Neumotórax CURSO CHIVATITO .ppt

neumotórax

1. Neumotórax
Miguel Ángel Corona Perezgrovas
Cirugía Cardiotorácica

2. Definición
•Es la colección de aire en el espacio pleural.
•Se dividen en:
–Espontáneo
•Primario (NEP).-Sin neumopatía aparente (bulas)
•Secundario (NES).-EPOC, FQ, Neumonía por P. Carinii
–No espontáneo
•Iatrogénico
•Traumático

3. Clasificación
•Abierto.-CON fuga aérea
•Cerrado.-SIN fuga aérea

4. Consensos y Guías de manejo
•ACCP.-American College of Chest Physicians (2001)
•BTS.-British Thoracic Society (2010)
•Sociedad Española de Neumología y Cirugía de Tórax (2008)

5. Epidemiología del NE
•20,000 nuevos casos anuales EU
•NEP vs NES = 18-28/100,000 hombres/año, 1.2-
6/100,000 mujeres/año.
•NEP.-Hombres altos, delgados entre 12 y 30 años.
•Tabaco incrementa el riesgo 20 veces.
•NES.-Adultos >60 años con EPOC
•Recurrencia 31% vs 43% y 67% en 2°episodio
•+ frec. En los 1°s 6 meses a 2 años.
•COVID-19 incidencia de 1 a 2 %

6. Factores de recurrencia
•Fibrosis pulmonar
•Jóvenes ó >60
•Tabaquismo
•Increased Height-to-weight ratio.
•Cambios enfisematosos en TAC o VATS NO
implican riesgo incrementado de recurrencia

7. •Mortalidad:
–NEP 0.09% hombres y 0.06% mujeres.
–NES 1-3%

8. Etiología y Fisiopatología
•Etiología incierta
•Ruptura de bula subpleural en la región apical.
•80% de los px que presentan un NEP presentan
ELC´s de predominio en ápices.
•Tabaco –degradación de fibras elásticas por
proteasas de neutrófilos.
•“Porosidad pleural“
•Bleb excision + Pleurodesis = Cornerstone of Tx

9. Causas de NES
•Vía Aérea
–EPOC
–Fibrosis Quística
–Asma
•Infecciosos
–Tb
–HIV y P. Carinii
–Neumonía necrotizante
-COVID-19
•Neumonitis intersticial
–Sarcoidosis
–Histiocitosis
•Enfermedad de tejido conectivo
–Granulomatosis de Wegener
–Neumonitis reumatoidea
•Cáncer
–Sarcomas metastásicos (Osteosarcomas)
–Mesotelioma
–Ca Broncogénico
•Endometriosis Torácica
–Neumotórax catamenial

10. NES
•Manejo mas agresivo que para NEP,
debido a que los px toleran poco el colapso
pulmonar.
•FQ con NES = mal pronóstico. Sobrevida
30 meses. (indicador de la severidad).
•Neumotórax contralateral 40%.

11. Neumotx Iatrogénico
•Incidencia alta
–Biopsia percutánea 24%
•Profundidad de la lesión
•EPOC
•Tamaño <2cms
•Aguja >18 gauge
–Punción subclavia 22%
•USG disminuye el riesgo de Neumotx.
–Toracocentesis 22%
–Biopsia pleural 8%
–Ventilación mecánica 7%
•Cerrados. 4-20% requieren evacuación.

12. Otros Neumos….
•Asociado a Embarazo 1:10,000 partos
–26 semanas + frecuente
–Recurre 44%
•Cambios súbitos en la presión atmosférica
–Tormentas
–Frentes fríos
–Ondas cálidas

13. Presentación NEP
•Px jóvenes + altos (5cms) y flacos (5kg) que el
promedio
•Dolor pleurítico y disnea de reposo.
•46% acude al médico después de 48 hrs.
•Taquicardia signo + frecuente
•Disminución de la mov. del tórax
•Hiperresonancia
•Disminución o ausencia de la transmisión vocal y ruidos
respiratorios.
•Rx diagnóstica
•Los Sx mejoran o desaparecen a las 24 hrs aún sin
resolución del Neumotórax.

14. Presentación NES
•Evento Amenazador
•Reserva cardiopulmonar limitada.
•Disnea desproporcional al tamaño del Neumo.
•Hipoxemia, hipercarbia, hipotensión.
•Los síntomas no mejoran espontaneamente.
•> riesgo de Neumo
–EPOC
–VEF1 <1L ó VEF1/CVF <40%
•Neumotórax a tensión es raro.

15. Gabinete

17. El tamaño importa???
•Variación interobservador muy importante.
•Rx (2 planos) sub estima el tamaño del Nx
•Indice de Light.-
% de Neumotórax = (Ø pulmón/ Ø hemitórax) x 100
La medición se realiza a nivel del hilio
•Método de Rhea.-
–Promedio de distancias interpleurales en cms en el ápice, 1/3
superior, 1/3 inferior. Se compara con un nomograma.
–Subestima neumos grandes
•Método de Collins.-
–Tomográfico más exacto. El más utilizado
–% = (a+b+c)

19. •Método Mexicano.-
–Grande si la separación es total
–Pequeño si la separación es parcial
•En general.-
–3.5cms = 20%
–12 cms = 60%
•Web: http://www.chestx-ray.com/calculator/PTX.html

21. Definición de pequeño
•ACCP.-“pequeño” menos de 3 cms.
–Collins 46% (9cms)
•BTS.-“pequeño” menos de 2 cms.
–Collins 32% (6cms)
•Ninguna guía utiliza el término %

23. Complicaciones del NEP
•Fuga aérea persistente
–+ de 48 hrs después de insertado el tubo
–No reexpande.-BTS colocar un segundo tubo
–4 días con fuga = cierre quirúrgico + pleurodesis
–NES de alto riesgo Qx = válvula de Heimlich en casa.
•Neumomediastino
•Hemoneumotórax
–5-10% de NEP, gralmente cede con la reexpansión
•Neumotórax a tensión
–“any pneumothorax with cardiorespiratory compromise or collapse.”
•Recurrencia
–30% en NEP
–Neumotórax ipsilateral que aparece >7 días después de resuelto el
primero

24. Tratamiento
•Conservador (neumotórax)
–Observación
–Aspiración con aguja
–Neumokit
–Tubo
•Intermedio (pleura)
–Tubo con pleurodesis
•Invasivos (bulas, pleura)
–VATS bulectomía, pleurectomía, pleurodesis
–Minitoracotomía bulectomía, pleurectomía, pleurodesis

28. Éxito del Tx.
Observation 60%–90%
Aspiration 50%–83% (60%)
Small-bore/pigtail catheter 74%–100% (80%)
Intercostal chest tube 66%–97% (70%)
Chest tube chemical pleurodesis 75%–85% (80%)
Blebectomy alone 68%–90% (80%)
VATS chemical pleurodesis 90%–98% (96%)
VATS pleurectomy, abrasion 95%–99% (98%)
VATS blebectomy, pleurectomy, pleurodesis 95%–100% (98%)
Minithoracotomy, blebectomy, pleurodesis 96%–100% (98%–99%)

29. Oxígeno y Observación
•BTS.-No Tx menores de 2cms (<30%) en presencia de
disnea ligera.
•70-80% de los neumotórax no requieren manejo.
•Observación por 6 horas
•Reabsorción 2.2% del aire por día y se incrementa 3 a 4
veces con oxígeno suplementario de alto flujo 10 L/min.
•Radiografía de control “Que no progrese”
•Seguimiento a las 48 hrs.

30. Aspiración con aguja
•Indicado como manejo de primera línea en
neumotorax espontáneo primario pequeños
(<1cm) asintomático que no resuelven con
observación. BTS Y ACCP
•Misma efectividad que neumokit y tubo
Noppen M, et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax:a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1240–1244

31. Aspiración con aguja
•Yelco 16-18 gauge, 2 EIC LMC
•Jeringa conectada a llave de 3 vías para
cuantificar la cantidad de aire evacuado.

32. Drenaje torácico de pequeño
Calibre
•8.5-14 Fr
•NEP, NES, Iatrogenicos y traumáticos.
•No diferencia con tubos grandes
•Manejo ambulatorio 2 días.
•2 días con sello de agua
•Pacientes en ventilación mecánica
se recomienda tubo 20-28 Fr.
Tsai WK, et al. Pigtail catheters vs large-bore chest tubes for management of secondaryl
spontaneous pneumothoraces in adults. Am J Emerg Med 2006;24:795–800

34. Tubo de toracostomia
•ACCP.-tubo a todo neumotorax grande (>50%)
•BTS.-tubo solo en caso de que el neumokit no resuelva los
síntomas o el pulmón permanezca colapsado.
•Síntomas desproporcionados
•Hidro o hemoneumotorax asociado
•Neumotórax bilateral
•Pacientes neumonectomizados
•Barotrauma >24 Fr

35. Tubo de toracostomia
•La incidencia de complicaciones va del 3-18%
•En px críticos aumenta
•21% de los tubos quedan dentro de las
cisuras
•9% intraparenquimatosos
•La colocación con trocares percutaneos
incrementan el riesgo de mala posición.
Chan L, Reilly KM, Henderson C, et al. Complication rates of tube thoracostomy. Am J Emerg Med 1997;15:368–370

36. Tubo de toracostomia
•Complicaciones:
•Lesión pulmonar, cardiaca, mediastino,
diafragma, arteria Intercostal, colocación
intrabdominal.
•Parálisis diagragmatica, Sx de Horner.
•Colocación subcutánea.
Chan L, Reilly KM, Henderson C, et al. Complication rates of tube thoracostomy. Am J Emerg Med 1997;15:368–370

37. Fuga aérea
persistente
•3-15% de los px con NEP y 40%con NES
•De manera arbitraria 4-5 días.
•Pleurodesis contraindicada

38. Retiro de la sonda
•ACCP.-no pinzar
•BTS.-pinzar previo al retiro
•Retirar succión y verificar ausencia de fuga
•Radiografía expandida

39. Pleurodesis química
•Dos agentes actualmente indicados: Doxiciclina (1gr) y talco
(5gr)
•Recurrencia alta 10-20% con doxi, 7-9% con talco.
•La efectividad es mucho mayor si de realiza durante VATS o
TORACO que a través del tubo.
•Dolorosos. Acompañar con anañgesia. NO usar AINES
•Yodo 4-36% de falla