Neoplasia intraepitelial cervical

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una afección premaligna del cuello uterino. 

El ectocérvix está cubierto de epitelio escamoso y el endocérvix, incluido el canal cervical, está cubierto de epitelio glandular. 

El cribado del cáncer de cuello uterino incluye la citología del cuello uterino y las pruebas de subtipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH). 

El seguimiento de las anomalías en las pruebas de detección con colposcopia y biopsia de cuello uterino puede resultar en un diagnóstico de NIC o cáncer de cuello uterino.

1. Neoplasia Intraepitelial Cervical Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R3GyO

2. Objetivos Historia Definición Virus del papiloma humano Papel en la etiología (características del virus, epidemiologia) Fisiopatología e historia natural de la enfermedad Cuadro clínico Métodos diagnósticos Sistemas de Etapificación Tratamiento médico e indicaciones de tratamiento quirúrgico Porcentaje de regresión

3. INTRODUCCIÓN La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una afección premaligna del cuello uterino.  El ectocérvix está cubierto de epitelio escamoso y el endocérvix, incluido el canal cervical, está cubierto de epitelio glandular. 

4. El cribado del cáncer de cuello uterino incluye la citología del cuello uterino y las pruebas de subtipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH).  El seguimiento de las anomalías en las pruebas de detección con colposcopia y biopsia de cuello uterino puede resultar en un diagnóstico de NIC o cáncer de cuello uterino.

5. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

6. Clasificación Bethesda 2001 Esta es la clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los informes citológicos

7. Los hallazgos citológicos se describen con el término "lesión intraepitelial escamosa (LIE)" Los cambios histológicos se describen con el término "neoplasia intraepitelial cervical (NIC)". El término NIC tiene tres grados de gravedad UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

8. NIC UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

9. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

10. Debido a la escasa reproducibilidad de NIC 2, las NIC 2 y 3 a menudo se clasifican juntas como una entidad conocida como NIC 2,3.  En 2012, el proyecto de Terminología escamosa anogenital inferior (LAST) del Colegio de Patología Estadounidense y la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical publicó cambios en la terminología utilizada para describir las lesiones escamosas asociadas al VPH del tracto anogenital.  UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

11. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

12. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

13. Historia Natural de la Infección por VPH Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

14. Las infecciones genitales por VPH pueden detectarse en: En canal anal y perianal tanto de mujeres como de hombres Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

15. Aun cuando en personas jóvenes la infección por VPH es muy frecuente, la mayoría de las mujeres infectadas resuelven la infección espontáneamente (alrededor del 90%), persistiendo solo en una pequeña fracción de la mujeres. Es este grupo de acarreadoras crónicas de VPH de alto riesgo quienes presentan un riesgo incrementado de desarrollar lesiones del tracto anogenital. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

16. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

17. Participación del VPH en la Carcinogénesis Cervical Los VPH son pequeños virus de DNA de doble cadena, sin envoltura, cuyo genoma está constituido por aproximadamente 7200-8000 pares de bases, el cual se divide en tres regiones: Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

18. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

19. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

20. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

21. Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

22. INCIDENCIA UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

23. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

24. PATOGÉNESIS UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

25. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

26. Tipos Hay más de 100 tipos de VPH; aproximadamente 40 tipos son específicos del epitelio anogenital y tienen diferentes posibilidades de causar cambios malignos. La distribución de los subtipos de VPH en la población varía algo según la región geográfica.  Es común la infección secuencial con diferentes subtipos de VPH y la infección simultánea con más de un subtipo de VPH.  La adquisición de un subtipo de infección por VPH y la eliminación de otro subtipo de infección por VPH son eventos independientes. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

27. El tipo de VPH determina las manifestaciones clínicas de la infección y el potencial oncogénico del virus UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

28. Los tipos de bajo riesgo, como los VPH 6 y 11, no se integran en el genoma del huésped y solo causan lesiones de bajo grado (NIC 1) y verrugas genitales condilomatosas benignas.  En general, los VPH 6 y 11 representan el 10% de las lesiones de bajo grado y el 90% de las verrugas genitales condilomatosas . UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

29. Los tipos de VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, están fuertemente asociados con lesiones de alto grado (NIC 2,3) y progresión a cáncer invasivo, aunque también pueden estar asociados con lesiones de bajo grado.  UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

30. La mayor asociación de precáncer /cáncer con el  VPH 16 en  comparación con otros tipos oncogénicos se ilustró en un estudio de pacientes con lesiones de bajo grado y VPH 16.  El riesgo absoluto acumulado a dos años de desarrollar NIC 3 o peor fue mayor en pacientes con infección por VPH 16 que en aquellos con otros subtipos de alto riesgo. También se ha demostrado que el  VPH 18  tiene un riesgo de cáncer desproporcionadamente alto; en un estudio de genotipificación del VPH, el riesgo inmediato de NIC 3 o peor fue mayor en pacientes con infección por VPH 18 y citología negativa en comparación con aquellos con otros subtipos de alto riesgo, distintos del VPH 16, 18 (3,0% frente a 1,3%). UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

31. Edad y persistencia Más del 50% de las nuevas infecciones por VPH desaparecen en 6 a 18 meses, y del 80 al 90% se habrán resuelto en dos a cinco años.  Las infecciones transitorias son particularmente frecuentes en pacientes jóvenes en los que la duración media de una infección por VPH recién diagnosticada es de 8 a 13 meses.  No está claro si los pacientes VPH positivos que se vuelven VPH negativos realmente eliminan el virus de sus cuerpos o retienen el virus en un estado inactivo o de bajo nivel. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

32. La distribución por edades del VPH se ilustró en un estudio de participantes femeninas de 14 a 59 años (n = 1921); la prevalencia global fue del 26,8%.  UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

33. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

34. Sin embargo, incluso en los pacientes que desarrollan NIC, la lesión suele desaparecer.  UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

35. La probabilidad de persistencia está relacionada con varios factores UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico El 50% de las infecciones por VPH de alto riesgo persisten en pacientes mayores de 55 años en comparación con una tasa de persistencia del 20% en pacientes menores de 25 años

36. Duración de la infección Cuanto más tiempo se haya reconocido una infección por VPH, más tardará en desaparecer.  En el ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), el 65% de las infecciones que se habían observado durante al menos 18 meses persistieron durante otros seis meses, mientras que el 37% de las nuevas infecciones por VPH observadas persistieron durante seis meses. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico PERSISTENCIA

37. Subtipo de VPH de alta oncogenicidad Tienen más probabilidades de persistir que los tipos de baja oncogenicidad . Después de la infección viral o la administración de la vacuna contra el VPH, se desarrolla una respuesta inmune del huésped.  La respuesta inmunológica a los virus del papiloma aún no se comprende completamente; sin embargo, una respuesta de anticuerpos adecuada generalmente previene la reinfección con el mismo tipo viral. UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico PERSISTENCIA

38. Transmisión sexual   El  VPH se transmite a través del contacto sexual. El cáncer de cuello uterino y sus precursores son casi inexistentes en pacientes que no han tenido relaciones sexuales. La infección por VPH es endémica entre las personas con experiencia sexual.  El riesgo se correlaciona con el número de parejas sexuales a lo largo de la vida, pero es relativamente alto (del 4 al 20%) incluso en aquellos con una sola pareja. Al menos del 75 al 80% de los pacientes sexualmente activos habrán adquirido una infección genital por VPH a los 50 años. La infección por VPH del cuello uterino o del tracto genital femenino inferior es asintomática y solo es clínicamente evidente si se desarrollan verrugas genitales o lesiones neoplásicas PERSISTENCIA UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico

39. EPIDEMIOLOGÍA DE INFECCIONES ANOGÉNITAS El VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común.  Como todas las infecciones de transmisión sexual, la prevalencia máxima de la infección por VPH ocurre típicamente dentro de la primera década después del debut sexual, típicamente entre las edades de 15 a 25 años en la mayoría de los países occidentales. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

40. Se ha estimado que al menos el 80% de las personas sexualmente activas están expuestas al VPH una vez en su vida.  Sin embargo, muchos expertos creen que prácticamente todos los adultos sexualmente activos han sido infectados por el VPH por las siguientes razones: La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y pueden aparecer y desaparecer en el intervalo entre las pruebas de VPH. Hay más de 40 tipos de VPH que infectan todo el tracto genital inferior, incluida la vagina. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

41. Impacto de la vacuna contra el VPH   Inmunización contra el VPH se recomienda de rutina en muchos países para adolescentes y adultos jóvenes.  Muchos estudios han informado de una disminución de la prevalencia e incidencia de la infección por VPH, así como de las enfermedades relacionadas con el VPH, después de la introducción de la vacuna contra el VPH.  Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

42. En los Estados Unidos, la prevalencia de los tipos 6, 11, 16 y 18 de la vacuna tetravalente contra el VPH Esta observación se hizo a pesar de la cobertura de vacuna subóptima, con solo un 55% estimado de mujeres adolescentes que recibieron al menos una dosis de vacuna.  Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

43. CERVARIX TIPO 16 Y 18 GARDASIL TIPOS 6,11, 16 Y 18

44. https://salud.michoacan.gob.mx/noticias/informacion-tercer-semana-nacional-de-salud /

45. Infecciones genitales La infección anogenital por VPH es común en mujeres jóvenes sexualmente activas, con una prevalencia estimada de 20 millones de infecciones y una incidencia anual de 5,5 millones de infecciones.  La introducción de la vacuna contra el VPH se ha asociado con una disminución en la prevalencia e incidencia del VPH. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky, MD

46. La prevalencia de la infección genital por VPH en los Estados Unidos ha sido evaluada por la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES), para la cual las participantes envían hisopos vaginales para la prueba de ADN del VPH.  Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

47. La incidencia de infección por VPH también es alta entre las mujeres jóvenes sexualmente activas poco después de su debut sexual.  Un estudio de estudiantes universitarias informó una incidencia acumulada de infección por VPH durante un año del 29% después de su primera pareja sexual masculina; esto aumentó a casi el 50% después de tres años.  Muchas mujeres jóvenes sexualmente activas tienen infecciones secuenciales con diferentes tipos oncogénicos de VPH.  Estas infecciones suelen detectarse de forma transitoria, aunque con frecuencia producen cambios citológicos reversibles. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

48. Un estudio longitudinal de 467 mujeres en edad universitaria en los Estados Unidos.  La incidencia general de infección por VPH fue similar entre las mujeres negras y blancas. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

49. Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

50. Anticonceptivos orales El  uso prolongado de AO se ha implicado como un cofactor que aumenta el riesgo de carcinoma de cuello uterino en pacientes positivas al VPH.  Sin embargo, el uso de anticonceptivos orales puede ser un marcador sustituto de exposición al VPH más que un factor causal.  El riesgo excesivo de cáncer de cuello uterino disminuye tras la interrupción de los anticonceptivos orales y, a los 10 años, vuelve al riesgo inicial en las no usuarias Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD

51. GENOTIPOS DEL VPH Y RIESGO DE CÁNCER Cáncer de cuello uterino   :  existe una amplia separación de los tipos de VPH según el riesgo asociado de cáncer de cuello uterino: Los tipos 16 y 18 son los tipos de VPH más comúnmente aislados en el cáncer de cuello uterino, y el tipo 16 se encuentra en aproximadamente el 50% de las pacientes.  Sin embargo, no todas las infecciones por VPH tipo 16 o 18 progresan a cáncer.  UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD TIPOS VPH ALTO RIESGO BAJO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81

52. PATOGENESIS MOLECULAR UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD El papel de las infecciones por VPH en la etiología de los cánceres epiteliales ha sido respaldado por las siguientes observaciones:

53. Progresión de la inmortalización a la malignidad La  inmortalización in vitro de células humanas se puede lograr en el laboratorio con VPH E6 o E7, pero la interacción cooperativa entre E6 y E7 mejora la eficiencia de la inmortalización.  Sin embargo, ni los genes individuales ni su interacción cooperativa son suficientes para convertir las células normales al fenotipo maligno.  Hay dos hipótesis sobre cómo se produce la progresión de la inmortalización al fenotipo maligno: UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

54. Cascada de señalización separada dentro o entre las células bloquea la progresión de las células inmortalizadas al fenotipo maligno.  La transcripción de oncogenes o la expresión de oncoproteínas virales pueden regularse de esta manera a través del receptor de ácido retinoico, o por citocinas como el factor de crecimiento transformante beta, el interferón alfa o el factor de necrosis tumoral alfa. Las alteraciones en el ADN de la célula huésped (Mutaciones de p53) pueden interactuar con las oncoproteínas virales actuando en conjunto con los oncogenes para permitir la progresión desde la inmortalización hasta la transformación.  Alternativamente, las células humanas infectadas por VPH de alto riesgo, no modificadas genéticamente, pueden ser bloqueadas de la inmortalización mediante el control intracelular de la función de la oncoproteína viral. UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

55. Estos datos sugieren que el control intercelular mediado por citocinas juega un papel importante en la supresión de la transformación maligna.  La progresión al fenotipo maligno probablemente implica un cambio genético en las vías que controlan la señalización intracelular o intercelular.  La inestabilidad cromosómica que caracteriza a la infección por VPH puede ser un mecanismo que conduzca a estas modificaciones genéticas. UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

56. Ciclo de replicación  Los  virus del papiloma humano (VPH) son virus de cápside pequeños, sin envoltura, con un genoma circular de ocho kilobases que codifica ocho genes, incluidas dos proteínas estructurales encapsulantes, L1 y L2 .  La proteína L1, expresada de forma recombinante en un sistema de cultivo celular, se autoensambla en ausencia del genoma viral para formar una partícula similar a un virus (VLP).  El L1 VLP es el inmunógeno utilizado en las vacunas contra el VPH.  L2 es la proteína de la cápside menor que, junto con L1, media la infectividad del VPH. UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

57. UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

58. Historia natural .  UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD

59. UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD En algunas poblaciones, incluidas mujeres con VIH y mujeres mayores. 

60. TRATAMIENTO DE PACIENTES ≥25 AÑOS Para NIC 2, parece que aproximadamente la mitad de los pacientes tendrán regresión si no se tratan. En un metanálisis de 36 estudios (tanto ensayos aleatorizados como estudios observacionales) que incluyeron UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

61. Precedido por LIE-BG o menos UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

62. La Sociedad Americana de colposcopia y patología cervical En un estudio de cohorte en el que más de 100.000 pacientes se sometieron a biopsias colposcópicas que demostraron NIC 1 y fueron seguidas durante una década

63. El riesgo de desarrollar NIC 3+ cuando la citología anterior fue LIE-BG o menos fue: Dado el bajo riesgo de desarrollar NIC 3+, se recomienda un seguimiento de un año con pruebas basadas en el VPH. RIESGO A 1 AÑO NIC 3+ RIESGO A 5 AÑOS NIC 3+ Para LIE-BG, VPH positivo 0.7% 2.3% Para NILM, VPH positivo 0.7% 2.5% UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

64. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

65. Precedida por ASC-H o LIE-AG  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico En estas pacientes, la preocupación es que la colposcopia y la biopsia hayan pasado por alto una lesión subyacente de alto grado . 

66. En el estudio de cohorte descrito anteriormente, el riesgo de desarrollar NIC 3+ cuando la citología anterior fue ASC-H o LIEG-AG fue: Dados estos datos, los pacientes con antecedentes de citología LIE-AG se tratan de forma más agresiva que los pacientes con antecedentes de ASC-H. Las recomendaciones específicas son las siguientes  RIESGO A 1 AÑO NIC 3+ RIESGO A 5 AÑOS NIC 3+ Para ASC-H 1.4% 5.6% Para LIE-AG 3.9% 6.5% UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

67. Cuando esté precedido por citología LIE-AG La elección de un procedimiento de escisión u observación debe tener en cuenta las preferencias de la paciente, la capacidad para cumplir con el seguimiento y los planes futuros de maternidad (los procedimientos de escisión pueden afectar los embarazos futuros). UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

68. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

69. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

70. Cuando se elige la observación UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

71. Cuando esté precedido por citología ASC-H: UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

72. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

73. Persistente durante dos años   UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

74. En un estudio de 126 pacientes sometidos a un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) por NIC 1 persistente (diagnosticado en dos biopsias colposcópicas consecutivas) Estos datos respaldan un enfoque conservador. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

75. El tratamiento con un procedimiento de escisión de diagnóstico (LEEP biopsia de cono con bisturí frío y cono de láser) Ablación (con crioterapia, ablación con láser y termoablación ) Es aceptable. 

76. Ablación Laser CO2

77. NIC 2,3 NIC 2 y 3 se analizan juntos porque la distinción histológica entre los dos grados de NIC es poco reproducible y ambos grados tienen un mayor riesgo de progresión a cáncer.  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

78. El manejo de pacientes no embarazadas ≥25 años es el siguiente UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

79. Si se especifica NIC 2 UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico Se recomienda tratamiento. Observación: Colposcopia y prueba de VPH a los 6 y 12 meses durante un máximo de dos años

80. Si se especifica NIC 3, si toda la UEC o la lesión no son visibles en la colposcopia, o si la CEC es NIC 2+: UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

81. Inaceptables fuera del contexto de un ensayo de investigación clínica La histerectomía  no  es aceptable para el tratamiento primario de LIE-AG (NIC 2 o 3).  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

82. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

83. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

84. MANEJO DE PACIENTES <25 AÑOS UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

85. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

86. Precedido por ASC-H o LIE-AG  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

87. Si durante la observación se diagnostica NIC 2+ El tratamiento se basa en los resultados de la biopsia.  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

88. NIC 2,3  La  NIC de  alto grado también tiene más probabilidades de retroceder en pacientes más jóvenes que en pacientes mayores y es menos probable que progrese a cáncer.  UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

89. El manejo de NIC 2,3 en pacientes no embarazadas <25 años Si  no  se  especifica  LIE-AG histológico NIC 2,3 La observación  o el  tratamiento son aceptables. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

90. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

91. Pacientes embarazadas

92. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

93. Las pacientes embarazadas con NIC 1 UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

94. Las pacientes embarazadas con NIC 2 o 3 UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

95. UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico

96. Bibliografía UpToDate : Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención Autor: Jason D. Wright, médico UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor: Jason D. Wright, médico UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor: Joel M Palefsky , MD Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades Autor: Joel M Palefsky , MD Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología