Neoplasias pulmonares

Generalidades de las neoplasias pulmonares

1. Neoplasias Pulmonares José Eduardo Hernandez Alvarado Neumologia 702

2. Consideraciones El pulmón es uno de los pocos lugares donde es mas frecuente un tumor primario que un metastásico Los tumores metastásico son frecuentes Mas del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son malignas Fernández francés J, Castelao Naval J. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Neumología y Cirugía Torácica. Novena ed. Madrid: CTO Editorial; 2014.

3. historia El cáncer pulmonar se presentaba raramente hasta antes de 1930 En la década de los 50 llegó a ser la primera causa de muerte en hombres. La epidemia entre las mujeres fue posterior , desde 1960 hasta la actualidad En 1987, el número de muertes por cáncer pulmonar entre mujeres fue mayor que aquéllas ocurridas por cáncer de mama . Mateo Alonso M. Epidemiología y factores de riesgo del cáncer pulmonar. Revisión de la literatura. El Residente. 2008 Enero-Abril; 3(1): p. 15-17.

4. Epidemiologia Una   incidencia   de   9,148   casos   (7%)   y   una  mortalidad  8,807  casos (11%) Hospital General de México. Guías Diagnosticas de Oncología: Cáncer de Pulmón. 2013.

5. Hospital General de Mexico . Guias Diagnosticas de Oncologia : Cáncer de Pulmón. 2013.

6. Tabaquismo y patogénesis Las   características  del  consumo  del  tabaco  en  relación  con  CB   son:   1)  Inicio.  A  más  temprano  el  inicio  en  el  consumo  más  temprano  la   aparición .   2 )   Manera   de   consumo.   El   filtro   reduce   20-40 %   la   incidencia   vs .   Aquellos   que   lo   consumen   sin   filtro.   El   empleo   de   pipa/puro  modifica  el  RR   2-9 .   3 )   Duración/intensidad  del  consumo.   Es  el  factor  más  importante,  el  riesgo  se   vuelve  exponencial  con  la   duración   (meses,   años)   en   comparación   con   la   intensidad   ( 10,20,>20  cigarrillos/día)  de  consumo,  el  cual  es  de   tipo  linear,  al   año. El  dejar  de  fumar  reduce  el  riesgo  de  CB  según  los  años  que  pasen:   RR  16  a  5  años,  RR  8  a  10  años  y RR  2  después  d Hospital General de Mexico . Guias Diagnosticas de Oncologia : Cáncer de Pulmón. 2013.

7. Tabaco: composición y factores carcinógenos El   cigarro   y   sus   variedades   está   compuesto   de   alrededor   de   1000   sustancias ,   de   las   cuales   60   son   carcinógenos.   Se   dividen   en:   Hidrocarbonos   aromáticos (PAH) N   nitrosaminas (NNK) Aminas   aromáticas Componentes   inorgánicos.   La   concentración   de   nicotina   es   adictiva/tóxica  pero  no  carcinogénico Hospital General de México. Guías Diagnosticas de Oncología: Cáncer de Pulmón. 2013.

8. Anatomía patológica Fernández francés J, Castelao Naval J. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Neumología y Cirugía Torácica. Novena ed. Madrid: CTO Editorial; 2014.

9. Patogénesis Soto Campos. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Primera Edición ed. Madrid: Ergon ; 2005.

10. Susceptibilidad genética Hospital General de Mexico . Guias Diagnosticas de Oncologia : Cáncer de Pulmón. 2013.

11. Hospital General de Mexico . Guias Diagnosticas de Oncologia : Cáncer de Pulmón. 2013.

12. Patología

13. Evolución Histológica Soto Campos. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Primera Edición ed. Madrid: Ergon ; 2005.

14. Carcinoma epidermoide   Localización :   Central,   lo   que   representa   que   el   tratamiento   quirúrgico  está  generalmente   comprometido ,  falla  local  frecuente.   Características :  Perlas   queratinicas ,  puentes  intercelulares.   Crecimiento :  lento,  progresión  de  in  situ  a  invasor  aparente:  3  –   4  años.   IHQ :  p63  (núcleo)  CK5/6  (citoplasma).

15. Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas (cáncer de células en grano de avena ). Carcinoma combinado de células pequeñas. El cáncer de pulmón microcítico a menudo comienza en los bronquios, cerca del centro del tórax. Este cáncer suele crecer y propagarse rápidamente, y casi siempre se propaga a partes distantes del cuerpo antes de ser descubierto.

16. Adenocarcinoma •   Localización :  Vías  aéreas  pequeñas,  periférico.   •   Características :   vacuolas   mucina   (+10%),   14   subtipos :   lepidico,   acinar ,  papilar,  solido,   micropapilar ,  coloide,  fetal.   •   IHQ :   thyroid   transcription   factor   1   (TTF1)   (núcleo)   y   ACE   ( citoplasma).   •   IASLC  2011:  los   subtipos   bronquioalveolar  y  mixto  se  abandona.   •   La  HAA  generalmente  se  presenta  con  tumores  avanzados.   •   Carcinoma   Bronquioalveolar :   3%.   Carcinoma   no   invasivo   en   la   superficie  alveolar:   mucinoso  y  NO   mucinoso (+).  Mujeres   asiáWcas   no  fumadoras.  EGFR+   sensible  a   inhibidores-   •  Clasificación  de   Noguchi  (para   AdCa  EC  I).     A  y  B.  Carcinoma  in  situ  /  BAC  –  100%  SG.   C .   SubWpo   mixto   ( AdCa   con   patrón   periférico   de   BAC   pero   con   estroma   desmoplásico  o  invasivo).  80%  SG.   D  y  E.  Grados  histológicos  y  nucleares   má

17. Carcinoma indiferenciado Características :   Cél   grandes   (+21mm)   que   semejan   AdCa /SCC   pero  sin  mucina  ni  estructura  glandular.   •   Subtipos :   basaloide ,   linfoepitelioma – like ,  células  claras,   AdCa  G3.   •   IHQ :  EGFR,  CK7,  TTF1,  

18. Clínica Cuando hay manifestaciones clínicas se deben a la irritación, distorsión, desplazamiento , compresión y/o invasión de tejidos y órganos vecinos , en ocasiones con necrosis o infección agregada de la masa o distalmente a la obstrucción que produce.

19. Asintomático El cáncer de pulmón puede permanecer silente durante meses, por lo que al momento del diagnostico , solo la quinta parte se encuentra en un estado localizado. Casi el 60% de nuestros enfermos fueron asintomáticos y acuden por el hallazgo de una anormalidad radiográfica.

20. Síntomas respiratorios Tos seca irritativa o con expectoración mucosa.   Síntoma  más  común,  pero  sólo  2%  de  los  pacientes  con  tos.   Disnea : Tumor,  obstrucción,  linfangitis,  DP,  neumonía,  broncoespasmo,  COPD Dolor torácico Estridor Excepcionalmente expectoración de grasa, pelos, fragmentos de calcio, dientes o sangre en cantidades variables por erosión del tumor o la masa a las vías aéreas y vaciamiento de su contenido Hemoptisis .     Dolor.  Relacionado  con  invasión  torácica   ó  N+  en   mediastino .  

21. Síndrome de la vena cava superior Por dificultad de drenaje de las venas de cabeza, cuello y extremidades superiores. Obstrucción rápida  ingurgitación venosa, edema y rubor azulado en cabeza, cuello , tronco y miembros superiores Puede haber trombosis de vasos retinianos y otros cerebrales Si la obstrucción es lenta  distensión venosa y la neoformación de vasos colaterales hasta el reborde costal si la vena ácigos queda permeable o hasta las ingles si el retorno venoso al corazón se hace por la vena cava inferior. El   80%   es   maligno:   80%   LC,   4%   Linfoma   no– Hodgkin ,   metastásico   de carcinoma   mamario,   Timoma .   El   20%   es   benigno:   CVC  trombosis.

22. Sindrome de Horner . Por participación de las ramas 6A cervical y 1A torácica del simpático; se observan miosis y disminución de la hendidura palpebral por ptosis , a veces enoftalmos y trastornos de la hidratación o temperatura de la hemicara correspondiente.

23. Sx febril Puede llegar a sepsis, como en casos de linfoma, masa infecciosa por Mycobacterias , hongos o bacterias, necrosis o infección de la masa o infección distal a la compresión, lo que puede producir neumonía , absceso y síndrome de supuración pulmonar, con expectoración purulenta y de mal olor

24. Otros sx o sintomas Disfagia, odinofagia , disfonía, estridor traqueal, quilotórax , arritmias cardíacas; compresión medular, de raíces, de arterias y otras venas diferentes a la cava superior, integrando Síndrome de Pancoast ; derrame pericárdico, inclusive por quilo, con o sin taponamiento e “ insuficiencia cardíaca” Manifestaciones inespecíficas Pérdida de peso, hiporexia , malestar general

25. Manifestaciones endocrinas y humorales Presencia de tejidos productores de hormonas y otras proteínas: Síndrome de Cushing, miastenia, anemia, ginecomastia, hipertensión arterial sistémica, diarrea acuosa, hipercalcemia , hipertiroidismo, hipoglicemia, lupus, pénfigo , Síndrome de Sjögren e infecciones bacterianas o virales de repetición

26. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas son muy variadas siendo generalmente tardías y difíciles de distinguir de los síntomas de otras patologias , por lo cual la actitud mas productiva es la de sospecha metódica cuando existen factores de riesgo Los tumores detectados cuando tienen tamaño reducido (1-2 cm) sin invasion vecina ni diseminación tienen alos 5 años una sobrevida de alrededor de 40 % ; situación que es poco poco frecuente. En cambio en etapas mas avanzadas la sobrevida, con todos los tratamientos existentes, es de solo 5%.

27. Los síntomas y signos del cáncer bronquial son muy diversos y derivan de: Efectos locales en el pulmón: tanto directos como por complicaciones, causadas principalmente por la obstrucción bronquial (aparición o cambio de caracteristicas de tos pre- existente,sibilancias localizadas, hemoptisis, neumonitis obstructiva y atelectasias ). Efectos de invasión de estructuras vecinas: ganglios hiliares , órganos mediastínicos , pleura, pared torácica, nervios, pericardio, etc . Metástasis hematógenas: especialmente en cerebro, hígado, huesos y suprarrenales. Compromiso estado general Síndromes paraneoplásicos : no son consecuencias físicas del tumor sino efectos indirectos que mas adelante veremos.

28. En general, los síntomas locales son más frecuentes en los pacientes con CNCP y, en cambio, las manifestaciones sistémicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastásicas y paraneoplásicas lo son en los con CCP.

29. Manifestaciones locales Tos : es el síntoma más frecuente y se presenta en el 75% de los casos. Es generalmente poco productiva y se confunde con la tos habitual del fumador. En estos pacientes, todo cambio de carácter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigación. Es más frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquíolo-alveolar del adenocarcinoma, en la que la expectoración mucosa puede ser, en algunos casos, muy abundante.

30. Manifestaciones locales Expectoración hemoptoica : en algunas series se describe hasta en un 50% de los pacientes con cáncer bronquial. Por esta razón su presencia en pacientes mayores de 30 años, sobre todo fumadores, obliga a un estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cáncer. Generalmente es de poca cuantía y de varios días de duración.

31. Manifestaciones locales Complicaciones de la obstrucción bronquial : pueden deberse directamente al tumor, a adenopatías metastásicas , a inflamación o a secreciones por infección agregada. Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonías, o una combinación de ambas (neumonitis obstructiva ). Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cáncer, se extremen los exámenes destinados a descartar la existencia de un tumor como causante

32. Manifestaciones locales Disnea : se observa en entre un 30 a 60% de los pacientes con cáncer bronquial. La aparición de este síntoma o su agravación, si ya existía por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de múltiples mecanismos: obstrucción de un bronquio grueso, atelectasias, neumonías, derrame pleural, parálisis diafragmática por compromiso frénico, etc

33. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas Dolor : puede deberse a compromiso pleural, óseo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (síndrome de Pancoast ). Derrame pleural : puede deberse a neumonías, a estasia linfática por adenopatías mediastínicas o a invasión tumoral de las pleuras. Disfonía o voz bitonal : producida por compromiso del nervio recurrente laríngeo con paralisisis de una de las cuerdas vocales

34. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas Síndrome de Claude Bernard- Horner : constituido por enoftalmo , ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresión de la cadena simpática cervical . Se observa en los tumores del vértice pulmonar t puede encontrarse junto con el síndrome de Pancoast . Parálisis diafragmática : debida al compromiso del nervio frénico

35. Manifestaciones por compromiso de estructuras vecinas Síndrome de vena cava superior : se debe a compresión o invasión de este vaso que se traduce por edema de cara y cuello y circulación colateral cutánea visible en el tórax . Pericarditis y derrame pericárdico : causados por irritación o invasión tumoral . Disfagia : puede originarse en compresión o invasión del esófago

36. MANIFESTACIONES METASTASICAS Las metástasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de células pequeñas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad metastásicas varían según el órgano comprometido. Los que con mayor frecuencia son asiento de metástasis en el cáncer bronquial son los huesos, cerebro, hígado y suprarrenales. La alta frecuencia de metástasis cerebrales hace que la radiografía o TAC de tórax forme parte obligada del estudio en tumores encefálico

37. síndromes paraneoplásicos Los síndromes paraneoplásicos son numerosos y variados y, con frecuencia , subclínicos , por lo que se detectan a menudo por alteraciones en examenes laboratorio realizados por otros motivos . Ocurren hasta en un 10 % de los pacientes, pudiendo en ocasiones ser la primera manifestación de un tumor . En personas expuestas a riesgo cancerigeno la aparición de trastornos endocrinos, necrológicos, dermatológicos, dedo hipocrático, etc deben hacer pensar en esta posibilidad .

38. Endocrinos Secreción ectópica de ACTH : se produce especialmente en carcinomas de células pequeñas, carcinoides y timomas malignos. Esta hormona ectópica puede provocar fatigabilidad muscular, elevación de 17 hidroxicorticoides , hipokalemia , e incluso un síndrome de Cushing . Secreción inapropiada de hormona antidiurética : también se asocia predominantemente al carcinoma de células pequeñas. En la mayoría de los pacientes se manifiesta como hiponatremia asintomática debida a la retención de agua Hipercalcemia : Si bien en un 85 a 90% de los pacientes con cáncer bronquial la hipercalcemia es secundaria a metástasis óseas, en ausencia de metástasis puede deberse a la secreción de sustancias paratohormona -símiles o a prostaglandinas ectópicas PRODUCIDAS por carcinomas pavimentosos y, en menor proporción, por carcinoma de células grandes.

39. No endocrino Dedo hipocrático : se observa especialmente en el adenocarcinoma, en el cual se describe en alrededor de un 12% de los casos. El dedo hipocrático es muy sugerente de cáncer cuando se desarrolla en forma rápida. Puede asociarse a osteoartropatía hipertrófica y simular cuadros "reumáticos". Compromiso del estado general : se manifiesta como astenia, anorexia y baja de peso. Es frecuente en casos avanzados , pero su ausencia nunca debe constituir un argumento en contra de un cáncer bronquial. Vasculares y hematológicos : la tromboflebitis migratoria es muy sugerente de cáncer y se presenta, sin otros factores predisponentes, en varios sitios a la vez. También pueden presentarse endocarditis no bacterianas con embolización arterial, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénico , anemia hemolítica, etc. Neurológicos : neuropatías periféricas, miopatías, compromiso cerebeloso , etc. Dermatológicos: dermatomiositis , acantosis nigricans (hiperqueratosis pigmentada de pliegues flexurales ), hiperqueratosis palmoplantar .

40. Formas radiográficas de presentación

41. Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicación en parte superior Carcinoma de células pequeñas con una prolongación hasta la pleura (cola pleural)

42. Nodulo con bordes mal definidos con especulaciones que salen de toda su superficie en adenocarcinoma primitivo. Lesion cavitaria del Lóbulo superior derecho

43. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS Presencia de opacidad derecha asociada a desplazamiento de la cisura menor en relación con atelectasia . (Signo de Golden visible) TCH contrastada evidencia u na lesión tumoral de bordes espiculados, mal definida , localizada en lobulo superior derecho

44. METASTASIS Presencia de multiples imágenes nodulares distribuidas en ambos campos pulmonares secundarios a proceso infiltrativo metastaasico TC helicoidal contrastada con multiples lesiones, redondeadas en ambos campos de predominio basal izquierdo en Px con cáncer de cérvix.

45. Presencia de una imagen en masa en el lóbulo superior derecho, con osteolitis en 4ta costilla. Nodulo en lóbulo superior derecho

46. MALIGNIDAD Nodulo solitario mayor de 6 cm. Forma circular Contorno mal definido. Presencia de cavitación o umbilicación Calcificacion excentrica , Crecimiento  doblamiento del tamaño SIGNOS ASOCIADOS Derrame pleural Via hematógena o a distancia. Adenopatias hiliares o paratraqueales Masa pleural con erosion costal. Elevacion del diafrgma

47. Métodos diagnósticos

48. Métodos diagnósticos

49. Biopsia de pulmón por aspiración con aguja fina. El paciente está tendido en una camilla que se desliza a través de la máquina de tomografía computarizada (TC), que toma radiografías del interior del cuerpo. Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido anormal en el pulmón. Se inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica hasta el área del tejido anormal del pulmón. Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y se observa al microscopio para determinar si hay signos de cáncer.

50. Broncoscopia . Se inserta un broncoscopio a través de la boca, la tráquea y los bronquios principales hasta el pulmón para ver si hay áreas anormales. Un broncoscopio es un aparato con forma de tubo delgado, con una luz y una lente para observar. También puede tener un instrumento para cortar. Se pueden tomar muestras de tejido y examinarlas al microscopio para determinar si hay señales de enfermedad.

51. Marcadores tumorales

52. Estadificación