Neumologia

1. Sistema Respiratorio Emergenciología Dr. Ruben Rojas Jaime J. de Jesus V. Gissel A. Rosario H. Wascar Figueroa F. Shirley A. Bloise V. Josue E. Safadit C. Gemelly German B. Alfa A. Gutierrez

2. Respiracion Por respiración se entiende generalmente a la entrada de oxígeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de dióxido de carbono.   O al proceso  metabólico  de  respiración celular , indispensable para la vida de los  organismos aeróbicos .  

3. Dificultad Respiratoria o Disnea También llamado Falta de aliento; Falta de respiración; Dificultad para respirar. Disnea es el término que se usa para la sensación de respiración anormal o incómoda en el contexto de lo que es normal para un individuo. La disnea se experimenta cuando la necesidad de oxígeno excede la capacidad real o percibida de los pulmones para responder.

4. Es el término que se aplica a la sensación de falta de aliento, así como a la reacción del paciente a esta sensación.

5. La disnea es un síntoma frecuente en los pacientes de todas las edades que acuden a la urgencia. Las causas son muy variadas y pueden ser un problema benigno y autolimitado o el resultado de una enfermedad importante que puede producir mortalidad y morbilidad a largo plazo.

6. Deben conocerse los siguientes terminos

7. Epidemiologia El asma es una enfermedad frecuente que ocurre en alrededor de 5% de la población. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica afecta a alrededor de 16 millones de estadounidenses. La incidencia de exposición a humo de tabaco ambiental es de 37 a 63%

8. La incidencia de edema pulmonar por altitud elevada es de 0.01 a 0.1% en la población general, y de 1 a 2% en caminadores, alpinistas, y soldados . La incidencia de edema pulmonar por altitud elevada es de hasta 20 a 33% en alpinistas.

9. La dificultad respiratoria tiene causas diferentes

10. Problemas propios del sistema respiratorio Coágulos en las arterias de los pulmones Bronquiolitis Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y otros problemas pulmonares crónicos Neumonía Hipertensión pulmonar Ahogamiento con algo atorado en las vías respiratorias Crup Epiglotitis

11. Problemas propios del corazon Ataque cardíaco o angina Anomalías cardíacas de nacimiento (cardiopatía congénita) Insuficiencia cardíaca Alteraciones del ritmo cardíaco (arritmias)

12. Otros problemas Alergias Ascenso a grandes alturas donde hay menos oxígeno en el aire Compresión de la pared torácica Polvo en el ambiente Hernia de hiato Obesidad Ataques de pánico

13. Diagnostico E l individuo puede quejarse de falta de aliento cuando participa en sus actividades habituales o en reposo. L os individuos pueden informar falta de aliento que ocurre con mayor frecuencia por la noche al estar acostado. Los sujetos pueden informar la necesidad de limitar las actividades debido a la falta de aliento .

14. Pruebas de laboratorio Gases arteriales Oximetro de pulso G ammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión Broncoscopio

15. Tratamiento

16. Complicaciones Las complicaciones de la disnea consecutivas a enfermedades pulmonares o cardiacas son insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, o colapso espontáneo de pulmón .

17. Trauma torácico El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública En los Estados Unidos el trauma es la 4ta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades cerebro-vasculares.

18. 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego. La incidencia de lesiones del tórax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%.

19. MECANISMOS DE TRAUMA El trauma de tórax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en: Abierto Cerrado corresponde a una lesión que: viola la integridad de los tejidos lesión que atraviesa la pleura parietal. resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. M ecanismos de dispersión de la energía cinética, compresión y aceleración y desaceleración. Mecanismos de dispersión, compresión aceleración y desaceleración.

20. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX Si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar

21. La hipercapnia se produce por: una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica A alteración de la conciencia Mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelularde ácido láctico

22. MANEJO INICIAL La valoración sistemática más adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) El orden es el siguiente: revisión primaria rápida ( ABCDE) resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria más detallada inicio del manejo definitivo consideración de transferencia. neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco

23. Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traqueobronquial, Trauma cardiaco cerrado, Ruptura Traumática de la aorta, Lesión traumática del diafragma y heridas transmediastinales. valoración completa del paciente mediante examen físico completo, incluyendo la búsqueda de las siguientes 8 lesiones:

24. Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada Se considera la necesidad de cirugía de estudios complementarios O de transferencia a un nivel atención más alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atención de paciente. MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA:

25. MANEJOS ESPECÍFICOS EN EL TRAUMA DE TÓRAX El control de la vía aérea se debe realizar al tiempo con la estabilización de la columna cervical hasta poder descartar lesión medular. se verifica la permeabilidad de la vía aérea, retirando cuerpos extraños y luego se procede a establecer la vía aérea por un método temporal o uno permanente. se puede manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color grisáceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales,epigástricos o intercostales. aspectos específicos en el manejo del trauma de tórax:

26. La normalización de la función circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y la identificación de otros lugares donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con líquidos parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control del shock por hipovolemia, y éste debe ser cumplido.

27. AYUDAS DIAGNÓSTICAS método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con trauma de tórax. Sirve para la valoración de los pulmones y de todas las estructuras que lo rodean puede demostrar: enfisema subcutáneo, fracturas, ensanchamiento mediastinal, neumomediastino, neumotórax, hemotórax, cambios en el parénquima pulmonar.

28. Su utilidad reside en la identificación de patologías enmascaradas o no sospechadas y en la monitoría de otras. Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TAC: fracturas costales y del esternón, luxaciones esternoclaviculares, estado de las vértebras, neumotórax,

29. Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, y demuestra patologías previas. El ECG señala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que se pueden encontrar en la contusión miocárdica.

30. Es de utilidad en la evaluación de lesiones aórticas, especialmente de la ruptura traumática de la aorta La eco cardiografía está indicada en: lesiones del corazón, tanto penetrantes, como cerradas en las cuales se debe estudiar tanto la anatomía como la funcionalidad del miocardio.

31. Neumotórax abierto Se instaura cuando en la pared de la caja torácica ocurre un defecto mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el tórax la presión negativa necesaria para una ventilación efectiva . Lesión aspirante del tórax. Colapso del pulmón Movimiento de vaivén del mediastino Hipoxemia Shock

32. Neumotórax abierto Válvula unidireccional de flujo de aire Inspiración: evita la entrada de aire Expiración: permite la salida de aire Tubo de toracostomia Manejo de la herida

33. Tórax inestable Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torácica con la producción de movimiento paradójico del segmento afectado durante la inspiración . Para que haya tórax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios.

34. Tórax inestable Terapia respiratoria Oxigeno Control del dolor

35. Hemotórax masivo Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la reja costal . El ATLS define el hemotórax masivo como el drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas. El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilación en un hemitórax .

36. Taponamiento cardiaco Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulación de sangre en el saco pericárdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminución del llenado cardiaco y del volumen de eyección, lo que puede conducir a la muerte . Beck describió la tríada para el diagnóstico: Hipotensión Velamiento de los ruidos cardiacos Ingurgitación de las venas del cuello

37. Neumotórax simple S e produce por una pérdida de la continuidad del parénquima pulmonar o de la caja torácica, con entrada de aire al espacio pleural. Hipoventilacion con dificultad respiratoria en un torax hiperresonante .

38. Hemotórax Es la acumulación de sangre en el espacio pleural , lo cual resulta de una lesión del parénquima pulmonar , de la pared torácica, de los grandes vasos, del corazón o del diafragma . Se detecta en la radiografía de tórax cuando se han acumulado más de 300 ml de sangre con borramiento del ángulo costofrénico o apariencia de líquido en el espacio pleural.

39. Contusión pulmonar Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce: H emorragia intra -alveolar E dema del intersticio A telectasias en áreas adyacentes Aumento de la producción de moco D isminución en la producción de surfactante A umento de la permeabilidad capilar

40. Contusión pulmonar

41. Lesiones del árbol traqueobronquial Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede presentarse como una herida soplante , con enfisema y hemoptisis. Si es intratorácica , se añade neumotórax, enfisema mediastinal , y al colocar un tubo de drenaje del neumotórax hay escape aéreo persistente.

42. Trauma cardiaco cerrado Una lesión frecuente en el trauma torácico cerrado es la contusión del miocardio. puede producirse también la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular. Se debe sospechar contusión miocárdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternón. Tipo de arritmia A lteración en el segmento ST o en la onda T.

43. Ruptura traumática de la aorta La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta . En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta: Ensanchamiento mediastinal . Anormalidad del contorno aórtico. Opacificación de la ventana aortopulmonar . Desviación de la tráquea. Desviación de la sonda nasogástrica. Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo. Engrosamiento paratraqueal . Aparición de un casquete apical.

44. Lesión traumática del diafragma Hay pérdida de la continuidad del músculo diafragma, con herniación de las vísceras abdominales al tórax. En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas se debe sospechar lesión del diafragma.

45. Heridas transmediastinales Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial , el esófago y el diafragma.

46. Contusión o hematoma de la caja torácica Se produce por la ruptura de alguno de los vasos de la rica red que irriga la caja torácica, formando un gran hematoma de localización subcutánea .

47. Fracturas costales Son las lesiones más frecuentes en el trauma de tórax. Su diagnóstico se realiza por medio del examen físico. Con la palpación se localiza la zona dolorosa y en algunas circunstancias se encuentra crepitación o signo de la tecla en la costilla afectada.

48. Fracturas esternales Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timón del automóvil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpación. Se pueden diagnosticar mediante radiografía lateral del esternón o gamagrafía ósea.

49. Laceración del parénquima pulmonar La lesión puede producir sangrado del pulmón y escape aéreo en el espacio pleural. En la mayoría de los casos el problema se soluciona colocando un tubo de drenaje del tórax.

50. Quilotórax masivo Se produce por lesión del conducto torácico. Se manifiesta entre el 2º y el 10º días luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostomía ; se confirma el diagnóstico con la medición de triglicéridos, cuya concentración aparece por encima de 110 mg/ dL .

51. Trauma por inhalación También se denomina quemadura pulmonar y lesión por inhalación. Se produce en explosiones o incendios, especialmente en recintos cerrados. Comienza con una lesión térmica de la tráquea y bronquios, producida por irritantes tóxicos de los productos en combustión incompleta, lo cual lleva a daño de la vía aérea, daño bronquiolar del movimiento ciliar y de los alvéolos. Se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar), broncoespasmo, disfunción respiratoria e infección bacteriana sobreagregada .

52. Tubo de Tórax Wascar Figueroa Flores. 2008 - 0529

53. Definición Tubo torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar.

54. Indicaciones Neumotórax a tensión. Neumotórax postraumático y postquirúrgico. Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales. Neumotórax en ventilación mecánica. Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica comprometida . Hemotórax . Derrame pleural no controlado. Quilotórax . Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección. Coagulopatía grave. Contraindicación

55. Equipo Necesario Preparación de la piel Gasas estériles. Solución de Povidona yodada

56. Preparación del campo estéril. Paños estériles. Guantes estériles Anestesia local . Jeringa de 10 cc, estéril. Aguja intramuscular estéril. Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.

57. Bisturí desechable del n° 11. Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma . Pinza de Kocher para clampar el tubo. Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll ®), según el material que vayamos a drenar: Aire : 16-20-24 French. Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French. Sistema de drenaje de una ( Büleau ®) o tres cámaras ( Pleur-evac ®, Drenotórax ®). Seda atraumática del n.° 0. Gasas estériles. Apósito estéril.

58. Preparación del Paciente

59. Técnica

60. Retirar El Tubo El tubo lógicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo endotorácico debe hacerse durante la espiración forzada, manteniéndolo pinzado o conectado a aspiración , y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudará rápidamente el punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con Povidona yodada y se impregna la herida con vaselina estéril que hace una película que impide la entrada de aire. Realizar una radiografía de tórax de control. No tiene sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en los casos en que hayan existido pérdidas aéreas mantenidas , lo cual es frecuente en pacientes con neumotórax por enfisema bulloso.

61. Sistema de Drenaje Cámara Única. Sistema de tres cámaras .

62. Complicaciones

63. Tromboembolismo pulmonar

64. Tromboembolismo pulmonar Es una entidad clínico-patológica que se desencadena como consecuencia de la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso del resto del organismo.

65. Materiales embolizantes

66. S ustancias exógenas por aceites yodados, mercurio y bario;

67. A lrededor de 500.000 casos anuales en  EPIDEMIOLOGIA Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular 100 casos por cada 100 mil habitantes M ortalidad del 2-10  % Más del 90%

68. La edad del paciente es un factor clave en la incidencia de este proceso Virtualmente desconocida Pasando de una incidencia menor de 1 por cada 10.000 jóvenes adultos a más de 3-5 por cada 1.000 en mayores de 60 años.

69. Cuadro clínico 80% 7 0% Aprehensión 60 %. 50%. 20 %. 5-13%.

70. 80-90% 5 0% 35-50% 34% 40% 15%

71. Diagnóstico

72. Tratamiento Medidas generales Monitorizar continuamente el ritmo y las frecuencias cardiacas y respiratorias ritmo inicial de 21 gotas/min. saturaciones arteriales de oxigeno superiores al 90%.

73. Medidas especificas

74. Anticoagulación

75. Heparina no fraccionada: activando la antitrombina 3 D osis de 5 mil unidades en dosis inicial realizar los cálculos, utilizando de 400–600 unidades en infusión por Kilogramo de peso para 24 horas. Complicaciones

76. Heparina de bajo peso molecular: Se obtiene de la Heparina no fraccionada, dejando solo el fragmento que tiene actividad biológica anticoagulantes. Mejor biodisponibilidad Vida media más prolongada Menor riesgo de sangrado Utilizada en pacientes ambulatorios Tinsaparina 200 unidades para 24 h Dosis : Enoxaparina 1 mg/kg cada 2 horas Nadroparina 85 unidades por kg de peso para 12 h Dalteparina 100 unidades/kg para 12 horas

77. Anticoagulación oral: A ctúan inhibiendo la síntesis de los factores de la coagulación, que son vitamina K dependientes de los factores II, VII, IX y X. Utilizar en TEP con valores de 2.5–3.5 con una media de 3. Acenocumarol , warfarina. D abigatrán ,  R ivaroxaban  o A pixaban .

78. Trombolisis Producen una destrucción inmediata del trombo, lo que facilita una restauración de la circulación pulmonar provocando una disminución de la presión arterial pulmonar y mejorando el gasto cardiaco. E streptoquinasa de 250 mil unidades en 20 min o una perfusión de 100 mil unidades para 24 h Bolo inicial Uroquinasa 4,400 unidades en kg de peso o la misma dosis en perfusión para 12 h. Complicaciones: Hemorragia.

79. Embolectomía pulmonar

80. Fragmentación de los trombos

81. Tromboendarterectomia pulmonar. Se realiza la eliminación del trombo mediante la abertura de la arteria El pronóstico es muy bueno.

82. Neumonia intrahospitalaria Shirley Ann Bloise Vásquez 2009-0189

83. Definicion

84. Epidemiologia Incidencia aumenta con la edad. En mayores de 65 años o mas.

85. Etiologia Pseudomona Auriginosa Estafilococo Aureus Haemophilus Influenzae Estreptococo Pneumoniae

86. Cuadro clinico Fiebre Aumento o cambio de secreciones respiratorias Empeoramiento de la dificultad respiratoria

87. Diagnostico El patrón de oro definitivo es el examen histológico y el cultivo cuantitativo del tejido pulmonar.

88. Clasificación diagnostica

89. Tratamiento

90. Pacientes con ventilación temprana sin otros factores de riesgo, se debe de sospechar  Estafilococo, Estreptococo o  Haemophylus . TX -> cefalosporinas  de primera o segunda generación, aminopenicilinas con inhibidor suicida de la betalactamasa , quinolonas de tercera o cuarta generación o clindamicina .  Pacientes con ventilación de larga evolución pero sin factores de riesgo en quienes se debe sospechar la presencia de microorganismos resistentes. TX->  quinolonas aminoglucosidos ,  carbapenems , piperacilina con tazobactam y vancomicina . c)Incluye pacientes con otros factores de riesgo. TX-> vancomicina , eritromicina , claritromicina , levofloxacino y moxifloxacino .

91. Neumonia adquirida en la comunidad (NAC) Josue Safadit C ompres . 2008-0639.

92. Definición : Es una enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales. Puede ser altamente contagiosa, ya que el virus se disemina rápidamente en el aire, por medio de estornudos, tos y mucosidad.

93. Causas : La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos: Múltiples bacterias, como  neumococo  ( streptococo pneumoniae ),  Mycoplasmas ,  Chlamydias . Distintos virus. Hongos, como  Pneumocystis jiroveci , cándida.

94. Clasificacion : En función del agente casual: Neumocócica. neumonía estreptocócica. Neumonía por  Klebsiella. Neumonía por  Legionella . Por la localización anatómica macroscópica: Neumonía lobar, Neumonía multifocal o bronconeumonía y Neumonía intersticial. En función de la reacción del huésped: Neumonía supurada Neumonía fibrinosa .

95. Cuadro Clinico Los enfermos de neumonía infecciosa a menudo presentan: Tos.   Esputo. (herrumbroso o de color marrón o verde) Fiebre.   Escalofríos.  Disnea. Cefalea. Falta de apetito. Cansancio. Cianosis. Náuseas.

96. Tratamiento Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento más avanzado.

97. L a neumonía se identifica en solo el 50 % de las personas, incluso después de una amplia evaluación. En la neumonía adquiridas en la comunidad son cada vez más comunes, la azitromicina, la claritromicina y las fluoroquinolonas. La duración del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez días.

98. La neumonía viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonías virales causadas por el coronavirus del SRAS, el adenovirus, el hantavirus o el parainfluenza virus.

99. Tratamiento segun agente causal Subtipo histológico Frecuencia (%). Antibiótico Streptococcus pneumoniae 31.1 En adultos sanos: Azitromicima   Staphylococcus áureus 0.4 Oxacilina Moraxella catarrhalis 0.4 Cefuroxima Streptococcus pyogenes 0.4 Clindamicina Neisseria meningitidis 0.4 Penicilina G Klebsiella pneumoniae 0.4 Cefotaxima Haemophilus influenzae 0.4   Azitromicina

100. Complicaciones : Insuficiencia respiratoria y circulatoria Abscesos. Empiema. Efusión pleural. Muchas Gracias