Neumonia adquirida en la comunidad 2016

sesiones, información para médicos

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD : NAC SEGORBE 26 /02/2016 Tutora : Gloria Rabanaque R3 MFyC A. Borrell

2. DEFINICIÓN NEUMONIA Proceso infeccioso frecuente en nuestro medio, con una incidencia que varía entre 1- 14 por mil habitantes año. Más habitual en varones y en los extremos de la vida Mortalidad : 1 al 15 % en los pacientes ambulatorios, hasta el 15 % en los ingresados y del 30 al 50% en la UCI

3. DEFINICIÓN NEUMONIA Proceso infeccioso frecuente en nuestro medio, con una incidencia que varía entre 1- 14 por mil habitantes año. Más habitual en varones y en los extremos de la vida Mortalidad : 1 al 15 % en los pacientes ambulatorios, hasta el 15 % en los ingresados y del 30 al 50% en la UCI Se define: como la combinación de síntomas y signos asociados a una opacidad ( u opacidades) en una radiografía de tórax. En el paciente anciano, pude cursar con manifestaciones atípicas, no pudiendo descartarse el diagnóstico en ausencia de fiebre o síntomas respiratorios

4. CONCEPTO NAC La NAC se define como aquel proceso infeccioso que afecta al parénquima pulmonar y que aparece en la población general , pacientes no hospitalizados o en hospitalizados con infección aguda en las 24/ 48 horas siguientes al ingreso. SE EXCLUYE : a pacientes ingresados en hospital en los últimos 10/14 días y los ID, incluidos enfermos de SIDA. Los menores de 16 años, N. nosocomiales, N. aspiración, F.Q, TBC, en el embarazo y residentes en centros de larga estancia

5. ETIOLOGIA En la mayoría de los casos es desconocido, en los identificados , en todos los ámbitos es el STREPTOCOCCUS NEUMONIAE .causa las 2/3 partes de la bacteriemias MYCOPLASMA NEUMONIAE H.INFLUENZAE: > 65 años, tabaquismo, EPOC, F.Q, ACV, consumo de alcohol , corticoides Los virus respiratorios representan un alto porcentaje

6. CLÍNICA SINTOMAS : Fiebre Escalofríos Tos Dolor torácico pleurítico Expectoración

7. CLÍNICA SINTOMAS : Fiebre Escalofríos Tos Dolor torácico pleurítico Expectoración SIGNOS : Híper o hipotermia Aumento de la frecuencia respiratoria Matidez a la percusión Crepitantes Sibilancias Roce pleural

8. CLÍNICA SINTOMAS : Fiebre Escalofríos Tos Dolor torácico pleurítico Expectoración SIGNOS : Híper o hipotermia Aumento de la frecuencia respiratoria Matidez a la percusión Crepitantes Sibilancias Roce pleural MANIFESTACIONES EN EL ANCIANO : Alteración del estado mental o del comportamiento Deterioro funcional agudo Caídas , mareo Anorexia o deshidratación UNA AUSCULTACIÓN NORMAL NO DESCARTA UNA NEUMONÍA

9. CARACTERISTICAS CLÍNICAS S.PNEUMONIAE Edad avanzada, inicio súbito fiebre alta, dolor torácico Las bacteriemias en las NAC neumocócicas son más frecuentes en sexo femenino, consumidores de OH , DM, EPOC, y aquellos con tos no productiva

10. CARACTERISTICAS CLÍNICAS L.PNEUMOPHILA: más común en pacientes jóvenes, fumadores sin comorbilidades , con síntomas como diarrea, afectación multisistémica , hipoNA , hipofosfatemia y hematuria M.PENUMONIAE : en jóvenes con menos afectación multisistémica y común que hayan sido tratados previamente con ATB N.VIRICAS: frecuentes en pacientes con fallo cardiaco congestivo

11. EVALUACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD Nivel de conciencia Situación respiratoria Situación hemodinámica Toma de constantes: Tº , FC, FR , TA, Sat O2  

12. EVALUACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD Nivel de conciencia Situación respiratoria Situación hemodinámica Toma de constantes: Tº , FC, FR , TA, Sat O2 Por lo tanto en la evaluación inicial se basa en : anamnesis, para evaluar factores de riesgo no habituales, la clínica y la radiología . Las guías españolas obligan a la realización de radiografía, para valorar la localización y extensión, complicaciones ( derrame pleural, cavitación, afectación multilobar )

13. ESCALA DE VALORACIÓN EN A. P. FACTORES CLÍNICOS CRB -65 CONFUSIÓN 1 FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm 1 TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 mm Hg 1 Edad > 65 años 1

14. ESCALA DE VALORACIÓN EN A. P. FACTORES CLÍNICOS CRB -65 CONFUSIÓN 1 FRECUENCIA RESPIRATORIA > 30 rpm 1 TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 mm Hg 1 Edad > 65 años 1 LA CLÍNICA junto con la puntuación CRB65 nos servirá para el manejo en AP . PUNTUACIÓN = 0 manejo en AP riesgo bajo ( mort <1 %) PNTUACÍÓN 1 – 2 riesgo intermedio ( mort 1- 10%) PUNTUACIÓN DE 3 o 4 : riesgo elevado ( mort > 10 %) PUNTUACIÓN MAYOR DE 2 : DERIVACIÓN AL HOSPITAL

15. P. DEMOGRÁFICOS Hombre Mujer Residencia Nº años Nº años -10 +10 COMORBILIDAD Neoplasia Hepatopatía ICC ACV Nefropatía + 30 +20 +10 +10 +10 EXPLORACIÓN FÍSICA Alt . Nivel consciencia FR> 30 rpm TAS < 90 mm Hg Tº < 35º ó > 40º FC > 125 lpm +20 +20 +20 +15 +10 P. COMPLEMENTARIAS Ph arterial <7.35 Uremia 65 mg/dl o Creat >1,5 Na <130 Meq /l Glucosa > 250 mg /dl Hcto < 30% PO2 < 60 mm Hg o Sat <90% D.Pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 ESCALA FINE

16. GRUPO PUNTOS DESTINO I * DOMICILIO** II <70 DOMICILIO** III 71-90 OBSERVACIÓN Y REVALUAR IV 91-130 INGRESO HOSPITAL vs UCI V > 130 INGRESO HOSPITAL vs UCI * Los pacientes < 50 años , sin comorbilidad y sin alteraciones en la exploración física constituyen el grupo I ** No se recomienda tratamiento ambulatorio si PaO2 < 60 mm HG y/o SaO2 < 90%

17. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TORAX ( AP Y LATERAL ) grado de recomendación B CONSTANTES VITALES Tº , TA , FC, FR , SAT O2 ANALITICA: HM, BQ. Función renal y hepática PCR capilar : para orientar etiología bacteriana, y diferenciar entre bronquitis y NAC . NO ATB SI LA PCR < 20 mg/dl . PCR 20 y 100 mg/dl prescripción diferida de ATB si la clínica empeora PCR > 100 mg /dl prescribir ATB

18. TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC PACIENTE ELECCIÓN ALTERNATIVO < 65 años En. Crónicas Amoxicilina 1 vo gr/ 8 h 7/10 d. Levofloxacino 500 /24 h vo 7/10 d Moxifloxacino 400 /24 h vo 7/10 d Riesgo de H.In f en: > 65 años Enf . Crónicas : cardiacas, pulmonares, OH, DM ,ID Amoxicilina + clavulánico 875/125/8h o 2000/125 /12 h vo 7/10 d Levofloxacino 500 /24 h vo 7/10 d Moxifloxacino 400/24 h vo 7/10 d

19. TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC El tratamiento alternativo se debe utilizar cuando el de elección no sea efectivo en 48/72 horas, en caso de alergia o intolerancia al de elección

20. TRATAMIENTO A.P. EMPIRICO NAC El tratamiento alternativo se debe utilizar cuando el de elección no sea efectivo en 48/72 horas, en caso de alergia o intolerancia al de elección REPOSO HIDRATACIÓN ADECUADA ABSTENCIÓN DE FUMAR ANALGÉSICOS: PARACETAMOL ó AINES para la fiebre y el dolor pleurítico ( grado de recomendación C)

21. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL SIGNOS DE ALARMA FR > 30 rpm . Sat O2 < 95% en aire ambiente . TAS < 90 TAD <60 , sospecha de derrame pleural, cianosis, alteración del nivel de conciencia. Incapacidad para la ingesta oral ID. Descompensación de la enfermedad de base. Embarazadas Valoración inicial de escala CRB -65 >2. Criterios de origen nosocomial. Neumonía bilateral, afectación bilateral o complicaciones RX Respuesta clínica insuficiente tras 48/ 72 horas de Tto correcto . Inadecuado apoyo familiar o imposibilidad de cuidado en domicilio Valorar la existencia de documento de VOLUNTADES ANTICIPADAS

22. EVOLUCCIÓN CLÍNICA En la 1 semana , tras inicio de tratamiento, debe haber desaparecido la fiebre. A las 4 semanas el dolor pleurítico y el esputo deben haberse reducido. A las 6 semanas mejoría de la tos y de la sensación de disnea A los 3 meses deben haber mejorado todos los síntomas , aunque el cansancio puede persistir A los 6 meses la mayoría están asintomáticos A las 6 SEMANAS : RX DE CONTROL SI HAY PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS O SIGNOS CLÍNICOS Y EN PACIENTES CON RIESGO DE ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE

23. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ¿HAY ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS? Alteración importante en la RX TORAX Incumplimiento de TTO en domicilio Intolerancia vía oral Descompensación de enfermedad de base ID Saturación de O2 < 92 % NO SI CURB65 CONFUSION FR>30 rpm / mt PAS < 90 PAD <60 EDAD > 65 años HOSPITAL SI NO M.A.P.

24. PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA Vacunación de GRIPE Y ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA Abandono del hábito tabáquico Correcta higiene dental , pre y post-ingesta , con cepillado dental o prótesis dental , de mucosa y labios, y enjuagues con gluconáto de clorhexidina Control de enfermedades predisponentes. Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria Riesgo de aspiración: Elevación de la cabecera de la cama y mantenerlo elevado hasta 2 horas post-ingesta , aspiración de secreciones, evitar alimentación forzada, adaptación de textura de sólidos y viscosidad de los líquidos , minimizar el uso de hipnóticos y sedantes , antipsicóticos .

25. BIBLIOGRAFÍA WWW.dep4.san.gva.es : Actualización del algoritmo de decisión de la neumonía adquirida de la comunidad Atención Primaria : Problemas de salud en la consulta de medicina de familia 7ª edición A. Martín Zurro páginas 579/ 582 Manual de urgencias y emergencias : grupo de Urgencias y Atención Continuada de la SEMFYC 2012 Capitulo Neumonías 10.3