Neonato con una testa di conformazione strana associata a sindattilie.

Presentazione realizzata dal dr Giovanni Ciana, Centro di Coordinamento Regionale per le Malattie Rare FVG, destinata ai pediatri del territorio.

1. Neonato con una testa di
conformazione strana associata a
sindattilie
Udine, 26 .02.2014

2. • Descriviamo il caso clinico di un piccolo
nato nella nostra regione a 37 settimane
per TC per alterazioni del battito cardiaco
e febbre materna,Apgar 8 e 9,peso Kg
2.930
• Gravidanza per il resto regolare,
ECOgrafie prenatali nella norma, MAF
presenti

3. • Subito dopo la nascita , si notavano presenza di
estese sindattilie alle mani e ai piedi

4. • Era presente inoltre
una brachicefalia,
(diminuzione del
diametro antero
posteriore del cranio
,) con occipite piatto ,
un ipertelorismo e
delle palpebre rivolte
verso il basso

6. • Le sindattilie alle mani e ai piedi e la facies
con la brachicefalia e le palpebre rivolte
verso il basso hanno fatto pensare
(diagnosi in verità già fatta dal centro
inviante) a una sindrome di ……………

7. Sindrome di Apert,
• La diagnosi è stata poi confermata dall’ analisi
molecolare eseguita al Galliera di Genova dove
si è evidenziata una mutazione del gene del
recettore dei fattori di crescita dei fibroblasti di
tipo 2 (FGFR2)
• la mutazione evidenziata è presente nel 30% dei
pz. con S. di Apert
• la diagnosi molecolare ci è stata notificata
comunque circa 1 mese e mezzo dopo

8. •Definizione • La sindrome di Apert o
acrocefalosindattilia è un disordine
autosomico dominante
• La vasta maggioranza dei casi sono
sporadici e sono stati associati con età
paterna avanzata
• La prevalenza alla nascita è stata
calcolata essere 1: 65000 nati vivi

9. Segni e sintomi
• La sindrome di Apert e una malformazione caratterizzata da:
craniosinostosi, volta cranica a forma conica, ipop lasia della parte
centrale della faccia, assottigliamento delle farin ge, manifestazioni
oculari come propotosi e sindattilia delle dita de lle mani e dei piedi.
• La caratteristica prodromica craniofaciale tipica e la craniosinostosi
precoce della sutura coronale, della base cranica e l'agenesia della
sutura sagittale

10. Segni e sintomi
• Gli occhi sono prominenti, il naso schiacciato, il palato alto, stretto e
a volte e presente palatoschisi. In circa il 70% de i casi e presente la
fusione delle vertebre cervicali, di solito di C5-6 .
• E' possibile anche la presenza di un origine comun e delle arterie
carotidi (Wells et al., 1993)
• Le mani sono caratterizzate dalla fusione delle di ta 2-5 a volte
comprendenti anche il pollice: la cosiddetta "mitte n hand". Le unghie
delle dita delle mani possono essere fuse. Anche le dita dei piedi
possono essere coinvolte con la polidattilia delle dita

11. • Nelle ore successive alla nascita il bambino ha
sviluppato un distress respiratorio progressivo
con ossigenodipendenza
• Un Rx torace mostrava una cardiomegalia
marcata, una ECOcardiografia evidenziava un
DIV significativo
• Per l’aggravarsi del problema il bambino è stato
quindi successivamente trasferito presso il
nostro reparto

12. • All’ingresso il bambino è stato posto in
CPAP con Fi02 crescenti , ma il giorno
successivo si è resa necessaria
l’intubazione con ventilazione meccanica
per lo sviluppo di una franca insufficienza
respiratoria
• Da quel momento in poi non è stata più
possibile l’estubazione , nonostante vari
tentativi effettuati

13. • Una ECOcardiografia ha evidenziato un
DIV di 5mm associato a pervietà del dotto
arterioso e ipertensione polmonare
• Avviate dopamina e dobutamina per
scarsa contrattilità miocarcidca
• Una TAC cerebrale ha evidenziato una
malformazione di Dandy Walker e una
emorragia intraventricolare

14. • Il decorso della malattia è stato precipitoso : in
pochi giorni il bambino ha sviluppato una
epatopatia con importante incremento delle
transaminasi (AST 2432, ALT 896), ittero (bilina
max 18.1) e piastrinopenia (20000/mm3)
• Questi dati, assieme aun quadro di acidosi
metabolica , ci hanno fatto pensare alla
copresenza di una patologia epatometabolica,
nonostante l’ammoniemia fosse nella norma.
Abbiamo effettuato :
• Aminoacidogramma e acidi organici urinari

15. • Le analisi mostravano alterazioni
plasmatiche di diversi aminoacidi, mentre
gli acidi organici segnalavano la presenza
di Tiglil glicina, acido 3 fenilalattico, 3-
idrossi-fenialcetico, 4 idrossi fenilacetico ,
4 idrossi fenillattico , 4 idrossifenil
piruvicoe p-idrossi-fenil lattuico

16. • Discutendo con l’esperto, questa estesa
alterazione degli aminoacidi e di questi
acidi organici era semplicemente
compatibile con una sofferenza epatica da
stasi nel contesto di un quadro di
scompenso cardiaco, che determinò poi
un versamento pleurico e ascitico

17. • Nell’ipotesi comunque che si trattasse di una
patologia mitocondriale espressa
prevalentemente a livello epatico , è stata
effettuata una biopsia muscolare , ma la catena
respiratoria (effettuata al Besta di Milano) è
risultata nella norma sia sul muscolo che sui
fibroblasti cutanei .
• Lo spot per acilcarnitine, pensando a un difetto
di ossidazione acidi grassi, è anche risultato
nella norma

18. RIFLESSIONE
• E’ sempre altamente improbabile che un
bambino che di per se presenta una
patologia rara (prevalenza alla nascita di
1:65000 nati) abbia una compresenza di
una malattia ugualmente rara!

19. • Nei giorni successivi è subentrata una
insufficienza renale con progressiva
contrazione della diuresi, il decesso è
avvenuto a 11 giorni dalla nascita
• La autopsia ha dimostrato oltre a una
craniostenosi irregolare, una anomalia di
Dandy Walker , l’emorragia cerebrale, il
DIV ,la cardiomegalia e una epatopatia
acuta con infarti multipli.

20. • A livello cardiaco, si evidenziò una valvola
mitrale dismorfica, anomalie dei muscoli
papillari e, dato ancor più interessante e
non descritto in letteratura, una
duplicazione della arteria polmonare (che
non è stata però fotografata !)

21. Craniostenosi
• Parleremo solamente delle craniostenosi
non sindromiche (isolate) (es. la Apert, la
Crouzon sono craniostenosi sindromiche
)

22. Craniostenosi

23. Craniostenosi

24. FISIOPATOLOGIA
Incidenza CRANIOSTENOSI1:2200 nati
vivi
Regola generale:
ll cranio a livello della sutura stenosata
può crescere solo parallelamente alla
sutura e non anche perpendicolarmente,
come sarebbe fisiologico

25. Sinostosi della sutura saggitale
• La più frequente sinostosi di
singola sutura
• La fusione prematura della
sutura saggitale risulta in una
crescita ristretta
perpendicolarmente alla
sutura e una ipercrescita
compensatoria
parallelamente alla sutura
• La risultante deformità è un
cranio allungato, stretto con
protuberanze prominenti
occipitali e frontali
• Si usa il termine scafocefalia
per descrivere questa
deformità
• Spesso si palpa la sutura
saldata come una cresta
mediana

26. Sinostosi della sutura metopica:
Trigonocefalia
• Saldatura precoce della
sutura metopica che va
differenziata dalla cresta
metopica particolarmente
palpabile, presente nel
5% di bambini
completamente
asintomatici.
• DD:
• Nella trigonocefalia il
cranio è proprio ristretto
anteriormente, c’è un
ipotelorismo e una
ipoplasia delle pareti
orbitali laterali

27. Stenosi coronale
• Restrizione della crescita del cranio perpendicolarmente
alla sutura saldata
• Avrò un appiattimento ipsilaterale dell’osso frontale
• L’orbita ipsilaterale avrà una arcata sopraorbitaria co n un
tetto elevato e una parete lateralizzata e sarà
lievemente retroposta
• Deformità tipica alla TAC “a occhio di arlecchino “

28. Sinostosi sutura coronale sx
• Dal lato della sutura coronale fusa ho
un appiattimento dell’osso frontale e
una retroposizione con un lieve
innalzamento dell’arcata orbitale
superiore e deviazione della radice
nasale
• Dal lato non fuso l’osso frontale è
protrudente , inoltre la parte media e
inferiore del viso sono ruotati verso il
lato opposto, non fuso
• Questo crea la cosidetta immagine “a
virgola”
• Quindi questa della foto è una
stenosi coronale sinistra
• Attenzione in ambulatorio
:è la sinostosi più difficile
da diagnosticare ,ma va
operata sempre

29. Sinostosi sutura coronale dx
E questa che
stenosi coronale è?

30. Stenosi lambdoidea sinistra
• Appiattimento occipito parietale ipsilaterale e
protrusione controlaterale del frontale e dell’osso
occipito parietale

31. DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore e sinostosi lambdoidea
• Necessità di DD con stenosi lambdoidea unilaterale:nella plagiocefalia
deformazionale appiattimento ipsilaterale parieto o ccipitale , prominenza frontale
ipsilaterale e prominenza occipitale controlateral e con appiattimento frontale

32. DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore e sinostosi lambdoidea
Stenosi lambdoidea dx

33. DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore dx e sinostosi lambdoidea dx
Stenosi lambdoidea dx

34. Controversie
• Attenzione: la differenziazione tra le due forme non è
sempre così scolastica e semplice ! Lude et al.
Eur.J.Pediatr 2013
• Se dubbi, TAC in 3 D
• Ma…………intervento Neurochirurgico in verità non è
neanche necessario in tutte le stenosi lambdoidee
vere,prima piuttosto FKT
• Al contrario plagiocefalie deformazionali posteriori g ravi
che non vanno meglio con la FKT possono raramente
• essere operate (Plast Reconstr.Surg.1996 Huang et al. )
• Futuro: High resolution ultrasound per le stenosi dell e
suture

35. Le immagini contenute in questa presentazione sono tratt e
da:
• Chaitra A. et al. Craniosynostosis: imaging review and
primer on computed tomography. Pediatr.Radiol 2013,
43:728-42
• Huang M.H.SD. et al. The differential diagnosis of
Posterior Plagiocephaly: true lambdoid synostosis
versus positional molding. Plast.Reconstr.Surg. 1996;
98: 765-74
• Oh A.K. et al. Facial Asymmetry in unilateral coronal
synostosis :long term results after fronto-orbital
advancement . Plast.Reconstr.Surg. 2008; 121: 555-62