Neurofacilitacion tecnicas de rehabilitacion neurologica

Libro de Neurofacilitacion. tecnicas de rehabilitacion Neurologica aplicada a :
- niños con paralisis cerebral o sindrome de Down
- Adultos con hemiplejia o daño neurologico

1. NEUROFACILITACION

TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA APLICADAS A:
© Niños con parálisis cerebral o síndrome de Down
© Adultos con hemiplejía o daño neurológico

Carlos Manuel Jiménez Treviño

2. Sin duda fue un gran placer y un alto honor, recibir la petición del profe
sor Jiménez Treviño para escribir el prólogo de su libro, quien amablemente
me envió el material del mismo sobre neurofacilitación, para realizar tan
agradable encomienda,

Escribir sobre un tema de medicina requiere siempre de un amplio
conocimiento del asunto que se va a trata, pero si es una materia tan com-
pleja como la rehabilitación neurológica, que incluso los médicos conocen
a medias, entonces se necesitan dos cosas: dominio pleno del tema en
cuestión y esa especial habilidad que sólo tienen algunos para hacer fácil
de entender lo que a primera vista parece de dificil comprensión.

En las páginas que siguen, el lector encontrará una aproximación prâc-
tica einmediata a la neurofacilitación, un detallado recorrido por diferentes
métodos, comenzando en la primera mitad del siglo xx, pasando por la fa-
cilitacién neuromuscular propioceptiva, el método Bobath, el método Do-
‘man, la técnica de Peto, el método de Temple Fay, el método de Phelps, el
método de Rood y el método Vojta. En cada uno de ellos podremos revisar
una breve introducción y antecedentes históricos que nos dan una visión
del desarrollo que han tenido a lo largo de la experiencia práctica de estos
años. En cada capitulo podemos estudiar los objetivos que se persiguen, los
principios fundamentales que sustentan el método y algunos puntos de co-
incidencia entre ellos. Se disfruta en los temas de una detallada explicación,
que a su vez es apoyada por numerosas y excelentes imágenes para exponer
los procedimientos terapéuticos, así como las técnicas especiales, No les
bastó a los autores una explicación clara y sencilla, sino que se apoyaron
también con diversos esquemas y dibujos que facilitan el entendimiento.

Resulta muy interesante cómo los autores destacan cuidadosamente
las ventajas desde diferente punto de vista, de a adopción de estos mé-
todos.

Finalmente, el profesor Treviño resume de manera magistral, los ele-
mentos relacionados con la neurofacilitación, sus objetivos y hace una pro-

5

3. 6

puesta terapéutica de un enfoque ecléctico, teniendo como punto de partida
las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo, Precisa la
importancia de una evaluación médica previa, del entrenamiento de los fa-
miliares, así como que cada objetivo terapéutico debe lograrse en un tiempo
predeterminado.

Agotado el contenido del libro, tiene el lector la posibilidad de profun-
dizar en cada tema a través de la bibliografía utilizada por los autores, la
cual fue elegida cuidadosamente,

Seguramente el libro complace el esfuerzo de los autores, que sin sepa-
rarse de su trabajo diario y sin buscar erudición, sólo pretenden un resulta-
do práctico y real.

Considero que este libro sirve de base teórica y de consulta a iniciados
y profesionales, en el enfrentamiento diario con la discapacidad de origen
neurológico, por lo que les recomiendo su lectura cuidadosa, asegurán-
doles que aquí encontrarán información de la mayor importancia en este
terreno.

Felicito al profesor Jiménez Treviño y a su equipo de colaboradores
por escribir una obra tan necesaria, y recomiendo mucho no sólo su lec-
tura sino que se ponga en práctica en nuestras escuelas y servicios asister
ciales.

La salud es verdaderamente el bien más preciado del ser humano; te-
nemos, pues, el deber de luchar con todas nuestras fuerzas y por todos los
medios puestos a nuestra disposición para conservarla y recobrarla, En este
sentido, me parece fascinante estrechar lazos científicos entre nuestros paí-
ses, y adicionarlos a los que por siglos de historia nos mantienen unidos.

Docror Joror Enrique MARTIN CorDERO

Jefe del Departamento de Terapia Fisica del
Centro de Investigaciones Médico Quirtirgicas,
La Habana, Cuba
ciedad Cubana de
sica y Rehabilitación

Presidente de la
Medicina

4. [2]

Prólogo

celdelcontenido

Agradecimientos

Cap. 1.

Cap. 2

Cap. 3.

Facilitación neuromuscular propioceptiva

Diana Berreás Durán, EMILA PICHARDO VALLEIO, JOCSÁN ARIAS HERNANDEZ,
Miu Oswatno Benfrez ARGOELI
Introducción, 11. Antecedentes históricos, 12. Principios, 14. Procedimientos
terapéuticos, 17. Técnicas especiales dirigidas al agonista, 26. Técnicas espe-
ciales dirigidas al antagonista, 27.

Método Bobath

César ALEIANDRO Ropriourz Garcia, ALMA VERÓNICA RODRÍGUEZ GARCIA,
FLor Euexa GuapaLure Soro Fiones, Marisor Tétez Mava, Yew! Manırza

Gunénnez RAMOS

Introducción, 39. Objetivos, 39. Inhibición dereflejosanormales,41.Disociaciön
o selectividad, 41. Facilitación del movimiento, 42, Técnicas especiales, 42.
Componentes del balance y la postura, 44. Técnicas especiales de manejo
en el hemipléjico, 60. Técnicas de tratamiento en el hemipléjico, 62. Terapia
ocupacional en el paciente hemipléjico, 72.

Método Doman-Delacato

ApeLama Barrera GONZALEZ, Azucena MoraLes Flores, Lirtep Lira LÓPEZ,
MARGARITA URBINA GUERRERO

Antecedentes históricos, 75. Métodos de evaluación a través del perfil del
desarrollo, 75. Aplicación del método, 77. Procedimientos fundamen-
tales, 78. Parámetros esenciales, 79. Patrones básicos de movimiento, 79.
Técnicas de relajación de miembros, 82. Técnicas para incrementar el riego
sanguíneo del cerebro, 92. Normas para reducir la presión intracraneal, 93.
Normas dietéticas y medicamentosas, 93.

7

u

39

75

5. Cap. 4.

8

Técnica de Peto. Educación conductual
Maria DEL Carmen Casas Lias, EDNa Jupr Sámano MUÑOZ MORALES
Introducción, 95, Objetivos, 96. Elementos de la educación conductual, 96.

Cap. 5. Método de tratamiento Temple Fay
ENA Jupt Sámano Muñoz MORALES, Maria DEL Carmen Casas LIAS
Introducción, 101. Objetivos del método, 104. Características básicas de la
técnica, 104. Conclusiones, 108.

Cap. 6. Técnicas del Método de Phelps
ApniaNa Duarre RopríGuEz, Orkuia PuENTEs Rosas
Antecedentes históricos, 109. Objetivos del método, 110. Ayudas ortopédicas
o férulas, 124.

Cap. 7. Método de Rood
Ana Maria Esrrana Domincutz, GLORIA Navarro Govanres, MARÍA LUISA
Goch TALAMANTES, ROSARIO ORTEGA CARMONA
Introducción, 125. La premisa de Rood, 125. Componentes de la técnica de
Rood, 126. Clasificación de los músculos, 126. Estimulación sensorial, 127.
Métodos de facilitación, 129. Niveles de control motor, 139. Funciones vi-
tales, 141. Manejo de la cavidad oral, 141

Cap. 8. Método Vojta
Micusı. Benfrez ARGOELLES, Cartos MANUEL Jiménez TREVISO.
Introducción, 147. El volteo reflejo, 149. Reptación refleja, 156.

Cap. 9. Neurofa in
‘Cantos MANUEL JIMENEZ TREVIÑO
Introducción, 165. Reeducación del reflejo de estiramiento, 166. Inhibición
de reflejos, 168. Posición fisiológica de reposo, 169. Reacciones de endereza-
miento, 171. Posición de gateo (cuatro puntos), 176. El gateo, 176. Reacciones
de equilibrio, 178. La bipedestaciôn, 178. La lucha de los músculos extensores,
180.

Bibliografía

Índice onomästico
Índice analítico

95

101

109

125

147

165

183
185
187

6. Agradezco en todo lo que vale la colaboración invaluable de los fisio-
terapeutas citados al calce, sin cuya ayuda no hubiera sido posible concluir
la presente obra:

+ Adelaida Barrera González
+ Adriana Duarte Rodríguez

+ Alma Verónica Rodríguez García

+ Ana María Estrada Dominguez

+ Azucena Morales Flores

+ César Alejandro Rodríguez Garcia
Diana Beltrán Durán

Edna Judith Sámano Muñoz Morales
Emilia Pichardo Vallejo

Flor Elena Guadalupe Soto Flores
Jocsán Arias Hernández

Lirled Lira López

María del Carmen Casas Lías
Marisol Téllez Maya

Miguel Oswaldo Benitez Argúelles
Ofelia Puentes R

Asimismo, vaya mi agradecimiento sincero los terapeutas ocupaciona-
les Rosario Ortega Carmona, María Luisa Gochi Talamantes y Gloria
Navarro Govantes, así como a la doctora Margarita Urbina Guerrero,
especialista en pediatría.

7. Diana BELTRAN DURÁN

Ema PICHARDO VALLEJO

Jocsán Aras HERNANDEZ

MicueL OswaLDO Benitez ARGUELLES

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista terapéutico, no es válido llevar a cabo métodos
de tratamiento simplemente porque siempre se han usado de un modo par-
ticular, aplicändolos por igual sin tomar en cuenta las características propias
de cada paciente con lesión neurológica.

La fisioterapia neurológica es un campo complejo individual y cambian-
te; por ello, el reto para los profesionales involucrados en la rehabilitación de
personas con trastornos neurológicos diversos consiste en ejercer con efec-
tividad la profesión en un medio multidisciplinario, exigente e incrédulo de
la efectividad de la rehabilitación neurológica, desarrollando un modelo
de práctica profesional en el cual los métodos y ls técnicas de tratamiento
seleccionados se empleen con una clara comprensión de los conceptos neu-
rofisiolögicos, terapéuticos y prácticos

Las técnicas globales son numerosas, pero pueden dividirse en dos grupos:
la finalidad del primero es facilitar la actividad muscular y, el objetivo del
segundo, es inhibir la actividad refleja anormal. Aquí se explicará el primer
grupo, particularmente la facilitación neuromuscular mediante la propiocep-
ción, método fisiocinético menos comprendido y que más se utiliza en la
rehabilitación neurológica.

La aplicación de esta técnica de manera apropiada, la ausencia de erro-
res en la manipulación del paciente, así como la observación de éste, son
condiciones indisolubles para obtener mejores resultados.

11

8. Le ROPOCEPIVA

Lo anterior de ninguna manera es una tarea fácil o sencilla, pero exis-
ten diversas fuentes de información que documentan la aplicación de es-
trategias terapéuticas específicas y detallan dichos conceptos de forma ef.
caz. Con el fin de no repetir esa información, enseguida se hace un estudio
breve de los principales conceptos terapéuticos y su evidencia científica
sobre la cual están basados los principios de la facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP) y su aplicación.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En la década de 1940, el neurofisiölogo y psiquiatra estadounidense
Herman Kabat inició sus trabajos ofreciendo tratamiento a pacientes con
secuelas de poliomielitis anterior en la Universidad de Minnesota, que se
encuentra en la ciudad de Minneapolis, lugar donde la enfermedad hizo
estragos en la población, que había sido manejada desde 1916 con el mé-
todo de Lovett, más tarde denominado Legg y Merill; dicho método tenia
sus bases en la anatomía y sus principios en ortopedia: un movimiento, una
articulación, un músculo a la vez,

Posteriormente, procedente de Australia, llegó a Minneapolis la enfer-
mera Elizabeth Kenny, quien compartió su experiencia en el manejo de
pacientes con secuelas de poliomielitis anterior; también sustentó confe-
rencias e hizo demostraciones sobre su técnica: el método Kenny.

El doctor Kabat analizó esta opción de tratamiento, y encontró ciertas
bases neurofisiolögicas sólidas al observar a la enfermera Kenny trabajando
con los pacientes, pero otras no tenían fundamento alguno, por lo cual le
sugirió algunos cambios, pero ella no aceptó,ya que el doctor estaba con-
vencido de que los principios neurofisiolögicos basados en los trabajos de
Sherrington debían aplicarse en el tratamiento de la parálisis

Por tanto, el doctor Kabat decidió continuar sus trabajos en el tratamien-
to de pacientes; posteriormente, de 1943 a 1946, en Washington, ocupó di-
versos cargos, entre ellos el de consultor del Programa de Niños Lisiados del
Distrito de Columbia, época donde nace su interés por quienes padecen
parálisis cerebral, En 1946 fue nombrado director médico del Instituto Ka-
bat-Kaiser de Rehabilitación Neuromuscular en Washington.

El industrial Henry Kaiser se interesó en los trabajos de Kabat a raíz de
que su hijo Henry J. estaba afectado de esclerosis múltiple, Asi, en dicho
instituto forma equipo con el neurofisiólogo Levine y con sus fisioterapeu-
tas Margaret Knott y Dorothy Voss. En 1947 estudía el movimiento inte-
grado derivado del desarrollo normal, así como las patologías neuromuscu-
lares, y los principios neurofisiológicos conocidos hasta entonces.

A continuación se mencionan los estudios realizados por algunos inves-
tigadores:

+ Sherrington: Irradiación, inervación recíproca e inducción sucesiva
+ Gelhom: Propiocepción y movimiento integrado.

9. 13 anreceoetes stéxcos

+ Gesell: Desarrollo de la conducta motora y movimiento en patrones.

+ McGraw: Desarrollo de la conducta en lo que se refiere a la madu-
ración de las estructuras neurales,

+ Hellebrandt: Combinaciones del movimiento y movimientos en
masa. Descubrió que se puede evitar la fatiga o restituir la velocidad
motora, variando la combinación.

+ Pavlov: Desarrolló mecanismos del aprendizaje y la formación de
patrones de hábito,

En 1950, Kabat elaboró su método de tratamiento trabajando con pa-
cientes, hasta que logró combinaciones que parecían acertadas, Combiné
movimientos para comprobar la eficacia de la resistencia, asi como el esti-
ramiento máximo como facilitadores de la respuesta de un músculo distal
debil, por irradiación desde un músculo proximal más fuerte de función
afin. De esta manera identificó movimientos de carácter tridimensional
a los que denominó Patrones de movimiento en masa de carácter espiral
y diagonal; lo que en 1953 dio como resultado en el primer Congreso
Mundial de Terapéutica Fisica, a la denominación del método Facilitación
neuromuscular propioceptiva.

El método de Kabat integra la primera generación de técnicas de reha-
bilitación neuromuscular, al igual que los siguientes:

+ Temple-Fay
+ Brunnstrom.
+ Rood.

+ Bobath.

Enseguida se dan algunas definiciones:

Facilitación neuromuscular propioceptiva (ENP). Es un método para
promover 9 aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a
través de la estimulación de los propioceptores.

Facilitación. Promover o acelerar cualquier proceso natural, perfecta-
mente estudiado en fisiología, según Sherrington y en donde se habla de
sumas de estímulos y nace el concepto que cuando una vía aferente es exci-
tada, se facilita el paso de los impulsos producidos por un segundo estímulo,
llegando por la misma vía o por una vía convergente. En este método, la
facilitación sería obtener una respuesta motora por medio de estímulos.

Propiocepciön. Recibir estimulación dentro de los tejidos del cuerpo,
mediante el empleo de los receptores periféricos

+ Musculares: Huso neuromuscular, órgano tendinoso de Golgi

+ Articulares: Ruffini, Vater-Paccini, Golgi-Mazzoni.

+ Cutáneos: Mecanorreceptores sensibles al tacto y cualquier defor-
mación de la piel (Merkel y Meissner).

Los receptores periféricos localizados en músculos ligamentos, tendones
y articulaciones son los que dan el conocimiento de la posición del cuerpo

10. 14 oem

¡CIÓN NEUROMUSCULAR PROPOCEPINA.

en el espacio. Mediante estiramiento, relajación, etc., se origina una serie de
reflejos (miotáticos) que en cierta manera gobiernan la actividad muscular
agonista y antagonista

Neuromuscular. Todo lo relacionado con los músculos y nervios. En este
mecanismo neuromuscular es donde se espera el aumento de la respuesta,
tuna vez que los estímulos han facilitado la via aferente, promoviendo una
respuesta motora efectiva

Sinonimias del método FNP

+ Rehabilitación neuromuscular.

+ Técnicas de facilitación propioceptiva.
+ Método de Kabat.

+ Técnica de Knott y Voss.

PRINCIPIOS

Para desarrollar el método FNP, Kabat se basó en expertos del campo
de la neurofisiologia, el aprendizaje motor y la conducta motora ya men-
cionados.

Los principios básicos de la FNP, según mencionó Voss en 1966, abar-
can los conceptos del desarrollo normal tomados de las disciplinas médicas
y experimentales mencionadas, y consisten en:

1. Todos los seres humanos tienen potenciales que no se han desarro-
llado por completo. Éste es un enunciado filosófico que nos da la pauta
para el tratamiento de los pacientes. Las capacidades y las potencialidades
del sujeto son los medios para reducir sus incapacidades. La FNP no deja
de tomar en cuenta que existen pacientes que llegan a un límite fuera del
cual no logran más aprendizaje, pero se da mayor importancia a la con-
secución de la mayor cantidad de influencias favorables con que el pacien-
te puede desarrollar un potencial; por ejemplo, utilizar los movimientos
‘mis fuertes para fortalecer los más débiles.

2. El desarrollo motor normal sigue una dirección cervicocaudal y proxi-
modistal. En el tratamiento esta dirección se respeta, dando preferencia al
desarrollo de los movimientos de la cabeza, cuello, tronco y por último los
miembros. Ejemplo: en un paciente en coma el tratamiento se iniciará con
estímulos táctiles, visuales o auditivos hacia la cabeza, luego se colocará en
algún patrón total y se estimularán la cabeza, el cuello y el tronco, y si se
‘considera pertinente, se harán movilizaciones pasivas en los miembros.

Asi como la cabeza y el cuello van por delante en la diferenciación
embrionaria y el desarrollo de reflejos, la posición de la cabeza influye en el
movimiento del patrón total del cuerpo durante toda la vida, por ejemplo,

11. 15 encros

en la bipedestacién, cuando se hace una rotación de la cabeza hacia algún
lado, el peso del cuerpo se desvía hacia ese lado. Este principio se aplica en
hemipléjicos para facilitar el apoyo del peso. El desarrollo del movimiento
y la estabilidad siguen una dirección proximodistal en los miembros; sin
embargo, la adquisición de movimientos coordinados sigue una dirección
inversa. Cuando se toma el auricular del teléfono, ya que no son los hom-
bros los que guían el movimiento, es la mano la que realiza sus funciones
básicas, las demás partes del miembro como el hombro y el codo sólo si-
guen y sostienen el movimiento.

3. La conducta motora temprana está dominada por la actividad refle-
ja. La conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos
posturales reflejos. Los reflejos presentes en el recién nacido no desaparecen
por completo, sino que se integran al siguiente nivel motor a medida que el
niño madura. Por ejemplo, el reflejo tónico asimétrico de cuello, al integrarse
ayuda a los giros sobre sí mismo, el reflejo tónico simétrico de cuello sostiene
la postura en cuatro puntos y la reacción de enderezamiento del cuerpo s
bre cuerpo apoya la posición sedente de lado a partir de la posición prono.

4. El desarrollo de la conducta motora tiene tendencias que se ponen
de manifiesto por desviaciones entre la dominancia de la flexión y la ex-
tensión,

La interacción entre la flexión y la extensión es necesaria para el mo-
vimiento funcional. En el tratamiento, el terapeuta aplica este principio si
domina el tono flexor o extensor, fomentando actividades que favorezcan
la interacción entre agonistas y antagonistas

5. La actividad dirigida a un objetivo está formada de movimientos in-
versos. El comportamiento motor temprano se produce al azar a través de
toda la gama de movimientos, fluctuando entre la flexión y la extensión;
sin embargo, los movimientos son rítmicos y tienen inversiones, cualidades
que duran toda la vida

La inversión de un patrón total de movimiento puede observarse al
sacar un refresco del refrigerador; al principio se camina hacia éste, se abre
la puerta, se alcanza la botella y se toma. La inversión será sacar la botella,
caminar hacia atrás con el fin de cerrar la puerta. Estas inversiones se con-
vertirán en un objetivo del tratamiento, ya que éste ayuda a restablecer el
equilibrio y la interacción entre antagonistas

6. El movimiento y las posturas normales dependen del sinergismo y
de una interacción equilibrada entre antagonistas.

Este principio involucra los tres anteriores, y enfoca la meta principal
que se quiere lograr: desarrollar un balance entre antagonistas, para lo

ual se necesita un ajuste continuo de la actividad refleja, la dominancia,
y la inversión de los movimientos para los constantes cambios de postura y
"movimientos que ocurren en la actividad funcional

7. El desarrollo de la conducta motora se expresa por una secuencia
de patrones totales de movimiento. El tratamiento intenta recapitular la
secuencia del desarrollo ya que, por ejemplo, un niño con parálisis cerebral
que no ha experimentado patrones totales de movimiento tiene la necesidad
de hacerlo. Para el paciente que se ha desarrollado normal y posteriormente
sufre una discapacidad, estos patrones adquieren un sentido funcional.

12. Ri

AGN

Simétricos

4

l

j
AK

Asimétrico

16 CAR 1 CUTACEN EUROMUSCIAAR ROMOCEPIVA

La secuencia del desarrollo también incluye patrones cruzados de los
‘miembros en la medida que interactúan con la cabeza, el cuello y el tronco
‘en patrones totales. Los movimientos del miembro superior ocurren en una
secuencia ordenada. Los primeros en aparecer son los simétricos bilaterales,
luego los bilaterales asimétricos y bilaterales recíprocos y por último los
patrones unilaterales. Cuando se mueven los miembros superiores e inferio-
res juntos, comienzan con un patrón ipsilateral y progresan hacia el patrón
recíproco alterno en donde los miembros contralaterales se mueven en la
misma dirección, uno a la vez, y los contralaterales en dirección contraria.

Ejemplo: el niño inicia el gateo con patrón ipsilateral, luego con patrón
reciproco alterno moviendo un miembro cada vez; al mejorar su coordi-
nación y movimiento, el niño adquiere la combinación más avanzada, la
recíproca diagonal, donde los miembros contralaterales se desplazan simul-
täncamente y los Contralaterales avanzan en dirección opuesta también si-
multäneamente. La dirección de un movimiento se desarrolla en secuencias
ordenadas; Gesell observó que cuando un niño se inicia en la escritura sigue
tun patrón: garabatos, desplazamiento sobre lo vertical, lo horizontal, lo día-
gonal y lo circular. De esta manera un patrón diagonal de movimiento es
tuna combinación de los tres planos mencionados y es la más avanzada.

‘Voss, al citar a Gesell, señaló que en la FNP, los patrones totales de
‘movimiento se llevan en dirección diagonal, lo mismo que hacia delante,
hacia atrás, a los lados o en dirección circular, creando con ello patrones
«cruzados bilaterales y unilaterales (figs 1.1 y 1.2)

/

El

M

JR
Fe Reco
Es

Fig. 1.1. Patrones cruzados bilaterales.

13. Fig. 1.2. Patrones
cruzados
unilaterales,

17 proce

8. El desarrollo motor normal sigue una secuencia ordenada, pero ca-
rece de una cualidad paso a paso. Se produce traslapaciön.

En el tratamiento, un paciente no permanece sentado hasta alcanzar
un equilibrio perfecto de la postura sedente antes de intentar ponerse de
pie. Ejemplo: un paciente con daño cerebral que realiza sedestación, pue-
de necesitar equilibrio al arrodillase, y en la bipedestación, mejorar sus ha-
bilidades manuales como la escritura, la cual mejora en la sedestación, y en
la bipedestación se puede trabajar su marcha. Es decir, se pueden trabajar de
diferentes posturas en el mismo tratamiento, dependiendo de los objetivos.

9. La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la
motricidad, El aprendizaje de la motricidad se extiende desde las respues-
tas logradas por condicionamiento, hasta el aprendizaje de actos motores
voluntarios complejos. A medida que va ocurriendo la maduración se pue-
den aprender actos más complicados. La secuencia se inicia con las re
puestas condicionadas, pasa a la capacidad de discriminación entre objetos
y a la capacidad de transferir aprendizaje de un problema a otro y después
ala solución de problemas que requieren la formación de concepto. En la
ENP se enseñan al paciente actos motores cada vez más complejos en la
medida de sus aptitudes, paso a paso para lograr la ejecución de una tarea,
dejando solo al paciente para que de esta forma, mediante la repetición, se
produzca el condicionamiento de respuestas que conduzcan a la ejecución
de la tarea completa,

10. La frecuencia de la estimulación y la repetición de la actividad
se usan para favorecer y retener el aprendizaje de la motricidad y el des-
arrollo de fuerza y resistencia. El aprendizaje de una nueva habilidad por
un paciente niño o adulto requiere estimulación frecuente y oportunidad
de practicar con el fin de retener el ejercicio de la tarea aprendida; el apren-
dizaje de la motricidad se dará cuando el movimiento aprendido forme
parte del repertorio automático de movimientos del cuerpo,

Las actividades dirigidas a un objetivo, junto con técnicas de FNP, son
recursos que aceleran el aprendizaje de patrones totales de la marcha y
actividades de autocuidado.

La FNP 0 el ejercicio mismo no tienen ningún significado si no van acom-
pañados con alguna actividad, ésta desvía la atención de los aspectos motores
de la tarea y la dirige hacia una meta significativa y favorece la integración
neurológica,

PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

El método de Kabat involucra los aspectos siguientes:

+ Patrones cruzados.
+ Patrones de movimiento en masa de carácter diagonal y espiral
+ Técnicas especiales.

14. 18
Patrones cruzados

Suelen llamarse también movimientos combinados (ya mencionados
anteriormente):

+ Bilaterales (simétricos y asimétricos)

+ Unilaterales.

+ Patrones totales (cambios posturales de las reacciones de endereza-
miento y equilibrio)

Patrones de movimiento en masa de
carácter diagonal y espiral

Existen dos diagonales de movimiento para cada una de las partes prin-
cipales del cuerpo: cabeza y cuello, tronco superior e inferior y miembros.
Cada diagonal consta, a su vez, de dos patrones antagónicos entre si, y cada
tuna de las diagonales se compone de tres movimientos inseparables

» Flexión y extensión.
+ Aducción y abducción
+ Rotación lateral y medial.

Estos movimientos se combinan entre sí, dependiendo de dónde se rea-
lice el movimiento en diagonal. Por ejemplo, en los miembros sería

+ Miembro superior: flexión con rotación lateral, exten:
ción medial y aducción y abducción indistinta

+ Miembro inferior: aducción con rotación lateral, abducción con rota-
ción medial y Hexión y extensión indistinta,

Estas diagonales se realizan a través de las principales articulaciones de
los miembros a los cuales se les llama pivotes articulares (fg. 1.3).

Teniendo esto de base, se pueden realizar diagonales a partir de la po-
sición del pivote de acción (hombro o cadera), combinando los movimien-
tos de flexión o extensión, aducción o abducción y rotaciones; a las demás
partes del miembro de nuestra diagonal agregando, por ejemplo, para su
mejor identificación, la letra D, y el número 1 para la primera diagonal y
el número 2 para la segunda (figs. 1.4 a 1.7).

Técnicas especiales

Se trata de varias técnicas superpuestas a los patrones de movimiento
y postura, poniendo atención a la estimulación sensorial a través de los
contactos manuales, claves visuales y a las órdenes verbales para lograr la
mayor cantidad de influencias posibles que permitan el refuerzo muscular,

15. 19

Digital Dedos]

Tiene res componentes Disol [Muñeco]
Tiene es componentes

Pioximal o de accion Intermedio.

[Hombro y cadera) [Codo y rodillo).

Tiene es componentes. Tiene fon y extensión
Distal Pie),
Tiene res componentes

Fig. 1.3. Ubicación de los pivotes articulares en el cuerpo.

Fig. 1.4. Movimientos en miembro superior: a) DI para flexión con aducción y
rotación interna; b) DI para extensión con abducción y rotación externa.

16. 20

a #
)
Fig. 1.5. Movimientos en miembro superior: a) D2 para flexión con abducción y
rotación externa; b) D2 para extensión con aducción y rotación interna,
a) #

Fig. 1.6. Movimientos en miembro inferior: a) DI para flexión con aducción y
rotación externa; b) D1 para extensión con abducción y rotación interna.

17. a

21

4)

(
w

Fig. 1.7. Movimientos en miembro inferior: a) D2 para flexión con abducción y
rotación interna; b) D2 para extensión con aducción y rotación externa,

la ganancia de amplitud articular, así como mejorar la coordinación, la dis-
minuciôn de rigidez y promover el movimiento de los pacientes,

El conjunto de técnicas especiales permite seleccionar la manera en que
los procedimientos básicos pueden completarse y adaptarse alas necesidades
del paciente. Tales necesidades se suplen con mejores resultados cuando se
superponen a los patrones en diagonal y espiral, de la facilitación como patro-
nes individuales, bilaterales y a patrones totales de movimiento y postura,

Procedimientos básicos para la
estimulación sensorial

Al realizar algún tratamiento, casi siempre se requiere el contacto manual
entre el fisioterapeuta y el paciente, con el fin de obtener una respuesta de
estabilidad o movilidad. Este contacto se realiza siempre en dirección opuesta
al movimiento deseado, con la palma de la mano cerca o sobre la articulación,
con los dedos abiertos, sin presiones en brazalete, dichos contactos pueden.
variar, para resistir a un músculo o grupo muscular específico, según el pivo-
te.Al inicio de la línea de movimiento, para permitir el comienzo del mismo;
al final del trayecto, para permitir la mayor amplitud de movimiento.

El empleo de órdenes verbales concretas, precisas y de pronunciación
adecuada es obligatorio; deben ser enérgicas si se quiere estimular el aporte
de mayores unidades motoras; suaves, si existe dolor en el paciente al rea-
lizar algún patrón determinado. La explicación de la ejecución del movi-
miento debe hacerse antes de iniciarlo, siempre con un mismo vocabulario

18. 22 2 N

y en sincronia con el paciente para evitar posibles desviaciones del patrön
que se va a ejecutar. Como otra opción se tienen las claves visuales, las que
nos ayudarán a dar una mejor dirección del movimiento al pedir el segui-
miento visual del mismo.

Desbordamiento de energía

Sherrington describió el principio de irradiación: la facilitación de un mo-
vimiento voluntario por otro no es causal, sino que se propaga en un patrón
específico de grupos musculares, Conocido también como desbordamiento
de energía, el estímulo entonces se utiliza por parte del fisioterapeuta a partir
de las estructuras más fuertes del cuerpo para irradiar a las partes o músculos
mas débiles

Esta irradiación se propaga de la raíz hacia los miembros, por ejemplo,
si los músculos del cuello están fuertes, es posible valerse de ellos para for-
talecer a la cinturo escapular, tronco inferior y miembros.

Así se observará que un desbordamiento de energía puede provenir de
los músculos de cuello, tronco o de una extremidad homolateral o contrala-
teral, teniendo en cuenta una posición facilitadora de las articulaciones que
permitan el uso de un potencial de fuerza muscular máxima, así como un
Correcto contacto manual del facilitador, siempre al contrario del patrón de
movimiento que se va a realizar como regla (fig. 1.8).

Fig. 1.8. Dirección de la facilitación del desbordamiento de energía.

Tracción y aproximación

La tracción es aquella en donde las superficies articulares se separan, es-
timulando los receptores articulares, así como promoviendo el movimien-
to, los músculos flexores responden mejor a ésta.

La aproximación es en donde las superficies articulares se comprimen
una contra otra para estimular a los receptores habituados al aplastamien-

19. 23 noce s

to, favoreciendo la estabilidad y las respuestas posturales; los músculos ex-
tensores responden mejor a la aproximación.

La tracción se conserva durante todo el patrón de movimiento, siendo
recomendable su aplicación en casos de dolor, mientras que la aproxima
pacientes con dolor y ataxia
Dicha tracción se puede realizar durante todo el trayecto del movimiento

62.19)

a a

ción repetida puede estar contraindicada er

y €

Fig. 1.9. Técnicas de aproximación (a) y tracción articular ()

Estiramiento

Es un hecho fisiológico que el músculo responde con mayor facilidad
cuando se le superpone un estiramiento como estímulo; el cual puede
aplicarse como:

a) Un estimulo para iniciar un movimiento.
b) Un estirón rápido que inicie el mo
aumentar la fuerza y la oportunidad de una respuesta muscular

vimiento dentro del patrón para

Cuando se aplica como estimulo, debe efectuarse con la gama alargada
del movimiento deseado y acoplarlo con el esfuerzo voluntario y delibe-
rado del paciente. Todos los componentes del movimiento deben estar

el movimiento rotatorio
rminado.
Se emplea un estirón súbito y rápido cuando hay carencia de control

involucrados, especialmente la rotación, ya que e
el que alarga las fibras musculares en un patrón de

voluntario del movimiento, El terapeuta estira el haz muscular de forma
breve a nivel del eje del miembro; poniendo los músculos bajo tensión e
intensifica la rotación, la cual provoca una breve contracción refleja. No se
debe prolongar el estiramiento más de 1/10 s para no anular la respuesta

20. 24 CAP. 1 FACUTACION NEUROMUSCUIAR ROROCEFTIA

refleja. Esta contracción refleja inclusive en un músculo parético se puede
inducir, siendo útil en casos de debilidad muscular de origen neurológico,
en la inmovilización prolongada para aumentar la potencia muscular y para
combatir la fatiga.

El estiramiento está contraindicado en pacientes con dolor o cuyas es-
tructuras esqueléticas, articulares o de partes blandas no deban ser someti-
das a movimientos súbitos (fig. 1.10).

Fig. 1.10. Técnicas de estiramiento de miembro superior

21. 25
Resistencia maxima

La resistencia máxima es probablemente la técnica menos compren-
dida del enfoque de la FNP. No significa el máximo esfuerzo del terapeu-
ta, sino la máxima resistencia que el paciente puede aplicar y continuar
siendo capaz de efectuar el movimiento en toda la amplitud de un patrón
determinado o sostener una contracción isométrica

Los contactos manuales requieren una aplicación específica sobre los
agonistas para permitir una respuesta máxima; esta resistencia puede aplicar-
se antes y durante la actividad, de 6 a 10s 0 mediante equipo como poleas
y pesas

La resistencia máxima permite la estimulación selectiva de los grupos
musculares elegidos, así como la dirección del movimiento, la estimula-
ción de mayores cantidades de unidades motoras en un músculo; también
aumenta la resistencia y la potencia muscular mediante la repetición de
seis a 10 veces en toda su amplitud (fig. 1.11)

— mn |
\
2)

Fig 1.11. Técnicas de aplicación de resistencia máxima manual, en miembro
inferior y superior.

22. 26

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL AGONISTA

Existen dos técnicas para los músculos agonistas: contracciones repe-
tidas e iniciación rítmica.

Contracciones repetidas

Son una serie de contracciones en la misma dirección utilizando los
mismos grupos musculares, y si es posible, aumentando progresivamente
{a resistencia, con el fin de aumentar la amplitud y la resistencia de los
componentes más débiles de un patrón.

a forma simple de realizar las contracciones repetidas sólo entraña
«contracciones isotonicas repetidas que se inducen con el reflejo de esti-
ramiento, pudiendo ser el único recurso cuando el paciente no consigue
realizar movimiento voluntario alguno o no logra sostener la contracción

rica,
En la forma avanzada interactéan las contracciones isotónicas e isomé-
ticas durante la realización de algún patrón.

Se enseña primero la realización del movimiento al paciente y se le
agrega resistencia, la cual, al ser vencida con el resultante desborde hacia
tin pivote de acción más débil, se le indica al paciente realizar una contrac-
ción isométrica en el punto exacto donde el movimiento activo se pierde;
él terapeuta ayuda resistiendo a todos los componentes del patrón desde lo
distal a lo proximal, oponiendo máxima resistencia en el pivote de acción
ás debil, levando al paciente a realizar una contracción isotónica, pasan-
do así de una contracción isométrica a una ¡sotónica.

Esta técnica se contraindica en los casos donde no se deben realizar
esfuerzos sostenidos como en quienes presentan cardiopatías y en patolo-
gías agudas.

Iniciación rítmica

Conocida también como técnica del ritmo, se emplea para mejorar la
capacidad de los pacientes que no pueden iniciar el movimiento a causa
de rigidez (Parkinson) o gran espasticidad. Esta técnica entraña relajación
Voluntaria, movilización pasiva y contracciones isotónicas repetidas de los
principales componentes musculares del patrón agonista. Resulta de utili
Gad para adquirir una idea de la dirección del movimiento.

Se solicita al paciente relajarse, el terapeuta realiza una movilización
pasiva guiándolo por todo el patrón agonista, aunque el movimiento se
Hivierte, por supuesto, hacia el recorrido acortado antagonista. Luego de

23. po)

a

27 ASS sms

varias repeticiones, se solicita al paciente realizar en su medida el movi-
miento, y habiéndolo asistido poco a poco, se superpone una resistencia
moderada, la cual se incrementará según la respuesta del paciente, lleván-
dolo posteriormente al movimiento activo, sólo para que capte la mayor
facilidad del movimiento luego de realizar la técnica (fig. 1.12)

pe

Fig. 1.12. Técnicas dirigidas al agonista: relajación, movilización pasiva (a),
seguida de movilización activa (b

TÉCNICAS ESPECIALES DIRIGIDAS AL ANTAGONISTA

Las técnicas propias de la inversión de antagonistas se superponen a los
patrones de movimiento, prestándose atención ahora a los contactos ma-
nuales, a la resistencia máxima y a la sincronía del patrón.
Las técnicas se basan en el principio de inducción sucesiva de Sherring-
ton: inversión lenta, inversión lenta sostenida y estabilización rítmica.
Estas técnicas se emplean para desarrollar o restablecer una inversión
normal del antagonista a través de un recorrido de movimiento normal. Lo

24. 28.1. Mama

UROMUSCLIARROMOCEPIVA
que implica la corrección de los desequilibrios musculares, el desarrollo de
fuerza, coordinación y resistencia, pasando a ser no sólo una técnica tera-
péutica, sino una meta de tratamiento al tener pacientes cuyas respuestas
sean deficientes en la realización del movimiento,

Inversión lenta

Consiste en una contracción alterna de los antagonista, seguida por una
contracción isotónica de los agonistas

Se pide al paciente realizar el patrón agonista débil, aplicando resisten-
cia máxima para determinar su respuesta; a continuación se solicita el pa-
‘u6n antagonista del movimiento realizado contra la máxima resistencia,
posteriormente se repite el patrón agonista, en el que se observa aumento
‘en la fuerza o en la amplitud del movimiento debido al principio de induc-
ción sucesiva (fig. 1.13)

a

#

a

Fig. 1.13. Técnicas de inversión lenta.

25. 29

Las actividades realizadas con poleas usan esta técnica, ya que dicha
polea ayuda al agonista que resiste la gravedad y después resiste el movi-
miento del antagonista,

Inversión lenta sostenida

La inversión lenta sostenida procede de la misma manera que la ante-
rior; sin embargo, tras la contracción isotönica se lleva a cabo una contrac-
ción isométrica al inicio, en la posición intermedia o al final del recorrido
del patrón, empleando una resistencia máxima que no permita movimien-
to alguno, la cual se sostiene alrededor de 6 s, terminando en ese tiempo la
resistencia para permitir terminar el patrón (fig. 1.14)

a

»

4

Fig. 1.14. Técnicas de inversión lenta sostenida.

26. 30
Estabilización rítmica

Se trata de una educación muscular, gracias al empleo de la cocontrac-
ción de zonas opuestas, que a través de las contracciones isométricas pro-
mueve la estabilización, porque induce una respuesta más balanceada en-
tre los grupos musculares.

La estabilización no puede integrarse a una actividad; sin embargo, se
puede usar antes de la actividad para aumentar su ejecución, cuando se de-
bilita su realización o después de una actividad para prevenir o corregir des-
equilibrios que sobrevienen luego de la misma, a menudo se logra la relaja-
ción después de su realización

Se contraindica en pacientes con alguna cardiopatía, ya que en ellos no
se deben realizar contracciones isométricas, esto se debe al aumento secun-
dario de la circulación durante su ejecución, así como en quienes presentan
ataxia, pues no pueden realizar este tipo de contracciones (fig. 1.15).

"1
La
Fig. 1.15. Técnicas de establización mica en cuatro puntos, dirigida al tronco

Relajación

‘Toda técnica que exija la contracción de un patrón de facilitación re-
quiere una reacción de alargamiento, relajación o inhibición en el patrón
directamente antagonista. Esta relajación o inhibición del antagonista du-
rante la facilitación del agonista depende del principio de inducción suce-
siva de Sherrington.

En estas técnicas se aprovechan las contracciones máximas del antago-
nista, seguidas por una relajación voluntaria que, siempre que sea posible,
le sigue a su vez una contracción resistida del agonista.

27. 31
Contraccién y relajación

Comprende una contracción isotónica del antagonista, que permite
completar el recorrido del movimiento en rotación frente a una resistencia
máxima, pero no así en los demás componentes, y es seguida de un perio-
do de relajación.

Se emplea en pacientes que tienen limitación importante del recorrido
del movimiento y que no disponen de ningún movimiento activo en el pa-
tron agonista.

Sostén y relajación

Esta técnica se basa en la resistencia máxima para una contracción iso-
métrica, Se realiza en la misma secuencia que la contracción-relajación,
siendo de utilidad para el manejo del espasmo muscular.

Se lleva a cabo pidiendo un movimiento activo agonista, al cual se le
aplica resistencia máxima, seguida de movimiento activo en el patrón ago-
nista, provocando via refleja, relajación del agonista y estimulación del an-
tagonista.

Inversión lenta, sostén y relajación

En esta técnica interviene una contracción isoténica del patrón limi-
tante del recorrido del movimiento (el patrón antagonista), seguida por
una contracción isométrica del patrón antagonista, y por un periodo breve
de relajación voluntaria, seguido por una contracción isoténica del patrón
agonista. La relajación tiene que obtenerse en el sitio exacto del recorrido
del movimiento en el que se presenta la limitación. La relajación máxima
es directamente proporcional ala resistencia máxima que se aplica al com-
ponente de rotación, sin permitir que ocurra el movimiento en el recorrido
de los demás componentes del patrón antagonista.
Las aplicaciones o formas para realizarla técnica son las siguientes.

+ Pasivo: cuando no es posible iniciar voluntariamente se colocará al
paciente de manera que la fuerza de gravedad ayude al movimiento,

+ Activo guiado: La iniciación rítmica, por ejemplo.

+ Activo libre: La que se realiza sin ayuda del terapeuta.

+ Resistido: La inversión lenta sostenida, por ejemplo.

Patrones totales de movimiento
En 1971, Voss diseñó la secuencia y los procedimientos necesarios para

ayudar a los pacientes dentro de las posturas de desarrollo mediante la uti-
lización de reflejos,

28. 32 CAR 1. FACUTACIÓN NEUROMUSCULAR PROMOCEPIVA

Con el apoyo reflejo, la adopción de posturas puede lograrse con mini-
mo efecto por parte del fisioterapeuta y del paciente.

Siguiendo con el tercer principio de la técnica, donde se menciona a
“La conducta motora temprana está dominada por la actividad refleja. La
conducta motora madura está sostenida y reforzada por mecanismos pos-
turales reflejos”, se deduce que los reflejos presentes en el recién nacido
no desaparecen sino que se van integrando a su sistema nervioso a medida
que madura. En el adulto se cuenta con reflejos cuando se necesita apoyar
un movimiento,

“Auxiliar al paciente en distintas posturas le ayuda a experimentar mo-
vimientos más funcionales si se cuenta con la estimulación ambiental y sen-
sorial de todo el cuerpo.

Las técnicas de patrones de movimientos en diferentes posturas se des-
criben enseguida:

Pronacién sobre los codos

Se vence el reflejo prono laberintico. Los reflejos de enderezamiento óptico y
laberintico sostienen la posición.

29. 0 del cuello

es el de enderezamiento laberintico y óptico

30. 34

De rodillas

El apoyo reflejo es el de enderezamiento laberintico y óptico, asi como
reacciones de equilibrio

Funciones vitales

Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva se pueden aplicar para
estimular la respuesta y fortalecer los músculos relacionados con las funciones.
vitales, como por ejemplo, las que enseguida se mencionan.

Respiración

Los patrones relacionados con la inspiración son extensión de cuello, de
tronco superior e inferior y la flexion de miembros superiores. Los patrones
relacionados con la espiración son la flexión de cuello, de tronco superior e
inferior y extensión de miembros superiores.

32. 36

Movimientos oculares y faciales

Aplicando las técnicas de facilitación se pueden estimular los movimientos
oculares, dando énfasis en ciertos movimientos o recorridos de movimiento.

33. 37

Abertura y cierre de la boca

La abertura guarda relación con los patrones de flexión de cuello, y el cierre se
relaciona con la extensión de cuello.

Deglución y movimientos dela lengua

Contribuyen a los patrones de flexión de cuello, para lo cual se requiere de la
interacción de los músculos suprahioideos e infrehicideos.

34. 38

Miccion y defecación

La ejecución voluntaria y el control de la micción y defecación se favorecen
mediante la realización de patrones afines de facilitación, venciendo la
resistencia máxima. Está muy relacionado con los patrones de extensión de
tronco inferior y de los miembros inferiores.

Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Vent

a) Se puede realizar en cualquier superficie plana.

b) No necesita equipo especial para su ejecución.

€) Puede combinarse con diferentes técnicas de tratamiento.
d) Se puede realizar en casa

e) Está basado en principios neurofisiolögicos comprobados.
$) Se obtienen fuer

a, resistencia y coordinación.
£) Es la técnica más usada en rehabilitación, pero es la que menos se ha
comprendido.

Desventajas

a) Se necesita poseer una excelente capacitación para llevarlo a cabo.
8) Se quiere tene, para su aplicación conocimientos de anatomía y fi
à Existe escasa difusién,

d) Se tiene información poco clara en la bibliografia.

rado deficiencia en estudios comparativos con otras téc-

35. César ALEJANDRO RODRÍGUEZ GARCIA
Auma VERÓNICA RODRÍGUEZ GARCIA
Flor Etena GUADALUPE SOTO FLORES
MarisoL TéLtez Maya

Yeni Maritza Guriértz Ramos

INTRODUCCION

n 1944, Bertha y Karel Bobath, de origen checo, crean la unidad de t
tamiento para niños espásticos, y en 1954 crean el Western Cerebral Cente
que más tarde se le dio el nombre de Centro Bobath.

1 método Bobath de neurofacilitación se aplica en pacientes con dañc

eflejos tónicos liberados y normal

neurológico, y se propone inhibir los
zar el tono muscular a través de estímulos sensitivos con el propósito de
lograr el aprendizaje de los movimientos normales y la corrección de la
postura,

OBJETIVOS

a) Inhibir los reflejos anormales
b) Normalizar el tono.

€) Obtener c

d) Ind

e) Lograr destreza manı

ión normal de los movimientos voluntarios.

39

36. 40 Méro0 8084

Las bases de

'amiento son las siguientes:

a) Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel
en el que el desarrollo normal está bloqueado.

b) Lograr la normalización del tono muscular

e) Controlar la inhibición, ya que es parte integrante del desarrollo
normal.

) Adoptar postur
) Desarrollar la autoinhibición.
Facilitar los movimientos.
Su enfoque fundamental es el

que inhiben los ref

jos (PIR)

8)

rrollo filogénico y ontogénico.

Primera noción. El sist

na nervioso central requiere una información

sensorial para provocar respuestas motoras (fig. 2.1)

Medio ambienteindividuo

Fig. 2.1. Relación entre medio, individuo y SNC

Segunda noción. La
como la ubicación de los
deben ejecutar

Tercera noción. Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios
es automática y por ello es ajena a muestra conciencia, sobre todo las pos
turas y el equilibrio.

Cuarta noción. Tono, postura y movi
constituyen una unidad.

orteza cerebral desconoce tanto la existencia
üsculos; sólo ordena los movimientos que éstos

niento son indisociables, ya que

37. a

INHIBICIÓN DE REFLEJOS ANORMALI

Ésta se basa en las posturas de inhibición de reflejos (PIR) para inbibir
los reflejos ténicos cervicales y laberínticos, llevando al paciente poco a
poco y de forma gradual a una adaptación y tolerancia de éstas; durante
periodo el tono muscular se normaliza en todo el cuerpo con el fin d
aprender los movimientos activos y automáticos sin la exaltación del tono.
Se trabajan las partes más proximales sin impedir el movimiento de los

responder a sensacio-

abildod
Redo ~.
Mono
o Tobia +
=

Fig. 2.2. Puntos clave en las aniculaciones d
predominio en la

‘campo que representan un
stabilidad o movilidad.

DISOCIACIÓN O SELECTIVIDAD

Se denomina disociaci

la independización funcional parcial realiza-
da a partir de un engrama. Las disociaciones se aplican para obtener lar
jación total con el fin de proceder a la estructuración de otros movimientos
y actitudes posturales a partir del primitivo esquema flexor o extensor.

38. 42

Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patológica y
la hipertonia practicando movimientos activos a par de las posiciones
iniciales.

Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibi-
ción o facilitar el movimiento, y son las siguientes:

Percusión inhibidora. Cuando se ha conseguido del paciente una posi-
ción inicial de inhibición de reflejos, es necesario liberar algunas porciones
del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud
postural

Percusión estimulante, Se realiza con cierta intensidad y a ritmo relati-
vamente rápido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos
musculares. Se aplica en pacientes atetósicos y atáxicos.

Percusión estabilizadora. Se aplica en grupos musculares agonista y
antagonista; además, para lograr la fijación o el reforzamiento de una ar-
ticulación. Se aplica principalmente en grupos musculares hipotónicos.

ón estabilizadora. Es el método más intensivo para logra la es-
tabilizacién de las articulaciones y la tonificación de mayores grupos muscu-
lares por via refeja al efectuar compresiones repetidas de un miembro apo-
yado en una superficie,

Evaluación para posturas
Para evaluar las posturas se propone el método siguiente:

© | nose pude cole en pou de preto

1 | Puede colocane la posto de pruebo, pero no puede
sostenela

"puede soxener lo postuo momencéneomente después de
ON erclocode |

39. 43

3 | Puede asumir uno portura aproximado alo pruebo sn ser

ayudado de ninguno manera

NAAA normal

Aparatos y otros medios de ayuda
Pelota”

Las características que debe tener la pelota, principalmente, son las si-
guientes

irmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que
disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento,
por lo que el paciente tiende a sentirse más inseguro. Dicho implemento se
usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con
llenarla con arena, semillas u objetos.
Tamaño. Dependerá del tamaño del paciente y de los objetivos del tra-
Tipo, Se recomienda la conocida como pelota gimnástica o fysio-ball,
la más usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces
istente, de Superficie más suave y más segura porque no se resbala
fácilmente

Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los si
guientes

+ Rango de movimiento muscular.
+ Movilidad articular.

+ Fuerza muscular.

+ Actividad sinérgica.

+ Alineación articular.

+ Cambio de peso.

+ Experiencia de movimiento,

+ Reacciones de balanceo.

El cambio de peso sobre una superficie estable y una móvil ocurre cuan
do el centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se ex.
plica a continuación.

a en ete método ex principalmente, ara rlja al paciente con patrón flexor

40. 44

— Superficie estable Superficie móvil |

El lado que carga peso es elongado; el otro se El peso descansa sobre el lado que se
acorta simultáncamente. encuentra acortado.

La base de soporte cambia hacia la cadera y la
pierna, El paciente no inicia el movimiento; sólo. — |

Aumenta la distancia entre la cadera y la us oo

cabeza
El paciente desplaza su peso sobre la base de
soporte
aw COMPONENTES DEL BALANCE Y LA POSTURA ]

77. un

«os componentes integran lo que en la técnica se conoce como me-
canismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes:

Capacidad antigravitatoria. Es lo que permite vencer la fuerza de gra-
vedad, por medio de los músculos y el tono postural, para lograr la postura,
el movimiento y la función.

Reacciones de enderezamiento. Son automáticas manteniendo la posi-
ción normal de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco y miem-
bros a través del sistema laberintico, los propioceptores y la visión;

Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y
la cara de probables lesiones.

Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y auto-
mâticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La inten-
ción es preservar el balance durante todas las actividades.

41. 45 COMONENTES DK BALANCE

Reacciones de inclinación. Son similares a las reacciones de equilibrio,
sólo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento.

Bastones largos. Son bastones forrados de hule-espuma para facilitar
la prensión; se usan principalmente para conservar el equilibrio,

Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexión y la ex-
tensión de la cadera y la rodilla

‘Tabla o balancín. Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio
y el cambio de peso.

Rollo. Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajación.

A continuación se describen las técnicas de tratamiento en el niño con
daño neurológico.

10
En decúbito supino, primero se
flexionala cabeza, después el
tronco y los cuatro miembros,
odos en flexión y brazos cruzados
en el pecho. Los pies en flexion |
| plantar lo que promueve la
disociación

Si el paciente es capaz de mantener
esta postura, se practicarán las
posiciones faciitadoras.

Si las piernas presentan una
spasticidad extensora severa, se
«colocan en abducción para que
prevalezca la flexión (disociación).

Misma posición, pero apoyando la
cabeza sobre una supero

42. 46

43. Come la 1.4, y rotación externa con
extensión de los brazos a lo largo
del cuerpo.

17

Como la 15 con flexión completa

Sobre la superficie hata lograr la
movilización activa (facilitación).

44. [ie
La misma que la LS, pero con
flexión de ambas piernas y
posición de las plantas sobre la
superficie

10

En decúbito prono piemas extendidas,

| brazos por encima de la cabeza.

| Elevar ésta con posible percusión
estimulante en mentón o frente.

| simo se consigue la posición, el
terapeuta. rá su brazo por
debajo del codo del paciente y
hará gira en rotación extema el

| brazo contrario, mientras ejerce
presión entre las escápulas, hacia
bajo. De este modo podrá mover
horizontalmente y con facilidad los
brazos y el tronco.

m

Primera disociación igual que la
anterior y con rotación externa de
caderas, rodillas en flexión y talones.
hacia dentro.

45. 49

12

Sobre los codos (puppy).
‘Como en la posición 11.0, pero con
apoyo de antebrazos flexionados,
con extensión de la mitad superior
del tronco, Se puede facilitar con
percusión estimulante en mentón.
y frente. De lograrse se flexiona

y levanta la cabeza nuevamente.
Se desplazarán pesos de un brazo
a otro por percusión lateral del
cinturón escapular. Estos ejercicios
pueden practicarse sobre una tabla
o balancin, Una vez dominada la
postura se procurará distribuir el
peso en un lado y otro con el fin de
mantener un brazo libre para actuar.

12a

Posiciön de puppy con las rodillas
flexionadas y los talones hacia

13

Como la 11.2, pero con elevación

gostenid de una cadera, flexion
homolateral de la pierna contraria;

la cabeza voltea levemente hacia
sta cadera.

46. 50

T4

| Posición de puppy con los brazos

| en extensión; es posible aplicar
percusión estimulante en músculos

| paravertebrales.

15

Como la 11.4, pero con los brazos.
| extendidos en rotación externa a lo
| Largo del cuerpo.

[ne

| Como la anterior, pero con rodillas
| Hlexionadas y tracción de brazos

| hacia aträs facilitando la extensión
| del tronco y a cabeza.

47. 110
Posición para inhibir ls reflejos

desde la posición de asiento sobre
Jos talones que están rotados hacia

adentro y el pie en flexión plantar
{indicada en caso de fuerte patrón
extensor de las piernas), espalda y
brazos en extensión

ma

Levantar los talones y la pelvis, para
disminuir la actitud postural flexora
de las caderas (puede aplicarse
percusión facilitadora sobre
glúteos),

la
Como la IIL1, pero con flexión
de caderas y tronco hasta que los
brazos y el mentón se apoyen.

49. 53

vi +

‘Como la posición anterior, pero

desplazando el peso hacia delante

y hacia atrás con la cabeza tanto en

| extensión como en flexión.

V2
Como la IV.0 con extensión de

| una pierna hacia atrás sobre el
plano de apoyo.

| LES
Como la anterior, pero con
| extension de la cadera.

50. 54

vo | —— ama

De rodillas, haciendo presiön
sobre los glúteos a partir de la
Posición IUL.O para llegar a la V.0,
desplazando peso hacia delante y
| hacia atrás.

va —

Otra opción para lograr la posición |
de rodillas esa partir de la posición
11.0, levantando al paciente, que
| tiene los brazos apoyados sobre los
| hombros del fisioterapeuta.

v2 —

A partir de la posiciön se flexiona
‘una pierna hacia delante con

| abducción y rotación externa, No
debe flexionarse la cadera de la
pierna en apoyo.

51. 55

v3
A partir de la V. 2 se apoya hacia

delante una pierna con el pie en
flexion plantar

va

A partir de la V3, el paciente se
sienta sobre un talón.

vio

Caderas en abducción, piernas muy
flexionadas, plantas de los pies
opuestas entre sf. En caso necesario
se traccionan los hombros haci
atrás. Los brazos se apoyarán h.

| delante o en rotación externa hacia
atrás

52. 56

via
En sedestación con las piernas
colgando, mueve alternadamente
un brazo; el otro se apoya
lateralmente con articulación

de manos y dedos en extensión
Con sincronía, se realiza un
desplazamiento alternado del peso
0 derecha e izquierda.

vi2

Gi del tronco en sedes
apoyo de ambos brazos lo más atrás
posible hacia el mismo lado.

destación, con

vI3

A partir de la VL] se flexiona una
| pierna, la cual descansa sobre el
plano, al mismo tiempo hay que
evitar la ca atrás. Luego se
abducción en la
ra rodilla,

53. 57

pier:
rodilla. El fsioterape
hombro homolateral para impedir
la extensión de la cadera. Como
disociación se hace flexión dorsal
del dedo grueso (primer ortejo) del
pie.

vis
Sedestación con las piernas en
abducción y extensión con el
tronco inclinado hacia delante y sin
que se desvie hacia atrás; los brazos
en extensión hacia adelante,

v16

imera opción para la
bipedestación

Acción de levantarse del taburete.

ss manos y los brazos en extensión
se apoyan sobre los hombros del
fisioterapeuta.

54. 58

v7
Segunda opción para la

ipedestacion.
El peso se desplaza hacia los pies,
que están ligeramente en rotación
hacia fuera, Caderas y rodillas están |
flexionadas en ángulo recto.

VL8 2

En cuclillas con abducción y
rotación externa de piernas (en |
caso de patrón flexor, aducción

de las piernas), Pies totalmente
apoyados en el suelo (evitar los
dedos en garra). El fisioterapeuta se
sitúa detrás del paciente, sostiene.
muslo y pierna a nivel de la rodill,
con presión anteroposterior,

para facilitar la extensión de ésta |
mientras ayuda al paciente a
incorporarse, quien ha de dejar caer
su peso sobre el reborde externo
del pie, Por presión hacia delante se
ponen las caderas en extensión.

La segunda opción para lograr
la bipedestación es a partir de x
esta posiciön con las manos
apoyadas hacia delante. Las manos |
permanecen apoyadas durante la |
extensión de la rodilla Se facilita la |
extensión del tronco por tracción |
de la pelvis hacia atrás. Finalmente

se eleva la cabeza.

55. VILO

Bipedestación en posición de
marcha, mientras que el peso
descansa sobre la pierna adelantada,
ambas caderas se extienden.
apoyando los talones sobre el suelo.

VILL

A partir de la VILO se eleva la
pierna posterior con flexión de la
rodilla con la cadera en extensión,
la cual se presiona para evitar que
se flexione.

pie de la pierna flexionada descansa
sobre la rodilla de la pierna de
apoyo. El peso debe desplazarse
hacia delante para evitar la posición
de pie equino de la pierna de

apoyo.

vu3

A partir de la V.2 se desplaza el

peso sobre la pierna en flexión,

apoyada hacia delante. Sil

paciente se incorpora desde esta
d postural, es preciso poner

ensiôn la cadera y la rodilla

de la cadera de la pierna retrasada.

56. 60

VIL4 u T

Desde la actitud postural final o
dela poscón milde inhibicon
de rfleos VILZ, el fsioterapeuta
efectúa la flexión dorsal intensa.

| del pie dela plema libre, que se

| encuentra en flexión hacia atrás,
flexiona esta pierna hacia delante, y
con esta positiva reacción de apoyo
logra que toda la pierna se ponga
en extensión, de tal forma que se

| asiente el talón.

| vas

En pacientes predominantemente
hemipljicos parte dela posición
de marcha para llevar hacia ariba
fen rotación externa el brazo
afectado, con el fin de compensar
la flexión lateral. En esta actitud

stural se practica la enseñanza de
a marcha

‘A continuación se describen las técnicas propuestas para el paciente con
hemiplejia en sus diferentes etapas. En la etapa de hipotonía con hemiplejia,
que generalmente corresponde a la fase intrahospitalaria, es necesario apli-
‘car técnicas especiales para el manejo postural, con el fin de romper patrones
de espasticidad, asi como facilitar su manejo.

57. 61

1. Es importante prevenir
contracturas al exionar cadera
y rodillas, para evitar las úlceras
por compresión de la pierna
y pie. Al paciente, estando
recostado sobre el dorso, sele
debe colocar un almohadón
debajo de la pelvis del lado
afectado, lo suficientemente:
largo para apoyar la cara
externa del muslo impidiendo.

Ja rotación externa de la piema;
si hay demasiada extensión o
supinacién del tobillo se puede
colocar una tabla contra el pie
para permitira dorsiflexión y la

2. Esta posición será útil en el
uso del cómodo (lo que en la
bibliografía se refiere como
“chata’) durante las actividades
de higiene del paciente;
asimismo, se estarán poniendo
en función los siguientes
músculos que le servirán en sus
actividades de traslado y en su
rutina de rehabilitación (glúteos,
abdominales, cuadriceps,
abductores) al flexionar la
pierna afectada y colocar el
pie apoyado sobre la cama,
se flexionara la pierna sana
colocando el pie de manera
paralela del afectado Se fijarán
Jos dos pies con una mano y se
solicitará al paciente que levante
la pelvis y luego se coloca el
cómodo debajo de ésta; debe
mantener las piernas flexionadas,
si el pie afectado no se mantiene
en la posición inicial y se desliza,
el paciente puede sujetarlo con
el pie sano.

58. 62

3. Para prevenirla retracción del
hombro debe estirarse el brazo
colocándolo a lo largo del
cuerpo sobre un almohadón
un poco mis alto que el tronco,
poniendo la mano estirada sobre
el almohadón en supinacién
contra el borde extemno del
almohadón, con la cabeza
lateralmente hacia el lado sano
y el hombro afectado sobre el
almohadén lo más adelante
posible.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO EN EL HEMIPLÉJICO.

El objetivo principal del tratamiento es mejorar el tono y la coordina:
ción, obteniendo reacciones activas normales del lado afectado como res-
puesta a la movilización. Estas reacciones indican la capacidad del paciente
para realizar los mismos movimientos en forma activa y el enfoque del
tratamiento es inhibir los patrones de movimiento anormales, porque no se
debe admitir como patrones normales a los anormales.

Fisioterapia en la etapa flacida

Se presenta desde el inicio con
tuna duracién de algunos dias hasta
varias semanas e incluso más
paciente carece de patrones
teriores de movimiento y
onoce la existencia del lado
afectado.

59. 63

Para rotaciones de decúbito dorsal

a lateral, Las manos entrecruzadas
al frente con el pulgar afectado por
encima de la mano sana, levantar las
manos por encima de la cabeza y.
se llevan abajo, se realiza flexión de
codo, se llevan las manos al tórax,
arriba, adelante, y a ambos lados.

|
| Con las manos en la misma posición
se lleva la pelvis del paciente a
decúbito lateral, cuidando de
mantener el hombro afectado
siempre adelante, con lo que se
logra un patrón inhibitorio reflejo.

Movilización de cintura escapular
En decúbito dorsal o lateral sobre
sl lado sano, para realizar elevación
indolora del brazo, el terapeuta
sostiene el brazo del paciente con
| el codo extendido y en rotación
| externa, utiliza ambas manos para
moverlo hacia arriba, adelante
y able evtndo la reración
‘escapular; la cabeza del paciente se
flexiona sobre el lado sano.

60. 64

Otra forma es extender el brazo
| con rotación externa encima de
la cabeza, para lo cual se pide
al paciente que rote a decúbito
lateral y ventral, cuerpo contra

brazo; utilizando la rotación el
paciente contrarresta activamente la
espasticidad flexora.

En decúbito dorsal con flexión

de pierna (sin abducción) y
procurando tener el pie en
dorsiflexion e inversión, ya sin
resistencia se extiende lentamente
el pie pidiéndole al paciente que no
deje cacr la pierna o que la empuje
contra la mano del terapeuta.
Cuando la empuja con menos
ferza se le pide que flexione
nuevamente hasta que sostengo y
Controle, revirtiendo el movimiento
de flexión contra extensión

Evitar el apoyo de la mano sobre el
pulpejo de los dedos.
Durante toda la extensión
“mantener la dorsiflexión de pie

y nunca levantar la pierna con la
rodilla extendida, ya que aumenta.
la espasticidad extensora.
Golpetear en la cara plantar del

rie oreo para car a

61. 65

Para evitar la circunducción en

e ayuda al paciente a flexionar
y extender la rodilla colgant
evitando la flexión de cadera,
uxiliändolo para que deslice el

ie sobre el piso, manteniendo su

dorsiflexion

Con el pie sobre la camilla y rodill
en flexión se le pide que aduzca la
era y rote la pelvis hacia delante
bre el lado afectado y se le ayuda
a hacerlo, obteniendo extensión de
cadera con rodilla en flexión, éste
es un patrón muy requerido p:

La misma posición tocando la
ed con el borde interno de
afectado; se practica una flexión

y extensión aisladas de rodilla
moviendo hacia arriba y hacia abajo,
lo cual ayuda a una dorsiflexion de
los dedos.

62. 66

Equilibrio del tronco

El te
afecta

uta se coloca del lado
1 paciente, levantándole
ular por debajo de
terna, codo, muñeca y
didos. Con la mano
sana elevada, se inclina el paciente
hacia el terapeuta y luego hacia la
posición media realizando flexión
lateral de la cabeza hacia el lado
sano. Apoya el brezo extendido al

El terapeuta levanta la cintura
escapular sosteniéndola en la axila
la mano del paciente se coloca a
un costado en extensión y rotación
externa; se le pide que mueva

el tronco hacia el lado afectado,
manteniendo el codo en extensión
completa, se aplica presión en

el hombro hacia abajo para
“aumentar la actividad extensora y
la estabilidad, se le pide que realice
movimientos selectivos de codo, así
como flexión y extensión completa,

Fisioterapia de la etapa espástica

Se desarrolla poco a poco
principalmente en los müscı
ilexores de los miembros superiores
y los extensores de

inferiores, aumentando con la
actividad y el esfuerzo durante los
primeros 18 meses.

Los músculos más afectados son los
depresores dela cintura escapular
y el brazo así como los hjadores y
retractores de la escépula,flexores
laterales del tronco, aductores,
rotadores del brazo, lexores y
pronadores de codo, lexores de
muñeca y aductores y flexores de
los ded

En la pierna: los extensores
de cadera, rodill, tobillo y los

63. 67

‘Tratamiento en posicion sedente y de
bipedestacion

El paciente se sienta entre dos
(camilla) sillas y se desplaza

hacia ambos extremos haciendo
transferencia de peso hacia el lado
afectado. Debe hacerlo todo con
tronco, brazos hacia adelante y
manos entrelazadas

Lo anterior fact el contol de
la pelvis la rotación del tronco y
la elongación del lado afectado,
especialmente cuando se mueve
hacia ese lado,

Para facilitar el control de la
abducción y aducción en la posición
sedente, se coloca en posición de
sentado con rotación hacia delante
de la pelvis, manos entrelazadas y el
terapeuta le ayuda a elevar la pierna
sat sobre la ana uno ver
logrado esto, el paciente sujeta la
rodilla con las manos.

Para inhibir el patrón extensor
cuando el paciente levanta la
pierna, el terapeuta coloca su mano
debajo del pie en dorsiflexion,
mientras se le solicita que no haga
presión hacia abajo, Lo mismo
sucederá cuando se retorne la
pierna. Los brazos deben estar bien
estrados hacia delante y las manos
entrelazadas y no debe mirar hacia
abajo.

64. 68

Para facilitar el control, el terapeuta
puede sujetar los brazos y presionar
la rodilla contra el suelo, mientras
sele pide al paciente que incline el
tronco hacia el frente, se enderece
y haga lo mismo, pero hacia el lado
afectado.

Con el tronco inclinado hacia

| delante intentará levantarse en

las diferentes etapas de este

| movimiento y de igual forma al
sentarse sobre una slla o camilla a

las que gradualmente se les reducirá |

la altura.

Se desplazará al borde de la camilla

moviendo las caderas ects see |

on apoyo de su propio brazo

| ua coloca en la parte inferior de la

| espalda

El terapeuta se colocará junto al

Jado afectado y pedirá al paciente

| que mantenga en alto la cabeza,

porque mirar hacia abajo hace |
|

dificil Ia extensión de las caderas.
|

65. 69

Cuando el paciente haya apoyado
todo su peso sobre la pierna.
afectada, se le pide que separe del
suelo el talón del pie sano, para
comenzar a hacer equilibrio sobre
la pierna afectada,

Se continúa con pasos muy
pequeños y sucesivos hacia delante
y atrás con el pie sano.

El terapeuta coloca su mano debajo
de la planta del paciente, levanta los
dedos y efectúa tna dorsiflexion del
tobillo, mientras permanece parado

Lo anterior se realiza hasta que no
se percibe presión y se facilita la
dorsiflexión en un rango mayor y la

transferencia del peso hacia delante
para dar un paso con la pierna sana,
Se debe evitar la hiperextensión de
a rodilla,

Se realiza movilización de la pelvis
hacia delante sobre la pierna
derecha a

Los brazos en extensión con
rotación externa de muñeca y
extensión con abducción de dedos,

para inhibir la espasticidad flexora
del brazo; se le pide que mueva el
onco contra los miembros,

66. 70

Fase de estación de pie

Cuando se encuentra en la posición
de efectuar un paso, se le pide

que mantenga su peso y que haga
equilibrio sobre la pierna afectada
con el pie sano por delante.
Entonces debe transferir su peso
hacia delante sobre el pie sano,
dejando la pierna afectada detrás
«con el talón sobre el suelo.

| Se deben practicar pequeños
| movimientos aislados de la rodilla,
| alternando flexión con extensión

para asegurar la movilidad de la
pierna con la que apoya el peso,
posteriormente, se darán pequeños
pasos hacia delante y hacia atrás,
pero sólo toca el suelo ligeramente
con el pie sano y también durante
la marcho,

Fase de balanceo

Antes de efectuar un paso hay
que ayudarlo a liberar la rodilla
y flexionarla ligeramente, con
pelvis descendida y levar la
rodilla en flexión hacia delante y
se mantendrá I extensión de a

Etapa de recuperación relativa

Aquí se encontrarán los pacientes

| levemente afectados con ligera

| espasticidad, marcha independiente

| y con la capacidad para integrarse a
Ia actividad laboral y comunitaria.

No obstante, pueden tener

‘un aumento transitorio de la

espasticidad.

67. 71

Tratamiento para la marcha

Son necesarios los movimientos
selectivos de le rodilla y de
dorsiflexion y flexion plantar del
tobillo y dedos del pie, asi como el

librio en posición de pie sobre
la pierna afectada como reacción
postural protectora.

El ejercicio sugerido consiste en
transferir el peso suficiente hacia
delante sobre la pierna afectada; el
paciente debe guiar con la rodilla

y mantener la cadera descendida y
efectuar pasos hacia delante y hacia
atrás; la pierna se puede mantener
móvil dejando que coloque el

pie afectado sobre un pequeño
deslizador y practique a hacerla
rodar con movimientos de cadera
hacia delante, atrás y a los costados.

El desizador se puede mover con el
pie sano para mejorar las reacciones
de equilibrio.

El deslizador se utiliza pa
movimientos de flexión de rodilla
en posición sedente

De pie con las piernas cruzadas |

para apoyar el peso de la pierna
tada y reaceiones de equilibrio

e practica la rotación de pelvis).

68. 2

TERAPIA OCUPACIONAL EN EL PACIENTE HEMIPLESICO

En la terapia ocupacional (TO) deben evitarse el esfuerzo y el estrés en
el paciente, ya que esto aumenta la espasticidad y se producen reacciones
asociadas, así como patrones anormales; también es importante, durante
las primeras etapas, hacer conciencia en el paciente acerca de su brazo y su
mano y que aprenda a sentirlos y reconocerlos como parte suya.

Por tanto, la TO, en lugar de pedir un movimiento “voluntario”, debe
trabajar primero para que el movimiento sea más "automático”, es decir, un
novimiento que ocurra sin que el paciente deba pensarlo; la prensión ma-
nual es posible con el codo flexionado en pronación y la liberación sólo con
supinacion y supinación de codo. Por ejemplo: un paciente puede elevar el
brazo extendido por encima de la cabeza y sostener un cepillo, pero cuando
flexiona el codo para usarlo no puede mover el brazo para cepillar el cabe-
lo o cuando intenta moverse deja de sostener el cepillo, Lo anterior ocurre
por su incapacidad para disociar los patrones totales de flexión o extensión.
En estos casos el tratamiento debe dirigirse principalmente a hacer que
utilice la mano afectada como apoyo. Para tomar o soltar, a continuación se
mencionan algunas actividades que el paciente debe realizar:

a) No debe controlar las reacciones asociadas mientras frota el brazo
afectado con la mano sana.

b) La mano afectada debe descansar sólo ligeramente sobre la cabe-
za y golpear su cabello ligeramente como si lo estuviera peinando
o alisando.

6) Tener control de las reacciones asociadas, utilizando la mano normal
mientras se deja la mano afectada apoyada sobre la mesa, hacia de
lante y abierta (con gis se marca la posición de la mano afectada),

d) La misma actividad mientras se escribe.

€) De pie, frente a una mesa, realiza apoyo del peso sobre los brazos

didos.

ff) Limpiar la mesa con el brazo afectado,

£) Sentarse sobre la mesa recogiendo objetos con la mano sana y
transfiriéndolos al lado afectado (rotación de la cintura escapular)
Mientras transfiere objetos al lado afectado, se apoya sobre el brazo
hemipléjico; las reacciones asociadas se inhiben a través del apoyo
del brazo afectado.

h) Realizar actividades bilaterales,

arrollar juegos grupales, por ejemplo, empujar un rollo con las ma

nos entrelazadas hacia delante; luego hacer el mismo ejercicio con
una pelota,

Mantener la mano afectada dentro de las marcas de gis mientras le-

vanta un objeto pesado, como una bolsa de arena con la mano sana.

a que estos ejercicios permiten des-

69. 73 Tan OCUACIONALENE

3) Sostener un rollo de cartón con el brazo extendido mientras levan-
ta objetos con la mano sana.

k) Dibujarse con la mano sana el brazo afectado sobre la mesa, tenien
do la mano abierta sobre la mesa.

Un campo especial en TO es el examen de la sensibilidad propiocep-
tiva, la cual se inicia con el estudio táctil, ya que en la hemiplejia muchos
problemas motores se asocian con déficit sensitivo; por tanto, es importan-
te la mejoría de la diferenciación sensitiva como calor, fro, formas y textu-
ras, incluyendo diferentes pesos de los objetos. El entrenamiento percepti-
vo, vasomotor y lateralidad son importantes tanto en la terapia fisica (TF)
como en la TO; debe trabajar con los mismos objetivos, es decir, desarrollar
habilidades funcionales especificas en formas similares, las técnicas wtiliza-
das en las dos áreas se presentan en forma separada

Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Ventajas

a) Alo largo de este capítulo hemos observado y analizado la técnica de
Bobath, y nos hemos dado cuenta de la importancia y de las ventajas
que podemos obtener a través de su manejo.

b) El tratamiento inicia con posiciones de inhibición de reflejos,
detienen la hipercinesia y disminuyen la espasticidad mus
ponentes que impiden el movimiento voluntario del enfermo; también
se tienen como herramientas las posiciones facilitador:

e) Otra ventaja es que puede aplicarse de forma individual y en grupo,
además de que abarca todas las edades.

4) Por otro lado, se cuenta con el apoyo de algunas herramientas para el
manejo como es el caso de la pelota, los bastones, el patín o carretilla
y el balancín, que además de ser de fácil uso, se adquieren a muy bajo
costo.

e) Es importante mencionar que se establecen escalas de valoración sen
cillas de utilizar en la evaluación de los pacientes.

Desventajas

a) Como en toda técnica, se descubrieron algunas desventajas que, por su

«diano y largo
plazos, con el cual no se pueden tener resultados inmediatos, ya que
para obtener alguna respuesta de las posiciones puede uno tardarse
mucho en una sola de ellas (tomando en cuenta el grado de espa
dad del paciente y si presenta reflejos anormales), no siempre será así
en todos, lo cual no será favorable si el objetivo es lograr una respuesta
rápida.

70. 74 MERORO 808

€) De acuerdo con la experiencia, se ha observado que en los casos en
que hay una leve disminución del coeficiente intelectual, ésta no im-
pide un resultado favorable, pero la debilidad mental más intensa y los
trastornos orgánicos del carácter de tipo grave pueden obstaculizar el
tratamiento y poner en duda su éxito.
Otro punto importante que debe considerarse es que el tratamiento se
enfoca en la mejoría exclusivamente motora y deja a un lado el factor
sensorial, lo que también es necesario para una mejor recuperación.
€) Si bien es cierto que se menciona el manejo de la terapia ocupacion:
en el adulto hemipléjico, también hace falta un mayor enfoque de su
manejo en los niños.

d)

71. ADELAIDA BARRERA GONZALEZ
ZUCENA MORALES FLORES
Ligue Liga L

MARGARITA URBINA Gut

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A continuación se mencionan has más importantes que dieron

lugar al surgimiento del método Doman-Delacato:

blece el Centro de Rehabilitación de Filadelfa
+ 1963: Se crea el Instituto del Potencial Humanc

+ 1966: Se funda el Instituto de Posgraduados.

+ 1967: Se inicia la di

+ 1955: Se esta

ssión del método Doman-Delacato

mo Glen y Robert Doman, autores de este mé
lel desarrollo y fundaron el Instituto del Potencial

Carls Delacato asi c

coría del doctor Temple Fay, donde la ontogenia

Humano, basados

la filogenia

MÉTODO DE EVALUACIÓN A TRAVÉS DEL PERFIL
DEL DESARROLLO

El perfil del desarrollo mo una necesidad de contar con un ins:
trumento para medir el niv

arrollo, y así determinar el grado de dis

72. 76 name

Es una valoración en cuanto a la madurez del sistema nervioso central, que
determina la edad neurológica y la compara con la edad cronológica. También
permite ubicar al paciente con lesión cerebral, en el nivel del daño neurológico
y de este modo brindar un tratamiento oportuno, adecuado e individual

El perfil del desarrollo contiene seis columnas que evalúan seis funcio-
nes, de las cuales tres son motoras, y tres, sensitivas. Además, maneja siete
niveles cerebrales de maduración de manera ascendente, que son: médula,
puente o protuberancia anular, cerebro medio y corteza, la cual se divide
en: corteza inicial, corteza temprana o primaria, corteza primitiva y corte-
za compleja (cuadro 3.1)

El niño progresa a través de éstas en tanto entran en actividad las eta-
pas sucesivas más altas del cerebro.

Cuadro 34. El perl del desonoll

carac copitas
inc cereal | Copacded vol | “audi | Copacdod set | Momias | _tenguoje | “manu
Mi Core [ee polos can |Cämprende | Wennfea ceo | Us uo pema [Tie un | ia une mono
See |opconmone” |recondow —|porctixaoy |enwnofuncen |weccbuto | por cui.
y berate Fredone una, |b iocisi” [complcoy | compone
dominome roro compo | escomportle. | exceso | onl
on entro cone po | hembfeo
Gomnoneembfere — |oprpidas | domnone
We eee Ge cic | Comino y | Uso 3060” Ua aban —
pve | bs oles poemes [ones | poctrony | monos
‘ewer pro ction Groce | pan
es en | Soriano
du
[orense Bitencia wad Canine con | Empie de Rea lo
blo vols pres mile | Hp opoikinde
Singles dees Sire pew Yhntadan i pugoes
peo tee panes Pace [os
¡cana | Ray Gonexgencio | Comprende den | Becepebn ira | Comnocon | odor ela lo
ical | delowicn como | palas | delaceicera [les bones asi | ple kn de
tenho deo ‘Smerain |iempreanbe | enformo | plger de
prepa de one |éelerhombes | espomineo y | odo mans
Frhenéed Gpaenemence [ola cua | conne
tingle pros es |
lí Cabo | ape odes feria | Gotro con fé Tene donne
modo devo de en RS |sondescon | pen
gence |? | sed
DS Tene sopor | ene pen [5er | Teredon | Roy
Sram | alo Arcs | bocoabjo, | vtalen romeo
Er |omenmens conponée [lea | vel
po casado | amenos
TARGUS Trennen ehe | Memo chef Tee ‘ia noce res
celo | deso moin re de
| penn
aoa |

cupo.

73. 77

APLICACIÓN DEL MÉTODO

El método inicia tomando en cuenta al hombre como la máxima ex-
presión de la evolución de las especies; por tanto, su sistema n
tral consta de una serie de niveles evolutivos ascendentes.
Cuando ocurre una lesión en el cerebro ıy leve que ésta sea,
interrumpe el circuito (fig. 3.1) manifestando alteraciones sensoriales o
motoras; en este momento se aplica el perfil del desarrollo para obtener el
de lesión y, a partir de la etapa que se obtenga, se inicia con estímulos
enviar información a las células no lesionadas,
y aumenta su capacidad funcional logrando suplir las dañadas, y así lograr
una recuperación lenta y progresiva. “Un cerebro dañado no es un cerebro
completamente muerto”, descrito por Penfield.

Fig. 3.1. Círculo virtuoso ambiente-cerebro,

El método de tratamiento se basa en el principio teórico de la organi-
zación neurológica: "Condición fisiológica óptima que existe única y com
pletamente en el hombre y es resultado de un desarrollo neural ontogénico
ininterrumpido. **El desarrollo recapitula la evolución neural filogénica del
hombre” a través de

"La definición de organización neurológica, de Doman-Delacito sá basada en Principia ir
os de la oran meurs

74. 78 Cu. a.utrooo cow

1. Suministrar pequeñas dosis de información sensorial al cerebro
para que sean almacenadas, pero sin esperar respueste motora.

2. Programar al cerebro a partir de patrones de movimientos coordina-
dos, sensoriales, de simples a complejos sin esperar respuesta motora
inmediata,

3. Solicitar una respuesta motora inmediata cerebral del estímulo sen-
sorial recientemente suministrado.

4. Permitir al cerebro utilizar los programas suministrados anterior-
mente con coordinación y frecuencia

5. Intentar colocar al cerebro en una situación fisiológica para que pue-
da funcionar mejor,

PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTALES y |

je

1. Uso del suelo cuyo objetivo es brindar la oportunidad al niño de mo-
ver sus miembros y adquirir la experiencia del movimiento activo, que
deberá permanecer en pronación. El suelo puede tener diferentes tex-
turas (fig. 3.2)

Fig. 3.2. El suelo brinda diversos estímulos.

75. 79

2. Imposición externa corporal de movimientos totalmente pasivos para
formar esquemas básicos de movimiento con frecuencia, duración e in-
tensidad para bombardear al cerebro.

3. Establecimiento de la dominancia hemisférica, haciendo mayor énfasis
en el hemicuerpo dominante.

4. Tratamiento con dióxido de carbono para conseguir un aumento de la
capacidad vital respiratoria y mejorar el riego sanguineo cerebral

5. Estimulación sensorial por medio de cepillos, pinceles, hielo, que pue-
den variar en presión, temperatura, posición y movimiento, asi como el
uso de luces intermitentes y grabaciones magnetofónicas, para mejorar
el conocimiento del propio cuerpo y el sentido postural del mismo. El
niño debe tener el mínimo de ropa para aumentar el rango de percep-

PARÁMETROS ESENCIALES a

la que el cerebro crece de la misma manera que cualquier
tro órgano del cuerpo. El problema de los niños con lesión cerebral estri-
ba en que el cerebro actúa como una barrera para la recepción de estimu-
los sensoriales, así como para las respuestas motoras.

La trasmisión de impulsos al sistema nervioso central se asegura con lo
siguiente:

+ Frecuencia: Número de veces que se repite un estimulo,
+ Intensidad: Potencia del estimulo.
+ Duración: Tiempo de exposición al estimulo

PATRONES BÁSICOS DE MOVIMIENTO.

n un conjunto de ejercicios correctivos que consisten en una movi-
lización totalmente pasiva de cabeza, brazos y piernas para mantener una
postura y formar un esquema de movimiento. Tienen como objetivo formar
secuencias de movimiento, además de enviar al cerebro diversidad de es-
timulos.

El patrón de movimiento se realiza para enseñarle al paciente que no
tiene un patrón básico de movimiento (movimientos sin movilidad),

Para realizar los patrones básicos de movimiento se requieren de tres a
cinco personas que realicen el papel activo; el paciente no hace ningún mo-
vimiento en forma activa, mientras se efectúa esta parte del tratamiento.

76. BO ca 3 MÉTODO DOMANORACATO.

La primera persona se coloca a la cabeza del paciente y se encarga de eje-
cutar los movimientos de la cabeza, es decir, girarla a la derecha o izquierda;
la segunda se ubica a la derecha del paciente, realiza movimientos pasivos de
dicho nemicuerpor la tecers, del ado izquierdo, realiza moviraentos pasivos
del mismo lado; la cuarta y quinta personas ayudan sólo si se requiere; por
ejemplo, si existe espasticidad, el paciente está muy desarrollado, etcétera,

Mientras la segunda persona flexiona, la tercera extiende el miembro
contrario; es decis, realizan una alternancia de movimientos para poder eje-
ccutar los esquemas de movimiento de forma coordinada y rítmica, siguien-
do la posición de la cabeza, como se explica enseguida.

de movimiento para arrastre homolateral

sc Al tat ome dido. |
Persona niim. Acción que realiza |
E Gira la cabeza hacia un lado (derecho o izquierdo).
2 | Realiza Mexión del brazo, codo, cadera y rodilla en un ángulo de 90° hacia el lado

en el cual se encuentra la cara. |
Mantiene en extensión ambos miembros homolaterales a su cargo, dellado |
opuesto en que se encuentra grada la cara,

| Sólo actúan en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario. Se
| realiza la operación del lado contaro de manera nimica y coordiada.

77. 81

Esquema de arrastre con patrón cruzado
Persona núm, Acción que realiza
1 Gira la cabeza hacia un lado, ya sea izquierdo o derecho.
2 Realiza flexión del brazo, en un ángulo de 90° hacia el lado en el cual se
encuentra la cara, extensión de cadera y rodilla del mismo lado,

a y rodilla, del

3 Mantiene en extensión el miembro superior y flexiona a 90° c
lado opuesto en que se encuentra girada la cara

4y5 | Sólo actúan en caso de que las personas 2 y 3 lo requieran o sea necesario.

lateral

Esquema de movimiento para gateo h

Esta postura cuadrúpeda de locomoción se realiza sin que el abdomen toque el suelo, y de

manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas.
Persona núm. Acción que rec
1 Gira la cabeza hacia un lado (derecho y/o izquierdo)
2 Desplaza la mano y la rodilla hacia delante del lado facial
3 Mantiene perpendiculares al cuerpo los miembros del lado crancal
4y Ayudan a tener despegado el abdomen del piso y también ayudan a las personas
2 y 3 en caso der

Se realiza la
ritmica y coordi

78. Se realiza de manera pasiva con asistencia de tres a cinco personas

82

zado

Esquema de movimiento para gateo con patrón a

paciente deberá estar en

cuatro puntos y mantener esta posición por si mismo.

Acción que realiza
Se gira la cabeza hacia alguno de los lados.

Del lado facial desplaza la mano hacia delante y mantiene el muslo
perpendicular al cuerpo.

Del lado craneal mantiene al miembro superior en extensión y perpendicular
al cuerpo mientras desplaza la rodilla hacia delante.

Ayuda a las personas 2 y 3 a realizarlas actividades antes mencionadas,

a mantener el equilibrio del paciente, a despegar el abdomen del suelo, a
mantener la cara hacia delante o a los lados, etcétera

Se realiza la misma actividad contralateral de manera rítmica, coordinada y
alterna,

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN DE MIEMBROS

En los pacientes que presentan aumento del tono muscular, debe rea-
lizarse una movilización de los miembros varias veces, hasta conseguir la
relajación de las mismas para continuar con ejercicios pasivos e integrar
patrones de movimiento.

Se coloca al paciente en posición boca abajo y se sitúa la mano de la per-
sona encargada del ejercicio sobre el dorso de la mano del paciente, cubrién-
dola hasta la articulación del carpo. La mano libre se sitúa debajo del codo
del paciente para realizarla elevación del mismo hasta colocar el antebrazo
vertical y volver a descenderlo y así sucesivamente alternando el derecho y

79. Fig. 33. Relajación de miembros

lar de triple flexión.
Flexionando cadera, rod;
bill, tomando los dedos hacia
excepto el dedo grueso, y me
en la planta del pie (a nivel
acio interm:

del primer e
mano. Al flexionar la pierna se tira de
Ja rodilla hacia fuera, mientras la pierna
ja la

asciende, y en

1 descenso se empu

rodilla hacia adentro, hasta colocar en
linea recta con la pi

y el muslo, a

34)

5

Fig. 3.4. Relajación de miembros inferiores

80. 84
Ejercicios correctivos

Son una reproducción de los patrones básicos de movimiento que el
paciente realiza en forma activa, éstos se mencionan a continuación,

Ejercicios de arrastre y gateo

La diferencia entre el arrastre y el gateo está en el apoyo del abdomen

en el primero, pero sin apoyo en el segundo.
aciente leve a cabo deberá realizarlos con la
suelo, o sobre un plano inclinado (rampa o
plano mencionado servirá para

Los ejercicios q!
yor perfección posible sobre
resbaladilla), con una altura graduable.
facilitar sus movimientos con la ayuda de la gravedad; la altura deberá ir
disminuyendo a medida que progresa en el arrastre

Los ejercicios de arrastre o gateo se realizan de dos formas, con patrón
homolateral, o con patrón cruzado, como se muestra en la figura 3.5

Fig. 3.5. Ejercicios de arrastre: a) con patrón homolateral; b) con patrón cruzado.

81. 85

Fig. 3.6. Gateo en plano inclinado.

Uno de los métodos que se em-
plean en los pacientes que se esse a

práctica de los ejercicios de arrastre o
gateo es el plano inclinado para facilitar
a ayuda de la gravedad (fig. 3.6).

La utilización del túnel (puede ser
caja de madera o tubo), el cual debe-
rá tener unos 2 m de largo; el diámetro
será igual a la altura de la cabeza del
niño, de manera que no le permite le-
vantarse ni girarse dentro del mismo, de
modo que se vea obligado a realizar la
travesía (fig. 3.7),

Larampase emplea para dficultarlos
ejercicios, haciendo ascender al paciente
por ella y elevando progresivamente el
ángulo de inclinación (fe. 3.8).

Fig. 3.8, Gateo con grado de dificultad.

82. a

86 ows.

Los ejercicios de gateo se realizan cuando el paciente se encuentra en
un nivel de cerebro medio. Hay que diferenciar entre posición de gateo y
gateo. La posición de gateo es cuando el paciente se apoya en las palmas de
fas manos y en las rodillas (cuatro puntos), durante breve tiempo; el gateo es
el desplazamiento en esta posición. El tiempo de práctica varia de 10 min a
una hora por dia, iniciando con la postura de gateo por segundos y aumen-
tando progresivamente el tiempo, hasta el gateo.

Al principio se le puede ayudar a mantener la posición de gateo con
‘una toalla o algo similar por debajo del abdomen y sujetándola por los dos
cabos. Existen aparatos en forma de mesita tripode con ruedas en las patas
y unos cinturones (llamados tortuga) que mantienen en la posición de ga-
teo al paciente (fig. 3.9)

Mediante la fase de gateo pasará por todas la fases expuestas hasta llegar
al patrón cruzado. La visión también participa porque el niño tiene que ver
la mano que avanza y queda por delante en cada movimiento. Estos ejer-
cicios pueden hacerse con los ojos vendados para favorecer su sentido de
equilibrio y de orientación.

#

Fig. 3.9. Ejercicios de gateo: a) con asistencia, y b) sin asistencia

83. 87
Ejercicios de braquiación

on llamados de “andar con los

e por debajo de una escalera, cole

Estos ejerci
el paciente deb:
talmente y con la ayuda de los brazos bien suspendidos

lándose con los.

tocar el piso, o para esbozar sus primeros
escalera posee unas cuerdas en sus lados si
a distintas alturas para que el nio se suet de

acuerdo con sus posibilidades de deambulación

con duración de un minuto, y el tiempo aumen
te. Esto nos da el

a (fig. 3.10).

Fig. 3.10. Braquiación,

rcicios de marcha

La marcha es el resultado de un conjunto de movimientos "cruzados"
automáticos de los cuatro miembros ay

dos por la propulsión del tron:

co hacia de

inte y todas Ia reacciones posturales para mantener el equili

brio en la fase de oscilación de la misma

le indica la realización de ésta con la exa-

ración de los movimientos de miembros supe-

riores, trazando
del pie del lado contrario mientras el otro perma-
nece atrás. Además, se le refuerzan el equilibrio y
la estabilidad complicando la marcha al hacerlo
trabajar sobre ui echo o sobre una li
nea trazada sobre el suelo (fig. 3.11

una linea hasta señalar el dedo

Fig. 3.11. Ejercicios en la marcha,

84. 88

Ejercicios de suspensión de
cabeza abajo

Se coloca al niño suspendido cabeza abajo sujetándolo con las manos a
nivel de los tobillos, o mediante unas correas unidas a unos soportes fos (fig.
3.12). La posición se realiza haciendo movimientos de balanceo, rotación al-
rededor del eje corporal, con suspensiones alternativas de cada pierna.
Estos ejercicios implican un cambio en la gravedad corporal y en la
circulación sanguinea; la hipertonía de los pacientes espásticos desaparece,
aje y la mecánica respiratoria,
bien siempre y cuando se instaure progre-
sivamente comenzando por las piernas en secuencias de pocos segundos
para luego ir ascendiendo hasta llegar a varios minutos.

Ejercicios de audición y lenguaje

Estas técnicas están representadas por los programas de lenguaje que
son distintos según el nivel de competencia que posea el paciente y los ob-
jetivos por alcanzar,

Doman aplica los estímulos acústicos elementales, que van desde el

uido a la ausencia del mismo mediante registros magnetofónicos de diver-
sos sonidos, en los cuales se intercalan espacios de silencio completo.

En los programas de tratamiento se acostumbra suprimir totalmente
escuchar música cuando el paciente no habla. La razón se basa en que las
melodías musicales se aprenden muy fácilmente y casi sin ningún esfuerzo.
mental, desarrollándose el centro cerebral encargado de estas sensaciones
auditivas, que está situado en el hemisferio no dominante, y puede actuar,
entonces, de una manera competitiva con el centro de la palabra, que está
situado en el hemisferio dominante.

85. CR

El programa de desarrollo del lenguaje se practica recitando al paciente
un verso o un poema rítmico, que no sea más largo de tres o cuatro lineas,
de manera que al cabo de un tiempo de haberlo oído muchas veces, sea
capaz de repetir una palabra que se omita voluntariamente al recitarle el
poema y asi sucesivamente con las otras palabras.

Ejercicios de lectura

Intimamente unidos a los ejercicios de lenguaje, los ejercicios para el
aprendizaje de la lectura se realizan precozmente a parti de los dos años

El programa de enseñanza de lectura se fundamenta en el método de
la enseñanza global de la palabra, en vez de enseñar las letras del alfabeto
aisladamente. Mediante cartulinas con la palabra escrita, en caracteres su-
ficientemente visibles, se le enseña brevemente, se le dice en voz alta y se
muestra el gráfico con el objeto que representa, al poco tiempo se pide al pa-
ciente que distinga una palabra previamente
enseñada, entre dos escritas que se le presen-
tan. En los niños con problemas de movilidad,
la simple fijación de la mirada en la palabra
elegida se considera como una respuesta vá-
lida; de esta forma se comprueba el ritmo de
aprendizaje del paciente, pudiendo acelerarlo
© hacerlo lento, según los resultados obteni-
dos. Las características gráficas de las palabras
se van reduciendo de tamaño hasta llegar a las
letras pequeñas (fig. 3.13).

Fig. 3.13. Ejercicios de lectura.

86. 90
Ejercicios visuales

Las técnicas serán según el nivel de competencia en que se encuentre
el paciente, En los niños que poseen muy escasa visión, los ejercicios ter
que ser muy simples, como encender y apagar luces delante de los o
producir claridad y oscuridad en un recinto, proyectar siluetas en una ha
bitación oscura

Para favorecer la convergencia ocular se realizan ejercicios de acer
camiento de una luz o pequeños objetos hacia la raíz de la nariz, que el
paciente no debe perder de vista

Existen ejercicios para mejorar la movilidad ocular, haciendo seguir con
la mirada objetos en desplazamiento horizontal y vertical, así como dibujar
en el aire círculos y diagonales.

Ejercicios de habilidad manual

Son muy variados y se realizan mediante prácticas de: tomar pequeños
objetos e introducirlos en un recipiente, enroscar y desenroscar tuercas
y tornillos, introducir clavijas en agujeros, enhebrar bolas perforadas (fig.
3.14)

Fig. 3.14, Ejercicios para habilidad manual.

Ejercicios de sensibilidad táctil

Mediante estos ejercicios se perfecciona la sensibilidad de la piel. Por
medio de estímulos táctiles y variados se pueden utilizar cepillado, pelliz-
cos, paños fríos y calientes, etc, que dependerán en intensidad, caracterís
ticas y grado de sensibilidad del paciente.

Para que desarrolle el reconocimiento de objetos (estereognosis) se

87. 9a

le instruye para que saque un objeto
determinado de una bolsa, I
duzca en la misma y lo mezcle con
otros similares, describiendo de qué
forma es el que toma (fig 3.15)
Estos ejercicios tienen una gran
cantidad de variantes, que van de las
más sencillas a las más complicadas,
por ejemplo, reconocimiento de ob-
jetos que pasan sobre su espalda,

Fig. 3.15. Ejemplo de sensibilidad táctil

jercicios para el establecimiento de
una dominancia hemisférica

Doman-Delacato establecen una correcta domi:
mancia hemisférica, pues gracias a ella el hombre pue-
de hacer uso de un lenguaje simbólico, comprender el
lenguaje hablado y escrito, es decir, las funciones su-
periores de la especie humana, de ahi la importancia
de establecer un programa completo para instaurar una
dominancia en los pacientes en los que no existe o es

deficiente (hg. 3.16)

Fig. 3.16. Ejercicios que ayudan a establecer la
dominancia hemisférica

88. 92 cu 50

Este programa contiene ejercicios para todas las partes del cuerpo. Se
realiza el entrenamiento de una mano mediante la escritura, manipulación
de objetos, etc. Para el ojo dominante se realizan ejercicios de oclusión del
ojo no dominante por medio de filtros de colores que, sin privar la visión,
no permiten ver la lectura o escritura, que sólo es vista por el ojo dominan:
te (fig. 3.17)

Para el oído dominante se ocluye el oido no dominante; para el pie do-
minante se realizan ejercicios de habilidad con un pie: patear una pelota,
saltar salto alterno.

Existen también unas posiciones de dormir en decúbito prono, que es
la postura fisiológica y correcta desde el punto de vista filogenético: con la
cara mirando a la izquierda para un niño que se quiere que sea diestro, y
con la cara mirando hacia la derecha si se desea que sea zurdo,

"TÉCNICAS PARA INCREMENTAR EL RIEGO SANGUÍNEO |
DEL CEREBRO. di

Doman-Delacato han utilizado dióxido de carbono incorporando una
técnica de respiración con una mascarilla para administrar oxígeno, que po-
see únicamente una pequeña abertura de entrada de aire, insuficiente para
una correcta respiración y por lo cual se almacena dióxido de carbono de
la espiración del paciente en el interior de la mascarilla. Este gas produce,
como estimulador fsiológico en los centros carotídeos, una vasodilatación
de ls pequeñas arteriolas cerebrales, con lo que llega más riego sanguíneo
al cerebro.

En el mismo ejercicio el paciente realiza una amplia inspiración cada
vez que se le quita la mascarilla, con lo cual mejora su capacidad respirato-

89. 93 morsa

ria, Esta mascarilla se usa durante 1 o 2 min de cada hora que el paciente
está despierto.

Se ha comprobado que el uso de la mascarilla posee un gran efecto rela-
jante en pacientes afectados de espasticidad y atetósicos; no se han obser-
vado efectos secundarios adversos,

NORMAS PARA REDUCIR LA PRESIÓN INTRACRANEAL

Una de las normas que se emplean es la reducción de líquidos en la
ingesta diaria del niño para evitar que aparezca una alteración en el inter-
cambio sanguíneo del cerebro.

Durante el sueño la absorción del líquido cefalorraquídeo se encuentra
reducida, mientras que la secreción, la formación y la ultrafiltacién con:
tinúan iguales. El resultado puede ser un excesivo aumento de la presión
intracraneal no deseable, especialmente si sufre de crisis epilépticas.

Con la misma finalidad se reducen de la alimentación: la sal, el azúcar
y as expecas que podran favorece la retención de líquidos o la sensación

NORMAS DIETÉTICAS Y MEDICAMENTOSAS

El tratamiento Doman-Delacato es riguroso en el mantenimiento de
unas estrictas normas dietéticas cuando el caso lo amerita, pues la expe-
riencia demuestra que muchos niños con lesión cerebral muestran gran
tendencia a la hipoglucemia por debajo de los niveles normales en ayunas,
debido quizá a una superproducción de insulina del páncreas; las normas
dietéticas tienden a la supresión de los azúcares y de las harinas en la
mentación de estos niños

El tratamiento a base de medicamentos dependerá de cada tipo de
paciente, en particular a los niños epilépticos se les prescriben fármacos
para controlar sus crisis, aunque con el avance del tratamiento y a medida
que mejora el enfermo, éste puede irse reduciendo e incluso llegar a su-
Primirse. Se cree que un tratamiento encaminado a establecer una buena
organización neurológica es muy eficaz como de fondo en el paciente epi-
léptico.

En el método se dan grandes dosis de vitaminas, incluyendo casi todo
complejo vitamínico que aparte de su poder profiláctico de la salud, posce

90. 94 3. MÉTODO DOMANDEL

un gran efecto para reducir algunos tipos de hiperactividad, Dichas vita
minas también se emplean con la finalidad de conseguir relajación
Las ventajas y desventajas de este procedimiento son las siguientes

Ventajas

4) Constituye una técnica sistematizada que se puede emplear en todo
tipo de pacientes con daño neurológico.

b) Requiere material disponible como túneles, rampas, etcétera

c) Es de las primeras en manejar un examen adecuado de valoración sis-
tematizada para dar una terapéutica adecuada, además de un manejo
integral (motor y sensori

d) Considera el estado fisiológico.

e) Utiliza medios externos del ambiente.

f) Sigue el desarrollo ontogénico.

8) Involucra a los padres en el tratamiento de su paciente

Desventajas

a) Esta técnica ha sido muy criticada, además de que se ha difundido poco.

4) Se necesita la participación de tres a cinco personas para realizarla.

€) Usa el dióxido de carbono bajo una base fisiológica que no se ha com-
probado,

d) Requiere tiempo, paciencia y perseverancia.

€) Se basa sólo en experiencias, por lo que su manejo es empírico

f) Es muy repetitiva

91. Educación

'conductua

Magia DEL Carmen Casas Lias
Epwa JupiTH SAMANO MUÑOZ MORALES

INTRODUCCION

En 1948, en Hungria, el neurólogo Andras Peto fundó la escuela de
educación conductual, que se basa en un manejo específico e integral
de procesos educativos y de aprendizaje en personas con incapacidades
motoras. La filosofía de Peto se basa en la creencia de que: “Cuando no se
educa a un niño en la independencia, se educa en la dependencia.

La educación conductual se entiende como un camino indirecto para
in funcional y el aprendizaje de operaciones coordinadas a tra
le áreas cognitivas y preceptuales, Peto considera la
lad como un reto educativo y no como un problema biológico.

Es un sistema original en sí mismo, no está compuesto o amalgamado,
no es una terapia o tratamiento, es de todo el día y para toda la vida, un
camino hacia procesos de aprendizaje y desarrollo de movimientos, habla
y habilidad mental simultáneamente.

Se puede aplicar en grupos de cualquier edad; enseña alos nif
tos qué es lo que quieren y es una motivación propia para lo que
hacer; permite al niño trabajar integrado a otros con problemas similares.

Los niños con incapacidades motoras se inclinan más a resolver proble-
mas si se les provee de motivación. La educación conductual está sustenta
da en el principio de la “plasticidad cerebral”, se basa en la idea de que los
discapacitados motores pueden mejorar sus estrategias de movimiento.

La plasticidad cerebral indica que el cerebro es lo suficientemente flexi

adul

92. 96

ble como para aprender y resolver problemas de adaptación y esto ocurre
bajo dos ct les que res-
ponden a necesidades reales, y que requieren del cerebro buscar soluciones;
segundo, condiciones ambientales y psicológicas que conducen a este pro-
ceso de aprendizaje.

diciones: primero, presentando objetivos funcion

OBJETIVOS

a) No cambiar de manera directa cierta discapacidad motora, sino enseñar
a los niños o adultos con alteraciones motoras cómo llevar a cabo sus
acciones coordinadas e integradas a través de la educación comprensiv
y de rutinas diarias

b) Desarrollar la personalidad del discapacitado; "Rehabilita través de
1

à Le

A) Proporcionar un programa educacional unificado,

yr a cabo funciones cognitivas.

e) Aportar un programa que se pueda incluir en escuelas normales o es
peciales.
ELEMENTOS DE LA EDUCACION CONDUCTUAL

Para desarrollar la educación conductual se requieren cinco elementos

importantes que facilitan su proceso.
+ El conductor:
El programa
El trabajo en serie
La intención/intención rítmica,

El grupo.

El conductor
Es el profesional que distribuye el programa

+ Tiene entrenamiento universitario profesional intensivo de cuatro

+ Es el responsable de la valoración inicial, organización y distribución
del progran

93. + Crea situaciones que alientan el aprendizaje y la resolución de pro-
blemas.

+ Observa el rendimiento de cada persona, modifica el programa y los
tiempos, según las necesidades.

+ Se concentra en lo positivo para que se faciliten las metas individuo
les con sucesos y sensaciones de esfuerzo con propósitos que aporten
algo valioso.

+ Da consejo, apoyo y sentido de dirección

La dinámica entre el conductor el grupo y el individuo con discapacida-
des es vital en la propuesta de la educación conductual, donde se desarrolla
el sentimiento de pertenencia a una comunidad, así como el camino para el
desarrollo individual y el logro de la independencia

El programa

‘Todos los días se planea el programa de aprendizaje y práctica.

da dia el programa comienza al despertar y termina al dormir.

Para muchos incluye salir de la cama, ir al bai

Se incluyen las actividades de la vida diaria

Para los niños en edad escolar se incluyen lecciones, juegos, comida,

baño, etcétera

+ Para los adultos se incluyen rutinas completas de actividades de la vida
diaria, trabajo, pasatiempos, etcétera.

+ El programa en su conjunto conduce a resolver problemas, lo cual, a

, lavarse y desayunar.

vez, proporciona experiencia. Silo através dela experiencia se puede
aprender.

+ El aprendizaje fisico, académico y emocional proporciona mayor inde-
pendencia

El trabajo en serie

+ Es la base de las sesiones de trabajo que preparan al niño para la fun-
+ Su objetivo es enseñar, aprender, practicar, generalizar, usar.
+ Rompe en sus elementos las propias metas.
Sada miembro del grupo trabaja en relación con los sucesos finales de
Ia tarea,
+ Es incorporado al programa diario.
+ Enseña herramientas, no una serie de ejercicios.
Desarrolla conocimiento de necesidades en lo individual
+ Es más efectivo cuando se realiza en grupo.
+ Presenta un camino que permite individualizar los sucesos, al mismo
mp0 enseña una nueva habilidad o refuerza a adquirir una nueva,

94. 98
La intención/intención rítmica

+ Es el método que el niño usa para hablar o en su lenguaje interno expre-
sar su intención de seguir el movimiento y llevar el ritmo.

+ El uso del lenguaje planea, imagina, intenciona y ejecuta un movimien-

+ El uso del lenguaje interno expresa la intención,

+ Facilita la actividad motora

+ Es el foco de atención sobre el movimiento.

Eni

etapa tardía ocurre:

+ Control del ritmo y velocidad del movimiento,
+ Control del movimiento del lenguaje.

La intención rítmica es la técnica que se utiliza para realizar movi
mientos con elementos. El conductor y los niños nombran el movimiento
que se intenta hacer dentro de las posibilidades de éstos; se usan canciones
de jardin de niños como: miro al techo, miro al piso, miro a la ventana,
miro a la puerta, al mismo tiempo que se actúa. Asi, aparte de reeducar la
movilidad del cuello, se verbaliza la acción y se va entrenando al niño en
la orientación espacial

Los patrones de movimiento se van ejecutando al mismo tiempo que
las órdenes y verbalizaciones rítmicas, con un ritmo tan lento como pre-
cise el grupo de niños. El habla y el movimiento activo se refuerzan uno
al otro; se pueden utilizar sesiones individuales para que algunos niños
participen de manera más adecuada en el trabajo de grupo.

Con el movimiento, el lenguaje y la función en forma grupal, se favo-
recen el desarrollo y el binomio enseñanza-aprendizaje juntos.

El grupo

1 grupo es la unidad básica en el cual los part
gún la habilidad y la edad de tal manera que los niños:

antes se reúnen se-

Aprenden no sólo del conductor sino de ellos mismos.
Son alentados para que se conviertan en triunfadores ambiciosos.
En grupo se socializan y se evita la orientación de los adultos.

wien no presta atención se espera, se le platica y se le hacen
preguntas para ayudarlo
Están atentos y observan a otros niños resolver problemas similares.
Los miembros del grupo conocen la progresión y cuándo resolver in-
mediatamente algún problema
+ Dan oportunidad para responsabilizarse de sus necesidades.

95. 99
Indicaciones
Se usa en todo el mundo para gente con:

Parálisis cerebral.

Traumatismos craneoencefálicos,

infermedad de Parkinson.

sclerosis múltiple.

Lesiones medulares: espina bifida y paraplejia

Mobiliario y material

+ Mesas-camas, que también sirven de pizarras para escribir, se usan para
comer y descansar, como la mesa terapéutica

+ Una silla cuyo respaldo es similar a una escalera que sirve de apoyo para
la marcha (fig 4.1)

ig, 4.1. Mesa terapéutica y silla para reeducación motora.

+ Material didáctico,
+ Material que se usa en las actividades de la vida diaria

Ventajas

a] Se realiza trabajo dinámico en grupo.

b) Está dirigido por profesionales.

€) Optimiza el desarrollo personal.

d) Proporciona constante motivación del paciente.

e) Implica la intervención activa de la familia

$) Constituye una práctica orientada a la vida cotidiana.
g) Se lleva a cabo un trabajo intenso cada día.

97. Método
de tratamiento
Temple Fay,

Epia JuDırH SAMANO MUÑOZ MORALES
María DEL CARMEN Casas LIAS

INTRODUCCION

Temple Fay fue el primer neurocirujano que prestó sus servicios
Centro Médico de Rehabilitación de Filadelfia, precursor de los Institutos
del Logro del Potencial Humano. También fue profesor del Departamento
e Neurología y Neurocirugía de la Escuela de Medicina de la Univer
sidad de Temple en Filadelfia. Fue neurocirujano pediatra en el Hospital de
la Universidad de Temple, cuando Glenn Doman fundó los Institutos del
Logro del Potencial Humano, formó parte de esta fundación. Autor de nu:
merosos escritos médicos y científicos, Fay inventó el primer aparato
eración humana, que ahora está en exhibición en el Museo Smith-
soniano y en el Museo Británico.
dor de 1940 y 1950, Temple Fay, con I
-ölogos, cirujanos, rehabilitadores, fisioterapeutas,
de sus incondicionales discípulos Glenn Doma
ron un grupo de investigación y trabajo para la atención de
cerebral

Este grupo basó sus estudios en el desarrollo normal del niño, pues hasta
ese momento tenía como principal repre a Gesell, quien no inten
tó explicar el desarrollo del nio, sino slo observó su crecimiento y des
arrollo; el equipo del doctor Fay se inclinaba al cómo y el porqué realizaba
ciertas funciones y actividades en determinado tiempo, evidenciando que
la via de desarrollo que seguía el bebé estaba bien definida, y a lo largo del
recorrido había cuatro etapas en extremo importantes (figs. 5.1 a 5.4)

ayuda de médicos new:
nfermeras y en especial
Carl Delacato, forma-

101

98. 102

Fig. 5.1. Primera etapa. Iniciaba con el movimiento y cuando podía mover sus
‘miembros y cuerpo, pero no podía desplazarse de un lado a otro se le
llamó movimiento sin movilidad.

Fig. 5.2. Segunda etapa. Se presentaba cuando aprendía a mover sus brazos y
piernas de cierta manera con el estómago pegado al piso y podía moverse
entre dos puntos. A esto sele llamó arrastre

Fig.53. Tercera etapa. Es cuando desafia la gravedad por primera vez y se
sostiene con las manos y las rodillas para moverse de una manera más
fácil y hábil; a esto se le llamó gatear.

99. 103

Fig, 5.4. Cuarta etapa. Cuando apren
a sostenerse sobre sus piemas y
pudo desplazarse de un lado a
otro, se le llamó caminar.

‘Aunque no hay manera de recorrer este camino
sin pasar por cada una de las mencionadas etapas,
existe diferencia en los factores de tiempo entre cada
tuna de ellas y en cada niño; si alguna de estas etapas
básicas se desatiende, se presentarán consecuencias
adversas, como una coordinación escasa, incapaci-
dad para ser por completo diestro o zurdo, para lo-
rar el dominio hemisférico normal en relación con
el habla, fracaso al lees, deletrear, etc. El arrastre y el
gateo son etapas esenciales en la programación del
cerebro,

‘Temple Fay considera el desarrollo ontogénico
(en el hombre) como una recapitulación del des
arrollo filogenico (en la evolución de las especies)
(Bg. 5.5). Por lo general, sugiere trabajar el movi-
miento desde el serpenteo de los reptiles hasta el
deslizamiento de los anfibios, progresando luego del
movimiento recíproco mamífero de cuatro patas a la
deambulaciön erecta de los primates.

Fig. 5.5. Correlación entre ilogenia y ontogenia.

100. 104

OBJETIVOS DEL MÉTODO

PERS

+ Inhibir o hacer fácil la acción más correcta, pero siempre repitiendo la
acción para generar un movimiento automático, es decir, de desarrollo
de engramas.

+ Activar los músculos antagonistas a los espásticos, que se comportan
como débiles al no poder vencer la espasticidad de los músculos que se
le contraponen

+ Estimular la aferencia para modificar reflejos, producirlos o para orien-
tar patrones musculares voluntarios.

+ Educar al sistema motor para ejecutar actividades en un orden correcto,
de manera que los movimientos combinados para las actividades de la
vida diaria (AVD) puedan enseñarse tal como son: actividades,

+ Restablecer el balance muscular, así como alinear las articulaciones que
van a soportar la carga de peso corporal, aplicando estimulos como forma
para generar el movimiento, además de establecer una postura correcta
con una alineación normal a la linea de gravedad.

+ Estimular las áreas sensoriales intelectuales y emocionales.

Ad
45 2 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA TÉCNICA
E O a

En este método se estudian los origenes del movimiento humano, su
evolución a través de los tiempos hasta la forma actual humana, observän-
dose cómo ciertos reflejos productores de esquemas de movimientos en
los anfibios, reptiles y mamíferos permanecen en cierto grado en el hom
bre (cuadro 5.1)

Cuadro 51 Esquemas de movimiento o través de I evolución.

Coreiacién Equemo de
Mogénesi-ontogénes movimiento Tipo de mon
Niño con maduración Homélogo © Aras

en médulo ypuente _ Homaloterl

Niño con mei Heceroocerol Gore

en mesencéfolo ‘Miembros en diagonal en forma de X

la diagonal en X

101. Primera etapa

105

El cerebro medio, el puente y la médula podrian verse involucrados en
el estimulo de patrones de movimientos primitivos y reflejos primitivos
que activen las partes afectadas del cuerpo.

El cerebro tiene cuatro capas esenciales e importantes: la primera, la
‘iis baja, se encuentra justo por encima de la médula espinal, lamada médu-
la oblonga (bulbo raquideo), es la responsable de la habilidad para mover
‘ronco, brazos y piernas. Los peces no tienen mucho cerebro después de
la médula en un sentido funcional (reflejos de extensión refleja, extensión
cruzada y retracción flexora). La siguiente en el orden, más arriba, está el
puente, responsable de controlar el movimiento de tronco y miembros para
el arrastre. La salamandra y otros anfibios, como las ranas, tienen un puen-
te bien desarrollado (tónico simétrico, asimétrico y laberíntico).

Arriba del puente está el cerebro medio, el cual tiene la responsabili-
dad de colocar al niño sobre las manos y las rodillas en la primera postura
antigravedad; además, es responsable de la acción de gatear. Los reptiles,
las lagartijas y los caimanes han desarrollado el cerebro medio además del
puente y del bulbo, lo mismo sucede con los cuadrápedos (reacciones de
enderezamiento).

Por último, se halla la corteza o parte superior del cerebro, responsable
de la habilidad humana de caminar (reacciones de equilibrio y coordina-
ción),

Él método, por otra parte, utiliza reflejos patológicos y normales, de ma-
nera que estos reflejos pueden inhibirse, de igual forma las posiciones y los
movimientos del cuello facilitarán el movimiento por medio de la postura,
propiocepción y los estímulos periféricos; se inducirá un tipo de movimien-
to semejante al del anfibio con asistencia o no del paciente y con el apoyo
de tres personas más.

En Jos pacientes con lesión cerebral se utilizan ciertas respuestas reflejas
para obtener esquemas de movimiento; basándose en estas ideas, Temple
desarrolló patrones de movimientos progresivos que constan de cinco eta-
pas, las cuales se describen enseguida:

Rotación de la cabeza de lado a lado

Posición en decúbito ventral. Intervienen tres adultos: uno se encarga de la cabeza y los otros dos
de cada hemicuerpo, respectivamente.

Uno rota la cabeza, el otro se ubica
en el lado facial, flexiona el brazo y
extiende la pierna de ese hemicuerpo.
La persona que se encuentra en el
hemicuerpo opuesto extenderá el brazo
y flexionari la pierna; c

rota hacia el otro lado, la postura de los
miembros se invierte,

indo la cabeza

102. 106

Segunda etapa

Patrón homolateral

Posición en decúbito ventral. Se realiza con tres adultos: uno rota la cabeza; la persona del lado

facial coloca el hombro en abducción y rotación externa, el codo semiflexionado, mano abierta,

pulgar a la altura de la boca, membro interior del lado facial con abducción de cadera, flexién de

| rodilla y flexión dorsal de tobill, la persona que se encuentra en el hemicuerpo opuesto coloca
el miembro superior en extensión, rotación interna y mano abierta hacia la zona lumbar, e
miembro inferior en extensión. Cuando la cabeza se gira, los miembros flexionados se extienden
y los extendidos se flexionan,

Tercera etapa
Movimiento troncal/contralateral

Posición en decúbito ventral. Se leva a cabo con tres personas: una rota la cabeza hacia:
izquierda; la que está situada al lado del hemicuerpo izquierdo levanta el hombro y la cad
izquierdos unos centrimetros de la sup ola cabeza se gira hacia la derecha, la
persona situada al lado spo derecho levantará un poco el hombro y la cadera
derechos unos centim

103. 107

Cuarta etapa
| Paso de elefante

| Sobre manos y rodilla, arrastre recíproco sobre manos y pies
| Gateo. Se desplaza sobre sus rodillas por periodos breves.
| Se pone de pie con apoyo, se para de acuerdo con el paso de elefante: adopta una posición en

| forma de U invertida apoyándose sobre manos y pies intentando ponerse de pie sin apoyo.

Quinta etapa
Patron cruzado

Patrón de marcha, modelo de caminar. El niño da por si solo sus primeros pasos.

‘Temple Fay denominó patrón.
cruzado a la progresión recíproca
de los miembros inferiores
sincronizada con el balanceo
contralateral de los miembros
superiores y tronco.

El niño mantiene sus pies
separados unos centimetros,

los mueve hacia fuera, llevando
delante la pierna izquierda y

el brazo derecho hacia delante

en forma simultánea. El cuerpo
se inclina también al llevar en
forma recíproca la pierna derecha
delante y el brazo izquierdo atrás.

104. 108

Se llegé a la conclusión de que se desarrollan 13 patrones de movimien-
to progresivo.

+ No tiene movilidad.
Giro.
+ Arrastre en forma circular.
+ Arrastre homólogo.
+ Arrastre homolateral.
+ Arrastre con patrón cruzado.
+ Gateo sin patrón.
+ Gateo homólogo.
+ Gateo homolateral.
+ Gateo con patrón cruzado.
+ Caminar sostenido con apoyo.
+ Caminar sin patrón.
+ Caminar con patrón cruzado.

Los patrones de movimiento se realizan con una duración de 40 a 60 5,
y con una frecuencia de tres a cuatro veces al día. La postura adecuada y
el desarrollo del movimiento tan cerca del suelo como sea posible (puede
emplearse una superficie resbaladiza), asi como el empleo de arena y agua
son eficaces para incrementar los estímulos, para lo cual es importante la
absoluta libertad de los miembros superiores, El método se completa inha-
Jando mezclas de dióxido de carbono al 20% y de oxigeno al 80%, cuando
existe rigidez con manifestaciones distónicas. Los espejos pueden utilizarse
fore relrzar In ayuda visual cuendo or esta a mito para que use us
manos.

La terapéutica de los patrones de movimiento pretende desarrollar
ciertos reflejos básicos y respuestas neuromusculares semisutomáticas y
organizadas, de manera que sobre éstos puedan construirse habilidades o
destrezas superiores y propias de la especie humana.

"Los resultados obtenidos dependerán en parte del nivel de la lesión

105. Phelps

ADRIANA DUARTE RODRÍGUEZ
Oreua Puentes Rosas

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Phelps fue de los primeros en emplear el término parálisis cerebral. Fue
catedrático de cirugía ortopédica en la Universidad de Yale y director del
Centro de Rehabilitación Infantil de Baltimore, así como de los primeros
cn clasificar a los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) en cinco grupos
Estableció el término cero cerebral. Desde el punto de vista de tratamiento,
estructura un abordaje ecléctico, Este método se basa en dos principios ge-
nerales fundamentales de Phelps:

+ Desarrollo ontogénico. Es donde el tratamiento se planea de tal ma-
nera que el niño progrese de acuerdo con cada etapa del desarrollo
fisico normal, entrenándose primero el control de la cabeza, luego el
equilibrio del tronco, siguiendo con el equilibrio del pie y la marcha.

+ Desarrollo filogénico. Se rige por los principios fundamen
desarrollo primitivo de las preformas humanas, lo cual significa que
inicialmente se sirven de formas de movimientos tan primitivos como
los de los peces, pasando luego a la de los anfibios, reptiles y animales
de cuatro patas, para llegar finalmente a la bipedestaciön.

109

106. 110

Consisten en realizar movimientos condicionados y en obtener la rela-
jación, por medio de la enseñanza de cómo mantener los segmentos del cuer-
po y sus movimientos bajo control y efectividad, para de ahi iniciar la movili-
ación activa, Esto es a lo que Phelps dio el nombre de educación postural

El método de tratamiento tiende a educar el sistema motor para ejecu-
tar las actividades en un orden correcto, de manera que los movimientos
combinados que se practican para las AVD en el hogar pueden, eventual-
mente, enseñarse. En conjunto se utilizan 15 modalidades de intervención,
desde el movimiento pasivo o activo resistido que se enseña, hasta las ac-
tividades de destreza. El progreso terapéutico se valora en términos de la
mejoría funcional de los músculos.

En estas 15 modalidades se llevan a cabo combinaciones específicas de
las mismas para el tratamiento de cada tipo específico de PCI. Las modali-

dades (métodos) son las siguientes:

Masaje. Se define como un procedimiento manual
‘0 mecánico dirigido a moviliza los tejidos de una for-
ma sistematizada, Este método estimula los receptores
sensoriales de piel, músculos y estructuras periarticu-
lares. Estos estímulos llegan a los centros superiores
y a su vez se produce una respuesta modificando la
regulación del tono local, es decir, una respuesta seg-
mentaria. Se utiliza principalmente en músculos cero
«cerebrales y es de tipo tonificador (fig. 6.1).

Fig. 6.1. Masaje de amasado quese debe realizarenformarítmica y continua sobre
los músculos que se encuentran en cero (a); masaje digitopercutario que
se utiliza para aumentar el tono muscular (b); técnica de manipulación
de tejidos blandos para obtener el mismo efecto (c).

107. En pacientes con PCI de tipo espästico, se aplica solamente en müscu-
los cero cerebrales. En pacientes con PCI de tipo atetésico, se aplica sólo
en algunos casos de músculos débiles y, por ultimo, en PCI de tipo atáxico.
Esta modalidad es muy importante, ya que se necesita aumentar la fuerza
en los músculos, y es la modalidad inicial. Raramente se utiliza en casos de
temblor y rigidez.

Movilización pasiva. Es el inicio del tratamiento y permite mantener la
representación cortical para desarrollar una sensación cinestésica, estimu-
lando la sensibilidad profunda
consciente e inconsciente. Tam-
bién produce efectos de relaja-
ción y sirve para la enseñanza de
movimientos suaves, Se emplea
para elongar las partes blandas
acortadas por mala posició
hipertonia muscular (Fg.

a

#

Fig. 6.2. Movilización pasiva de miembro superior izquierdo en un hemipléjico,
la cual debe ejecutarla solamente el fisioterapeuta (a); la movilización
pasiva se emplea en todo tipo de PCI (b y c)

108. 112 cre roues méonone ms

Se puede aplicar en todo tipo de PCI. En pacientes con tono bajo se
realizan movilizaciones para estimular las fibras dinámicas, en atetósicos se
usa después de la relajación.

Movilización activa asistida. Esta modalidad es posterior a la movili-
dad pasiva; en ésta se señalan la dirección, la velocidad y la clase de mo-
vimiento. Para la utilización de este método es necesario que ya exista un
control muscular (fig. 6.3)

Fig. 6.3. Movilización activa asistida en personas que presenten PCI espástico.

Se puede observar que inicia el movimiento indicado por el terapeuta,
el cual indica la dirección y la velocidad en las que debe hacerse
(ay b); en espásticos se continúa según el reflejo de estiramiento (c)

109. 113

En pacientes atetósicos se tienen que mantener la velocidad, la direc
novimiento.
in activa. Se utiliza cuando se tiene la capacidad de mante-

ción y el grado de

Moviliza
ner el control adecuado del cuerpo. Es una percepción consciente e incons-
ciente de origen propioceptivo y que genera el control por medio de la
retroalimentación. Se entiende por ello una acción preprogramada que se
inicia y termina cuando el individuo quiere. En los pacientes espásticos

se controlará la velocidad; en los atetésicos concluye el estado de entreno
miento para ejecutar las AVD. En los atáxicos es de gran importancia para
el entrenamiento futuro. La dirección y el ritmo de los movimientos son
enfatiza al (fg. 64).

»

Fig. 6.4. Durante el tratamiento puede existir una retroalimentacién visual
que permita alcanzar los objetivos del tratamiento (a); durante el
movimiento activo debe controlarse la velocidad. Al inicio debe
ser lento y poco a poco aumentar el ritmo ()

110. 14 remet

ono DE mies

Moviliz

sistida. Tiene como objetivo principal aumentarla fuerza
muscular, por lo que se realizan movimientos en grupo, Mejora la relajación
y la irradiación para estimular los músculos débiles, favorece el desarrollo de
los músculos antagonistas. Se empleará usando peso en los cuatro miembros
para incrementar el umbral de la propiocepción (fig. 6.

5

movimientos en grupo para facilitar la irradiación muscular
iza algún objeto pesado para favorecer el incremento de
muscular (by 0)

111. 115 omenosom mono

Movimientos condicionados. Se producen por la repetición de los movi-
mientos activos desarrollando una respuesta condicionada ante un estimulo.
(acción pavloviana). Al inicio se realizan movimientos pasivos que se llevan
a cabo simultáneamente con una canción apropiada. En este método se uti-
lizan diferentes canciones o estímulos para cada movimiento (fg. 6.6). Es el
inicio en el tratamiento de los movimientos atáxicos.

Fig. 6.6. El movimiento condicionado se emplea para tomar el objeto que se
desea (a y b); y se puede observar el momento en que se obtiene el
estímulo mostrado (c)

112. 116 cre,

Movimientos confusos o sinérgicos. Este tipo de movimientos se pro-
ducen por la acción voluntaria de uno que incide en otro reforzando su
acción. Aplicando resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo
muscular inactivo en la misma sinergia. Un movimiento sinergico es el que
se obtiene al estimular los dorsiflexores inactivos mediante fa resistencia
que se da a los flexores de la cadera (fig. 6.7), ésta determinará la contrac-
ción de los músculos tibial anterior y extensores de los ortejos, en forma
espontánea. Otro ejemplo de movimiento confuso o sinérgico es el que se
puede observar con la aplicación de resistencia a músculos aductores, ob-
teniendo como respuesta la aducción del miembro pélvico contrario (fi.
6.8). Por lo general se utilizan movimientos masivos.

a

Fig. 6.7. Se coloca resistencia en un tercio, medio o inferior del muslo (a y 6); se
‘observa la triple flexión (c

113. »

a

Fig. 6.8. Sea tores del miembro pélvico
xiste una respuesta de
aria (b y ch.

rio en el que se busca re
isculos aductores de la p

114. 118 cetonas ve

Movimientos combinados. Es la movilidad de entrenamiento de más
de una articulación, que se produce en varias articulaciones con el objetivo
principal de realizar una función. Por ejemplo, flexión de hombro, flexión
de codo al tomar el biberón (fig. 6.9)

a

»

Fig. 6.9. Movimientos combinados al tomar un objeto.

Descanso. Esta fase es necesaria para la recupe de se per
mite relajarse en una posición cómoda y agradable en un ambiente tranqui

lo (fig. 6.10).

Fig. 6:10. Posición de descanso,

115. 119

DR mTODO

Relajación. Es una práctica fundamental para la educación muscular
en el individuo normal y enfermo, sobre todo en PCI. Los músculos espäs-
ticos y discinéticos incrementan su anormalidad por ruido, estrés, miedo,
ansiedad y dolor. La base de un movimiento coordinado es comenzar con
acciones neuromusculares sin tensiones previas. Se utilizan contracción y
relajación, que constituyen la técnica de Jacobson (fig. 6.11).

2

Fig. 6.11, En la técnica de Jacobson se realiza la contracción de uno o varios
grupos musculares para lograr posteriormente una relajación
muscular (a); posteriormente se le pide al paciente que perciba la
condición de sus músculos cuando se encuentran en relajación (b.

Movimientos partiendo de la relajación. En esta técnica se debe con-
cientizar el movimiento, advirtiendo la diferencia entre contracción y
relajación; permite alcanzar conscientemente el control de los movimien-
tos y se utiliza para controlar los movimientos involuntarios (fig. 6.12).

4

Fig. 6.12. Cuando un paciente presenta movimientos atetósicos al realizar alguna
actividad, se le pide hacer una contracción sostenida por varios segundos
para disminuirlos movimientos involuntarios a); selogra una disminución
delos movimientos atetósicos y permite realizar la actividad deseada (b).

116. 120 cs éovxson né

Equilibrio. Este método tiene por objetivo mantener una posición
correcta u ortostática, gracias a una serie de reflejos laberinticos con los
que se modifica el tono muscular. Con el fin de oponerse a cualquier in-
clinación que amenace la estabilidad, se realiza en diferentes posiciones y
con diferentes aditamentos (fig. 6.13).

Fig. 6.13. Método para mejorar el equilibrio en posición bipeda (a); otra posición
que se utiliza para estimular el equilibrio es la sedente (b).

Movimientos recíprocos. Consiste en movimientos de forma coordinada
de los músculos agonistas, antagonistas y estabilizadores, en donde se pasa
al centro de gravedad de un hemicuerpo a otro, produciendo una alternan-
‘ia que independiza los movimientos segmentarios y posturales. Se utilizan
diferentes aparatos, como ergómetro de bicicleta y ergómetro elíptico, así
como el gateo (fig. 6.14).

a

117. 4

121

Fig. 6.14,

miento recíproc

118. 122 car.6.eowcaspa MÉTODO ne mars

Alcanzar, agarrar, mantener y soltar, Se utilizan principalmente para
la función manual; por tanto, se debe contar con una postura estable para la
ejecución coordinada de movimientos (fig. 6.15).

Fig. 6.15. Actividades: a) alcanzar; (b) agarrar; (c) mantener, y (d)solta. Loanterior
se desarrolla manteniendo el equilibrio sobre la pelota terapéutica.

119. 123 onemes oo

Destreza. Es a habilidad para usarlos músculos correctamente en tiem-
po y espacio, es producto de la relajación previa yla persistencia yla präc-
tica del patrón motor repetido y consciente en su forma de actuar, hasta
que el subconsciente lo incorpora en el rol de los movimientos automáticos
y asociados. Son las habilidades de las AVD. Ésta es la fase final del trata-
miento el cual debe utilizarse con gran constancia, estableciendo sus diver-
sas indicaciones, según los distintos tipos de enfermedad (fig, 6.16)

4

Fig. 6.16. Un paciente con secuela por un evento vascular, poco a poco logrará
realizar sus AVD con independencia.

120. 124

Phelps diseñó y desarrolló estos dispositivos, principalmente para co-
rregir deformidades, conseguir la posición de bipedestaciön y controlar la
atetosis.

El estiramiento con una férula debe ser durante más de 6 h diarias para
que sea efectivo, de lo contrario no produce ningún efecto. Las férulas noc-
turnas pueden utilizarse hasta los 15 años de edad, cuando el crecimiento
de los huesos ha finalizado.

El llamado aparato de Phelps se diseñó hace 45 años, su utilidad es
sólo para controlar parcialmente los movimientos de amplitud excesiva, o
los que se hacen en dirección inapropiada. Está contraindicado en afeccio-
nes de tipo atetösico.

Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes:

Ventajas

a) Esun método sistematizado, sencillo y práctico, en donde algunos con-
ceptos se realizan en forma rutinaria en los tratamientos de rehabilita-
ción.

b) Facilita llevar un manejo integral

à No requiere instalaciones ni material complejo y, a diferencia de otras
técnicas de tratamiento, permite el uso de férulas y diferentes adita-
mentos.

Desventajas

a) Presenta dificultad para aplicar algunas técnicas de relajación depen-
diendo de la edad y patología del paciente.

b) A pesar de las 15 modalidades, se utiliza en forma rutinaria

e) Los conceptos son poco conocidos, ya que se han difundido en forma
muy generalizada,

121. ANA María ESTRADA DOMINGUEZ

GLORIA NAVARRO GOVANTES
Maria Luisa GOCHI TALAMANTES
ROSARIO ORTEGA CARMONA

Esta técnica toma el nombre de Margaret Rood, terapeuta ocupacio-
nal estadounidense que basa su trabajo en teorías e investigaciones neuro-
fisiológicas. Sus contribuciones más importantes son el énfasis sobre la es-
timulación sensorial controlada, el empleo de la secuencia ontogénica y la
necesidad de demandar una respuesta deliberada mediante la actividad.

El tratamiento fue originalmente diseñado para personas con parilisis
cera per se puede aplica en alu acne con problemas de con
trol motor.

El método de Rood se basa en los hechos fisiológicos conocidos de que
las unidades esqueléticas y motoras desempeñan un papel distinto en el con-
trol del movimiento y de la postura, y cómo la entrada aferente puede ejer-
cer influencia sobre los diferentes controles de éstos en el sistema nervioso

AAA

Los patrones motores se desarrollan a partir de patrones reflejos funda-
mentales que están presentes desde el nacimiento y que se utilizan y mo-

125

122. 126 #7. mrooooenocn

difican gradualmente a través de estimulos sensoriales, hasta que se alcanza
el más alto control en el nivel cortical consciente.

Parece que si fuera posible aplicar los estímulos sensoriales apropiados
al receptor sensorial adecuado, tal como se utiliza en el desarrollo secuen-
cial normal, podria ser posible provocar respuestas motrices en forma refle-
ja, y siguiendo los principios neurológicos, establecer engramas motores
apropiados.

COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE ROOD 1

1. La normalización del tono y de las respuestas musculares deseadas
se consiguen a través del empleo de estímulos sensoriales adecuados, Los
pacientes con daño neurológico presentan problemas en el tono muscular
que puede ir de la hipotonía ala hipertonia; Rood menciona que el control
del tono es un requisito indispensable para el movimiento,

2. El control sensorial y motor está basado en el desarrollo, por lo cual
la terapéutica debe empezar en el nivel de desarrollo del paciente y pro
gresar gradualmente a niveles más altos de control sensorial y motor.

EI movimiento es deliberado y se emplea la actividad para deman-
dar una respuesta automática del paciente con el fin de provocar subcor-
ticalmente el patrón de movimiento deseado.

Las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas se programan
en forma refleja de acuerdo con un propósito o plan. La corteza no dirige
cada músculo individualmente, la atención del paciente se dirige hacia el
objetivo final o propósito, pero no al movimiento.

4. La repetición de las respuestas sensoriales y motoras es importante
para el aprendizaje, y está formada por método de inhibición, método de
Facilitación, niveles de control motor, patrones ontogenicos y funciones
vitales. Determina cierto método para influir en las respuestas motrices a
partir del ensayo y error en la práctica clínica. La dirección del tratamiento
es cefalocaudal y de proximal a distal.

CLASIFICACIÓN DE LOS MÚSCULOS. |

Rood estableció que los músculos tienen funciones diferentes para con-
seguir la actividad motora. Es por ello que los clasificó como músculos de
trabajo ligero y músculos de trabajo pesado, y sugiere los estímulos apro-
piados para sus acciones correspondientes.

El principio de la integración neuromuscular s
cada músculo aprende a contraerse primero como si

de lo más normal si
-mpleara normal-

123. 127 — esmmmcdvsensona

mente. El movimiento terapéutico debe planificarse para ser lo más venta-
joso al grupo muscular cuya acción se facilita,

Opina que si la primera respuesta normal de un músculo es una con-
tracción de estabilización, debería ser más fácil de contraerse de esta ma-

nera y no en un patrón de moviliza
músculos y sus características.

Cuadro TA. Cosficación de los misculos

Toboje pesado
Profundo cerco del hueso y aus medal del

| cuerpo, forma de abonico con inserciones
onchos

—

| Anatomia

En el cuadro 7.1 se describen los

Trabajo ligero.
Més superficiales y lateral de lo linea media
del xs, de Ferma fusforme Inserción discal
cendinosa

Articulaciones | Cru uno articulación mayor unida! ”

Cra dos o mas aiculaciones
mulciorrociales

bros of osrébicos dtrbución ca de |
sorgte y bojo como metabólico

Fibre blancos (onoerébicas de ako coso
merobôlco

| müseulos | tensores abduccores tónicos profundos de | Músculos Renores y aductores
especiicos | euelo y vonco
Inemación | Contral de vio exropiromidal veibulo-espinal | Control de vi piramidal via coricospinal y

y recculo-espinalinvolunevios)

homéxico

octo rubrospiral (voluncorios)

Homériea © sorónico

[tunción | Coconrcción tónico, mondiene pannes — | Rowmlento fio, poones repetidos de la
y poros por medio delos proumales y | musculature y movmients expecaizades
profundos Soper y dios

| ocikocen | tami pd por coprener y Estramientorépido,esimalos nociception
woceionero le arcade presen ela | gros con compresión, y woccin la

| superficie de la piel ‘oricucion y vibración.

Se aplica para facilitar el movimiento y estimular una respuesta moto-
ra. Los distintos nervios y receptores sensitivos se describen y se casican
según tipo, efecto, ubicación, respuesta, distribución e indicación.

La estimulación sensorial se clasifica en esteroceptiva y propioceptiva;
y se utiliza con base en los dermatomas, que es el área inervada por fibras
aferentes de la raíz posterior de un nervio espinal (representación senso-
rial del nervio). Por tanto, es importante aplicar la técnica en una posición
adecuada durante el tratamiento con estimulación sensorial, sobre todo si
están presentes los reflejos tónico laberintico y tónico de cuello,

124. 128 rue

En el cuadro 7.2 se describe la función motora que se trata de conse-
guir al estimular la región de cada dermatoma y que debe coincidir con los
músculos inervados por la misma raíz.

Cuadro 7,2. funciones motors de los músculos de acuerdo con el esímulo sensorial

“Espinal | Locairaciôn deldemacomo | músculos Fciltadores funció
a del cuelo Topecio superior Contol de lo cobero
a Region superior del hombro | Tropecio Conte! de lo cabero
s Core loterl del hombro | Biceps dekcides romboides | Hexión de codo y hombro.
superior e inferior
co rod del Tíceps biceps dekoides beucciön de hombro y extensión
omebroro med res
a Dedo medio Ticepa exensores delo | Exxensores de muñeco y dedos
cs enn de los dedos
dedos
n Región medial del ror | Intínuecos del mano | Abducclôn y aducción de
rex Interconoles
wat | vente del maso Refejo cremasérico Elevación del escoto
Linea del perón Ieercostales Respiración
Región medio del pecho y | Pored obdominal y Reflejo cutóneo del obdomen
debajo de los col músculos obdominales
Región urmblica Psoos i Henn de la cadero
Rejón onteriorproxmal del | Psoos obducción de muslo | Reflejo de evocucción
bol | Regién anceror de rodillo. | Cuadrceps tibial entenor | fein dela cadera, excensión de
Aero! de muslo) y dono le rodila y abducción del muslo
del pie
lo Porción lateral de la piero y | Stentor propio del hilux | Exensión del primer oreo del pie
deso del pie
1505 | Regién lacerol del ple Gosrocnemi, seo, “Control del fier ve

a ondo estrecho posterior del | Pequeños músculos del pie | Retención urnon
muslo Flexión de dedos y rod

125. 129 wéro00s DE RACUTACON

Los receptores sensitivos son células especializadas que reaccionan
ante distintos estimulos y envían información a través de las fibras nervio-
Sas que tienen diferente poder de adaptación (cuadro 7.3),

À continuación se describe el tipo de fibras nerviosas y la capacidad de
adaptación de los receptores.

Cuadro 73, Receptores sensitivos.

pad | | o
cación | Grupo horas

Técnicos

Cepilodo

|
| u | Apo Beco, 10 060 mis

1 | Apo beso, 30.0 60 mis |

Toque ligero, presión, | Corpúsculos de eines 60 celos | Rápido
|

anole | sersegundo Ñ
Uvitración Tcorpésculos de Pacein, 400.0 | Auyrépido | | A ipo bete,30.0 60 mis
$00 clo por segundo 1"

Has cemperonaa, | Temoneceprenhipoiemioce | Ropde | N | Avpodeko
| poco presión hipotermio A c.0202mb
Fexromemoigee | Huo mascar ceminciones [uns [MA |Aupeafaroanoms

| Selene penosa
pers |

Las técnicas para activar y/o facilitar la respuesta motora constan de
lo siguiente:

+ Cepillado rápido.
Toque ligero.
+ Estimulación térmica (hielo)
+ Estiramiento ligero y rápido.
+ Compresión intensa.
+ Solpeteo ligero
+ Estímulos olfatorios y gustatorios.
+ Estímulos auditivos y visuales.

Cepillado rápido. Se utiliza un cepillo eléctrico de cerdas suaves (de
camello) o en su defecto, un mezclador de bebidas eléctrico con un cepillo
Sdaptado, El cepillado rápido facilita una respuesta tónica, se realiza en un
Solo sentido, de distal a proximal, durante 5 sy se efectúa en la piel del der-
Shatoma cuya inervación coincida con el músculo que se ha de estimular

126. 130 cw 7 wéronon

(fig, 7.1). Cuando no se obtiene respuesta después de 30 5, se deberá repe
ir de tres a cinco veces més. Después alcanza su máximo de 30 a 40 min

En la zona paravertebral se estimula a los músculos profundos, y en el
resto del cuerpo se estimula a los superficiales (fig. 7.2).

Cepillado interdigit
motora de extensión y abducción de
\ dedos,

con respuesta

Fig.7.2. Cepillado en paravertebrales, observ
motora,

Las precauciones son las siguientes:

+ No estimular en el pabellón auricular porque se estimula el nervio
vago.

+ No estimular en L1-2, y

+ No estimular en $2-4,

que causa evacuación.

es ocasiona retención vesical.

Toque ligero. Al efectuar el toque ligero sobre el dorso del espacio in
terdigital de la mano o pie, de la región palmar o plantar, se provoca un mo-
vimiento de retracción del miem

Si el toque ligero se realiza en el dermatoma T10, se obtendrá una fle-
xión de la pierna sobre el muslo (fig. 7.3)

o estimulado.

127. 131 nerooos oe racum

Estimulación térmica (hielo). Se efectúa aplicando hielo, preferente:
mente en forma de paleta, presionando de 3 a 5 s y después se elimina el
agua. Tiene efecto de rebote 30 s después de la aplicación.

Se lleva a cabo en la piel de los dermatomas y es ideal para los müscu-
los flácidos en forma rápida. Tiene efecto bilateral.

La aplicación de hielo es un estimulo nocivo, ya que causa una res-
puesta protectora del sistema (vasoconstricción), cuando se emplea sobre
la cadena simpática, se conoce como "hipotermia A’

Se puede utilizar sobre los labios para abrir la boca, asi como en
gua y dentro de la boca para producir el cierre de la misma (fg. 7.4)

4. Aplicación de hielo en los labios (a) y en la lengua (b

128. 132 ow

A manera de precaucién, no estimular en:

a) Pabellön auricular porque se estimula el nervio vago.

b) Segmento $2-4, porque se puede provocar retención urinaria.

e) Segmento L1-2, ya que existe el riesgo de provocar evacuaciones.

d) Músculos paravertebrales, porque se estimula el sistema nervioso
simpático,

Estiramiento ligero y rápido. Este es un estímulo de umbral bajo que
activa una respuesta fásica; se realiza en los músculos flexores o abducto-
res. El efecto es inmediato y sólo dura mientras se lleva a cabo (fig. 7.5).

. Movilización ligera y rápida en los miembros pélvicos con la técnica de
Rood.

Compresión intensa. Facilita la cocontracción. La compresión intensa
consiste en aplicar una carga mayor, además del peso del cuerpo, la cual se
emplea a través de los ejes longitudinales de los huesos, cuyas superficies
articulares se aproximan una a otra (fig. 7.6)

129. a

intensa en hombros en posición de puppy (a); compresión

y en posición de cuatro puntos (b)
¡cocontracción contralateral

130. 134

ue el lado afectado soporte mayor peso

Golpeteo ligero. Se efectúa en el tendón o vientre muscular, se percute
el área empleando la punta de los dedos o se hace presión. Es un estímulo
bral bajo que activa una respuesta fásica de los músculos estimulados

7. Golpeteo ligero sobre glúteos para obtener extensión de cadera
ición de hincado,

131. Estimulos auditivos y visuales. Son facilita-
dores o inhibidores, pues la música suave será in-
hibidora y, por el contrario, la música estridente
será facilitadora. Un ambiente colorido, lumino-
so, multiestimulante tendrá un efecto estim
dor. Se supone que unos colores pueden moles-

tar más que otros (fig. 7.9)

Fig. 7.9. Ambiente multicolor y multiestimulante.

n los métodos de inhibición, como la compre:

sión ligera en articulaciones o aproximaciones articulares, el trazado lento,

etcétera.

Compresión ligera en articulaciones o aproximaciones articulares

Se emplea para relajar músculos espásticos. El hombro
espástico de los hemipléjicos se coloca en abducción de 35
2 45° y se empuja suavemente la cabeza del húmero hacia
la fosa glenoidea y se mantiene ahí por unos momentos,

Este movimiento se puede efectuar en el codo y en la
articulación radiocubital.

132. 136

Se utiliza para inhibir el tono muscular y relajar al
paciente. Se efectúa frotando
las yemas de los

edos a lo largo de la mus

vertebral (de la nuca al coxis) durante 3 a 5 min o
hasta que el paciente logre relajarse. Al frotar se debe
presionar ligeramente y de manera lenta pero con
firmeza

Se lleva a cabo de
para lo cual se sujeta al pacient
hombro como de la cadera, y se le rueda
lentamente hasta obtener la rela
o también se puede realizar en u

scabito su

Consiste en conservar el calor
del cuerpo en el área que 8
desea inhibir, envolviendo La
misma con un cobertor, frazada
o edredón de algodón durante 10

133. 137 és

Los patrones ontogénicos son ocho y están presentes desde el nac
o, los cuales se utilizan

oriales apropiados

para alcanzar el más alto control motor. Éstos se explican a continuación.

miento de acuerdo con el desarrollo normal del

y modifican gradualmente a través de estímulos s

Retracción supina
El primer patrón va a

que el recién nacido apre

da

Dar vueltas o gros

Cambios de posición por medio

intener el contacto visual y

Pronación

extensores del cuello,
la. Es importante

134. 138

Cocontracción del cuello

Este patrón es para desarrollar
el control de cabeza y cuello, asi
'omo para estimular la reacción de

Sobre los codos

Es un patrón de extensión

vertical, de manera que el
niño pueda soportar peso
sobre los codos, activando
asi los extensores de cuello y
espalda,

Patrón a gatas o cuadrúpedo

Cuando el cuello y los miembros
han desarrollado estabilidad, en un
principio es una posición estática,
pero después es capaz de levanta
uno o dos puntos de apoyo.

135. 139

al desplazamiento, 2

locomocién constituye el nivel de
eza que consiste en postura, arrang

NIVELES DE CONTROL MOTOR

ene que ver con los niveles de desarrollo del

Otra secuencia es la q
:ontrol motor, la cual con

a de cuatro fases:

+ Movilidad.
+ Estabilidad.
+ Movilidad sobre estabilidad.
+ Habilidad

136. 140 sero

Estas fases de control motor se desarrollan a medida que el paciente se
acompaña a través del desarrollo esquelético con las secuencias de patro-
nes motores ontogénicos.

Movilidad, Es cuando los músculos se contraen en toda su gama (contrac-
ción) con una inhibición de los antagonistas. El movimiento aparece primero
como contrección recíproca de acortamiento y alargamiento de los músculos.

La inhibición recíproca es un patrón temprano de movilidad; es un
movimiento de tipo rápido que requiere contracción del músculo agoı
mientras el antagonista se relaja. Por ejemplo:

+ Estiramiento ligero y rápido de sus cuatro miembros.

+ Flexión de cadera y brazo para realizar giros.

+ Posición en decúbito lateral con diferentes actividades (para romper
el patrón extensor)

abilidad o cocontracciön. Es cuando los músculos que están alrede
dor de una articulación se contraen simultáneamente para proporcionar es-
tabilidad.

La contracción

ónica de sostén es la base para mantener la postura
proximal que permite la exploración del ambiente y el desarrollo de habi.
lidades para los segmentos distales (la estabilidad debe ser después del tra-
bajo de la movilidad). Por ejemplo, asumir diferentes posiciones por medio
de lo siguiente:

+ Cepillar en extensores profundos.

+ Realizar actividades diferentes para control de cuello y tronco.
+ Apoyo sobre los codos.

+ Compresión articular.

+ Mantener estimulaciôr

:nsorial,

Movilidad sobre estabilidad. Los músculos proximal:
hacer el trabajo pesado, sobreagregado a la cocontracción
que la movilidad se sobrepone a la estabilidad.

‘Cuando los segmentos proximales se mu
ejemplo:

se contraen para
distal. Por eso es

en, los distales están fijos. Por

+ Posición cuadrúpeda
Posición de hincado.
+ Posición de pie

Balanceo hacia delante y hacia atrás
+ Cambios de peso.

Habilidad o destreza. Es el más alto nivel de control motor y combina
el esfuerzo de movilidad con el de estabilidad. Por ejemplo:

+ Gateo
+ Marcha

137. 141 m

+ Marcha con obstáculos,

+ Brinca

+ Empleo de los miembros superiores en combinación con las activi-
dades anteriores

s actividades se realizan en forma combinada con el patrón onto-

génico y el control motor. Además, en todos los niveles de control motor

los pasos van numerados en forma secuencial, pero se entremezclan; es de
Si un aso no se domina por completo ants de quese nic el siguiente

FUNCIONES VITALES.

Todo el entrenamiento del desarrollo motor debe asociarse con las
funciones vitales de todo ser humano: respiración, alimentación y lengua-
je. Éstas se clasifican en

+ Inspiración

+ Espiracién,

+ Succión

+ Ingestión de líquidos.
+ Fonación

+ Masticación.

La secuencia del desarrollo de estas funciones precede al lenguaje. Al
nacer se efectúa la inspiración; la profundidad de la inspiración puede
afectarse mediante la aplicación de hielo en el cuadrante superior derecho
del abdomen para estimular el diafragma,

MANEJO DE LA CAVIDAD ORAL

El objetivo específico del trabajo bucal es lograr una estimulación, la cual
ayudará a fortalecer los músculos periorales, los cuales sirven para la su
ción y lograr el proceso de ingestión, disminución de sialorrea e increme
tar la función bucal. Existen objetivos a largo plazo.
‘También tiene como finalidad establecer un programa prelingúístico y
adecuada.

el control de la disfunción oral, para una alimentació

138. 142

Valoración

De manera previa al tratamiento se debe realizar un:
da para planear el programa de tratamiento, el cual se describe e

Se realizará una prueba funcional antes del
tratamiento, observando el movimiento
‘orofacial que realice el niño para el control
de los reflejos. El reflejo perioral se estimula
sobre la mejilla del niño y éste responde
girando la cabeza hacia el estímulo y movie:

Interalmente la boca. Este rellejo existe al nacer

y le permite encontrar el pezón,

de succión. El estímulo es hacia el
duro; el niño empieza a succionar
empujando el estímulo al techo de la boca
con ayuda de la lengua. Este reflejo existe al
nacer; su ausencia demuestra anormalidad,
si persiste la lengua no desarrolla su
normalidad y madurez del patrón de
movimiento necesario para la deglución.

2. Reflejo de mordida. Se estimula tocando
la superficie cortante de las encias; el niño
responders mordiendo firmemente el
estimulo. Este reflejo existe desde que nace
y persiste hasta que inicia la masticación a
Jos seis meses

3. Reflejo nauseoso. Se mueve el objeto
estimulante dentro dela boca, llevándolo
de adelante hacia atrás sobre la lengua.
hasta que se estimule elreflejo nauseoso
(presentando náuscas), Este reflejo existe
desde que nace y persiste durante toda la
vida; en part, dicho reflejo es protector de
los alimentos líquidos para la deglución.

2 =
=
wu

‚aloraciön adecua-
seguida

139. 4, vocalización. La ausencia de vocalización indica anormalidad en un lactante, ya que
habitualmente comienzan a vocalizar a la séptima semana de vida extrauterina. Cuando un
niño presenta alteraciones psicomotoras no desarrollará variedad de sonidos, Por tanto, su

llanto tiende a ser anormal

5. Tono bucal. Un niño espástico presenta hipertonia en los músculos periorales La lengua

puede efectuar espasmos tónicos intermitentes.

6. Alimentaci
| alteraciones desde el nacimiento.

. Frecuentemente la conducta alimentaria del niño con lesión cerebral presenta

A continuación se describe la aplicación de las técnicas para el manejo

de la cavidad oral.

Desensibilización de las mucosas. Se leva

| a cabo mediante masajes en forma circular |

| y firme sobre la cara interna y externa de

| ambas encías, y por último se realizará un leve

| rozamiento con las yemas de los dedos en los
músculos masticatorios partiendo desde ambas
comisuras hacia los pómulos durante À
203 min

Inhibición del reflujo nauseoso. Se inhibe.
rozando suavemente la cara interna y externa
| de las encias parte superior y bordes laterales
| de la lengua. Además, se coloca un objeto |
estimulante en la parte media superior de la
lengua con ligera presión de la misma durante
203 min.

Lateralización de la lengua. Los movimientos
de la lengua aparecen mediante algún estímulo
que esté directamente dentro de la boca.

| También es conveniente poner alguna sustancia |
de sabor agradable en los labios.

À

140. 144

Téonicas de succión

eriorales a través
sente en el músculo

estimulan los músculos
de masaje suave, princip
orbicular de los labios.

Se efectúan movimientos de flexión y
extensión de cuello antes de la alimentación
para relajar los músculos de la faringe.

Entrenamiento de la masticación

Se estimulo durante cinco minutos
circularmente presionando ligeramente a los
músculos temporales, maseteros y periorales

"Nora: Por periodos se puede aplicar hiel, el cual reduce la cspasticidd dela lengua y de la oca, aciltando at lengua

Las ventajas y desventajas del método son las siguientes:

Ventajas

a) Hay estimulación de esteroceptores.
b) Se realiza manejo de estimulación de la cavidad oral
€) Existe correlación con las funciones vitales.
d) Se da estimulación a nive
y cto)

los sentidos (suditivo visual,

141. 145
Se aplica en niños y adultos.

f} Se usa en casos centrales o periféricos.

£) Es de bajo costo y no requiere instalaciones complejas.
Desventajas

A) No hay secuencia con los patrones motores y el desarrollo.
b) Por ensayo y error, no existen estudios comparativos.

143. Micusı Osw
Carıos MANUEL JIMENEZ TREVIRO

INTRODUCCION

El método Vojta, también llamado terapia de locomoción refleja, fue
creado por Vaclav Vojta, un neuropediatra de origen checoslovaco, quien
dirige su atención y sistematización del diagnóstico temprano y terapéutico
precoz para los niños con probabilidades de desarrollar parálisis cerebral
basando sus propuestas en tres elementos básicos: la cinesiología, la re
flexologia y las reacciones posturales.

Vojta estudió a varios niños con clara espasticidad (espasticidad fijada),
y descubrió que al oponer resistencia al movimiento en el órgano axial

(cabeza y cuello) o en las articulaciones de las cinturas (hombro y cadera)
aparecian de manera constante y regular unos juegos musculares (com
plejos de coordinación motora), que se extendían a zonas más alejadas del
‘cuerpo. El contenido cinesiológico variaba, dependiendo de la postura del
niño. La motricidad que se generalizaba presentaba car

Propuso que la locomoción podría ser desencadena
turas y puntos específicos de estimulación, evitando la e
par

a través de pos-
dela
sis cerebral y en algunos casos reducir las consecuencias patológicas
agregadas; para esto fue necesario recorrer una larga fase de experimenta-
ción hasta lleg después los patrones globales de la locomo-
ción refleja

Los complejos de la locomoción refleja son p
se estimula la musculatura estriada de todo el cu

ones globales, con ello
po en una determinada

147

144. 148 ces

«coordinación, en la que participa el sistema nervioso central (SNC), desde
los circuitos más bajos hasta los más altos. También se activan la muscu-
latura mímica, el movimiento ocular, la deglución, la función vesical y la
rectal y la respiración. Estas reacciones motoras se repiten de forma cons-
tante como respuesta a determinados estímulos y a partir de determinadas
posturas (decúbito dorsal, lateral y ventral). Pertenecen a la motricidad hu-
mana y aparecen en el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activación
de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitación motora en
lactantes, niños, jóvenes y adultos.

Los patrones globales de la locomoción refleja y el volteo reflejo con-
tienen juegos musculares que son patrones parciales de la ontogénesis
motora; además son los que permiten las múltiples posibilidades de movi-
mientos del hombre sano. Estos patrones parciales aparecen en diferentes
fases del desarrollo motor durante el primer año de vida.

El objetivo terapéutico, al aplicar la locomoción refleja, es conseguir un

control automático de la postura y la función de apoyo de los miembros,
asi como facilitar una actividad muscular coordinada,

Todas estas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o me.
nor grado, en cualquier lesión central o periférica del sistema nervioso.

En la práctica se utilizan dos complejos d
locomoción refleja

coordinación motora de la

El volteo reflejo (decúbito dorsal y lateral)
+ La reptación refleja (decúbito ventral)

“Ambos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya establecidas,
por ejemplo, en la parálisis espástica, y se observaron reacciones, Más tarde
fueron probados también en recién nacidos y en lactantes sanos y se cons-
tató que aparecian en ellos las mismas respuestas musculares y motoras
que en los cuadros patológicos ya establecidos.

Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitien-
do durante el tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un compl
de locomoción reflejo innato. Cuanto mayor y más completo aparecía este
complejo de locomoción, más claramente se observaba una mejoría del
cuadro clínico,

De ahi surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas,
sera posible evita el desarrollo motor patológico al aplica la locomoción
refleja

‘Tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen los tres com-
ponentes inseparables de cualquier forma de locomoción

a) Control automático de la postura (reflejos posturales).
b) Reacciones de enderezamiento.
e) Movilidad fásica, la cual se manifiesta en los movimientos de alter-
nancia de los miembros, en los movimientos de la cabeza y en la
d de las partes distales, de los ojos, etcétera

145. 149

EL VOLTEO REFLEJO.

El patrón global del volteo reflejo empieza en decúbito dorsal, con un
movimiento dirigido en sentido ventral, posteriormente por el decúbito
lateral y su objetivo final es el gateo.

El patrón de volteo reflejo es un patrón artificial", lo mismo que la rep-
tación refleja, pero los patrones totales podrian tener analogías flogénicas.
El volteo reflejo permanece en la ontogénesis motora, porque aqui se pre-
senta el mismo proceso motor que va apareciendo en patrones parc
de modo sucesivo, en el desarrollo motor, es decir, que se va perfeccion:
el volteo durante el primer año de vida. Los patrones parciales de la repta
ción rellia, en comparación con el volteo llegan hasta el momento de la
marcha bipeda libre, es deci hasta el quinto rimestre.

En el patrón dela reptación y durante las fase de apoyo de los mien
n del metacarpo y del metatarso, con flexion de
los dedos de la mano y del pie; asi, ls partes más distales de los miembros
superiores e inferiores se convierten en órganos prensores.

En el patrón del volteo reflejo las zonas distales de I
preparan sólo para la función de apoyo, lo que supone siem)
ción y el despliegue de las mismas, pero también son necesarias la exten-
sión de los dedos y la lexión dorsal de la muñeca.

Desde el punto de vista cinesiológico, es importante esta diferencia en-
tre prensión y apoyo, porque entran en acción difere
coordinación globales a nivel central, y que utilizan, naturalmente, vias efe-

rentes distintas

En la ontogénesis, la actividad muscular está sujeta a una variada dife-
renciación funcional, que posibilita que los futuros movimientos se reali-
cen de manera coordinada y fluida, Respecto de la terapia esto signific
siguiente: la actividad y la coordinación adecuada de un grupo muscu
favorecen el patrón del volteo reflejo, En ambos patrones actúan los mis
mos grupos musculares, pe

Por motivos prácticos, técnicos y ped

‘con funciones diferentes.

flejo se divide en dos fases. Las respuestas de la primera f
dorsal, son el resultado de un estimulo en la zona pectoral. El mov
desencadenado desde el decúbito lateral se conoce como se

volteo reflejo y su objetivo es el desplazamiento en cuatro pun

Primera fase

al es asimétrica, tanto en el recién nacido
parálisis cerebral y en adultos con alteración

La posición decúbito dor

¡ño con riesgo d
motora central

146. 150 ca 8 mérocovons

La posición de inicio para la activación de la primera fase del volteo
rellejo es la de decúbito dorsal asimétrica: la cabeza está girada hacia un
lado en un ángulo de 30”; cada uno de los lados se denomina lado facial
y lado nucal, y dependerá de la posición de la cabeza. Los miembros se
mantienen relajados sobre la base de apoyo, dependiendo de la edad y del
estado neurológico, el decúbito dorsal es más o menos asimétrico en rela-
ción con la posición de la cabeza, del tronco y de los miembros.

El volteo reflejo se inicia al estimular la zona pectoral. Con ello, en
cualquiera de los dos lados, se consigue una postura simétrica en decúbito
dorsal; en la primera fase, el eje longitudinal del cuerpo se coloca en el
centro, debido al desplazamiento del centro de gravedad en sentido cra-
neal, produciéndose una base de apoyo muy inestable, que es una condi:
ción para el volteo.

Con ello la región de la nuca, las dos escápulas y toda la columna ver
tebral adoptan una función de apoyo, asi las piernas son elevadas en ángulo
recto contra la gravedad. En ese momento aparece en las articulaciones de
hombros y caderas una rotación externa con flexión. Esta rotación externa
es la base para la diferenciación posterior de los miembros: para el apoyo
y la extensión de la pierna de apoyo y la flexión de la pierna oscilante, la
extensión del brazo de apoyo y la flexión del brazo oscilante.

‘Al conseguirse el cambio de decúbito dorsal asimétrico a una postura
simétrica por el desplazamiento del centro de gravedad en dirección cra-
neal y con rotación externa de los hombros y caderas, termina la primera
fase del volteo reflejo. Esta postura es de preparación para el giro siguiente
de las cinturas pélvica y escapular, segunda fase del volteo reflejo. Con ello,
los miembros abandonan su postura simétrica y empiezan a prepararse
para el desplazamiento cruzado del gateo.

Si no se consigue la simetría postural de la primera fase, todo el proceso
de volteo de dorsal a ventral se realizará, en forma incompleta y patológica,
si no se ha integrado el nivel de control necesario para el inicio de un mo-
vimiento armónico de la locomoción.

En el cuadro 8.1 se describe la primera fase de volteo teniendo en con-
sideración localizar el estímulo desencadenante, la dirección que se le debe
dar y los cambios posturales esperados.

147. Cuadro a

Debajo de la barba, en la mejil o en el ángulo de la mandibula +s 7 =

148. 152 care. nérooo vasa
Se observan, entre otras, las reacciones siguientes:

a) Extensión de toda la columna, constituyéndose la espalda como base
de apoyo.

b) Flexión y elevación de las piernas del plano de apoyo, con flexion
de 90° de cadera y rodillas.

à Los brazos adoptan una posición diferenciada, preparándose para
la Futura función de apoyo.

4) Movimiento de gr lateral e ojos, mandibula y lengua hacia el lado
nueal

e) Movimiento de deglución.

$) Despliegue del tórax, con respiración más profunda.

4) Activación de la musculatura abdominal con efecto sobre la vejiga
e intestino.

Segunda fase

Es la continuación de la primera. La posición de inicio es la decúbito
lateral, que representa una situación muy inestable, El brazo colocado aba-
Jo ¿sá en anglo ect respecto del je longitudinal del cuerpo a pier se
coloca en semiextensión, de modo que el talón esté en línea con la tubero-
sidad isquidtica, El brazo de arriba se mantiene sobre el tronco y la pierna
de arriba se coloca flexionada por delante de la de abajo y apoyada en la
superficie.

La segunda fase del volteo reflejo contiene las mismas respuestas moto-
ras y actividades musculares que aparecen en el desplazamiento cuadrüpedo
(gateo), aunque en el tratamiento no se deja que se realice (cuadro 8.2).

4) Los miembros colocados abajo adoptan una función de apoyo y
mueven el cuerpo; en contra de la gravedad, ya sea hacia arriba o
hacia delante. La función de apoyo del brazo pasa desde el hombro
hacia el codo y luego hacia la mano.

8) En a piern colocada abajo, a función de apoyo se desplaza dela
cadera hacia la rodilla,

à) Los miembros colocados arriba hacen un movimiento hacia delante
y se preparan para llegar al apoyo al final del proceso de volteo.

d) Durante todo el proceso de volteo la columna se mantiene exten-
dida.

En el cuadro 8.2 se describe la segunda fase de volteo con la posición
decúbito lateral en la que generalmente las zonas para la estimulación se
hallan en el hemitronco que se encuentra arriba.

149. cambio poxural

sobre a à

Veronce D

150. ocito

in de lo pee

se evade

Cambio postural

+ Vorionte A La drecck

> y los rodas de los miembros colocodes
ne 0, La dección de la presión vo hac

151. Epicóndio lacra! Medal ‘hacia la cadera)
del fé

152. Cuadro 82, (Cond

Piero colocado Borde lateral del colcáneo, Proximal Emule penónico de carácter
cbojo.tolón — — enlaimerción del So dedo, propiocepti

¡idad extema del

lo pero, el ple quedo en
doren
Aproumodomente Lem. Dorsal (hacia el hombro) — Eximulo penóstico de cardeter
nido pre propicceptive

psf exloides

Presión del hümero en k
ena cora medion

covidad glenokden

Se provocan la desviación
aia la extensión y lo
“ducción de los dedos

REPTACIÓN REFLEJA.

La posición en decúbito vertebral es la partida de la reptación refleja con
gus zonas de desenendenamiento de la actividad motor rfi; a parir de esos
"puntos de esti cia el proceso motor de la reptación con su pro-
pia actividad muscular. En el recién nacido basta el esti mo o en una sola zona
para desencadenar todo el proceso. En niñ s edad y en los adultos es
necesario estimular varias zonas combinadas. Entre las zonas desencadenantes
se distinguen las dos siguientes.

+ Principales, que se localizan en los miembros y son zonas de estímulos
sobre el periostio.

153. 157 emacéninn

+ Secundarias, que se encuentran en las áreas de la cintura escapular
y pélvica. El estímulo es perióstico; se combina con un estiramiento
sobre determinados grupos musculares. En el tronco se implica fun-
damentalmente la musculatura de la región.

Posición de partida de la reptación refleja

En decúbito ventral, Se coloca pasivamente la cabeza con extensión de
cuello y 30° de rotación lateral, se apoya la prominencia frontal en la superfi
cie y se corrige la lordosis cervical; esta posición de partida es asimétrica.

El hemicuerpo que está en dirección hacia la rotación de la cabeza
se denomina lado facial; el hombro debe estar a más de 120 y menos de
135°; el epicöndilo medial del húmero está sobre la superficie de apoyo, la
mano apoyando en la cara palmar debe estar alineada respecto del hombro
y la cadera. En niños mayores y adultos se les coloca un objeto duro en la
‘mano facial facilitando la presión,

En el brazo del lado opuesto, denominado brazo nucal, están con el
hombro en posición neutra y el codo se encuentra a lo largo del cuerpo;
las manos y los dedos se mantienen libres.

En los cuadros 8.3 a 8.5 se describen las zonas principales en las que
podemos localizar los sitios que se deben estimular, así como la descrip-
ción de las respuestas motoras esperadas.

Cuadro 83, Zonas principales

Región

Locoliociôn Dirección del escimulo Tipo de emule
Borde extemo del tolón = Vental Periósuco

Cokéneojuroenel = medal Respecto de la poripacién de los
gen del músculo receptores de la pel tácules y Agicon no
daccord 50.dedo En reichen con la se puede dar informes.

Tuberosidod lotrel de

Proroco el movimiento de
extensión de la piemo

Los dedos se fexionon
No hoy enderezomiento.

El brazo nucal se desplaro
hacia adelonte

a cabeso emplera o glo!

154. 158

Cuadro 03. (Continuación,

blema — Epióndio medialdel + Doral Perönieo
E 4 Presión en cobezo femoral en lo cavidad

En conta de lo
aducción y en dirección
ala cadera

Estromiento y ed

Flerón de codera, ocación externe

Hexion don de table ronación
Ecensón y separación de dedos

aseguro la elevación

ión radial delo mano con
extensión de muñeco y dedos

155. 159

Bro Epicóndlo medal + Doral Peróxico
facil humerolíepiuácieo) e Coudol

io Presión de lo cobero humeral en lo

couidod oriculor del hombro.

especto del tronco)
Fie la escópulo

Presence un movimiento refejo del brazo
hocio ots

Endereromiento de la cincuro escopular
“seguia la articulación del hombro

Asegura lo Resión en posición media del
codo

El cenuo de grovedod ve hacia el húmero.
Elontebrozo tiene contracción egullbrado
on ciete de puño, Rexión dono! y

“abducción radial de mano y pronación de
ntebrazo

Se abduce el primer me

La diferencia entre las zonas principales y las secundarias (cuadro 8.4)
no tiene ningún valor respecto de la aplicación terapéutica; sin embargo, se
ha demostrado que en el recién nacido, los estímulos sobre el periostio, los
de estiramiento de los grupos musculares, los de presión en las superficies
articulares y ligamentos tienen un carácter propioceptivo.

Cuadro 84. Zonas secundarias

Drección del exúmulo ipo de eximulo

Región loco
Lado fol de lo Borde facil dela + torera! Perso
cure escapar + Cone
Esámulo con dicenión del
+ Dona a =

músculo senato ancerior y
Hocia elcodo apoyado _ eventuoimente aducción de lo
‘onal epicóndlo — excópulo

estimulo perióstco con
extromienco sobre el
músclo senoro anterior y
ducción de la escápulo

156. in parecido
epicóndio

157. Lado nucal de lo
nato excopular

161

Porción medio de
la oponeurois de

+ venal
® Medial

Sie piero k
mantiene en lo posición de
porida, la dirección de lo
presión va haci lo

lo dix

yet cade

Si se ha completado el arco
de movimiento de lo piemo
facial vector se diige
hacia la role dl brazo.
focal

Puntual diecto de la

medio

romeo de
eximulado.

ronca del lado facial
incide también sobre los
‘aductores de la piero faci

En la segunda variación se
ejerce también sobre el músculo

‘cuodtceps y el miscuo glreo
medio del lado foca

Acción
En la dseción vente! pronoco

un efecso andlog al de la sono
del clon

158. Cuodro 85. Zona!

Región

162 cw. wéicooven

La respuesta se potencia combinando varias zonas, manteniendo su es-
timulación durante un tiempo determinado y poniendo resistencia a la res-
puesta motora desencadenada.

La actividad de la musculatura abdominal protege la función de los
órganos internos e irradia su efecto sobre la musculatura del suelo de la
pelvis, incluyendo los esfínteres vesical y rectal. A nivel cefälico se produ-
‘cen movimientos de los ojos, movimientos de deglución, de la lengua y del
maxilar, los cuales son importantes para la masticación

En el cuadro 8.5 se mencionan las zonas secundarias que se localizan
en el tronco.

Inmediatamente
lebojo de lo
escépula en lo
lingo escapulor
medial del

cal, es decir,
en el borde del
del tronco

= &

Dirección del

+ medal

Tipo de estimulo

Perle 1000 de lo
seprtima y octow

Acción

Enel lado nuca

À Eedieccon del | 2 tml pure wen
estemón orticulación a
a, imo wanted dein | Dreck vor

En la posición

de partida de le

adora
sobre los

conc lo lines media

teptación reflejo es Respuestas producidas
enelcemwode |; Das Pole | PO omas púas y
Isoncenue |” Fecvenca'yle profundidad | eundenss
y
eh as hoy que pensor | Zona andloge a veo
cou cambiéneniccextimulocén | jefjo
Con fin i piema

completo de la
piema en dirección
de lo odia

isenslóntrafrido dela

eben del lado Foci) se
Supone que ejerce combién

unes «lo
porción inferior del wepecto

EH efecto de los 20005
secundorias del tronco.
es més evidente que
fl de os miembros
ales

159. 163 recon tenis

Las ventajas y desventajas de este método son las siguientes:

Ventajas

a) Metodológicamente se correlaciona la valoración con la propuesta te-
rapéutica

b) Es un método terapéutico sistematizado.

€ No requiere material especial.

d) Lo pueden practicar los padres con una supervisión adecuada y capa-
citación previa.

e) Hay mayor respuesta en niños con nivel de maduración por debajo del
cerebro medio.

Desventajas

a) La dirección del estímulo puede cambiar, por lo que se requiere cono-
cer la respuesta esperada para regularla.

b) Se aplica mayormente en niños que en adultos.

€) No sistematiza la estimulación a las áreas auditiva, visual y táctil

d) Hay mayor énfasis en la estimulación propioceptiva

Observaciones

1. Las flechas que se observan en los cuadros 8.2 a 8.4 indican la resul-
tante de las direcciones del estímulo, las cuales están determinadas por
la posición inicial, y pueden variar de acuerdo con los cambios en la
dirección de estímulo con la respuesta esperada.

2. De preferencia, la técnica debe realizarse estando el paciente con la
menor ropa posible

161. CarLos MANUEL JIMENEZ Treviño

INTRODUCCION

La presente propuesta terapéutica es un enfoque ecléctico, pero sobre
todo una revisión de las bases neurofisiolögicas que nos permitan tener un
panorama clínico del neurodesarrollo y sus diferentes alternativas terapéu-
ticas que conllevan un seguimiento del mismo.

El término facilitación se puede definir como un concepto fisiológico
que pretende disminuir el umbral de las motoneuronas ala, llevando los
estímulos por diferentes vías que lleguen a ella y que, por medio de la repe-
tición, se faciliten las vias de acceso para reducir el umbral

En neurofacilitación el objetivo es priorizar y organizar los datos clin.
cos que se obtienen del paciente haciendo evidente las necesidades del tra-
tamiento y seleccionando las vías de acceso a las células del asta anterior

A través del análisis de la neurofacilitación se ha observado el proceso
para la recuperación neurológica, los reflejos y/o reacciones representativas
de los diferentes miveles de maduración. No se trata de que se tenga que ha
cer un estudio de los reflejos sin objetivos terapéuticos, sino que se busque
la representatividad que interfiere o facilita el neurodesarrollo. Además, se
debe tener presente que estos niveles no se dan de manera tajante como si
fuese un corte preciso.

Para lo anterior se presenta la siguiente propuesta de análisis de reflejos
lación con el objetivo terapéutico, considerando que la presente
lexibilidad para ser reforzada por el estudio de otros reflejos, al mis-

162. 166

Go: || pate || tear

HALL | || at

ar
So

Fig. 9.1. Correlación entre el nivel de maduración cerebral, las reacciones más
representativas y la respuesta terapéutica,

ue pueden sustentar mayores bases
neurofisiolbgicas de diagnóstico y tratamiento como puede verse en la figu-

ra 9.1 (véase figura en color en el interior de la contraportada)

mo o diferente nivel de maduración

REEDUCACIÓN DEL REFLEJO DE ESTIRAMIENTO.

El reflejo de estiramiento, que generalmente se encuentra exaltado en

los pacientes con daño neurológico, necesita ser llevado dentro de lo po:
sible a su punto más cercano de eutonia, es decir, un ajuste funcional de

La simple movilización en cualquier forma de aplicación de pasiva a ac
tiva asistida, libre o resistida, tiene las ventajas de reeducar los reflejos me-
dulares como estiramiento, inhibición recíproca, flexor y extensor cruzado
(cuadro 9.1). También mejora el metabolismo y la circulación del músculo

favorece la representación cerebral (somatotopía) y la reeducación con for

mación de un engrama cinestésico,

163. 167

¡Cuadro 91. Refjos o nivel medalor

ateo] timo

Dre sobre al

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isos | copiado op
dele o cob
silos dle,

‘eens | Ceplldo,oplcacón
Grade de helo clr

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Ce recepore cuán (po
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En Biden logres
Sn po erg

Las técnicas para la reeducación pueden ser variadas, y se puede com-
binar la movilización en un solo plano de flexoextensión o la combinación
de los tres planos y ejes como en las técnicas de facilitación neuromuscu-
Jar propioceptiva (espiral y diagonal) (véanse figs. 1.1, 1.2 y 6.2)

Las vías de entrada sensoriales se pueden utilizar para obtener una res-

puesta motora (arco reflejo)

|, como se mencionan en la técnica de Rood

(véanse figs. 7.1 y 7.2). Es importante mencionar que en la práctica se
obtienen mayores resultados con el cepillado en los paravertebrales en sen-
tido cefalocaudal,

164. 168 cw. naromaacón

La inversión lenta o rápida se puede manejar en los problemas neuro-
lógicos, siendo de mayor utilidad para el manejo de segmentos específicos,
Esto también se puede aplicar en los casos ortopédicos, incluyendo artritis
reumatoide.

El movimiento confuso se puede utilizar para estimular músculos en
cero cerebrales (Phelps) (véanse figs. 6.7 y 6.8).

En las frecuentes dificultades encontradas en los pacientes con poca
cooperación para el tratamiento fisiätrico, como en los niños, se puede
manejar el movimiento condicionado utilizando musicoterapia u otro es-
timulo condicionante (Pavlov) con ambiente de alto o bajo umbral según
se requiera el aumento o disminución del tono muscular, respectivamente
(véase fig. 6.6)

La movilización y los estiramientos en el paciente neurológico tienen
una peculiaridad que, según la evaluación, se deben realizar:

+ Indiferente a la gravedad.
+ Contra la gravedad.

El manejo de los reflejos y de las reacciones posturales nos lleva alos es
tiramientos y reeducación de reflejos antigravitacionales por su retroalimen-
tación en vías superiores, obteniendo una regulación del tono a nivel supra-
segmentario. Como ejemplo de lo anterior se menciona el caso más frecuente
observado en la clinica: el estiramiento de gastrocnemios y sóleos de los pa-
cientes con hipertonia o espasticidad, cuando se realiza en forma indiferente.
a la gravedad reducen a la neutra o más, pero a la bipedestación no se logra
tal reducción, por lo cual se hace necesario el estiramiento en di
(para esto se pueden utilizar aditamentos que proporcionen sufi
ropioceptiva y nos permita el estiramiento, por ejemplo, una mesa
inclinable antigravitacional).

La inhibición de reflejos, entre ellos los de mayor representatividad,
como el tónico asimétrico de cuello (TAC) y el tónico simétrico de cuello
(TSC), modifican la distribución del tono, dependiendo hacia dónde gira
la cabeza, la cual impide el giro de la misma en forma activa o pasiva. En
estos casos es necesario inhibir o romper el patrón de tono determinado
por el giro de la cabeza y que permite llevar ésta ala línea media de forma
pasiva o activa y así se obtenga un control motor de los miembros para
facilitar las reacciones de enderezamiento.

La presencia o ausencia de los reflejos TAC y TSC son de valor pro-
únóstico, su presencia no permite la aparición adecuada de los reflejos de
enderezamiento (cerebro medio), también interfiere con los reflejos de es-
tiramiento, inhibición recíproca, flexor y extensor cruzado hacia el nivel

165. 169 rosnnsodoc De HOS

‘medular: Lo que mantiene atrapado (posición de atrapamiento) al paciente
limitando o anulando el control motor.

Las técnicas que se pueden utilizar con la finalidad de inhibir también
pueden ser diversas y de las que se usan son la posición de inhibición 1-0 y
110 de Bobath, principalmente para llevar a las posiciones de facilitación
del movimiento, según se describe en la técnica

Aquí también se pueden utilizar los patrones homolateral y cruzado
de la técnica de Doman y el manejo lateral (giros) de la técnica de Rood.

Entendiendo el objetivo que se persigue y conociendo la posición de
atrapamiento (TAC: extensión de extremidades faciales y flexión de ex-
tremidades nucales, TSC: flexión de extremidades superiores y extensión
de las inferiores al lexionar el cuello) se puede orientar a los familiares a
tener en la posición más adecuada al paciente para la inhibición. Ejemplo:
hamaca con flexión de cuello y de los cuatro miembros o posición fsiolö-
ica de reposo,

En la técnica de Vojta se estimula la locomoción refleja (volteo y repta-
ción reflejos) usando los estímulos perióstico y de estiramiento de muscu
los; también se establece una reacción en cadena a nivel medular y de tallo
para estimular de una manera reflexiva y en masa las reacciones de endere-
zamiento, De esta manera se origina una evolución rápida hacia los niveles
de corteza, cuyo objetivo es el de llegar a la bipedestaciön.

Lo que también ha dado resultado en la práctica es una posición fisioló-
fica de reposo que rompa con los reflejos TAC y TSC; ésta puede ser en de-
<úbito ventral rotando la cabeza hacia la derecha o izquierda con flexión de
miembro superior e inferior del lado facial del paciente (gs. 9.2 y 9.3).

ig. 9.2. Reflejo tónico
asimétrico de cuello.

166. 170

Fig. 9.3. Posición fisiológica de reposo en decúbito ventral

En decúbito dorsal es importante llevar la cabeza en la línea media y
flexionar el cuello.

La estimulación vestibular con una acción dinámica también tiene un
efecto inhibitorio y se puede llevar a cabo

le dos formas:

Moviendo la superficie, Esto se puede realizar sobre

rollo terapéutico y/o tabla (balancin); el estímulo

y hacia atrás (figs. 9.4 a 9.6)

b) Moviendo el cuerpo. Se pueden realizar giros sobre el eje corporal
llevando la cabeza en la línea media (giros sobre un colchón o so

bre una superficie fia)

una pelota o
hacia delante

Fig. 9.4. Posición de puppy sobre una mesa de balancín para obtener mayor es-
mulación vestibular.

167. 171

Fig. 9.5.Estimulaciôn en rollo de reacciones.

Fig. 9.6.Vestibulador. Las estimaciones
vestibulares se pueden realizar en
las posiciones decúbito, puppy,

Se comienza el reto de vencer la gravedad y se inician las reacciones de
equilibrio durante las mismas.

Estas reacciones se estimulan y la secuencia para realizarlas debe guar-
dar sistematización, para esto es importante mencionar las cinco reaccio-
nes de enderezamiento:

+ Laberínticas.
Ópticas.

168. 172 cx 9 nenoracumaon

+ De cuello.
+ Cabeza sobre cuerpo.
+ Cuerpo sobre cuerpo.

El inicio de estimulación de las reacciones de enderezamiento empie-
za con la rotación en un plano transversal en relación con el eje medial del
cuerpo (giros), los cuales se pueden realizar de cabeza a cuerpo o de pelvis
a la porción cefälica del cuerpo (reacción de enderezamiento de cabeza
sobre cuerpo), Estas reacciones se levan acabo de forma pasiva hasta que
se realicen en forma activa,

Para estimular las reacciones de cuerpo sobre cuerpo en pacientes con
hipertonia en los músculos entre tronco y pelvis se pueden realizar movili-
zaciones de relajación con disociaciones entre la cintura pélvica y escapular.
Las reacciones de enderezamiento se estimulan hasta que se realizan los gi-
ros con dichas disociaciones (facilitación de las reacciones de cuerpo sobre
cuerpo).

La estimulación de las reacciones laberinticas, ópticas y de cuello, en la
mayoría de los casos, se estimulan en forma conjunta a menos que exista
una lesión que elimine una de ellas. La estimulación se inicia en la posición
más fisiológica posible, es decir, en decúbito ventral. Esta posición, por sí
misma, es inhibidora de las sinergias flexoras totales o segmentadas; ade-
más, previenen contracturas sobre todo de flexores de caderas e isquioti-
biales. Es oportuno comentar que esta es la posición más fisiológica para
todos los niños, ya que en ésta se pueden utiliza técnicas especiales como
la percusión excitadora, como un estimulo sensorial que despierte la res.
Puesta motora (contracción de los paravertebrales cervicales)

También se puede utilizar la percusión estimulante sobre mentón o
frente, así como en paravertebrales, estímulos visuales (reacciones de en-
derezamiento Ópticas), y técnica de cepillado sobre los mismos paraver-
tebrales.

Las reacciones laberínticas ópticas y de cuello se continúan estimulan:
do en la posición de puppy sobre codos (puppy I) y posteriormente sobre
manos (puppy Ila y puppy IIb.); lo anterior requiere una cocontracción y la
participación de los músculos estabilizadores de la cintura escapular con
el consecuente inicio de las reacciones de equilibrio

Para lograr lo anterior, se puede utilizar la estimulación de vientres
musculares de los paravertebrales cervicales para avanzar a la cintura esca-
pular, donde al llegara ésta se efectúa una irradiación de contracción hacia
los músculos que fijan las articulaciones de ambos hombros; posteriormen-
te, se debe continuar la estimulación de vientres de paravertebrales dot.
sales y lumbares, llegando a ambos glúteos en los que también se deben
estimular.

La técnica consiste en hacer presión digital bilateral en los paraverte-
brales al unísono por 3 a 4 s, esperando la respuesta casi inmediata de con
tracción de los músculos estimulados en sentido cefalocaudal.

La cocontracción de cintura escapular se puede facilitar o reforzar con la
contracción de músculos distales en forma más específica en ambas manos,
Para facilita se tiene que manipular un objeto o juguete. Lo anterior es con

169. 173 sexCCONES De ENDEREZAMENTO

el fundamento neurológico de contracción distal consciente (piramidal) e
inconsciente de predominio estabilizador proximal (extrapiramidal).

1 (sobre los codos). Extensión de la cabeza y apoyo sobre am-
bos codos (Ags. 9.7 y 9.8).

Fig. 9.7.£jemplo de puppy |, con reacciones
ópticas laberínticas y de cuello.

Fig. 9.8. Pequefio que realiza puppy |, con
"manipulación de objeto para estimular
cocontracciôn.

Pus Ta (sobre las manos). Extensión de la cabeza, contracción de
paravertebrales dorsales superiores levando a la extensión ambos codos y
apoyo sobre ambas manos (fig. 9.9).

Fig. 9.9. Manipulación de objetos para mejorarla cocontracción y estabilidad de
intura escapular logrando la posición puppy lla.

170. 174 Car. neuROrACUTACEN

Puppy Ub. Mayor contracción de paravertebrales dorsales inferiores

levantándose desde el nivel umbilical al límite de la pelvis. Paso previo a
la cocontracciön en músculos de caderas y posición de cuatro puntos (figs
9.10 9.11)

Fig. 9.10. Ejemplo de la posición
puppy Mb.

Fig. 9.11. Cuando un paciente puede hacer la posición I1b, puede lograr
equilibrios mejorando la cocontracción de cintura con los cambios

Matrogimnasia. Es un elemento importante que hay que intro:
la intervención temprana para inhibir reflejos primitivos y estimular reac-
ciones de enderezamiento facilitado por el binomio madre-hijo; para lo an-
terior se requiere una orientación y participación de la madre y la necesidad
de estimulación adecuada en el mantenimiento de posturas que en algunas

in en contra de sus antecedentes culturales (figs 9.12 a 9.14).

171. 175

Fig. 9.12. Matrogimnasia. En la intervención
temprana la madre proporciona
ción adecuada y estimula
los vientres de los músculos
paravertebrales para obtener las
reacciones de enderezamiento.

Fig, 9:13. El contacto visual entre madre e hijo favorece as etimulaciones

visuales, auditivas, laberínicas y cervicales.

Fig. 9.14. Un paciente con PCI y persistencia de TAC difícilmente podrá
establecer contacto visual con la madre, a pesar de la estimulación
proporcionada por ell.

172. i

176

POSICIÓN DE GATEO (CUATRO PUNTOS) _ |
por , wil

La posición de gateo (cuatro puntos) requiere mayor participación de
los miembros pélvicos con estabilización de la cintura pélvica; en esta po-
sición se estimulan también las reacciones de equilibrio (estabilidad sobre
movilidad. Ejemplo: balancear en posición de cuatro puntos hacia delante y
hacia atrás). También se pueden eliminar esbozos de reflejos tónicos simétri-
cos y asimétricos de cuello con la movilización del cuello en dicha posición
en los tres planos y ejes: Hlexiön-extensiön, flexión lateral derecha e izquier-
da y rotaciones de cuello

Los patrones que hay que estimular en el arrastre y en el gateo deben
tener la secuencia siguiente:

1. Homólogo. Avanzan primero los miembros superiores y después
los inferiores

2. Homolateral. Avanzan primero los miembros superior e inferior
derechos o izquierdos y posteriormente los contrarios.

3. Cruzado. Avanza primero el miembro superior derecho y el infe-
rior izquierdo y después los contrarios

Esta secuencia es útil para la preparación de la marcha con una adecua-
da reciprocidad y estabilidad de la cintura pélvica y escapular (figs 9.15 a
9.18),

Fig. 9.15. La diferencia entre arrastre y gateo consiste en que en el primero
se desliza el abdomen sobre una superficie, a diferencia del gateo
en el que el abdomen se eleva, lo cual muestra diferente nivel de
maduración motora.

173. 177

a Z

Fig. 9.16. Gateo homólogo. Se observa en la mayoría de los
pacientes con disparesia o paraparesia espástica

Fig. 9.17. Gatco homolateral. Es el que menos se ol
puede encontrar en quienes padecen her

O. ón

DINOS
un

para lograr
marcha,

lidad y

174. 178

LA REACCIONES DE EQUILIBRIO |

A ei

Se inician con las reacciones de enderezamiento, ya que la separación
sólo se realiza desde el punto de vista didáctico, También se requiere es-
timular con una sistematización adecuada,

Sedestaciôn. Se debe empezar estimulando las reacciones de defensa
que son preparatorias para el equilibrio en sedestación, para lo cual se es-
timulan las reacciones de defensa anteriores, laterales y posteriores que per-
mitan el equilibrio ante los cambios del centro de gravedad,

Para mejorar el equilibrio del tronco se pueden realizar estímulos au
tivos, visuales y en paravertebrales torácicos y lumbares con percusión
timulante y cepillado de Rood

Hincado, Es preparatorio para la fase final y es una fase que se conca-
tena entre la posición de cuatro y dos puntos (el gateo y la bipedestación,
respectivamente)

Los estímulos en esta fase pueden ser de cocontracciön de cintura y ali-
neacién de segmentos contra la gravedad evitando la flexión de cadera y la
Jateralización corporal; la alineación va seguida de estímulos de cargas de
peso (compresiones estabilizadoras) en hombros y pelvis, estimulación per
cutoria de glúteos y estímulos de reacciones de defensa y equilibrio con cam-
bios de centros de gravedad.

Las actividades de los miembros torácicos, sobre todo de las manos, fa-
vorecen la cocontracción del tronco en forma general por lo que se puede
iniciar el manejo de actividades en bipedestacón (terapia ocupacional)

La estimulación para el cambio de hincado a bipedestación se puede
lograr de dos formas

a) Con la alternancia de miembros pélvicos para lograr la bipedesta-
ción (posición V2 Bobath)
b) Con la extensión de ambas rodillas (paso de elefante).

LA BIPEDESTACION i

Es el reto para luchar contra la gravedad, para lo cual se requiere una
buena maduración de las reacciones de enderezamiento, de manera que és-
tas se vayan integrando a las reacciones de defensa y equilibrio (fg. 9.19).

La alineación postural garantiza una adecuada reacción postural para

175. 179

Fig. 9.19. Inicio de la bipedestacién con patrón cruzado posterior al gateo

mantener el equilibro como respuesta a diferentes cambios del centro de
gravedad.

La estimulación de las reacciones de equilibrio se puede lograr de dos
formas: a) sobre una superficie móvil, o b) estando el cuerpo móvil sobre
la superficie fi o la combinación de ambos.

Estimulación sobre una superficie móvil. Puede ser de diferentes for-
mas y se puede estimular en conjunto con las reacciones de enderezamien-
to. Se pueden utilizar diferentes elementos, como vestibulador,

pelota o rollo.

Se puede colocar al paciente en diferentes posiciones que sean acordes
con las reacciones de enderezamiento, decúbito ventral, decúbito dorsal,
posición lateral, posición de puppy, sedestación, cuatro puntos y bipedes-
tación.

stimulacién del cuerpo móvil y la superficie fija. Es la movilización
del cuerpo sobre la superficie fija como manteado; empuje o jale del cuer-
po sobre la superficie no móvil en diferentes posiciones relacionadas con
as reacciones de enderezamiento y equilibrio. Caminar sobre líneas y se~
micirculos, asi como sobre vigas; además el salto bipodal, el monopodal y
el alterno también mejoran el equilibrio.

La estimulación de reacciones de enderezamiento y equilibrio se pue-
de realizar en forma conjunta, ya que ambas se integran en el niño normal,
mente alrededor de los cuatro años de edad.

176. 180

LA LUCHA DE LOS MÚSCULOS EXTENSORES, }
il Los músculos extensores que se encuentran localizados en el humano
en su cara y vista posterior carecen en su totalidad de una retroalimenta-
ción visual.

La actividad de los extensores se inicia después del nacimiento o en la
vida extrauterina, ya que en la gestación es de todos conocida la actitud
Hexora# la cual volvemos en actitud de descanso o de introyección

Ta tendencia a la flexion permanece en los primeros meses de la vida
extrauterina, aunque empieza la actividad de los extensores en sentido
cefalocaudal de tal manera que primero tenemos la acción de los músculos
cervicales con el trabajo de girar la cabeza en eje longitudinal, liberando
fen primera instancia las vias respiratorias como primer mecanismo de la
lucha contra la gravedad.

La lucha de los extensores poco a poco avanza abarcando los cervicales
dorsales y lumbares para posteriormente involucrar a los glúteos, cuadri-
‘eps y gastrocnemios con el fin de levantar el cuerpo humano contra la gra-
vedad, el poderío de los extensores se observa en la juventud para mante.
nerse erguido, pero se van venciendo después en la edad adulta, volviendo
nuevamente a la tendencia flexora. De esta manera, los extremos de la vida
son dominados por los flexores.

Todas o la mayoría de las funciones de los miembros toräcicos o su-
periores tienden a realizarse en la flexión; por el contrario, los miembros
pélvicos o inferiores sostienen el cuerpo contra la gravedad en extensión; la
Tucha se hace más constante y con mayor potencia en los músculos paraver-
tebrales y en Los músculos delas cintuas escapular y pélvica

En los pacientes con enfermedad o patología por daño neurológico
se hace más evidente esta lucha desequilibrada, esto es favorecido por la
costumbre de mantener a los pacientes en decúbito dorsal eliminando las
posibilidades de acción y por ende realizar su actividad de contracción a
{os músculos extensores, por lo que hay una tendencia lógica a las contrac-
turas en flexión que se presentan en estos pacientes. Como ejemplo basta
mencionar ala parálisis cerebral infant

Si bien la posición de decúbito dorsal es preferida para la estimulación
visual, las reacciones de enderezamiento ópticas y laberínticas se ven limi-
tadas por dicha situación.

Las reacciones ópticas laberinticas y cervicales tienen una enorme im-
portancia para el inicio de las reacciones de enderezamiento q; integran
a nivel del mesencéfalo o cerebro medio para dar paso casi de inmediato a
las reacciones de equilibrio con nivel de integridad cortical.

‘Con el mayor tiempo que utilicemos la posición de decúbito ventral en
pacientes con daño neurológico facilitaremos de esta manera las reacciones
de enderezamiento por intermedio de reacciones ópticas aberinticas y de

177. 181 Luck or los miscuos EMENSONE

cuello logrando un estímulo de acción de los músculos posteriores cervi-
cales. A través de la cocontraccién se activan los flexores de cuello para
estabilizar la cabeza. Al aumentar la contracción muscular por medio de la
irradiación se consigue o se suma la participación de paravertebrales dorsa-
les e interescapulares, logrando mayor estabilidad de la cintura escapular.

Las cinturas escapular y pélvica, rodeadas y estabilizadas por músculos
cortos pero potentes, permiten y favorecen las funciones de miembros to-
racicos y pélvicos. De esta manera, y respetando una de las leyes de neuro-
desarrollo, como son la cefalocaudal y la proximodistal, primero hay que
favorecer la maduración de la cintura escapular con las posiciones de puppy
(sobre los codos y manos) y posteriormente las de la cintura pélvica con el
gateo para que en la bipedestación se tenga mayor estabilidad corporal a tra-
vés del eje de la columna en sentido longitudinal y de los ejes transversales
de las cinturas escapular y pélvica.

Neurofacilitación: indicaciones,
recomendaciones y sugerencias

La neurofacilitación se puede aplicar principalmente en casos neurológicos
y en cualquier edad, ya que sigue los principios de la plasticidad cerebral, pero
hay que tener en mente, para su indicación, el diagnóstico y el pronóstico

También se puede indicar en una amplia gama de patologías, como:
daño neurológico o encefálico evolutivo, mielomeningocele y lesiones
medulares, problemas osteomusculares primarios o como complicación del
daño neurológico, así como en problemas ortopédicos puros y reumatoló-
gicos en general.

La indicación de las técnicas puede cambiar en objetivos, por lo que se
requerirá una evaluación médica especializada

Se puede tomar una perspectiva ecléctica en las diferentes técnicas te-
niendo como punto de partida las bases neurofisiolögicas y analizando las
ventajas y desventajas de cada una.

Contraindicaciones

a) Cuando se desconoce el diagnóstico y/o la historia natural de la enfer-
medad.

b) En pacientes sin valoración médica especializada

€) Cuando no se tienen los resultados en el tiempo esperado.

d) Cuando aparecen datos de daños neurológicos y musculosqueléticos

e) Cuando se desconoce la técnica y/o sus bases neurofisiolós

Sugerencias

a) Elaborar un programa individualizado y adecuado acerca de los ob-
jetivos de rehabilitación.

178. 182 ca 0 NevROFACUTACON

b) Establecer contacto con los familiares en forma continua para el segui-
miento del programa domiciliario,

e) Proporcionar al equipo interdisciplinario la mayor información posible
delos objetivos.

d) Proponer objetivos cortos y manejar el estado de angustia de los pa-

Ruta crítica

La ruta crítica permite establecer la forma de aplicar la terapéutica,
dependiendo de la patologia determinada por el diagnóstico. Es importante
recordar que los colores señalan la propuesta establecida correlacionada
con la afección de niveles neurológicos. Lo anterior no impide la combina-
ción de criterios terapéuticos como inhibir y reeducar estimular y reeducar
(fig. 9.20); por tanto, las reacciones de enderezamiento y de equilibrio se
pueden estimular simultáneamente, aunque es importante que predomine
una de ellas.

7 y
LO" Î

weak
|

Fig. 9.20, Ruta critica para definir la terapéutica (véase figura en color en el
interior de la contraportada).

179. quiibrio Estimular

Cerebro medio Enderezamiento: — Estimulor

Estiramientos
Médula floxor y
‘extensor cruzado

Reeducor

Figura 9.1. Correlación entre el nivel de maduración cerebral, las reacciones
más representativas y la respuesta terapéutica

Daño encefélico

2 de enderezamiento

y equilibrio

Figura 9.20. Ruta crítica para definir la terapéutica

180. NEUROFACILITACION
Técnicas de rehabi «neurológica aplicadas a:
> Niños: See > sindrome de Down
q + Adultos con hemiplejía o daño neurológico.
Carlos Manuel Jiménez Treviño. =

La rehabilitacion neurológica es una disciplina que eee preparacion

por parte del especialista, ya que se necesita conocer las difer
_ técnicas probadas de rehabilitación neurológica que existen en la literatura
especializada sobre el tema. En la presente obra se hace un recorr
por cada una de ellas, con el fin de que el lector las conozca con suficiente
profundidad y pueda elegir la más adecuada según cada caso en
Cada uno de los capítulos corresponde a una técnica, la cual se describe con
detalle, empezando con una breve intraducción y antecedentes históricos.
‘que nos dan una visión del desarrollo que ha tenido en particular a lo largo de
varios años de práctica. Asimismo, se estudian los objetivos que cada una de
ellas persigue, los principios fundamentales que sustenta y algunos puntos de
coincidencia que existen entre ellas. =
_ Profusamente ilustradas con fotografías e Ilustraciones de gran
pene didáctica, el autor describe los procedimientos terapéuticos de
asi como las sublécnicas especiales de la misma y sus ne
diferentes puntos de vista.
B Finalmente, el doctor Jiménez Treviño resume, de manera:
método por excelencia que el recomienda: la neurofaciltaciön, mi
q ‘sus objetivos y su propuesta terapéutica, teniendo como punto
q las bases neurofisiológicas y el conocimiento del neurodesarrollo, Asimismo,
precisa la importancia de realizar una evaluación médica del paciente, previa
al entrenamiento de los familiares, asi como un estudio exhaustivo de los.

‘done lo
Facilitación neuromuscular propioceptiva
Método Bobath
E "Método Doman-Delacato
Técnicas de Peto. Educación conduct
Método de tratamiento Temple Fay
Técnicas del método de Phelps
Método de Rood.
a Método Vojta
Neurofacilitaciôn