NEUMONIA NOSOCOMIAL

1. NEUMOLOGÍA CLÍNICA

NEUMONÍA NOSOCOMIAL
KARLA YURUANI VALLES Z.
LUIS MARIO SALAZAR A.
IRAM SINGH G.
ANDRES SIMENTAL G.

2. Definición
Es la multiplicación de un organismo patógeno
dentro del cuerpo, que es adquirido durante una
estadía en el hospital y que no se había
manifestado ni estaba en periodo de incubación en
el momento de ingreso del paciente.
Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr
después del internamiento suelen considerarse
nosocomiales
Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

3. Epidemiología
Ocupa el segundo
lugar en orden de
frecuencia, dentro de
las infecciones
nosocomiales.

 Constituye la principal
causa de muerte por
infecciones adquiridas
en el hospital, con
variaciones
institucionales .


Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano,
Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007

4. Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
5 a 10 veces mas
frecuentes en UCI (en
pacientes
hospitalizados)
Pacientes con
ventilación mecánica
•Incidencia entre 9 y 68%
•Mortalidad de 33 a 71%

5. En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó
181.993, se observó que era más frecuente en:
UCI más que en otras áreas

De las infecciones nosocomiales,
1.Infección del tracto urinario (31%)
2.Neumonías (27%)
3.Bacteriemias (19 %)

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

6. Morbilidad y Mortalidad
A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta
el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte
Absoluto 5,8 %
Relativo 32,3 %
En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)
Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249

7. Factores de riesgo, Prevenibles
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
Broncoaspiración.
Depresión del
SNC.
Uso de antiácido o
bloqueantes H2.
Sonda
nasogástrica.
Cabecera no
elevada.
Cambios
frecuentes del
circuito del
respirador.
Uso de relajante
musculares.
Sedación
continua.
Reintubación y
movilización fuera
de la UCI.

8. Factores de riesgo, No prevenibles
Ventilación
mecánica.
Resucitación
Cardiopulmonar.
Inmunosupresión.
Co-morbilidad.
Edades extremas
de la vida.
Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006

9. Etiología
Para neumonía asociada a ventilación, dos tipos mayores:
Patógenos resistentes a múltiples drogas (PRMD) y patógenos no
resistentes a múltiples drogas (PRNMD)
Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 días de estancia
hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)
Patógenos virales o micóticos, suelen aparecer en pacientes seriamente
inmunocomprometidos
Si existen algunos otros factores nosocomiales, también se consideran
PRMD
Para neumonías asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de
UCI
mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunológico
Patógenos permiten monoterapia
También comunes los anaerobios, mas común en riesgos altos de
macroaspiración y disminución de presión de O₂

10. PNRMD
Streptococo pneumoniae
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
antibiotico sensibles
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus
Serratia marcescens

PRMD
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococo aureus
resistente a meticilina
Acinetobacter
Enterobacterias anitbiotico
resistentes
Klebsiella
Legionella pneumophila
Burkholderia cepacia
Aspergillus

11. Fisiopatologia
Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la
asociada a ventilación
Factores involucrados
Eliminación de flora normal por uso prolongado de antibióticos
Aspiración orofaríngeo de volúmenes grandes alrededor de intubación
Reflujo gastroesofageal
Sobre crecimiento de bacterias estomacales
Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en
aislamientos adecuados
Aspiración de volúmenes grandes
Ventilación de duración prolongada
Disfunción de mecanismos de defensa mecánicos
Acumulación de secreciones por encima de tubo endotraqueal
Disminución de defensas celulares respiratorias, más común en
diabéticos descompensados

12. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Valles Zepeda K. Yuruany

13. Disnea

Hipoxemia

Dolor pleurítico

14. Presencia de infiltrados nuevos o progresivos
detectados en las radiografías de tórax

Como mínimo, 2 de los signos sig:
Fiebre (>37.8°C)
 Leucocitosis (más de 10 000 leucocitos/ l)
 Generación de esputo purulento

15. DIAGNOSTICO

16. Radiografía de tórax

17. Se efectúan métodos diagnósticos invasores en los
individuos intubados que tienen VAP

Aspiración endotraqueal o PSB
Lavado broncoalveolar
Por medio de un fibrobroncoscopio
Métodos a ciegas pero invasores

18. Aspiración endobronquial

Método más sensible si la persona no ha recibido
antimicrobianos.
Es poca su especificidad y varían enormemente la
sensibilidad y la especificidad de los cultivos de
muestras de aspiración endotraqueal.
Si la persona en fecha reciente recibió antibióticos,
disminuyen todavía más la sensibilidad y la
especificidad

19. PSB
Arroja resultados positivos cuando se identifica un
mínimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado“
Sensibilidad 33 al 100%
Especificidad va del 50 al 100%

20. BAL

Se considera positivo cuando el líquido de lavado
contiene por lo menos 104 CFU/ml
Sensibilidad varía de 42 a 93%
Especificidad de 45 a 100%
Resultados se obtienen sólo después de 18 h
1-5% de células que tienen bacterias en su interior

21. Colocación del fibrobroncoscopio
en los lavados broncoalveolares

23. TRATAMIENTO

24. Una buena y oportuna elección antibiótica se verá
reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y
menor costo.
Estudios recientes muestran que con el tratamiento
adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.

25. Es importante insistir, que si bien es cierto el
empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el
resultado final del paciente con NN, hay otros
factores determinantes del pronóstico como:
integridad del sistema inmune, control de las
enfermedades de base, edad y estado nutricional.
El tratamiento switch.

26. Clasificacion
GRUPO 1:
- Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se
presenta en cualquier momento.
- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo
temprano.
GRUPO 2:
- Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se
presenta en cualquier momento.

27. GRUPO 3:
- Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en
cualquier momento.
- Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío.

28. Grupo 1
Microorganismos
•Bacilos gram (-)
•Enterobacter 3ra y amino.
•E. coli
•Klebsiela
•Proteus
•Serratia
•S. aereus -
•S. pneumoniae -
•Haemophilus influenzae -
Antiobioticos
Monoterapia
Cefalosporinas
De 2da o 3ra gen.
Cefuroxima o ceftriaxona,
cefotaxima sin accion
contra pseudomonas.
Alergico a penicilinas
Flouroquinolonas o
clindamicina

29. Grupo 2
Microorganismos
Anaerobios
S. aereus
Legionella .
eritromicina
P. aeruginosa. Grupo 3
FR: coma, trauma
encefalocraneano, DM,
falla renal.

Antibioticos
Clindamicina o
betalactamico con
inihibidor de B
lactamasas
Se da vancomicina
hasta descartar
meticilino resisitente.

30. Grupo 3
Microorganismos
P. aeruginosa
Acinetobacter
S. aerus meticilino
resistente . FR: coma,
trauma reciente, edad
menor de 25 anios,
ausencia de terapia
esteroidea.
Antibioticos
Aminoglucosido o
ciprofloxacina + :
Penicilina
antipseudomona
Betalactamico con
inhibidor de B
lactamasas
Ceftazidime
Imipenem
Vancomicina

31. Duracion del tx
Por el momento se recomienda continuarlo entre
14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus
meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser
suficiente. La sustitución por medicamento oral
puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de
algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el
microorganismo sea sensible.

32. Respuesta al tx
•Después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar
hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la
evolución clínica no es adecuada en las últimas 48 a 72 horas. La
radiografía del tórax es de valor
•limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los
pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de
alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes
con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un
aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen
lesiones cavitadas o
derrame pleural.

33. Factores pronosticos
son de mal pronóstico la ventilación mecánica
prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales
concomitantes, edad > 60 años, infiltrados
bilaterales, tratamiento antibiótico
previo, neumonía previa y enfermedades
pulmonares crónicas.

34. Es importante analizar las causas de la no
respuesta al tratamiento como sería la neumonía
por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por
VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más
raro aún diseminación linfangítica o hematógena
de una enfermedad maligna.

35. Gravedad de una NN
•1. Admisión en UCI
•2. Falla respiratori aVentilación mecánica
•Necesidad de incrementar la FiO2 > 35%
•para Sat O2 > de 90%
•3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografí ade tórax NN
multilobar
•Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar
•4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal
•Presión arterial sistólica < de 90 mmHg
•Necesidad de vasopresores por más de 4 horas
•Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas
•Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración