7-9 Escisión más radioterapia ± Tamoxifeno 10 -12 Mastectomía ± Tamoxifeno Índice pronóstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343.

54. Estadio 0: CLIS Multicéntrico y bilateral Tx elección: Escisión de la zona afectada tras verificar que no exista lesión clínica, radiológica o histológica residual o adicional Tamoxifeno para reducir la incidencia de futuros cánceres de mama. Observación después de la biopsia diagnóstica Mastectomía profiláctica bilateral total, sin disección del ganglio linfático axilar, con o sin reconstrucción inmediata. NO RT NO QT National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

55. Análisis terapéutico por etapas clínicas

56. Etapa I: Marcadores de mayor riesgo de recurrencia local Componente intraductal extenso Infiltrado estromal linfocítico Grado tumoral alto Comportamiento biológicos más agresivo Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

57. Etapa I:Bajo riesgo Tumor primario menor a 1 cm pero bajo grado de malignidad o Tumor menor de 2 cm pero con características histológicas favorables (medular, mucinoso , papilar, tubular) Receptores para estrógenos y progesterona positivos Baja tasa proliferativa medida por citometría de flujo y análisis de la fase S No ameritarán terapia adyuvante como quimioterapia u hormonoterapia Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

58. Etapa I:Alto riesgo Ganglios negativos pero factores como: Tumor mayor de 3 cm Grado III Receptores hormonales negativos Fracción alta de células en fase S Riesgo de recurrencia superior al 30% QT recomendable con dos o más de estos parámetros Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

59. Etapa II Posmenopáusica con receptores hormonales positivos= Hormonoterapia Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

60. Etapas I y II Cirugía conservadora Radioterapia complementaria QT adyuvante si hay factores de alto riesgo para recurrencia sistémica Tipo histológico comedo el factor de mayor especificidad en la recurrencia local Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

61. Etapas I y II No dar RT a cadena mamaria interna y axila o no dar RT Mujeres posmenopáusicas Con tumores menores de 1 cm Bajo grado de diferenciación Localización en cuadrantes externos Disección axilar con ganglios negativos Receptores hormonales positivos Ausencia de CID (carcinoma intraductal) Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

62. Etapa IIIa Es operable si los ganglios linfáticos son móviles QX + QT+ RT Ganglios fijos o tumor grande y pone en peligro los márgenes quirúrgicos QT neoadyuvante Respuesta apropiada=MRM + RT postoperatoria Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

63. Etapa IIIb Cáncer localmente avanzado, carcinoma inflamatorio Técnicamente inoperable Biopsia inicial + QT Buena respuesta = QX + RT +QT Si la respuesta a la QT de inducción fue mala = RT paliativa Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

64. Enfermedad metastásica

65. Etapa IV Biopsia y determinación de receptores hormonales Mastectomía opción paliativa de limpieza: Necrosis Tumores de grandes dimensiones infectados Quimioterapia + RT + HT Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

66. Enfermedad metastásica Visceral (hígado y SNC) (SG 12 meses) No visceral (SG 3 a 5 años) Derrame pleural Partes blandas Hueso Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

67. Enfermedad metastásica Bajo riesgo: Receptores hormonales positivos HER 2 Neu negativo PLE mayor 2 años Enfermedad metastásica limitada a tejidos blandos y hueso TX primera elección es hormonal Alto riesgo Receptores hormonales negativos HER 2 neu positivo Intervalo libre de enfermedad menor de 2 años Enfermedad metastásica extensa Afección visceral Tx elección quimioterapia más trastuzumabo o terapias biológicas

68. Quimioterapia paliativa Mejor respuesta en pacientes tratadas con poliquimioterapia Taxanos como monoterapia casi misma respuesta, se prefiere por ser menos tóxica Poliquimioterapia se reserva para pacientes muy sintomáticos con enfermedad de predominio visceral Secuencial o combinada misma efectividad en respuesta global y tiempo de progresión, produce menor porcentaje de complicaciones como neutropenia febril. Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

69. Trastuzumabo Anticuerpo monoclonal anti p185( Her 2( Monoterapia respuesta global 25% Combinado con vinorelbina RG 84% 1ª línea RG 75% 2ª línea Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

70. Hormonoterapia paliativa Mujeres de bajo riesgo Premenopáusicas: tamoxifeno y ablación ovárica Posmenopáusicas: Tamoxifeno e inhibidores de aromatasa de tercera generación (letrozol, anastrozol y exemestano ) suprimen la producción de estrógenos Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

71. Tratamiento de la enfermedad recurrente

72. Enfermedad recurrente Posmastectomía RT Procedimientos de resección mayores + reconstrucción Posterior al procedimiento conservador Mastectomía Recurrencia sistémica QT Hormonas + HT + QT Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

73. Enfermedad recurrente sistémica Terapia hormonal primera línea si RH positivos Respuesta lenta, uso al menos 4 meses, duración media de la respuesta uno a dos años QT Resistencia a tratamiento hormonal Enfermedad visceral extensa Tumor crece con rapidez Doxorrubicina , paclitaxel y el docetaxel únicos fármacos eficaces en el tratamiento de la enfermedad metastásica Tratado de cirugía general. Asociación Mexicana de Cirugía General 2003 capítulo 172

74. Recaída local posmastectomía Se presenta como uno o más nódulos cutáneos o subcutáneos asintomáticos a nivel o cercanos a la cicatriz de la mastectomía Invasión difusa de la pared torácica e induración más allá de los límites del tratamiento local (Carcinoma en coraza) 80% ocurren en los primeros 5 años. A pesar del tratamiento local agresivo, la mayoría desarrollará enfermedad sistémica El periodo libre de enfermedad es el mejor indicador de supervivencia global Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

75. Recaída local posmastectomía En pacientes seleccionadas, la escisión local o la escisión amplia con o sin resección de la pared torácica se relacionan con supervivencias a largo plazo. La radioterapia es el estándar de tratamiento Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

76. Recaída local posterior a cirugía conservadora Ocurre entre 2 y 7 años posterior a tratamiento Mejor pronóstico que la recaída local posmastectomía Recaída local aislada= mastectomía SG LE 60 a 75% Manual de Oncología de procedimientos médico quirúrgicos 4ª ed. 2010 Capítulo 52

77. Cáncer de mama triple negativo National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

78. Cáncer de mama triple negativo Insensible a algunos de los tratamientos más utilizados para el cáncer de mama Trastuzumab, tamoxifeno, Inhibidores de la aromatasa (Anastrozol, letrozol) QT citotóxica combinada Cisplatino Inhibidores de la polimerasa QX, Neoadyuvancia /adyuvancia ( antraciclinas -Taxanos) + RT Recaída: capecitabina , platinos, gencitabine , metotrexato , inhb . PARP National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

79. Cancer de mama triple negativo No terapia endocrina No terapia dirigida National Cancer Institute : PDQ® Cáncer del seno (mama). Bethesda , MD: National Cancer Institute . Última actualización: <08/15/2012>. . Fecha de acceso: <09/20/2012>. Disponible en : http :// cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional

80. Gracias…