neumonía en pediatría.............................

NEUMONIA EN PEDIA

1. Neumonía en pediatría LUIS ANGEL RODR ÍGUEZ POOT RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE PEDIATR ÍA

2. Definición Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015 Es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso Se manifiesta por síntomas y signos respiratorios agudos (taquipnea) Evidencia en radiografía de tórax

3. Definición Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía que se inicia fuera del ambiente hospitalario y no está relacionada con la visita del paciente ni de sus familiares a un centro médico en las últimas 72 horas Neumonía asociada al cuidado de la Salud Neumonía que aparece durante la hospitalización (Sin que haya estado incubándose previamente) o 48-72 horas después del egreso en pacientes con factores de riesgo o hasta 5 días en pacientes sin factores de riesgo Neumonía atípica Neumonía producida por microorganismoscomo Mycoplasma neumoniae, Chamydia trachomatis, chamydia pneumoniae y algunos virus cuyo curso clínico es a menudo afebril, sin compromiso del estado general y con frecuencia acompañado de componente obstructivo bronquial Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015

4. Epidemiología OMS Estima 156 millones de casos de neumonía al año en < de 5 años En países en desarrollo Incidencia 33/10 mil niños < de 5 años , 14.5 /10 mil niños de 0 a 16 años La mortalidad en países e desarrollados es baja < 1/ mil x año En países en desarrollo 2 millonones de muertes año , NEUMONIA principal causa Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015

5. Fisiopatología Vibrisas Depuración mucociliar Secreciones normales Tos Factores anatómicos Macrófagos alveolares y bronquiales IgA, Ig G, Ig M Mecanismos de defensa Traumatismos Anestesia Aspiración Favorecen infección Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015

6. NAC Viral Debida a la diseminación por la vía respiratoria, lesiona directamente el epitelio y produce obstrucción respiratoria por tumefacción. Bacteriana Colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones M. pneumoniae se une al epitelio e inhibe la acción produciendo inflamación y destrucción celular S. pneumoniae produce edema local, prolifera hacia zonas adyacentes causando afectación lobular focal Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. Uptodate. Feb 2015

7. Etiología Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

8. Manifestaciones clínicas Rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, malestar general Síntomas respiratorios altos Tos, taquipnea, dificultad respiratoria y estrudor Síntomas respiratorios bajos: Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

9. Manifestaciones clínicas TAQUIPNEA S(74%) E(67%) FIEBRE TOS Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

10. Taquipnea El síntoma con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de neumonía Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

11. Manifestaciones clínicas Fiebre súbita > 38°C Escalofrios: Bacterias Insidiosa: Viral Seca inicio , húmeda , expectoración Retracciones torácicas Cianosis , aleteo nasal , incapacidad para ingerir líquidos

12. Examen físico Auscultación pulmonar Disminución del murmullo vesicular, estertores no modificables, soplo tubárico, matidez a la percusion, incremento del fremito, sd de condensacion pulmonar. Apariencia general Cianosis Posición antálgica secundaria a dolor torácico anuncia compromiso pleural Apariencia tóxica: Signo de gravedad Los signos y síntomas son similares en neumonías bacterianas y virales, las sibilancias se asocia más a infección viral y neumonia mycoplasma pneumoniae Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

13. Signos de gravedad Temperatura mayor de 38,5°C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. En < 12 meses y mayor de 50/min >12 meses. Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia / saturación menor del 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

14. Factores de riesgo para neumonía grave (OMS) Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardería infantil, Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). Desnutrición . Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. Inmunocompromiso, Déficit de vitamina A. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

15. Diagnóstico «Considerarlo en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria» CLINICO Edad Antecedentes epidemiológicos Estado de inmunización Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

16. En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía se descarta con una probabilidad del 97,4%. Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

17. Pruebas de laboratorio No hay pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía y su diferenciación entre viral o bacteriana. CUADRO HEMATICO Útil en segimiento Leucocitosis con neutrofilia: Bacterias Leucopenia: Mycoplasma o virus PROTEINA C REACTIVA: Valores > 80 mg/l son altamente predictivos de infección bacteriana PROCALCITONINA: >1 ng/ml Mayor precisión para la detección de infección bacteriana Leucocitos más de 15.000, neutrofilos más de 10.000, PCR > 80mg/l, procalcitonina > 1 ng/ml Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

18. Pruebas de laboratorio Positivos el 10-30% de los pacientes Evolución desfavorables, neumonía grave y sospecha de gérmenes resistentes Hemocultivos Inmunofruorescencia indirecta de muestra nasofaringea, prueba de Elisa. Diagnóstico de etiología viral Util en estudios epidemiológicos Pruebas específicas Sin utilidad en los niños Antes de los 8 años no expectoran Gram y cultivo de esputo Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

19. Radiografía de torax Dudas diagnósticas Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada. Episodios previos de neumonía. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiológicos. Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada. NO ES IMPRECINDIBLE PARA INICIAR EL TRATAMIENTO Permite confirmar el diagnóstico, definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar posibles complicaciones Agudelo B. Neumonía adquirida en la comunidad en niños. PECOP, 2008

20. Rx: Neumonía bacteriana Infiltrados alveolares en parches Consolidación lobar o subsegmentaria Neumatoceles, abscesos e infiltrados bilaterales: S. Aureus

21. Rx: Neumonía viral Hiperaireación o atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar mal definidos

22. Tratamiento El diagnóstico etiológico es difícil por tanto el inicio del tratamiento debe hacerse en base a la edad, estado general, uso previo de antibióticos, factores de riesgo y si el tratamiento es hospitalario o ambulatorio

23. Tratamiento ambulatorio Previamente sano Sin factores de riesgo No está críticamente enfermo

24. Característica 1- 3 meses de edad 3 meses – 5 años > 5 años Etiología Clamydia T – St. Neumoniae H. Influenzae – St Neumoniae Mycoplasma, St. Neumoniae Afebril Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 días Azitromicina 10 mg/Kg día por 10 días Claritrominina 15 mg/Kg día por 10 días Eritromicina 30-40 mg/Kg día por 14 días Azitromicina 10 mg/Kg día por 10 días Claritrominina 15 mg/Kg día por 10 días Macrólidos Febril Ampicilina 150-200 mg/Kg día dividido en 4 dosis Amoxacilina 60-80 mg/Kd día Amoxicilina :60 a 80 mg/kg/día (3 dosis). Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 U/kg/día IM. Cefuroxima axetil : 30 mg/kg/día (dos dosis). Amoxicilina, penicilina procaínica, amoxicilina- clavulanato , cefuroxima axetil Si se considera necesario Amoxacilina más macrólido

25. Criterios de hospitalización Edad menor de 2 meses Apnea Signos de dificultad respiratoria Hipoxemia saturación < 90% Aspecto tóxico Incapacidad de ingerir líquidos o alimentarse Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio Complicaciones (derrame pleural, absceso pulmonar) Enfermedad subyacente

26. Tratamiento intrahospitalario: Medidas generales y de soporte Mantener la alimentación libre y a demanda Permeabilizar la via aérea: Lavados con suero fisiológico Si la temperatura es > 38.5C administrar acetaminofén. Oxigenoterapia: SO2 > 90%. Los antitusivos, expectorantes, mucolíticos, sedantes están contraindicados

27. 1 a 3 meses. 3 a 5 años. > 5 años. Afebril: Macrólidos. Ampicilina/ penicilina cristalina: 200000 a 300000 U/kg/día (4 a 6 dosis). Atípica: Macrólidos. Clásica: Penicilina cristalina/ Cefuroxima. Si deterioro o fiebre se debe adicionar Ampicilina: 150 a 200 mg/kg/día IV (4 dosis) o Cefuroxima: 150mg/kg/día. (3 dosis) o Cefotaxima: 200mg/kg/día (3 a 4 dosis). Cefuroxima/ Cefotaxime/ ampicilina – sulbactam. Tratamiento intrahospitalario

28. Antibioticoterapia mínimo por 7-10 días. Todo ambulatorio debe ser controlado a las 48- 72horas o antes si aparecen signos de alarma. Fiebre por mas de 2-3 días: replantear el diagnóstico. Si la evolución es favorable no controlar reactantes de fase aguda. No se recomienda repetir Rx de tórax en ptes sin complicaciones que estén mejorando. Seguimiento

29. Muchas gracias RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE PEDIATR ÍA LUIS ANGEL RODRÍGUEZ POOT