Neumonía en ancianos mayores de 60 de mayor

Neumonía en ancianos

1. Neumonía del Anciano
Alberto Flórez Granda
Enfermedades Infecciosas y Tropicales
HE Grau -ESSALUD

2. Definición
•Nombre femenino. MED
•Inflamación de los pulmones, causada por la
infección de un virus o una bacteria, que se
caracteriza por la presencia de fiebre alta,
escalofríos, dolor intenso en el costado afectado
del tórax, tos y expectoración.
•Sinónimos: Pulmonía

3. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

4. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

5. Los Gérmenes acceden a la vía aérea inferior y
espacio alveolar por 5mecanismos:
1.Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el
sueño.
2.Inhalación de aerosoles, cuando un individuo enfermo
tose o estornuda (gotas de Pflügger).
3.Vía hematógena.
4.Por contigüidad (abscesos, poco frecuente)
5.Por inoculación directa. Iatrogenia.

8. Cambios pulmonares con la edad

9. Cambios en la pared Torácica
Huesos y músculos torácicos y columna
vertebral:
1.Huesos se adelgazan, cambian de forma y
hay < capacidad torácica para expandirse y
contraerse.
2.Debilidad muscular: impide se inhale y exhale
suficiente aire.

10. ↓ Distensibilidad
y alteración del
contorno
1.Cambios en la pared torácica

11. Cambios en el tejido pulmonar:
1.Músculos y otros tejidos cercanos a vías
respiratorias pierden capacidad para
mantenerlas abiertas y las vías respiratorias
se cierren fácilmente.
2.Los alvéolos pierden forma.

12. Cambios estructurales y anatómicos
Alteración y/o
pérdida de elastina
Arquitectura
normal

13. Cambios en el sistema nervioso:
1.> edad: centro respiratorio cerebral puede
perder parte de su función.
2.Nervios de vías respiratorias que
desencadenan tos no son tan sensibles como
antes a las micro partículas (p ej.-humo)
acumulándose en pulmones con difícil
expulsión.

14. Cambios en el sistema inmunitario:
1.> edad sistema inmunitario se debilita.
2.< capacidad defensiva.
3.< capacidad recuperativa.

15. Clasificación
1.Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o
Neumonía extra -hospitalaria
2.Neumonía adquirida en albergue
3.Neumonía nosocomial

16. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

19. Principales causas especificas de morbilidad en
la consulta externa de los establecimientos
del Ministerio de Salud en adultos mayores. Perú 2011

20. Principales causas especificas de mortalidad en adultos
mayores. Perú 2011.

21. Epidemiologia
1.Perú, >60 años: IRA 1
era
causa de mortalidad.
2.La incidencia acumulada de episodios de
neumonía x 10000 adultos mayores: de 19,4
(2009) a 23.6 (2012) y con tasa de letalidad
por neumonía reportada de 9.1%.
Boletín Epidemiológico (Lima) MINSA
Volumen 21 –Semana Epidemiológica Nº 35
(26 de Agosto al 01 de Setiembre de 2012)

22. Mortalidad NAC, según escenario
1.<1%enpacientesambulatorios(Almiralletal.Eur
RespirJ.1993)
2.5-12%enhospitalizados
3.>50%enUCI(BTS.GuidelinesforCAP.Thorax.2001)

23. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

24. Etiología
1)S. pneumoniae:
16%(Amb.) 22% (Hosp.)
2)H. influenzae
3)M. catarrhalis
4)M. pneumoniae
5.Legionella
6.BGNA
7.Anaerobios
8.Virus
30 –60 % el germen es desconocido

25. Gérmenes aislados en NAC de “causa
desconocida”
Gérmen N°(%)
S pneumoniae 18 (33%)
H influenzae 6 (11%)
P carinii 4 (7%)
C pneumoniae 3 (5%)
M pneumoniae 1 (2%)
S viridans 1 (2%)
E coli 1 (%)
Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999;106:387

26. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

27. Clínica
1.Síntomas
1.Tos con expectoración purulenta
2.Dolor torácico
3.Disnea
4.fiebre o hipotermia
2.Signos clínicos
1.Auscultación pulmonar anormal
2.RX AP: presencia de infiltrados

28. Clínica en adulto mayor
1.Menos “síntomas neumónicos”
1.Fiebre (~60%)
2.Esputo (~57%)
2.Cuadro dominado por cambios en:
1.Estado mental
2.Comorbilidades
3.AVD

29. Clínica en adulto mayor
1.Taquipnea y Taquicardia pueden ser las
primeras manifestaciones de compromiso
pulmonar.
2.Vigilar FR y FC
3.Rxde tórax: útil para dx, localización,
extensión, complicaciones y evolución. Inútil
para diagnóstico etiológico.

30. Rxen ancianos es incompleta en signos que se vuelven notorias
muchas veces con la hidratación generando un retraso en el dx.
También hay un retraso en la resolución radiológica

31. Variable Implicaciones
Signos, síntomas y pruebas de
laboratorio
Determinar la oxigenación arterial
Radiografía de tórax
Tinción de Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Diagnóstico microbiológico intensivo
Reacción en cadena de la polimerasa
Diagnóstico inmunológico
Se puede aplicar a la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las ocasiones
Se puede aplicar a la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las ocasiones
Se puede aplicar a la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las ocasiones
Otras opciones pueden ser mejor para
algunos pacientes en determinadas
circunstancias
Se puede limitar a pacientes graves
Se puede aplicar en pacientes con mala
respuesta al tratamiento
Otras opciones pueden ser de igual manera
razonables
Se puede aplicar a la mayoría de los
pacientes en la mayoría de las ocasiones

32. Estudios microbiológicos en NAC
1.Gram y Cultivo de Esputo.
2.Hemocultivo.
3.Serología.
4.Detección de Antígenos.
5.Pruebas de Amplificación de ADN
6.Técnicas Invasivas

33. Dificultades en la demostración del germen
1.Elesputoseobtieneen1/3depacientes
2.Elesputoatraviesalacavidadoralcolonizada
3.Hemocultivossonpositivosenel6-10%
4.Loscultivosengeneralsonlentos,insensiblesyse
venafectadosporelusopreviodeantibiótico
La identificación del germen rara vez
cambia la conducta terapéutica

34. Criterios para estudio microbiológico
1.Fallaterapéuticauotracondiciónquealtereel
tto.
2.Por razones epidemiológicas:
1.Conocer flora local.
2.Determinar patrones de resistencia.
3.Investigación de brotes.
IDSA/ATS GuidelinesforCAP in adults. 2007

35. Calificación de la Neumonía
1.Establecido el diagnóstico de NAC: se
indica:
1.Tratamiento antibiótico empírico precoz,
2.Realizar valoración pronostica del paciente,
orientada a decidir si su manejo va a ser
ambulatorio o ingresado:
1.La escala de Fine.
2.Clasificación pronostica CURB 65.

36. 1.Patogenia.
2.Epidemiologia.
3.Etiología.
4.Clínica.
5.Tratamiento.
1.Manejo ambulatorio.
2.Manejo Hospitalario.
3.Vacunación.

37. Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
No infiltrado:
evaluar otros dxs.
Infiltrado + clínica compatible: Dx
de neumonía
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio
Hospitalizar al paciente
Tx empírica: amoxil,
macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab.: Hemograma,
bioquímica sanguínea, sat.O2,
gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina:
antibiótico en < 8 h
UCI:
antibiótico en < 8 h

38. Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
No infiltrado:
evaluar otros dxs.
Infiltrado + clínica compatible: Dx
de neumonía
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio
Hospitalizar al paciente
Tx empírica: amoxil,
macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab.: Hemograma,
bioquímica sanguínea, sat.O2,
gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina:
antibiótico en < 8 h
UCI:
antibiótico en < 8 h

39. Decisión de hospitalizar
Depende de:
1.Severidad de enfermedad,
2.Comorbilidades
3.Otros factores pronósticos
(Existen varios sistemas de puntaje y reglas de predicción)

40. La escala de FINE
1.1997 combina y puntúa 20 variables (obtenidas de la
historia clínica, exploración física, laboratorio y radiología)
2.Limitaciones:
1.Confiere mucho peso a la edad para los > 65 años y
puede sub valorar la gravedad en jóvenes.
2.Algunas de las 20 variables, solo se obtienen en
hospitales de mayor complejidad.
3.No se cuenta circunstancias personales o sociales.

42. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III),
esta escala es una herramienta útil para la decisión de tratamiento ambulatorio.

43. CURB 65
•Usan4variablesylaedadparaestratificara
lospacientessegúnsuprobabilidaddemuerte.
•Estavalidadounaversiónsimplificadaque
excluyelaurea.Esparaaplicaciónenámbitode
laAtenciónPrimaria(CRB65)

45. Criterio medico en la decisión final
El PSI incluyó pacientes de hasta 65 años
(sobreestima el riesgo de mortalidad en
octogenarios).
La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65% en
>65 años.
The Lancetinfectiousdiseases. 2004

46. Definir Tratamiento adecuado
Que CURE al enfermo y lo lleve a su
estado basalen el menor tiempo
posible, con mínimos efectos adversos
y al menor costo posible, tanto en
términos económicos como ecológicos

47. Razón de la terapia empírica
1.NohaypruebasdiagnósticasPRECISAS.
2.Haygérmenesnodemostrablespormicrobiologia.
3.Difícilobtencióndemuestrasen%depts.
4.Ttodebeiniciarseoportunamente.(sinesperar
resultadosdemicrobiología)
5.Ttoempíricoguiadaporprotocolosprodujo
mejoresresultados(ATS.2001)

48. •Primera dosis: Durante la permanencia en
emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)
•ABC
•Uso de oxigeno en caso necesario
•Medidas de soporte
•Tratamiento Antimicrobiano
Manejo Inicial
Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
Adquirida en la Comunidad, consenso 2007 Méx.

49. Medidas de soporte
1.Hidratación
2.Nutrición.
3.Prevención del delirio
4.Mantenimiento de función
renal y cardiovascular.
5.Prevención de escaras.
6.Prevención de trombosis.

50. Fundamentos del tratamiento:
1.Tx contra el probable espectro de gérmenes
2.Basándose en la severidad del cuadro (o sitio
de tratamiento):
1.Ambulatorio
2.Hospitalizado en ambiente no crítico
3.Hospitalizado en UCI

51. Ambulatorio

53. Hospitalizado
R. Menéndez et al. ArchBronconeumol. 2010; 46(10):543–558

54. Terapia Empírica de NAC Hospitalizado

55. NAC en UCI
R. Menéndez et al. ArchBronconeumol. 2010; 46(10):543–558

56. Duracion del tratamiento

57. Vacunación
1.Gripe estacional.
2.Neumococo:
1.Vacuna antineumocócica conjugada (PCV13)
2.Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23)

58. Tipos de vacuna anti neumococo
1.Vacuna de polisacáridos:Contiene 23 subtipos
de neumococo.
2.Vacuna conjugada:en adultos produce mayor
respuesta de anticuerpos, contiene 13
subtipos de neumococo, de los cuales
comparte 12 con la vacuna de polisacáridos.

59. Nuevas recomendaciones sobre la
vacuna antineumocócica
•La CDC recomiendan 2 vacunas antineumocócicas
para los adultos mayores de 65 años:
1.Primera dosis de vacuna conjugada (PCV13) y 6 –
12 meses después una dosis de la vacuna
polisacárida (PPSV23).
2.Si se recibió una dosis de la PPSV23 entonces
aplicar dosis de la PCV13 año después.
3.Si se recibió una dosis de la PCV13 a edad más
temprana, no recibir otra dosis de la misma vacuna.

60. Vacunación en Perú para el Adulto mayor

61. Infecciones Neumocócicas
1.Vacuna antineumocócicas polisacáridos capsulares:
1.23 serotipos.
2.Dosis: 1 dosis.
3.Recomendado > 60 años y pacientes con quimioterapia,
esplenectomizados, etc.
4.Prevención de infecciones Neumocócicas Invasivas: Meningitis
Bacteriemia Neumonías Intrahospitalarias (NIH)
2.Vacuna antineumocócicas polisacárido conjugada:
1.13 serotipos.
2.Dosis: 1 dosis
3.>50 años de edad
4.Neumonías intrahospitalarias Meningitis Bacteriemia
Infecciones Neumocócicas no invasivas: Neumonías
adquiridas en la comunidad (NAC)