neumonia adquirida en la comunidad NOHEMY 2.pptx

SE PRESENTA UN CASO CLINICO Y LA FISIOPATOLOGIA DE LA NEUMINA

1. EXPOSITOR : NOHEMY ORTIZ ORTIZ Residente de 1° año de Medicina Familiar R OTACION : MEDICINA HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO - AREQUIPA

2. Neumonía

3. D EFINICIÓN

4. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso que compromete el parénquima pulmonar , ocasionada por la invasión de microorganismos patógenos (bacterias, virus, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario o en aquellos hospitalizados en quienes los síntomas o signos ocurren dentro de las primeras 48-72 horas de hospitalización 1 . Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú) del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), [Internet] 2022. [ citado 2023 marzo 11]. DEFINICIÓN

5. Es la que se adquiere en forma ambulatoria, es decir en la comunidad y para considerarla como tal debe cumplir algunso criterios: menor a 48 horas desde el ingreso hospitalario y un tiempo mayor a 7 dias desde el egreso hospitalario. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC Aparición despues de 48 horas desde el ingreso hospitalario. tiempo menor de 7 dias desde el egreso hospitalario NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú) del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), [Internet] 2022. [ citado 2023 marzo 11].

6. La población de adultos mayores de 60 años a nivel nacional es la más afectada y la que presenta un mayor incremento en su  cifra de defunciones .

7. EPIDEMIOLOGÍA

8. A nivel mundial La incidencia anual de neumonía en adultos es de 1.5 a 1.7/1000 habitantes. La incidencia anual de neumonía en adultos mayores es de 12.7 a 15.3/1000 habitantes. Las infecciones respiratorias, incluyendo la neumonía, son la cuarta causa de muerte. Según datos públicos difundidos por el  Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC) , solo en los primeros seis meses del año 2024 se han reportado 1.642 fallecimientos por esta enfermedad en ciudadanos de todas las edades a nivel nacional. Más que las 1.589 muertes registradas en el año 2023 y las 1.606 del año 2022, el año posterior al final de la pandemia del Covid-19 La población de adultos mayores de 60 años a nivel nacional es la más afectada y la que presenta un mayor incremento en su  cifra de defunciones . EPIDEMIOLOGÍA

9. etiología

10. Los agentes etiológicos más frecuentes son: La etiología microbiana de la NAC esta cambiando gracias a la introducción de la Vacuna Antineumocócica y para la influenza. Los hongos como Histoplasma, Criptococcus, Coccidiomicosis, Paracoccidiomicosis, Pneumocystis y Aspergillus son causantes de neumopatía aunque poco frecuentes pero se debe tener en cuenta en zonas endémicas. En general entre el 40 -60% NO SE ENCUENTRA AL AGENTE CAUSAL DE LA NAC. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú) del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), [Internet] 2022. [ citado 2023 marzo 11].

11. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Revista Chilena de Infectología 20 22

12. FACTORES DE RIESGO

13. ASOCIADOS AL DESARROLLO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MEDIO AMBIENTE: edad: mayor a 65 años Exposición a biomasas o humo de tabaco. Hacinamiento. Pobreza. ESTILOS DE VIDA: Tabaquismo. Alcoholismo. Desnutrición. No inmunizaciones. Uso de drogas. Uso de inmunodepresores (corticoides, citostáticos). Antibióticos previos. Mala higiene oral. Diabetes mellitus. Infección por VIH. FACTORES DE RIESGO

14. ASOCIADOS AL DESARROLLO DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD FACTORES HEREDITARIOS: Inmunodeficiencias primarias. Discinecias ciliares. Fibrosis quística. COMORBILIDADES: EPOC. EPID. Bronquiectasias. Alteración conciencia. Esplenectomia. Neoplasias. FACTORES DE RIESGO

15. Enterobacterias y P. aeruginosa Corticoterapia crónica Enfermedad broncopulmonar de base Alcoholismo Antibioticoterapia frecuente S. aureus Brotes de influenza Factores riesgo según etiología Agente Características Anaerobios Esputo fétido, enfermedad periodontal M. pneumoniae Edad joven. Miringitis bulosa , encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, EN, crioaglutininas . ATB previos. C. burnetti Hepatitis, endocarditis L. pneumophila Edad joven, fumadores, no comorbilidades. Encefalitis, diarrea, hiponatremia, hematuria. C. pneumoniae Eritema nodoso, dolor faríngeo

16. CUADRO CLINICO

17. CUADRO CLINICO El paciente con sospecha de NAC generalmente presente fiebre y escalofríos y casi siempre hay tos que puede ser seca o productiva y al examen fisico presenta alteracion auscultatorias. Guía de Práctica Clínica para el manejo de neumonía adquirida en la comunidad. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. MINSA, [Internet] 2022. [ citado 2022 Nov 11]. Disponible en https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/2943585/Gu%C3%ADa%20de%2 0Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20del%20Departamento%20de%20Med icina%20Interna%202022%20-%20P.

18. FISIOPATOLOGÍA

19. Los microorganismos llegan hasta las vías respiratorias inferiores al ser microaspirados desde la orofaringe ( inhalación de gotitas aéreas contaminadas ) y se disemina n por via sanguinea. Las partículas infecciosas que superan las defensas de las vías respiratorias , se depositan sobre superficie alveolar y son eliminadas por las células de la fagocitosis ( MACROFAGOS ALVEOLARES ) y por factores humorales , estos elaboran y presentan los antígenos microbianos a los linfocitos y también secretan citocinas, como el factor de necrosis tumoral (FNT) y la interleucina 1 (IL-1) entre otros, que regulan el proceso inmunitario en los linfocitos T y B. Las citocinas facilitan la respuesta inflamatoria, activan a los macrófagos alveolares y reclutan fagocitos y células mononucleares adicionales y otros factores inmunitarios del plasma . El exudado inflamatorio y la liberación de citocinas son responsables de las manifestaciones sistémicas de la neumonía. Torres A, Cilloniz C, Niederman M, Menèndez R, Chalmers J, Wunderinck R, Van der Poll T. Pneumonia. Nature Reviews. [Internet] 2021. [ cited 2022 Nov 21]. Available from https://www.nature.com/articles/s41572-021-00259-0.

20. DIAGNÓSTICO

21. El diagnóstico presuntivo de NAC se basa en la anamnesis detallada y un examen fisico cuidadoso . debemos tener en cuenta los siguientes criterios: a) Síntomas o signos de infección respiratoria aguda baja (presencia de al menos uno): tos, expectoración mucopurulenta, disnea, dolor pleurítico. b) Alteraciones locales objetivadas en exploración física del tórax (anteriormente ausentes). c) Presentar > 1 de los síntomas generales: sudoración, escalofríos, mialgias o temperatura corporal > 38°C. d) Ausencia de otras casusas que expliquen los síntomas. diagnóstico Aunque la NAC se diagnostica con frecuencia sin el uso de radiografias de tórax, la mayoria de las guías indican que debe solicitarse un estudio radiológico para confirmar la presunción diagnostica. debido a la inexactitud de los signos y sintomas clinicos por si solos.

22. 1 . La Guía para la neumonía comunitaria en adultos: no incluye a pacientes inmunodeprimidos sometidos a terapia biológica, quimioterapia, HIV con bajos recuento de CD4, trasplantados. 2 . La gravedad de la neumonía la consideran en función de los criterios IDSA/ATS, denominando neumonía grave aquella que cumple un criterio menor o 3 ó más menores : Criterios menores : • Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/minuto • PaO2/F iO 2≤250 • Infiltrado multilobar • Confusión/desorientación • Uremia≥20 mg./dl • Leucopenia ≤4000 células/μl • Trombopenia • Hipotermina < 36ºC • Hipotensión que precise resucitación con fluidos enérgica Criterios mayores • Shock séptico con necesidad de vasopresores • Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica L a actualización de la guía de diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) por parte de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America. ES PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA NAC Y SE DEBE TENER EN CUENTA:

23. diagnóstico DIFERENCIAL Fundamentalmente, se debe realizar entre las distintas etiologías genéricas de neumonía, bacterias “típicas”, bacterias “atípicas” y virus, ya que el tratamiento es distinto. También se deben considerar: a) Tuberculosis pulmonar b) Insuficiencia cardiaca congestiva c) Tromboembolismo pulmonar d) Atelectasia pulmonar e) Neumonitis por hipersensibilidad f) Daño pulmonar por fármacos g) Daño pulmonar por radioterapia h) Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica i) Linfangiosis carcinomatosa j) Enfermedad colágeno-vascular: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg- Strauss. k) Sarcoidosis l) Neumonía eosinofílica m)Neumonía en organización criptogénica n) Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmática) en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiología respiratoria. o) Tuberculosis de ganglios mediastínicos . p) Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por anamnesis y la posible presencia de un enfisema obstructivo. q) Malformaciones congénitas broncopulmonares. Guía de Práctica Clínica para el manejo de neumonía adquirida en la comunidad. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. MINSA, [Internet] 2022. [ citado 2022 Nov 11]. Disponible en https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/2943585/Gu%C3%ADa%20de%2 0Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20del%20Departamento%20de%20Med icina%20Interna%202022%20-%20P.

24. EXAMENES AUXILIARES

25. Los Examenes nos ayuda para: Determinar severidad NAC . Detectar comorbilidades . Buscar agente etiológico . Identificar complicaciones . Monitorizar el progreso . Se recomienda solicit a r lo siguiente : Oximetría de pulso [B] Radiografía de tórax [B] Urea y electrolitos (evaluación severidad) [B] PCR (> 100 mg/L) [B] Hemograma (leucocitosis) [B] Pruebas de función hepática [D] Siendo el diagnóstico de la neumonía clínico y radiológico, se debe contar con servicio de radiología ofreciendo como mínimo radiografía de tórax e idealmente tomografía de tórax en casos de difícil diagnóstico o con comorbilidades pulmonares crónicas (enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasias pulmonares, entre otras). Idealmente, se debe contar en servicio de laboratorio clínico .

26. Adicional al cuadro clínico, se requiere la demostración de un infiltrado en la R(x) de tórax, ya sea con o sin aislamiento microbiológico. Moderate Recommendation , Level III Evidence Radiografía de tórax

27. Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae . Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares. Tomografía axial computarizada. Neumonía por Chlamydia pneumoniae . Infiltrados de predominio intersticial con áreas de consolidación en parches bilaterales .

28. Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva

29. Una vez confirmado el diagnostico por cuadro clinico y radiologico procedemos a estratificar al paciente, valorando el riesgo de mortalidad y definir el lugar de manejo de acuerdo al nivel de severidad y determinar donde se manejara la neumonía. Escalas de Gravedad de NAC BTS PSI BTS Modificado (CURB-65) CRB-65 ATS ATS Modificado Nuevos Criterios IDSA/ATS Criterios IDSA/ATS simplificados SMART-COP SCAP REA-ICU…………..y más 1er nivel decisión ¿Determinar la necesidad de ingreso hospitalario? 2do nivel decisión ¿Determinar la necesidad de Ingreso a UCI? y Predecir Mortalidad

30. ESCALA CURB-65 VALORACION DE LA GRAVEDAD NAC Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Medicina basada en la evidencia 2024/2025

31. TRATAMIENTO

32. ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA NEUMONIA SEGÚN EL AGENTE ETIOLOGICO Neumonía adquirida en la comunidad Medicina basada en la evidencia 2024/2025

33. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Medicina basada en la evidencia 2024/2025

34. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Medicina basada en la evidencia 2024/2025

35. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Medicina basada en la evidencia 2024/2025

36. Duración mínima de tratamiento → 5 días. Moderate Recommendation , Level I Evidence Afebril por 48 a 72 horas. No más de un signo de inestabilidad clínica. Moderate Recommendation , Level II Evidence Duración tratamiento

37. Debe cambiarse el tratamien to de EV a VO: Estabilidad hemodinámica Mejora clínica Tolerancia VO Strong Recommendation , Level II Evidence Cambio de EV a VO

38. Vacuna contra influenza → Cardiopatía crónica , EPOC, IRC, cirrosis hepática , DM, > 60 años , trabajadores de salud , PVVS y otra inmunosupresión Vacuna contra neumococo → Asplénicos , IRC, EPOC, cardiopatía crónica , DM, OH, enfermedad hepática crónica , VIH/SIDA. Prevención Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumonía Adquirida en la Comunidad Guía de Práctica Clínica, OPS, Perú 20 22

39. CONCLUSIONES La Neumonía Adquirida en la comunidad sigue siendo un grave problema de salud publica a nivel mundial pero principalmente en América latina donde las condiciones de vida no son las mejores. Las poblaciones más vulnerables son los ancianos y los niños. El neumococo sigue siendo el principal agente etiológico de las NAC pero no olvidar el papel patogénico de los virus. Nos enfrentamos cada día más al grave problema de las neumonías por gérmenes multirresistentes a los antibióticos. Es importante estratificar a los pacientes con NAC por gravedad para establecer el lugar de atención, el tratamiento y el pronostico. La clínica sigue siendo la principal herramienta en la toma de decisiones en los casos de NAC. Se han presentado algunos cambios en la conducta a seguir tanto diagnóstica como terapéutica según las guías referenciales actuales de NAC. No olvidar el importante papel de las inmunizaciones en la prevención de la NAC sobre todo en personas vulnerables.