Neuropsicologia hoje

VIVIAN MARIA ANDRADE
FLAVIA HELOISA DOS SANTOS
ORLANDO F. A. BUENO

Neuropsicologia

ORGANIZADORES E
AUTORES

Organizadores

Vivian Maria Andrade - Psicóloga, Mestre em Psicobiologia e Doutora em
(Neuro) Ciöncias pela Universidade Federal de Sio Paulo (UNIFESP-
EPM). Póx-doutoranda do setor de Investigagäo de Doenças Neuromus-
culares (UNIFESP-EPM) - Pesquisadora do Departamento de Psicobio-
logia (UNIFESP-EPM).

E-Mail: [email protected]

Flivia Helofsa Dos Santos — Psicóloga, Especialista em Psicología da Infin
cia e Doutora em (Neuro) Ciencias pela Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP-EPM). Professora da Universidade Estadual Paulista
(UNESP-Asss) e do Instituto APAE, Pesquisadora do Departamento de
Psicobiologin (UNIFESP-EPM).

E-Mail: [email protected]

Orlando Francisco Amodeo Bueno - Psicólogo, Mestre em Psicobiología ©
Doutor em (Neuro) Ciéncias pela Universidade Federal de S80 Paulo
(UNIFESP-EPM). Livre Docente do Departamento de Psicobiología da
Universidade Federal de Sio Paulo e Coordenador do Centro Paulista de
Neuropsicología (UNIFESP-EPM),

E-Mail [email protected]

Autores

Alessandra M. Fabricio - Psicóloga do Centro Paulista de Neuropsicología do
Departamento de Pricobiologia da UNIFESP-EPM.
E-Mail: [email protected]

Alexandre Castro-Caldas ~ Médico, Professor Doutor de Neurología, Diretor
do Instituto de Ciencias da Saúde da Universidade Católica Portuguesa,
Lisbos, Portugal.

E-Mail: [email protected]

NEUROPSICOLOGIA HOvE E

Beatriz HWF Lefèvre ~ Psicóloga, Coordenadora do atendimento neuropsico-
lógico infantil na Divisäo de Psicologia do Instituto Central, Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo - USP.
E-Mail [email protected]

Claudia Berlim De Mello - Psicóloga, Mestre em Psicología do Desenvolvimento
pela Universidade de Brasfia. Doutora em Neurociéncias e Comportamento
pela USP. Professora da Universidade Tbirapuera. Membro do NANI (Nédeo
de Atendimento em Neuropsicología Infantil da UNIFESP-EPM)

E-Mail [email protected]

Gilberto Fernando Xavier - Biólogo, Doutor em Psicobiología pela UNIFESP-
EPM, Pés-Doutor pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade de Lon-
Gres, Inglaterra, e no Departamento de Neuroanatomia da Universidade
de Aarhus, Dinamarca, Professor de Neurofisiología do Instituto de
Biociéncias da Universidade de Sño Paulo.
E-Mail: [email protected]

Jacqueline Abrisqueta-Gomez - Psicóloga, Doutora em (Neuro) Ciéncias pela
UNIFESP.EPM, pesquisadora do Departamento de Psicobiologia da
UNIFESP-EPM na área de Neuropsicología e Meméria. Coordenadora
Clínica do Servigo de Atendimento e Reabilitagäo ao Idoso (SARD do
Centro Paulista de Neuropsicología da UNIFESP-EPM.

E-Mail: [email protected] 1/

Joño Carlos Alchieri - Psicólogo, Doutor em Psicologia do Desenvolvimento pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Mestre em Psicologia Social
e da Personalidade pela Pontffiea Universidade Catolica do Rio Grande do
Sul, Professor Adjunto nx Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Partie

junto a entidades (IBAP, SBRo, ADEIP € SIP) e € secretário da
ción Iberoamericana de Evaluación Psicológica (AIDEP).
E-Mail [email protected]

Maria Cristina Magila - Psicóloga, Especialia em Psicologia Hospitalar
Mestre em Neurociéncias e Comportamento pela USP, Doutoranda em
(Neuro) Ciencias pela UNIFESP-EPM,

E-Mail: [email protected]

Maria Emilia Rodrigues De Oliveira Thais - Psicóloga. Arva na área de neu-
ropsicología na Cofaloclinica, clínica de doengas neurológicas em Floria-
nópolis. Mestranda em Neurociencias pela Universidade Federal de Santa
Catarina. Responsável pela Neuropsicología junto ao projeto CYCLOPS

de cooperagto Brasil - Alemanha. Pesquisadora visitante do Physiologis-
che Psychologie, Universität Bielofeld, Germany.
E-Mail: [email protected]

Maria Gabriela Menezes De Oliveira - Bióloga, Doutora em (Neuro) Ciéncias
pela UNIFESP-EPM, Professora Adjunta do Departamento de Psicobio.
logía da Universidade Federal de Sto Paulo.

E-Mail: [email protected]

Maria Joana Máder ~ Psicóloga do Servigo de Psicologia e do Programa de
Cirurgia de Epilepsia do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do
Paraná. Período de Formagäo no Minnesota Epilepsy Group (EUA) e no
Chalfont Centre for Epilepsy (Inglaterra). Mestre em Cigncias pela USP
€ Doutoranda em Ciéncia pela USP.

E-Mail [email protected] br

Maria Gabriela Ramos Ferreira - Psicóloga Especilita em Neuropsicología;
Neuropscéloga na Clínica Fazendo Eu Aprendo; Pcóloga do Servigo de
Reabiltagáo do Hospital Dona Helena e Agño Ergonömica - Joinville - SC.
E-Mail: [email protected]

Haze

Guimaräes Rocha - Neurologists, Doutora em Medicina pela
le Federal de Sao Paulo. Membro da Movement Disorders

De Chefe do Servigo de Neurologia Clinica do Hospital Santa Mar-

celina.

E-Mail: [email protected]

Mauro Muszkat - Neuropediatra, Doutor em Neurologia pela UNIFESP-EPM,
Coordenador do NANI (Núcleo de Atendimento em Neuropsicología
Infanti da UNIFESP-EPM).

E-Mail: [email protected]

Mónica Carolina Miranda ~ Psicóloga, Mestre em Psicobiologia, Doutora em
(Neuro) Ciéncias pela UNIFESP-EPM, Professor Universitaria, Coor-
denadora do NANT (Nadcleo de Atendimento Neuropsicolégic Infantil da
UNIFESP-EPM)

E-Mail: [email protected]

Paula A. R. De Gouveia - Psicóloga, Mestre em Psicobiologia pela UNIFESP-
EPM. Neuropsicéloga da Unidade de Saúde Mental do Hospital sraelita
‚Albert Einstein.

E-Mail: [email protected] br

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Ramon M. Cosenza ~ Médico, Professor da Universidade Federal de Minas Gerais.
E-Mail: [email protected]

Roberto Cabeza - Pesquisador do Center for Cognitive Neuroscience, Uni-
versity of Duke. Professor Asistente do Departamento de Psicologia e
Ciencias Cerebrais da University of Duke, Durham, USA.

E-Mail: cabeza Gdulkce.edu

Sonia Maria Dozzi Bruck - Neurologista, Doutora em Medicina pela UNI-
FESP-EPM, Pesquisadora do Departamento de Psicobiologia (UNIFESP-
EPM). Pós-doutoranda do Departamento de Neurologia da FMUSP.
Preceptora do Hospital Santa Marcelina,

E-Mail: sbruckiGuol.com.br

Suely Laitano Da Silva Nassif - Pedagoga, Psicóloga, Especialista em Cinesio-
logía Psicológica pelo Insituto Sedes Sapientize, Professora Universitáris,
Mestre em Distórbios da Comunicagáo Humana e Doutora em (Neuro)

‚iss pela UNIFESP-EPM.
rassif@uol com. br

EM:

‘Tatiana Rodrigues Nahas - Biólogo, Especialista em Divulgagio Científica
pela Escola de Comunicagóes e Artes da Universidade de Sao Paulo,
Mestre em Ciéncias pelo Instituto de Biociéncias da Universidade de Sao
Paulo, ~ área de concentragäo em Fisiologia.

E-Mail: trmahasQusp br

Nota dos autores

1. Os testes psicológicos estáo passando por constantes reavalingSes por parte
do Conseuno FEDERAL DE PsicoLocia - CFP. Recomendamos ao leitor
consultar regularmente as novas resolugóes do CFP quanto à padroniza-
ño dos mesmo.

2. Todos os esforgos foram feitos em obter autorizagdo para reproduçäo de
figuras utilizadas no corpo dos capítulos, se porventura alguma delas nko
estiver em conformidade, solicitamos aos autores o necessério contato para
‘0 devido reparo nas próximas edigdes.

APRESENTACÄO

A idéia de elaborar um livro sobre neuropsicología surgiu pela primeira
vez no final da década de 90, ouvindo as sugestées dos alunos dos cursos de
cespecializagio em neuropsicologia. Tíohamos, entáo, grande quantidade de ma-
terial produzido fora do pats, a maioria em inglés, pouco em espanhol, e com
instrumentos padronizados para uma populagáo diferente da nossa. Por outro
lado, uma série de trabalhos nacionais de alto nível em andamento ou prontos
para serem observados e discutidos por colegas da área.

Foi idealizado a partir de algumas metas:

> Apresentara neuropiclogia para alunos de graduagúodesjoos de uma noo geral
sobre o anna.
Aprafundar alguno temas, com vistas a prisiegar alına de cpecalizazio e pásegra-
duagto, a partir da apresntapäo e resultados depesgusas realizadas por pichagas
e neurologstas, abordando temas dveran (uso de drogas, traumatismo cranienceflico
¿venga de Parkinson, ecleroe milla, Qenga de Alzheimer, entre outros).
= Demonstrar a importáncia do vtncalo cnica pesquisa e da integra das dens de
cd e luca sob aspectos práticos(Diagnáatico, reabilaçhe) e tedio (one
oy define, bite)

Desta constataçäo para a idéia do ivro, realizaçäo de um projeto, contato
com os autores, compilagäo dos capítulos, revisäo, entrega para a Editora Artes
Médicas foi um processo longo, mas agradável

Neuropsicologia Hoje, está af! É uma aquisigto indispensável para profssio-
ais, professores e estudantes envolvidos com avaliagño neuropsicolögica, reabi-
litagto cognitiva e os aspectos teóricos da neuropsicologia.

De forma abrangente, aborda os principais momentos da evolugto humana
infäncia, adultez e envelhecimento), fornecendo protocolos de avaliagto, estudos
de casos e um rol dos testes padronizados para a populagio brasileira,

A aquisigäo deste livro € para aqueles que desejam conhecer, aprofundar-
se, atuar e produzir na área de saide ou educagáo, em pesquisa ou clínica.

Servindo-nos da analogía do diretor cinematográfico e vinicultor Francis
Ford Coppola sobre as semelhangas entre a produçäo de um filme e de um bom
vinho, podemos dizer o mesmo: "vivemos o sonho, os passos em diregäo à reali
zaçño, o empenho de um grupo, o tempo necessério para vislumbrar o produto
final”. Ver o ivro pronto trouxe o prazer da degustagäo de um bom viaho e à
emogáo de uma avant première

Os organizadores

ÍNDICE

1 - CONCEITOS GERAIS

1. Neuropsicología hoje...
Vivian Maria Andrade
Flavia Helova Doo Santos

(2) Aspectos instrumentals e metodológicos da avallagao
psicológica...
odo Carles Alehiri

3. Bases estruturals do sistema nervoso.
Ramon M, Cosenza.

@ Inteligeneia: um conceito amplo ci a
Maria Joana Mader
Maria Enis Rodrigues De Oliveira Thais
Maria Gabriela Ramos Ferreira

MENGE cc
Tatiana Rodrigues Nabas
Gilberto Fernando Xavier

Neurobiologia da Afençäo Visual.
Tatiana Rodrigues Nabas
Gilberto Fernando Xasier

101

@ Fungées executivas
livia Haba Dos Sant

125

8. Meméria e amnésia...
Orlando Francisco Amoieo Bueno
Maria Gabriela Menezes De Olina

135

9. Neuropsicología da linguagem.
Alexandre Castro-Caldas

A - INFANTIL

10. Neuropsicología do desenvolvimento. an
Monica Carolina Miranda
Mauro Muskat

11. Memória operacional e strats a de meméria
na infäncia: 225

13,

Flavia Helota Dos Santos
Claudia Berlim De Mello

Avaliaçäo neuropsicolégica infant
Beatriz HITE Lefore

Reabiltaçäo cognitiva pediá
Flávia Helolsa Dos Santos

ADULTO

Epilepsia ...
Maria Cristina Magia

....281

Avaliagáo neuropsicológica em traumatismo
craniencetélico……… sone 297
Paula A. R De Gouveia

Alesandra A Fabricio

Reabliiipte naumpsleolögion em lesño
cerebral adquirida...
Paula A. R. De Gouveia

Aspectos cognitivos da esclerose mülipla…………… 319
Vivian Maria Andrade

Reablitaçäo: um modelo de atendimento interdisciplinar
em esclerose múliipla..
Vivian Maria Andrade

19. Doenga de Parkinson: aspectos neuropsicológicos.........349
Maria Sheila Guimarics Rocha

20. Aspectos neuropsicológicos assoclados oo uso
de cocaína...
Suely Laitano Da Sa Naif

IV - IDOSO

21. Envelhecimento e memörla..
Sonia Maria Dozzi Brucki

22. Avallaçäo e reabiltagao neuropsicológica no Idoso.
Jacqueline Abriqueta- Gomes

23. Reduçäo da assimetria homistérica om adultos mais velhos:
© modelo HAROLD... a
Roberto Cabeza

NEUROPSICOLOGIA
HOJE

Vivian Maria Andrade
Flévia Heloisa Dos Santos

$ constructos responsáveis pela fundamentagio teórica da neuropsico-
vérias ciéncias, para citar algumas: medicina (neurología, neuroanato-
mia e neuroguímica), fisiología e psicología. Os parágrafos introdutérios sobre o
assunto, no entanto, relatam mais freqitentemente os acontecimentos que fizerem
parte das origens da neuropsicologia vistos pela ética das disciplinas médicas,
estes relatos sio menos comuns do ponto de vista da psicologia
‘Uma síntese dos fatos nos mostra que, após tr transcendido As origens fi
Josóficas utilizando-se do experimentalismo — no sentido de submeter afirmagdes
teóricas a testes pela observagäo sistemática e controlada dos fatos (D’Oliveir,
1984) ~ a psicología foi reconhecida como ciéncia. A partir deste período e du.
rante todo o século XX, suas demais Arcas de pesquisa também solidificaram-s,
permitindo que esta conjungio de fatores e de conceios psicológicos se somas-
sem aos de autras ciéncias e se consttuisse a neuropsicologia

PSICOLOGIA EXPERIMENTAL

A tentativa de aprimoramento e uso do método experimental vinha ocorrendo
de forma rudimentar desde os séculos XVIL e XVIIT pela física e pela gus
respectivamente, Enquanto a peiofitica de H. Weber e G. Fechner no sécalo
XIX serviu de base para que W. Wundt utilizasse o mesmo método em experi-
mentos, envolvendo a mente e as sensagóes, surgindo destes princípios aplicados,
6 primeiro laboratério de psicología ~ psicologia experimental —, na Alemanha
de 1879 (Vaissère, 1958). Vale ressaltar que a psicologia, além de um método,
buscava clarificar também
portamento e sobre as questées pertinentes as influéncins da hereditariedade e
do meio (inato x aprendido) sobre estes fenómenos! (Morgan, 1977).

‘A formagio de Wunde perpassava pela filosofía, fisiología e pela medicina,
mas foi ele o precursor da primeira escola de psicología — o «struturaliomo —

eu objeto de estudo, resvalando entre mente e com-

Y A dicots Hein de anta oolvnda a Bide mure o iil de An 06
clama de Lees» duales camas rl = masia Gomes s quests mor da
og «pemanecem sje nor dis de hoj.

NEUROPSICOLOGIA HOUE E

teressada em investigar a mente, utilizando para este fin, estudos controlados e
‘6 método de andlise introspectiva, semelhante ao experimental ~ a partir deste
marco, estava tragado um caminho novo para a psicologia? (Vaissere, 1938).
Nos Estados Unidos do inicio do século XX surgiram outras correntes
de pensamento, entre elas o funcionaliomo e o comportamentalimo. Na Gtica fun.
cionalista de W. James et al. o objeto de estudo ideal seria formado por mente
© comportamento (como funcionam, se relacionam e favorecem a adaptagto do
individuo ao meio). Mas, na visio comportamentalista de J. Watson e demais
colaboradores, só o comportamento observável seria adequado como objeto
de investigagio científica. O uso do método experimental - caracterizado como
rigoroso, capaz de mensuragio e descrigio clara e precisa, de maneira que os ex-
perimentos pudessem ser replicados 0s fenómenos a serem estudados pudessem
ser manipulados e controlados pelo experimentador ~ passou a ser utilizado nes.
tes trabalhos. A psicología ento, se estruturou como ciéncia definitivamente,
Esruturalitas e fancionalitas, interessados ainda na diade mente e com-
portamento, mas utilizando-se do método experimental em suas pesquisas, inspi-
raram o surgimento da puiología cagnitve, responsävel por estudos relacionados
A percepgio, inelecto, memória, originando outra forte vertente da psicologia
experimental, o cogniiviomo (Borkowski & Anderson, 1977).
As premissas comportamentais de J. Watson, B. Skinner, dentre outros
debasiristas, nio permitiam inserir em suas teorias estruturas ou pro-
cessos internos para explicar o comportamento. Pelo conträrio, enfatizavam as
relagóes estabelecidas com o meio ambiente e a utlizagio do paradigma S-R
(estímulowresposta ~ importante para a explicagäo de uma série de processos
psicológicos). Estas lacunas deixavam espago para outras idéias. As teorias pas-
sarath a levar em conta a mediagño cerebral para o comportamento, bem como

famos

a existéncia de células e fbras nervosas interagindo entre si e formando redes
complexas. Embora nesta época a compreensäo destes fenómenos fosse dificil
© limitada, estes grupos mostravam-se cada vez mais engejados na busca de
respostas, Era o caso dos psicólogos que encaminharam suas pesquisas para a
psicologia da forma, Guta alientando as les e princípios perceptuais; daqueles
que incrementaram a puiolgía fisiológica”; e dos que passaram a utilizar metáforas
e modelos de caixas (daxolegiz) para explicas o funcionamento cognitivo, sohdif-
cando outras áreas da pricolapia cognitive.

© funcionamento do computador e o uso de terminología relacionada à
informática (processamento de informacko, codificagko, decodificacio, entre ou-
tros) levaram a0 uso de analogias para a compreensio do cérebro. Modelos de
tengo e de meméria de curo prazo, respectivamente apresentados por Broadbent

À Na tn, otras tt ld també üverum pps importan Woriborg de Rupe « Gral
de Werder Halo" Koi da sarge em ug uo ena tara o mio inwepen
oc ao experiment com © bio deta defcdnos men. No cio da Cnty uvam a
rimar d mod experimental, rote tv fs de cepa (Plagas. 1977,

ANG DB) regi estra dé a meca berlin ae ARE oi
ciar on core de semblé de cla de und d fe

NEUROPSICOLOGIA HOSE:

(1958) e Atkinson & Shiffein (1968), exemplificam as tendéncias mencionadas.
A psicologia cognitiva passou a ser definida como um ramo da psicología que
busca explicar cientificamente o processamento da atençäo, da meméria, das
fungdes vísuo-motoras, da linguagem, o pensamento, entre out
plexas. Nesta área de pesquisa encontravam-se, além dos psicólogos cog
os cientistas cognitivos ~ dispostos a trabalhar conceitos matemáticos, lógicos e
estatisticos —; e um terceiro grupo - interessados em ocupar-se da localizagio do.
substrato anatómico destas fongóes cognitivas, partir do desempenho observado.
‘em indivíduos acometidos por danos cerebrais - os nevropsicólogos.

+ NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA E NEUROCIENCIAS

8 fançées come

Embors oriundos das mesmas rafzes Gloséficas, até por volta de 1970,
psicólogos cognitivistas nfo tinha ainda um enteosamento com a neuropsicologis.
les continuavam utilizando modelos computacionais para explicar © processa-
mento de informaçäes cognitivas (incluindo nesta designagäo também percepgäo
€ controle motor), embora com premente necessidade de ampliar sua metodo-
logia em virtude do tempo cada vez maior para alcangar novas respostas. Além
disso, estavam expostos tanto ao reconkecimento académico pelo corpo teórico
construído, quanto As críticas por causa da “boxologia” e auséncia de um mo-
delo humano. Entäo, náo demorou para que a psicología cognitiva fosse levada.
à unir seu modelo computacional à investigagho da organizagéo funcional das
habilidades cognitivas, por meio de elaboraçäo de testes em indivíduos normais,
o entanto, sem um caräter clínico.

Talvez por ser o resultado da convergéncia de vérins ciéncias, a neuropsi-
cologia tardou em oferecer ormaçäo direcionada aos profissionais interessados,
bem como em reunir e organizar um corpo teórico específicos, Ali, a cons-
trugio de conceitos imprescindiveis à prática cínica foi enriquecida a partir do
desenvolvimento de pesquisas científicas, Por exemplo: a) agregando questäcs
relacionadas as dissociagóes observadus entre pacientes com lesdes cerebrais
distintas; e 4) a partir da construgio de testes neuropsicológicos voltados à inves-
sigaçio de pacientes com acometimentos múltiplos o de pessoas provenientes
de diferentes culturas. Seguindo o pressuposto de que processos psicológicos por
dem ser investigados por exames näo-invasivos — testes, inventários, questionäri
(procedimentos padronizados e capazes de deserever, com certa fidedignidade
como capacidades e habilidades mentais se comportam após algum tipo de lesño
cerebral), ou mesmo assessorando estudos comparativos transculturais.

Por outro lado, ao longo dos anos, a neuropsicologia esteve estruturada
sobre o estudo de casos únicos (Leborgne de Broca; HM de Scoville e Milner:
KF de Warrington e Shalice), dependente de uma observaçäo cuidadosa do
comportamento exibido pelo paciente, e, muitas vezes, guiada pelas estruturas
provenientes da psicologia cogaitiva.

“Um des caros iis ocres os Ean Union. em 1375 apar de nie de Res (ige ie
logia. Bevan ne ge stc) «Cancel (rin

MeuROPSICoLOGA MOLE

Nos anos 80, tornou-se insustentävel que neuropsiclogia e psicologia
cognitiva se mantivessem distantes e alheias. O encontro entre as duas áreas
proporcionos que se abrisse um canal de comunicaçäo, como decorréncia sur
giram eventos, publicagdes e pesquisas em conjunto. Desde entio, a parceria
denominada Newopiclogia Cognitia ter incrementado a demanda de produçües
à partir das trocas de informagdes, material teórico e experiéncia clínica, Sem
perder o perfil tradicional, a neuropsicologia mantém-se estudando a localizagño
© organizacio funcional, bem como a ago dinámica de seus componentes. A
psicología cognitive, mais do que o nivel de anéliseteóric, ganhou maior clareza
+ agilidade na comprovaçäo de suas hipóteses.

A formagio de grupos interdisciplinares parece ser uma tendéncie viável
para a ciéncia do novo milénio. Por exemplo, as neurociéncias englobam: o
estado da acuroanatomia; neurofisiologia; neuroguímica e as ciéncias do com-
portamento (psicofisic, psicología cognitiva, antropologia, e Iingüfsica). Estas
Areas de estudo tiveram um período de isolamento maior entre si, acé por volta
de 1970 (Kandel, Schwartz, Jessel, 2000), Atualmente, poucas mudangas ocor-
reram em termos de objetos de estudo, contudo, os neurocientistas tém aruado
de forma mais sincronizada e harmonioss, “monitorando” os resultados entre as
‘eas. Esta mudanga de atitude tem gerado maior rapidez e aumento do conhe-
cimento sobre o cérebro e do controle que ele exerce sobre o comportamento
(Beatty, 1995).

No livro Newopsyehoagy the neural basis of cognitive function (1992) foram
discutidos temas acerca das fungóes cognitivas e suas desordens, sobre plastic
dade neuronal, os avangos da bioquímica, o desenvolvimento de novas drogas;
à ago de neurotransmissores, além de técnicas de neuroimagem. Esta estrutu-
zagko ilustra que a neuropsicalogi tem colaborado amplamente para a evolugto
efetiva das neurocióncias, na medida em que instrumentaliza outras áreas de
investiga.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

O livro Neuropsisoagia Hoje buscou resgatas aspectos históricos, teóricos
+ prticos acerca da neuropsicologa, endo como uma das principais preocupa-
es apresentar estudos realizados por profissionis que representem centros de
exceléncia votados para o avango das ncurociéncias, no Brasil e no exterior

A publicagio desta obra no poderia ocorrer em momento mais oportuno,
pois culmina com um grande marco da neuropsicologia brasileira” A Resoluçäo
n° 00272004 do Conselho Federal de Psicología. Esta resolu. regulamenta
a prática da ncuropsicologia — diagnóstico, acompanhamento, reabiltagio e
pesquisa como expecialidade em psicología e reconhece, através de registro. e
Gtulago, os profssionais especializados nestes campos de atuagfo.

‘Com o objetivo de ressaltar semelhangas e diferengas entre áreas fine,
aspectos teóricos e históricos da neuropsicología o tratados nos capítulos: "A

meuroraicouoou HO

pectos instrumentais e metodológicos da avaliaçäo psicológica” e no presente
capítulo "Neuropsicología hoje". O livro dedica capítulos para algumas funçôes
cognitivas específicas:

Linguagem

[Muito tempo se passou entre os relatos sobre a afasia na Grécia Antiga
© a compreensño de como se explicam e comprovam que determinadas áreas
cerebrais estäo de fato relacionadas com a fala. Alguns pesquisadores tiveram
participagdo decisiva nesse processo ~ médicos Franceses e alemies, ais como
Bouillaud, Mare Dax, Paul Broca e Carl Wernicke. Envolvidos também na
conceituacio da alas, classfcagto em diferentes tipos e no estudo das regides
cerebrai relacionadas à linguagem e seus distérbios. O capítulo "Neuropsicolo-
gia da Linguagem” traz outros aspectos sobre esse assunto, além do histórico,
aborda achados da nevroimagem, quadro com principais baterias de testes para
avaliagio desta fungi ¢ temas afins

Memoria

Mesmo tendo seu irabalho prejudicado pelas parcas possbilidades da
época. o psicólogo Karl Spencer Lashley® passou muitos anos buscando local
zar respostas motoras específicas, a partir de lees no cérebro de animal. De
frustrante, as centenas de experimentos ndo foram capazes de eviden-
ciar a existéncia de locais específicos para memórias específicas (por exemplo,
meméria para hábitos). No entanto, seus esforgos estimularam e abriram espago
para outros pesquisadores com objetivos similares: o estudo da neurosnatomia
da meméria, o aperleisoamento dos procedimentos e técnicas em animais de
laboratório, entre outros. Menos de wma década se passou até que o estudo de
caso do paciente HM - fim de 1950 - revelasse muito sobre o modo como esta
fungio depende do funcionamento eficiente de determinadas cstruturas, tor-
ando d hipocasipo esencial para a compreensäo do funcionamento de alguns
tipos de memória. Os esforgos de neurocirurgides como Penfild* e Scoville ©
da psicóloga Brenda Milner resultaram cm um novo marco para a evolugto dos
conceitos cerebrais, Os capítulos “Memória 6 Amnésia” « “Epilepsia” tratam
exclusivamente destes assuntos, atom históricos, ateragóos ©
bem como trazem aspectos de neuroimagem e avalingäo neuropsicológica do
paciente epiléptico.
As modilicagóes da memória de acordo com a idade do individuo também
sio amplamente estudadas nos seguintes capítulos “Meméria operacional e es-

de meméria,

Lab ber eka sd ala de J. Wann, demons uma pss dsrgrt trade. una ur
Fudan part à pop cage (Ponen & Keane 1984 Serer, 200

Pf, nu dad de 40 « 0. elos ceiamene isn rs do cree cera de ara
ré circo emi de lar o loc pce. Seu blo fr pra mapcır as Sea motor e
cal ra dome que certs reas pen er permanentes

neurorstcoiooia noi

NEUROIMAGEM

O mérito como precursor da neuropsicologia poderia ser reclamado por
vários cientistas desde os primórdios do localizacionismo, ainda na Grécia, Este
conjunto de idéias, que teve em Franz Josef Gall um de seus principais expoen-
Les — entre os séculos XVIII e XIX.

Aextveis e mais bem equipados,

A localzacto de regides cerebrais € objeto de muitos estudos de neuroimager,
utilizando técnicas como Tomografía por Emissio de Pósitron (PET scan) e
Imagem por Ressonáncia Magnética funcional (IRM) as quais possuern magni-
tude de resoluçäo espacial suficientemente alta para visualizar açäo de massa
relacionada à fungio cerebral. Mas ainda nño possuem resoluçäo temporal €
oferecem apenas limitada informagio quanto à dinámica da atividade cortical
Por esta razño, alguns estudos complementam os dados de neuroimagem fun-
cional com outras técnicas, por exemplo, Potencial Evocado e Eletrofsiologia
Cognitiva (Clark e al, 2001).

Em um estudo clásico com PET sean, Paulesu et al, (1995) mediram o
fluxo sangiiineo cerebral em voluntários saudáveis em duas tarefas de ativagdo €
suas respectivas condigóos-controle. Na primeira tarefa, os participantes foram
instruidos a estudar os estímulos silenciosamente, apés cada seqiiéncia, a con-
soante-alvo — letra B ~ aparecia © os participantes julgavam se a mesma estava
presente na segúéncia previamente apresentada ou náo. A condigto controle
seguiu o mesmo procedimento, mas com letras coreanas. Na segunda tarefa, era
solicitado aos participantes o julgamento de rimas de consoantes em relagio à
consoante-alvo. A condigto-controle era a similar
coreanas e a ltranalvo coreana. Os resultados deste estudo demonstraram pela
primeira vez a neuroanatomia do componente verbal da meméria operacional em
voluntários sadios, isto é, como armazenador Fonológico, o giro supramarginel
esquerdo (lobo parietal), enquanto o ensaio subvocal foi associado com a área
de Broca (lobo frontal).

SS Os neuropsicólogos tim contribuido para avangos no uso das técnicas
de neuroimagem funcional, desenvolvendo paradigmás pelos quais fungdes
cognitivas como memória, percepgio e controle inbitóri, entre outras, 530
investigadas, "

Uma vez que a IRMPé uma técnica de mapeamento cerebral näo-invasiva,
tem se mostrado apropriada até para o uso em criangas. Guardadas as restrigóes
ticas e o controladas as variáveis comportamentais a aplicagko da IRMF em
amostras pediátricas, recentemente, vem sendo empregada para localizaçäo de
anges eefticas (Logan, 1999), avaliagäo de correlatos neurais da plasticdade
cerebral (Hertz-Pannier etal, 2000), bem como para examinar a relagdo entre
fungio e estrutura no decorrer do desenvolvimento cognitivo cerebral (Nelson
etal, 2000),

inda hoje tem seus adeptos, embora mais.

de de formas entre letras

NEUROPSICOLOGIA HOUE

Resultados mais aprofundados a partir da neuroimagem funcional foram
largamente discutida no capitulo "Reduçäo da assimetria hemisférica em adul-
tos mais velhos: o modelo HAROLD”, neste capitulo uma série de teorias fo

ram abordadas com o intuito de compreender as mudangas na atividade cerebral

decorrentes da idade,

A neuropsicologia tem como preocupasäo constante se especializar cada
ver mais para atender as necessidades do organismo, mesmo mediante as alters
60s originadas a partir do processo evolutivo,

DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS INFANTIS

O estudo da crianga exige formaçäa especial, levando-se em conta os pro
cessos de crescir
bem como as variéveis cr

onto e maturagño cerebral, o desenvolvimento neuropsicomator,

dades,
Portanto, abrange a compreensäo do desenvolvimento.
normal e a intervengäo nas fungóes cognitivas alteradas. Assuntos referentes à
neuropsicologia infantil foram tratados por especialistas nos capítulos: “Nou
logia de desenvolvimento”, “Meméria operacional e estratégias de

na infáncia”, e "Avalingäo neuropsicológica infantil”.

DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS EM ADULTOS

as que determinam e interferem nestas hal
is como as ambientai

A adultez representa um período em que as habilidades e capacidades
gerais do individuo devem estar mais definidas do que no período infanto-ju
ven, Desordens neuropsicolögicas em adultos sio consideradas anormalidades
específicas do comportamento apresentadas pelo individuo, anteriormente sadio
enquamto um resultado de uma disfungäo (de natureza neuroanatämica, ncu-
rofisiolégica ou neuroquímica). Este assunto foi amplamente abordado por um
«conjunto de capítulos, os quais trataram sobre a avaliagdo neuropsicológica de
doengas específicas, tais como a “Epilepsia”, “Aspectos co
móltipla”, “Avaliagto neuropsicológica em traumatismo craniencefálico” e
“Doença de Parkinson: aspectos neuropsicológicos. Alteragdes cognitivas em
consegúéncia do abuso de substincias foram abordadas no capítulo “Aspectos
neuropsicolégicos asociados a0 uso de cocaína”.

DESORDENS NEUROPSICOLÓGICAS EM IDOSOS

vos da esclerose

Com o aumento da expectativa de vida das populagäes, o interesse e 0
número de estudos geriftricos tém aumentado. O envelhecimento é um processo
natural e inevitável do ser vivo. Uma série de fatores diminui a adaptaçäo dos
diferentes érgäos e como conseqiiéncia acorrem modificagóes morfológicas, fsio-
légicas e bioquími ya cascata event ecidos e outros ainda nüc

NEUROPSICOLOGIA Hove

desvendados pela ciéncia. A neuropsicologia estuda a influéncia destes processos
sobre o sistema nervoso e sas implicagées Funcionais, € tem como metas avaliar
«© Finiciónáñiento cognitivo do idoso; determinar o tipo e o grau de incapacidade
Tuncional (se houver) e estabelecer um programa de reabilitaçäo. Para tanto, os
capítulos "Envelhecimento e memória”; "Avaliagio e reabilitagño neuropsico-
lógica no idoso” e "Redugño da assimetria hemisférica em adultos mais ve
Ihos: o modelo HAROLD” discuten o funcionamento cerebral na senescéncia,
suas alteragóes e modelos teóricos

REABILITAGAO COGNITIVA

A reabilitagio nevropsicológica objetiva a adapta livíduo 20
ambiente. Tem um caréter “artesanal”, no sentido de que cada paciente tem
prejufros cognitivos específicos e demandas ambientais próprias, por exemplo re.
lacionadas a sua idade, profissdo, tipo de acometimento cerebral, vínculos e res.
ponsabilidades sociais. Modelos e estratégias para programas de (re)hal
de fungóes cognitivas so apresentados nos capítulos: “Reabilitagño cognitiva
pediátrica”, “Reabilitagío em lesño cerebral adquirida”, “Reabilitagños um
modelo de atendimento interdisciplinar em esclerose múltipla”, e “Avaliago
neuropsicolégica e reabilitagäo cognitiva no idoso"
© conjunto de informagóes contidas em Neuropsicología Hoje € arua-
lizado, porém, intencionalmente reduzido, uma vez que nko tem a pretensio
de abranger todos os temas da área. Um dos intuitos deste Ivo é incentivar a
investigagäo científica, bem como contribuir para a formagio e a prática clínica
de profsio
Neurocióncias.

em neuropsicologia, os quais escreverio futuros capítulos nas.

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ASPECTOS
INSTRUMENTAIS E
METODOLOGICOS
DA AVALIACÄO
PSICOLOGICA

Joáo Carlos Alchieri

valiasio psicológica € uma atividade realizada pelo profissional da psi-
cologia e pode

ica psicológica
XIX a partir da con
uma correntefancioalista (Ale, 1999)

à avaliaçäo psicológica sem caracte-
psicoeducacional, psicodiagnóstico, neu-

à determinada atividado, sem contado

pode ser que esta posigto pa
rega distinta à dh exemplo, Cunha (2000); a autora
subdividida segundo a finalidade utilizada,
«olocando-x como atividade mais ampla e genérica.

Como objetivo deste capitulo, pretendo introduzir os aspectos funda:
mentais da avaliaçio psicológica, do embasamento epistemológico € filosófico
a cartier nice metodolégico da abordagem, detendo-me na avaliso neuro-
psicológica.

representa a avaliagio peicológi

NeuRoPsicOLoaia Hose ee:

FUNDAMENTOS DA AVALIAGAO PSICOLOGICA

No cotidiano, tém-se diferentes representagies conceituais sobre o tra-
balho do psicólogo e do médico na neuropsicologia, diagnóstico neurológico,
avaliagáo neuropsicológica, psicodiagnéstico, avaliaçäo psicológica e psicotéeni-
cos. Näo raro, até mesmo alguns profissionais podem confundirse pela multipli-
cidade de sinonimia e de termos aparentemente tio próximos. Uoraspecto
>mum nestas várias préticas investigaivas está na açäo de identificar e caracte-
ar. o entendimento que as diversas manifestagöes comportamentais podem
assumiz/Ao tomarmos a necessidade de definir uma prácica profissional e suas
características como parte de um processo de conhecimento, a primeira questio
eee casada el ea picos its esse dl
entendermos suas lin

de baer days del isis is Sita podem tdci
algumas rafzes comuns da nomenclatura, na maioria das vezes referente a uma
modalidade e/ou Fnalidade do exere
por um caminho enviesado, ou seja, repetindo os mesmos aspectos da questio,
proponho rever a idéia de avaliaçäo psicológica pelo prisma da sua composicio,
de sua constituigdo e estrutura. Entendo a composigdo como a mancira de redu-

intas e, logicamente,

profisional. A fim de no adentrarmos

hemos proceseo is suns partes fancionais mas lementaes , asim, rconcctar
6 todo, dels resultant

Represento a avaliagäo psicológica como a resultante de très aspectos
¡solados e interdependentes, a saber: a medida, o instrumento e o processo de
avaligéo. Cada um dels possui uma represemago córic e metodológica pré
pri e que concebe aim, de forma constittiva, uma va pröpra de compreensño
do seu objeto de investigagto, denominada fenómeno psicológico. tes pontos
so o eixo principal que a avaliaçäo segue, incrementada pela qualidade que o
agregar de cada aspecto em particular faculta,

É possiveltrabalhar com a idéia de medida, descrever suas caracterís.
ticas vicissitudes frente 4 qualquer aspecto do conhecimento, conforme te-
mon ida de outra ch

cias como a fisica, a engenharia e mesmo a medicina.
Contudo, se a observarmas como parte de um fenómeno psicolégico, estamos
representando sua equivaléncia para o Ambito do psíguico, e, ao nos valcrmos
dela como mancira de mensurarmos uma comparagio entre expressdes de fenó-
menos, estamos tratando de uma avaliagfo. Assim, notamos que a medida pode
nos auxiliar a desdobrar o universo dos fenómenos, desde que suas caracte-
sfaticas principal

ño atende à porsibilidade de compreendermos o mundo, principalmente se
tivermos a necessidade de conseguir obter novos fatos e observagóes. Para tan.
to, fase necesasrio aumentar nosso poder sensorial, e o uso de instrumentos
€ o modo que temos para esta execugäo. A coleta de novos dados promove o
entendimento das relagóes dos fatos com a idéia que temos dos fenómenos e

seus axiomas — estejam representadas. Mas ela somente

ASPECTOS instRuMifils E METODOLÓGICOS DA AVALIAGKO PsICOLOCISKE

suas representagóes empíricas, mas no pode limitar ou mesmo determinar a
ciéncia como decorrente dos seus resultados, Os dados obridos näo sio nada
mais que novas observagóes, e o fato de serem extraídos di
necessariamente Ihes confere credibilidade, Ml

Existe a necessidade de se ter uma base teórica que permita signifie o
sentido da busca, do fato e de sua impressio, relacionando-os com o obtido por.
outras idias sobre o fenómeno A medida que o contextualiz. Este torero ponto
significa o processo, apoiado pela Faculdade da medida e de suas propriedades,
mediante a coleta de dados por meio de instrumentos planejados para a visu
zagto do fenómeno. Este processo possibilite a interpretagdo ea signilicaçäo dos
resultados obtidos mediante uma sintaxe própria

‘Qualquer um destes aspectos citados pode ser realizado em separado e ter
um fim em si mesmo, mas náo será avaliagio psicológica, pois ela é uma resule
tante, uma nova constituigio destes pontos isolados.

1) Medida

“Tomamos como ponto de partida que qualquer avaliagáo & uma forma
de comparagio entre um e outro objeto, e como tal € uma mensuragio, deve
claramente representar a validade entre o fenómeno € os pressupostos do
uso da linguagem matemática. Desde o inicio da linguagem, a representagto
matemática se manifestou desenvolvida e aperfeigoada como forma paralela
de expressar o mundo. Com o passar do tempo e pelas diversas culturas,
simbolizou um avango do pentamento e da possbilidade de abstraçäo. Todas
as cigneias valem-se de uma forma de andlise e representagao de suas das,
mediante o uso da representagño matemática de seus fenómenos. Atsim, po-
dem, além de representar, verilicar sua cxpressäo pelo prisma da equasio
matemática, testando sua pertinencia como observagäo válida ou ndo, sob
determinadas condigócs.

Os tests «ño medidas de processos psicológicos, operagdes empíricas, ito
+, cienúlicas, pelas quais a westiga o sou objeto de estudo, os pro-
céséor palguleot¢ 03 comportamentos dela decorrentey Desta forma, Pasquali
(1996) coloca que os instromentos psicológicos fase 4 suposigño de que a me-
Thor mancira de observar wm fenómeno psicológico € por intermédio da medida.
Portanto, € cto representar os fenómenos psíquicos com base na linguagem
numérica se atendidas suas definigóes operacionais (axiomas). Estes foram ca-
tegorizados em trés grandes grupos axiomáticos: os axiomas da identidado, da
ordem e da aditividade.

Où axiomas d ¡entidad tratam do conceito de que algo € igual a si mesmo
+ somente a ele idéntico, e que e distingue de todas as outas coisas por suas
características (dentidade). Os números possuem esta similitude conccitual
— um número é somente igual a si e representa somente este aspecto —, esta
semelhança do axioma. se atendida, pode dar A representagéo fenoménica os

NEUROPSICOLOGIA HOJE

imesmos atributos que a identidade numérica. Sua representagáo pode possible
tar a expressño nominal ds variéveis.

Por sua vez, as axiomas da ordem preconizam que os números ndo somente
sho distintos entre si (dentidade), mas que esta
termos da quantidade, da grandeza e da magnitude. Desta forma, os números,
diferentes entre si, podem ser organizados nesta distingo em uma segúéncia in-
variével, hierarquicamente definida pelos seus atributos, ao longo de uma escala
crescenie. A representagäo deste axioma possibilita as operagóes de ordem nas

0s axiomas de aiitviade postulam que os números podem ser somados de
modo a permitir que de dois námeros a operagdo resulte num terceiro número
+ que este seja exatamente a soma das grandezas dos dois números anteriores
somados.

Sendo uma agdo empírica sobre a realidade, a medida, ao se valer de
números para descrever os fenómenos, deve representar pelo menos um dos
trás axiomas expostos acima, o que caracterizaria como logicamente legtima.
Mantendo 0 mesmo raciocinio, quanto mais axiomas forem representados no
processo da medida, mais útes se tornam para a representagio e a descrigío da
realidade empírica,

Tais pressupostos guiam o processo de avaliagño, embasados pela com-
preensio que a teoría fornece, Esta é uma questáo extremamente fundamental
os pressupostos da medida, embora importantes no contexto da aplicabilidade
da mensuraçäo, sdo características sere, näo devem ser tomados como o sentido
da medida,

Sao as teorias explicativas do comportamento que justilicam e conse-
quentemente, revestem de sentido a necessidade da medida sobre este ou
em outro fenómeno, Se este ponto for descuidado por um profissional, a
medida tomada poderá ser interpretada em si mesma, e entäo o resultado
de um procedimento qualquer poder£ valer mais que os sentidos teóricos,
subjacentes ao entendimento do fenómeno. Conhecer os axiomas da me-
dida € relevante para dar ao scu uso uma orientagéo em seus resultados,
bem como poder circunserever seus limites e ter desenhado sua abrangéncia
(Pasquali, 1996).

forenga € expressa também em

2) Instramento

Um instrumento pode ser considerado como qualquer meio de estender
nossa 2980 ao meio e, assim, poder minimizar nossas limitagdes em uma ago
investigativa da observagäo, maximizando a eficácia da obtengio de dados e os
seus resultados, No caso da investigagio psicológica, denominamos estes instru»
mentos de testes psicológicos, entendendo que possam representar pela medida
uma determinada açäo que equivale a um determinado comportamento, e assim,

¡retamente, mensurar este aspecto comportamental.

ASPICTOS METRUM AIS E MITODOLÓGICOS DA AVALIAGRO PSICOLOGIA;

Na avaliagio psicológica, os testes so instrumentos objetivos e pa-

dronizados de investigagäo do comportamento, que informam sobre a orga-

raçäo normal dos comportamentos desencadeados a partir de sua execu-
ño (por figuras, sons, formas espaciais, etc), ou de suas perturbagdes em
condiçées patológicas. Visam assim avaliar e quantificar comportamentos
observáveis, por meio de técnicas e metodologias específicas, embasadas
cientificamente em constructos teóricos que norteiam a análise de seus re-
sultados (Aiken, 1996).

A investigaçäo do comportamento por intermédio dos testes se dá com
a aplicaçäo de diversas técnicas, apoiadas no tipo de avaliagáo que se preten-
de fazer, ou seja, no que se pretende investigar. Cada teste tem uma deserigho
metodológica específica, com a finalidade de controlar e excluir quaisquer
variáveis que venham a interferir no processo e nos resultados, para que se
obtenha um resultado preciso das reais condigóes do avaliando. Para que es
tes testes possam ser utilizados, devem ter a qualidade de sua agi verificada
pelos procedimentos metodológicos que assegurem sua eficácia e eficiéncia
Uma das especialidades psicológicas que busca aperfeigoarjas qualidades dos |
testes € denominada pvisometrioe tem origem em diversas disciplinas, ais como
"psicologia experimental, metodológica e computacional

Na preparagto de um instrumento ou teste psicológico, quatro con-
digdes sdo necessárias para garantir a sua qualidade e possibilidade de uso
seguro a elaboracáo e anáise de tens, studos da validado, da precisio e de

Tnicialmente, num processo chamado claborapto ¢ andlie das itens, sto
elaboradas e avaliadas as questdes individuais (tens) de um teste. Este pro-
ess tem inicio com a preparagto dos itens para a representagño do compor-
tamento (atributo de medida). É necessério poder representar no item todas
as possiveis variagdes que o atributo medido possa assumir, sob pena de ndo
contemplar a diversidade das respostas, e com ito, deixar de medir um ponto
do comportamento.

[Na andlise dos itens, a compreensio de leitura e resposta do item, sua
capacidade de avaliar certo tributo (comportamento). a eficécia da avaliagso
das questdes e a capacidade dos itens em abarcarem todas as possíveis manifes-
tagtes comportamentais do fenómeno em questáo so investigadas, Nesta etapa,
€ possivel ter um grande núúmero de itens que seräo avaliados e sua permanencia
condicionada & satisfagio das necessidades té
que muitos itens no sejam aproveitados e, consegtientemente, sejam descartados.
nesta etapa ainda introdutória do trabalho.

O próximo passo, em sma segunda ctapa, € veriicar a liado do tate em
poder avaliar um comportamento de modo a garantir que realmente se possa

cas do teste. Näo é incomum

medie aquilo que se propóe. Esta etapa tem dois grandes momentos, denomi-

sados validado lágica e empírica, cuja distinçäo está respaldada na avaliagio das

HEUROPSICOLOQU MOJE Ser

retpostas dos sujetos. É um pomo crucial da elaboragto de um teste er ass
rada a verfeaplo desa quilidade expresa nas caracereicas do conceto do
omportareno ases avalado, nas diversas maristas que de pode expres-
tec, ne oqulvaléncia de sun medida com ours formas rires de aile e

tna possibldade de esta mensuragdo ter um caáter preditvo na avaliagdo do
comporamento,

‘Noma etapa posterior à verifieasto da andlie dos ¡tens à validado do
teste, 6 necensrio entr se a medida efetaada pelo instrumento pode ser
somada como consistente « nio passtrel de volrer modificactns albeas à ma-

festagio do comportamento. O processo denominado presto ou finale
tem como objetivo verificar a conssténcia das respostas obtidas pelos sucios
o tete. uma mantra de se calibrar o instrument, justo especificamente
à forma da avalugio. Com auzfio da estíaica e de procedimentos metodo
gicos, posavel comparar o instrumento dentre outra formas semelhantes de
ver aquele comportamento, as resposta de grupos de respondentes com outros
testes similares, obtendo Uma forma de estabilidado das respostas (Pasqual
2001; Muniz, 1996).
Fundo etnias todas as condigten anteriores, inicias um limo pro

ccedimento, que tem como objetivo o estabelecimento de normas para a uliicagáo
de teste. A primeira norma está na constituigio do instrumento (como deve ser
apresentado, qual o número de páginas, que tipo de papel e qual a disposigio dos
tens). Uma outra necessidade da normatizagäo está na elaboragäo da forma de
aplicagäo do teste, para que idade e escolaridade ele € indicado, se deve ser apli
cado em grupo ou individualmente. Por fim, um último grupo de normas refere-
se à classificasio dos resultados obtidos pelos respondentes. Dentre os diversos.
tipos de normas de resultados (percentl, escores padronizados ou classficagáo
dos comportamentos), qual é a mais indicada e como se pode obté-la. Esta última
ainda tem um caráter temporário na manutengäo de suas condigóes, necessitando
de atualizagäo de tempos em tempos, de forma a garantir, por exemplo, a medida
das variagóes culturais (Anastasi & Urbina, 2000).

Atendidas as condigöes psicométricas do instrumento, este entáo € capaz.
de ser um teste psicológico e de ser utilizado com toda a seguranga para poder
tomar as medidas do fenómeno psicológico,

5) Processo de avaliaçäo
‘Uma vez atendidos os requisitos anteriores, temos entio condigóes de rear
lizar o processo de avalinçäo psicológica, já que a base da medida pricológica e
seus instrumentais encontram-se agora respeldados e em condigóes de opera
Dilidade. Enquanto um processo de avaliagdo, este terceiro e último aspecto
comprende também os seguintes pontos: à indicagio e condugio;¡os motivos
“do encaminhiamento, os objetivos, a elaboraçäo das hipáteses e as estratégies de
abordagem terapéuticas.

AVALIAGAO NEUROPSICOLÓGICA
Aspectos históricos

A neuropsicología € uma ciéncia voltada para a expressio do comporta-
mento por meio das disfunçées cerebrais e ampara-se na avaliagio de deter
adas manilestagdes do indivíduo para a investigagio do funcionamento cerebral
(Lezak .1995).\Para alguns autores, a neuropsicologia € uma confluéncia entre
reas das neurociencias, ou seja, da neurología, neuroanstomis, neurofsiologia,
neuroquimica e as ciéncias do comportamento (Hécaen & Albert, 1978). Para
Lauria (1973), a neuropsicología envolve o estudo das relagóes existentes entre o
cérebro e as manifestagóes do comportamento.

Proposta como uma disciplina por Osler no inicio do século XX, a neu-
ropsiclogia tem sua história imbricada na medicina desde a Antiguidade, tendo
registros históricos relacionados ao estudo do cérebro e das fungées motoras jé nos
séculos XVI e XVII antes de Cristo, no Egito, Todavia, somente com os grandes
avangos cientficos observados em meados do século XIX, tanto na medicina quan-
to na emergente ciéncia psicológica, & que foram criadas as condigtes de comple-
mentaridade no estudo do comportamento humano (Máder, 1996)

No século XIX, a medicina foi impulsionada pelos constantes desenvol-
vimentos da fisiologia e da fisiopatología na compreensi dos diversos quadros
nosológicos, especialmente em neurología, e sua atengio dirigiu-se mais para
«0 estudo dos aspectos patológicos das desordens, tanto na diagnose quanto na
terapéutica, do que propriamente aos mecanismos funcionais normais relegados
à fisiología. Por outro lado,
sua origem, vollavacse as dimenades de frontera fisiológica, especificamente na
psicofsica, para compreender as determinagées do comportamento por suas pro
priedades reacionais aos estímulos do meio. A proximidade das investigagóes no
campo fisiológico e psicofísico permitia o desenvolvimento paralelo de métodos
© técnicas destinados ao estudo das manifestagdes comportamentais utilizadas
pelas duas especialidades.

Um outro ponto de confluéncia desta relaçäo foi o desenvolvimento dos
instrumentos psicométricas, 08 precursores dos atusis testes psicológicos, ori-
ginários de uma vertente psiquiria, pelos escudos de Galton, Cattel, Binet e
Pearson, bem como de seu franco desenvolvimento em solo americano, desde
entio, amparados pela escola fancionalita.

sicologia, que almejava o status de ciencia desde

Métodos e Técnicas de Investigagáo

A neurología do início do século possuía métodos de investigaçäo, como
Jungóes e exames físicos, cuja característica invasiva dificultava as av
liaçôes, nio permitindo confirmar os achados anatomopatológicos. A necessidade

NEUROPSICOLOGIA HOUR

de avaliagöes funcionais levou alguns médicos como Kraepetin, Ebbinghaus e
Wernicke a proporem em seus estudos a uilizagio de instrumentos psicológicos,
para ampliar e aprimorar suas avaliagBes, ao mesmo tempo em que podiam con.
firmar a evolugño do quadro. Por sua vez, a psicología adquiriv em pouco tempo
um conjunto metodológico de conhesimentos que impulsionaram sobremancira
6 desenvolvimento da prática avaliativa, principalmente com a sua utilizagäo
requisitada inicialmente nos Estados Unidos, pelo funcionalismo (Bor
Arualmente, a influéncia de très aspectos metodológicos caracterizam a avaliagäo
neuropsicolögica (Alvoeiro, 2003), sendo estes os métodos Estatistico-Psicomé
rico, Clínico-Teórico e do Processo Específico
Método Estatistico-Psicométrico: € geralmente usado em procedimen-
tos médicos, pois sua principal fungño é identificar anomalias orgánicas, o
grau e a possívellocalizagáo destas, e se os danos advindos destas patolo-
Bias sio de natureza estática ou dinámica. Seu principal objetivo € ident-
ficaca possbilidade de pacientes que tenham anomalias cerebrais daqueles
que mo a tém/A maior problemática deste método € que os instrumentos.
podem fornecer uma análise muito especifica e limitada dos problemas
cognitivos, motores e comportamentas.
Método Clínico-Teórico: € baseado numa série de situagóes experimen-
vais capazes de eliminar todos os comportamentos considerados normais
© desenvolver diagnósticos gerais, cada vez mais precisos, das anomalías
encontradasl Pode-se verificar a necessidade de um conhecimento apro-
fundado quanto à estrutura e ao funcionamento dos sistemas cognitivos.
neurológicos e comportamentai
Método do Processo Específico: relacionado aos métodos estatístico-
psicomérrico e clínico-terico. Propde que cada faceta de cada fungio
cognitiva pode ser afetada por meio de uma doença où trauma cerebral,
mesmo quando os sistemas cognitivos trabalhem em conjunto, O conjunto.
de instrumentos normalmente usado neste método deve analisar as ativi=
dades cognitivas mais importantes, como: fadice de inteigéncia, atividade
de desempenho, atengño, concentragio, memória, ala, funçües perceptivas
+ vísuo-motoras, solugño de problemas e raciocínio. O uso de um conjunto
de testes permite avaliar o comportamento do paciente de uma mancira
mais precisa e focalizada c, assim, identificar mais concretamente a Fungo

«cognitiva e suas possíveis alteragóes.

Os instrumentos neuropsicolögicos utilizados nos grandes centros con-
sistem basicamente de baterias de testes que avaliam um vasto conjunto de
habilidades e competéncias cognitivas, tais como orientagäo espago-temporal,
inteligéncia geral, raciocíio, atençäo, aprendizagem, memória verbal e visual, de
curto e longo prazo, fungóes executivas, linguagera, organizaçäo visuo-espacial,
assim como uma variedade de fungöes perceptusis e motoras, Pode-se incluir
também, a avaliagáo da competéncia académica, os estados emocionais e 05 par

ASPECTOS INSTRUMENTAIS E METODOLÓGICOS DA AVALIAGÁO PSICOLEGICA’

dröes ‚mais constantes da reaçäo da personalidade, como formas diferenciadas

de verificar a expreso de etendimento e a compres
acividadespeegreses e ari.
‘As composigteslnstramentala ticos aña: an Bari fino e 08 Berns
Austin a primeira uam um determinado grupo de testes que aval uma va-
riedade de compertnia e que parce indicar deficincis ós-danos cercbras
As mai conhecides e usadas ado as bateiss Halsead-Reltan, Loia-Nebraska
€ Barcelona (Lezak, 1996). Como desvantagen algumas medidas podem nto
er os male apmn para avala ton coro tipo de reaglo do paciente ou uma
era anomala ou mesmo a bateria nño consegue avalar todas as fangies
Por sia vez, as segundas (exfveis)permitem a avalacio aprofundada das
fungöen cogritiva, como atenglo, linguagem, memärla + desempesho, pols
podem incorporar modelos novo, novas técnicas e novas medida de aivida-
de coguiiva, À maior questo em rlagho a eue po de metodología & que o
<onjuno de intrumentos pode no ser normaizado em reas as populagdes
<a crade

fo do paciente nas sus

Sto diversos os métodos de administragio dos testes, c, para se ter uma
idéia do número de instrumentos à disposigdo da comunidade internacional,
Lezak (1995) aponta como recursos, na última edigäo de seu livro, 435 técnicas
lou instrumentos destinados à avaliagio neuropsicológica.

Máder (2002) coloca que a maioria dos instrumentos disponiveis sio.
adaptagóes de outras culturas, e a correta interpretagio exige o exercicio de
raciocinio cínico do avaliador. Neste sentido, € importante uma indicagáo cui-
<dadosa dos instrumentos a serem empregados, Estes devem estar de acordo com
as características do paciente e do contexto socioeconómico e cultural a que ele
pertence. Para Andrade (2002), essas dificuldades levam a outras questóes abor-
dadas e discutidas pela neuropsicologia transcukural,ressaltando a influéncia da
cultura sobre os resultados dos testes cognitivos — "[.] diferentes grupos näo
podem ser avaliados como se fossem idénticos, superiores ou inferiores, como
querer induzir alguns resultados (p.20)”, Porém, em recente trabalho, consta-
tamos o escasso número de instrumentos disponiveis no país para a avallagño de
características psiconeurofisolégicas (Alchieri, 2003).

Avaliagáo neuropsicológica

Entio, a avaliago dos aspectos comportamentais faze via entrevista €
testes, que podem ser agrupados ém baterias fixas ou fexíveis, e exames psico-
além de inventários e questionários que possam avaliar o humor, as

condigées socioculturais, a qualidade de vida, entre outros.
‘Como foi visto, os instrumentos devem ser escolhidos em virtude de suas
qualidades psicomeiricas, a sua validade de constructo e conteúdo e suas relagües
culturais. Esta avaliagáo deve ter como objetivo a powsbilidade de deserever, de

maneira mais completa possivel, todas as capacidades cognitivas e comportamen
tais do paciente, Como resultado do processo, autores como Lezak (1995) e Mi-
der (2002) assinalam que o relatório deve apontar tanto para os aspectos mais
deficientes das características comportamentais, como para as competencias do
paciente nos planos de funçäo intelectual, ateng&o, concentragäo, velocidade de
processamento de informacio, aprendizagem, memóri, fal, percepçño, fungóes
executivas e vísuo-motoras.

CA neuropsicologia tem como objetivo principal obter a inferéncia das
características estruturais e funcionais do cérebro e do comportamento em
situagóes de estímulo e de respostas definidas, e o processo de avaliagdo € basi-
camente representado por meio de duas grandes quesides, 1) quais sto as fun-
Sées comprometidas e 2) que aspectos comportamentais podem minimizar essa
expresso psicopstolögi estes pontos em mente, podem ser avaliadas nño
somente as expressdes comportamentais inadaptadas do avaliando, decorrentes
das manifestagóes sintomáticas da patología, como também aquelas próprias de
sua adaptagio nos diversos contextos de sua vida,

Em resumo, a possibilidade de integrasio instrumental da avaliaçäo psico-
lógica com as novas estratégias e técnicas das neurociencias € alentadora para 0
desenvolvimento de condigBes metodológicas das furuas investigagóes. Os atuais
métodos de exames neurofisiolögicos apresentam vantagens se empregados von-
comitantemente com a análise da expressio cognitiva oferecida pelos tradicionais
testes psicológicos. Desta forma, poder-sc-ia superar a
da existente quanto ao entendimento do plano fisiológico de um lado e a com-
preenso dos aspectos psicológicos (Damésio, 1999). enquanto, na realidade, so
expressdes distintas de um mesmo fenómeno. Come Chomsky (1998) apontava,
a linguagem torna-se a porta de ingresso para o conhecimento do funcionamen-
to normal e patológico da men
apenas à mente, mas também ao cérebro.

‘Vale Jembrar que os aspectos que norteiam € representam a avaliaçäo
psicológica também nortciam a ago do avaliador na sua utlizagáo e andlise dos
resultados. Tais aspectos devem ser constantemente ponderados diante da neces-
sidade de uma atividade avaliativa, sob pena de se reduzir o processo a uma ótica
limitada e por demais específica da atividade profissional, apresentando como
pano de fundo apenas os resultados de testes ¢ de uma açäo psicométrica.

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇAO
PSICOLÓGICA UTILIZADOS EM NEUROPSICOLOGIA
NO BRASIL

cotomia atualmente ain-

© pode viabilizar que se obtenha o acesso nio.

Os instrumentos apresentados abaixo sio aqueles tesies psicológicos co-
mercializados no Brasil e que possuem características psicométricas condizentes
com o uso válido, preciso e padronizado à nossa realidade.

¿ASPECTOS meme € METODOLÓDICOS DA AVALIAGAO psicoiseräl

Sabe-se que alguns colegas uélizam testes, traduzidos ou no, com de-
dos específicos de adaptagio ou mesmo com uma indicagto baseada na sua
experiéncia cínica, Como expus anteriormente, tomo a avaliaçäo caracterizada
por trés pontos principais, e o instrumento € um destes pontos. O Conselho
Federal de Psicologia e demais entidades científica internacionais e nacionais
da área (IBAP, AIDEP, ITC, citando algumas) estío empenhados em criar
condigóes mais seguras de uso de testes psicológicos? Um dos pontos de ago
€ 0 de rever caracterfticas associadas à medida psicológica dos instrumentos
e da capacidade, por parte do psicólogo, em utlizálas. Assim, apresento os
principais testes, dentre um universo de 178 comercializados no Brasil € que
tm a sua validade respaldada na avalizgño psicológica em neuropsicolagi.
Estes sio apresentados com suas principais informagóes técnicas, de forma a
orientar o leitor na sua atualizagéo, Em caso de dévida do leitor quanto aos
principais pontos dos requisitos técnicos dos testes psicológicos, remeto as Re-
solugdes CEP N° 25/2001 e CFP N° 012/2002, editadás pelo Conselho Federal
de Psicologia, bem como aquelas que surgirem posteriormente, Por elas, o leitor
pode apreciar um conjunto de propricdades básicas que os instrumentos devem
possuir, de acordo com os parámetros internacionalmente definidos para que
sejam reconhecidos pela comunidade científica e profisional.

Teste de Atençäo Concentrada, Rapidez e Exatidäo
(ACRE)

O instrumento foi criado a fim de ampliar espectro de técnicas de
avaliagio disponiveis para os processos de selegio profisional, considerando
que, muitas vezes, o candidato € submetido mais de uma vez aos mesmos ins-
srumentos, O autor reconbece que o material näo € absolutamente original em
seu conteúdo, mas torna mais rica a possibilidade de escolha dos instrumentos
psicológicos no exerefcio das atividades profissionais.

O instrumento € de autoria de Flivio Rodrigues da Costa, editado pela
Vetor Editora Psico-Pedagógica Lida. em 1999. Ele se destina à mensuraçäo
dos fatores que do nome a0 teste, ou seja, atençäo concentrada, rapidez e exa-
tídao, O Teste ACRE pode ser aplicado individual ou coleivamente, sendo que,
em ambas as situagóes, devem ser conservadas as mesmas instrugóes. O tempo
de realizagio do sujcito € de 3 minutos, e, embora nfo haja indicagSes sobre a
faixa etária adequada para melhor realizagño do instrumento, há uma relagio
de ocupagóes profisionais nas quais o teste pode ser aplicado (digitadores, da-
tilégrafos, programadores de computagto, técnicos em processamento de dados,

revisores, redatores, telefonistas, operadores de terminais, operadores de leitura
de instrumento, arquivadores, bibliotecärios, auxiliares administrativos em geral,
bancärios, motoristas, pilotos de aeronaves, dentre outras). O material consiste
em manual, folha de resposta e crivo de apuragäo.

NEUROPSICOLOGIA HOJE esr

Parámetros Psicométricost

Amostea:

Participaram da amostra 1.197 sujeitos, de ambos os sexos, com idades
variando entre 18 e 42 anos, que integravam um processo de seleçäo profissional
para uma empresa de telecomunicagóes da cidade do Rio de Janeiro

"No manual náo hä dados sobre os estudos de precisäo e validado.

Bateria de Provas de Raciocínio (BPR-5)

Em diferentes situagées profissionais do psicólogo, como por exemplo,
na orientagio profisional, ele € levado a tomar deeisöes sustentadas em ava-
Tiagbes das aptid poucos os instrumentos disponíveis no Brasil que se
dispöem a esse tipo de avaliagdo, sendo que alguns dos existentes encontram-se
desatualizados. Portanto, a BPR-S foi criada a fim de contribuir com este tipo
de avalisgáo e, assim, qualficar também a representagäo de dominio na avaliaçäo
de habilidades.

Indicaçües: fornecer estimativas tanto do funcionamento cognitivo geral,
‘quanto das forgas e fraquezas em cinco áreas mais específicas (raciocínio abatra-
to, verbal, visuo-espacial, numérico e mecánico)

A BPR-5 originou-se da Bateria de provas de raciocínio diferencial cons-
truída por Almeida (1986) que, por sua vez, teve origem nos Testes de Raciocí
nio diferencial de Meuris (1969). Os autores sño Ricardo Primi e Leandro $. Al-
meide. O material foi publicado em 1998, pela Casa do Psicólogo (I* eis)

O material consttui-se de manual, dez cadernos (cinco para cada forma:
A e B), folhas de respostas e 4 crivos (dois para cada forma: Ae B). À apli-
‘ago pode ser individual ou coletiva e o tempo destinado à aplicaçäo gira em
torno de 1 hora e 40 minutos (deve, preferencialmente, ser aplicado em duas
sessdes). A forma A é indicada para a seguinte faixa etária: 6%, 7% e 8°
séries do ensino fundamental; e a forma B, para 1%, 2* e 3° sérica do ensino
médio.

Parämetros Psicométricos:

Amostra:

Partciparam como sujcitos 1.243 pessoas, sendo 472 de Portugal (Braga e
Viana do Castelo) e 771 do Brasil Indaistubs, Itatiba, Jundiaf e Mogi-Guagu),
de ambos os sexos com os seguintes niveis instrucionais: 6, 7° € 8* séries (7%,
8° e 9 anos de Portugal) e It, 2 e 3 séries do ensino médio (10%, 11° 12" anos
de Portugal.

Precistos

A preciso foi obrida por meio da aplicagäo do método das metades
(SplithalD; os coeficientes de correlaçäo variaram de 0,65 a 0,87. Também foi
pesquisada a precisio por meio da consisténcia interna. Os coeficientes de cor-
relagáo de Pearson (Alfa 1) variaram de 0,62 a 0,84

E METODOLÓGICOS DA AVALAGAO PsIcoLó0IógE

Validades

A consistöneia interna foi verificada e os coeficientes de correlagäo tetracd-
rica (Alfa 11) variaram de 0,75 a 0,94. Também foi realizada a andlise fatorial da
matriz de correlagäo entre os cinco subtestes (correlagdes entre BPR-5 e notas

escolares).
Teste de Inteligéncia náo-verbal (D-70)

O D-70 destina-se à avaliagio da ineligéncia näo-verbal, tendo sido
elaborado a partir do Teste D-43, Embora os instrumentos sejam semelhantes,
pode-se afirmar que no D-70 as leis que regem os ¡tens variam de maneira m:
sistemática e, eventualmente, aparecem combinadas, o que acaba por dificultar
a solugao do problema.

O nome original do instrumento € Test D-70, publicado por Edition du
Centre de ReebologícAppligueé, em 1970. No Brasil, o instrumento foi publicado em
1988 pela Casa do Psicólogo, e em 1996 (2: edigAo) pelo Centro Editor de Testes
e Pesquisas em Psicologia - CETEPP, sob responsabilidade de José Luciano
Miranda Duarte, que padroni

A aplieaçäo de
execugño € de 26 minutos, O material consiste em manual, caderno de questöcs,
folha de resposta. A faixa etára indicada para o teste € a partir de 15 anos,

Parámetros Psicométricost

Amostra da Padronizagio Brasileira:

Participaram da amostra 1.167 sujeitos, sendo que 632 eram alunos do
ensino médio. Em relagío ao sexo, 312 eram do sexo masculino e 217 do sexo
feminino. A faixa etária variou entre 17 e 44 anos, sendo o nivel instrucional
mínimo © de ensino médio (incompleto). Os sujeitos foram escolhidos dentre
trabalhadores de algumas empresas da cidade de Sao Paulo.

Quanto ás escolas dos referidos estudantes. 10 eram da rede estadual e 8,
cular de ensino, distribuidas aleatoriamente por sortic.

instrumento pode ser individual ou coletiva e o tempo de

© estudo da precisio deu-se por m
grau médio, sendo que o intervalo entre as 3
de Pearson entre ambas as aplicagöes revelou um coeficiente de 0,88.

Escala de Transtorno de Déficit de Atencáo/
Hiperatividade

Os elementos que justificaram a construgáo da Escala foram: a) a caréncia
de instrumentos psicológicos validados, padronizados e específicos de déficit de
atençäo e hiperatividade; b) o objetivo de aumentar a gama de instrumentos que
possam subsidiar o diagnóstico de transtorno de atençäo e hiperatividado; €) a

NEUROPSICOLOGIA HOJE Fa

necessidade de criaçäo de programas educacionais que possam lidar adequa-
damente com criangas que tenham essas dificuldades; d) o desenvolvimento de
programas preventivos, dentre outros,

O instrumento é nacional, de autoria de Edyleine Bellini Peroni Ben-
ezik, publicado em 2000 pela Casa do Psicólogo. O instrumento tem como
objetivo avaliar a desatençäo e a hiperatividade, a incidéncia de problemas
de aprendizagem e de comportamento anti-social € os efeitos da intervengäo

O material do teste € composto por manual, cadernos de aplicagño e bloco
de crivos. Quem responde ao instrumento é o professor, com a recomendagáo da
autora de que deve conhecer o aluno há pelo menos seis semanas, Nio há outras
informaçäes sobre tempo, forma de aplicaçäo e faixa extra

Parámetros Psicométricos:

Amostras

A amostra final constituiu-se de 1.011 criangas, adolescentes, de ambos os
sexos, com idade entre 6 e 17 anos, de escolas públicas e particulares de duas
cidades do interior de So Paulo. A amosta foi composta por 52% de sujeios
do sexo masculino e 46,6% do sexo fem

Foi realizada a andlise de variáncia (MANOVA) a fim de se verificar a
existéncia de diferengas nos escores medios nos fatores da escala, e os resulta-
dos indicaram que as diferengas significativas foram para sexo, tipo de escola e
série-tipo de escola,

Precisso:

A precisäo da escala foi verificada por meio de consisténcia interna, com
a aplicagäo em 560 sujeitos, Os coeficientes Alfa indicaram correlagdes que va-
ríaram de 0,90 a 097.

Validade:

Foi desenvolvida a Andlise fatorial a fim de se estudar a validade de
constructo, Os 49 itens da escala organizaram-se em trés fatores: déficit de aten-
säofproblemas de aprendizagem, hiperatividade/impulsividade e comportamento
anti-social

Escala de maturidade mental Columbia

© Columbia foi elaborado na tentativa de minimizar o problema da obten-
so de estimativas adequadas da capacidade mental de criangas com paralisia
cerebral ou outras disfungóes que envolvam prejufzo de Fungdes motoras ou ver-
bais, Antes de 1947, os estudos com o objetivo de adaptar ou modificar os testes
de capacidade mental para o uso com esses grupos tiveram sucessos parciais
Posteriormente, após a publicagdo da 1* Escala, observou-se que o te
apenas apropriado para os sujcitos do grupo, mas também para su)
“normais”, Tadicag es: avaliagko da capacidade de racioeinio

ASPECTOS INSTROMEÁÍÑS E METODOLÓGICOS DA AVALAGÁO PsicoLÓ0IcA]

O nome original do instrumento € Columbia mental maturity scale, publi
cado por Poychologcal Corporation N. Y., em 1954. Os autores sio Lucile Blum;
Irving Lorge e Bessic Burgemeister. O instromento passou por duas revisdes

ctivamente, em 1959 e em 1972, sendo que a última trouxe modificagdes
importantes na escala. No Brasil, o instrumento com padronizagäo brasiei-
ra foi publicado em 1993 pela Casa do Psicólogo, sendo que os autores do
estudo sio Irai Cristina Boccato Alves, José Luciano Duarte e Walgufria
Duarte. Vale ressaltar que, embora as informagóes aqui apresentadas
referentes ao manual da Casa do Psicólogo, o material tambén foi publicado
pela CEPA.

A aplicagio do instrumento € rápida, em torno de 15 a 20 minutos, em=
bora no haja restrigäo de tempo, e a aplicagño deve ser individual. O material
consiste em manual, 92 cartöes contendo figuras e formas geométricas e folha de
resposta. A faixa etria indicada para aplicagio € de 3 anos e 6 meses a 9 anos
e 11 meses.

Parámetros Psicométricos:

Amostra da Padronizagio Brasileira:

Foi desenvolvido um projete-piloto com o objetivo de determinar se os
tveis de idade estabelecidos pelos autores do teste deveriam ser mantidos ou
alterados para as criangas brasileras. Participaram 298 criangas de 3 anos e 6
meses à 9 anos e 11 meses de escolas e creches da rede particular e pública da
cidade de Sto Paulo. Os sujeios foram divididos em 8 faixas ctárias, de acordo
‘com a definiçäo dos niveis da escala americana. Os resultados indicaram que os
ívcis estabelecidos para a amostra americana náo eram adequados para as eran-
‘as brasileras, o que levou à determinagäo de novos ni

Composigto da amostra: participaram 1.535 criangas distribuídas em 15
faixas etária, de cis em seis meses, dos 3 anos e 6 meses aos 9 anos e 11 meses,

de escolas da rede oficial de ensino (escolas particulares, municipais e estaduais)
do municipio de Sio Paulo.
Precisio:

Foram realizados diferentes estudos para verfcagéo da preciso, a saber
1) preciso das metades entre os itens pares e ímpares, calculados para as 13
as edrias. Os coeficientes foram corrigidos pela Fórmula de Spcarman-Brown
(variando de 082 a 093, com um coc
‘comparagio entre os resultados do Columbia e do Matrizes progressivas colri-
das de Raven (reteste com intervalo de 7 a 11 dias). O coeficiente de precirño
para as eriangas de 6 anos a 6 anos e 11 meses foi superior ao obtido para as
rianças de $ anos a 8 anos e 11 meses.

Validades

A correlagño entre os dois testes (Columbia e matrizes progresivas colo-
vidas de Raven) para os dois grupos de idade (6 anos e 8 anos) foi de 0,67 para
as eriangas de 6 anos e 0, 66 para as de 8 anos e, 0.60 para o grupo total,

NEUROPSICOLOOIA MOVE

Figuras Complexas de Rey

O instrumento fol elaborado para au
debiidade mental constitucional e déficit adquirido em decorréncia de traumatis-
mo eraniencefälico. A técnica de cópia de figuras é bastante utilizada, tanto pelas
razdos económicas quanto pela fácil aceitagäo da proposta.

‘A adaptagáo brasileira do instrumento tende a contribuir com o desenvol-
vimento da área de construgäo de testes, assim como oferece ao profissional mais
uma possibilidade de instrumento com estudos nacionais. Indicaçäes: estudo da
organizagto visuo-motora e da meméria.

O instrumento é francés, sendo que seu nome original 6 Test de Copie June
Figure Complexe, de autoria de André Rey. A publicagio original data de 1942,
tendo ficado sob responsabilidade das Editions du Centre de Psychologie Appliqué.

A adaptagto brasileira foi desenvolvida por Margareth da Silva Oliveira,
tendo como revisoras técnicas Teresinha Rey e Liicia Cristina Fleury Franco.
Foi publicado em 1999, pela Casa do Psicólogo,

Teste de cöpia e reproduçäo de meméria de figuras
geométricas complexas

A apli ora no haja limite de tem-
po, em média, a realizagio dura entre 5 ¢ 25 minutos. A faixa etária indicada &
para criangas a partir de 4 anos (näo hé limite superior).

O material consiste em manual, cardo de aplicagko, bloco de folha de
anotaçäo, papel branco, lápis de cor, lépis preto e ficha de anotagáo.

Parkmetros Psicométricor:

Amostra:

Fizeram parte da amostra denominada Figura A 280 sujeitos, com idades
variando entre 5 a 15 anos, sendo que cada faixa etéria era composta por 20
sujeitos (20 do sexo masculino e 10 do feminine). Na amostra denominada
Figura B, participaram 82 sujeitos, de ambos os sexos, com idades variando

ño do teste deve ser individual e,

entro 4 e 7 anos.
Nio constam estudos de validado e de precisño.

Teste Benderguestállico

Um instrumento desenvolvido na primeira metade do século passado por
Lauretta Bender e posteriormente adaptado por Clawson e Koppitz.Trata-se
de um teste composto por 9 cartöes com desenhos em preto e branco, cujo

€ o de se copiar o mais fielmente possivel, sem o uso de quaisquer
‘outros instrumentos. De aplicagáo individual, é indicado para criangas a partir
dos 4 anos, em um tempo de 15 a 30 minutos. Por meio das cópias efetuadas,

accros WINE E MIODOLÓDICOS DA AVALAGAO reicosserdk!

os desenhos sio avaliados tomando-se como base as freqúéncias obridas por
criangas de diversas idades. Cada item do desenho terá uma relaçäo entre a re-
presentagáo do modelo original, a adiçäo ou a subtragäo de partes, a represen
tagio da forma das figuras. Pode-se realizar um levantamento das expresses
mais comprometidas da representaçäo da forma e da mancira como a crianga a
representa, com classficagóes mais ou menos dentro do esperado para a idade
cronológica.

No Brasil, estudos quanto à adaptagio e normatizaçäo dos desenhos es-
to presentes representando amostras de criangas de diversas faixas etrias em
diferentes estados.

Existem varios estudos com uso do Bender em avaliagôes psicológicas
© neurológicas representadas na literatura nacional e internacional. Permitem
detectar a organicidade, A avaliagio da percepgio visuo-motora € útil na com-
preensio de competéncias, como a linguagern, memória, orientagio espacial e
temporal, entre outras.

Psicodiagnóstico Miocinético (PMK)

© Teste psicodiagnéstico miocinétio foi elaborado por Mira y López no
fim da década de 30, sendo utilizado pelo autor quando já radicado no Rio de
Janeiro, Sua concepçäo de avaliaçäo contempla a idéia de que os movimentos
musculares dos sujetos refletem as suas características mentais e psicológicas e,
sendo estes movimentos típicos decorrentes da faclidado, evidenciam assim seus
tragos de cardter. Desta maneira, segundo Cunha (2000), € possível ser analisado
pelos tragados reproduzidos pelo sujeito. A técnica, portanto, investiga relagío
mensurével entre fatores de personalidade e tónus muscular.

"rata-se de uma técnica gráfica expresivo, em que o sujeito € convida-
do a realizar sete exercícios sobre folhas cujas dimensöes ocupam quase toda
uma mesa especial. Assim, deverá o sujeito continuar os modelos de tragados,
com e sem a visio da atividade, alternando, a pedido do examinador, as mios
enguanto desenha figuras como círculos, ziguezagues, escadas, cadeias, lincogr
mas paralela, ete. É indicado a partir da adolescéncia, sem restigóes q
escolaridade, podendo até mesmo ser aplicado na avaliagáo de analfabetos.

O material pode ser obtido nas Editoras Vetor e CEPA e compreende uma.
mesa articulável, cadernos de aplicagáo, anteparos para visio, Lpis preto, azul
+ vermelho e folhas de papel vegetal com os modelos dos tragados já impressos,
para serem utilizados na corregño das respostas. Administragäo 6 de forma in
vidual, com um tempo de até 30 minutos por sessäo. A administragko completa
do teste inclui duas sessôe, com o intervalo de 8 dias (Cunha, 2000). Opera-
Sionalizagäo do instrumento: sño realizadas medidas dos tragados (respostas dos
‘sujeitos) e comparadas à tabelas específicas a interpretagáo considera também
os indicadores e dados qualtaivos

MEUROPSICOLOGIA HOJE

ee

Avaliaçäo clinica da personalidade (especialmente no que se refere à
agressividade, emocionalidade, extra e intratenséo, ténus psicomotor, tendéncia
2 inibiçäo ou excitagäo, aspectos psicopatológicos, ete). Existem estudos quanto
à indicagäo de avaliaçäo neurológica por meio do PMIC há mais de 50 anos;
contudo, na atualidade, o número de pesquisas e sua relaçäo com a avaliagáo
psicológica é quase nula

Matrizes progresivas coloridas de Raven (Raven)

Considerando a vasta utlizagto das Matrizes progresivas, o presente
instrumento foi criado para atender uma faixa exária no favorecida pelas Ma-
trizes progressivas (escala geral) e, posteriormente à sua construgäo, oi criada a.
Matrizes progresivas (escala avançada), a qual obedece aos mesmos princfpios
des demais construgdes. Indicagóes: avaliagio do desenvolvimento intelectual
na escola ou em disgnósticos cínicos

O nome original do instrumento € Coloured prgresines matrices, de autoria
de J. C. Raven, John Raven e J. H. Court. A publicagio deu-se em 1947, No
Brasil, a 1* publicaçäo foi feita em 1988, pela Casa do Psicólogo, e a 2° em 1999,
pelo Centro Editor de Testes e Pesquisas em Psicología — CETEPP. Os autores
sio os mesmos em ambos os trabalhos, excetvando-se José Luciano Miranda
Duarte, que participou apenas do último trabalho. Os demais autores sho: Arr
80 Angelini, Iai Cristina Boceato Alves, Eda Marcondes Custódio e Walquíria
Miranda Duarte. A forma mais recente do material € resultado da adaptagio de
vas das sete segdes do manual inglés completo.

O instrumento pode ser aplicado individual ou coletivamente e nio há li
mite de tempo para a realizagdo. O material consiste em manual, caderno, carta-
zes para aplicagäo coletiva, folha de resposta e crivo de correçäo. O instrumento
destina-se aos sujeitos de 5 a 11 anos, deficientes mentais e idosos.

Parámetros Pricométricos:

Amostra da Padronizagäo Brasileira:

Foi composta por 1.547 sujeitos, sendo 774 do sexo masculino e 773 do
sexo feminin, levando-se em conta trés critérios idade, género e tipo de escola.
A amostra foi sorteada entre escolares da Rede Oficial de nsino, ou seja, entre
‘alunos das escolas particulares e públicas (municipais e estaduais) da cidade de
Sáo Paulo. A participagio na amostra de alunos desses trás tipos de escolas foi
proporcional ao número de criangas matriculadas em cada tipo, de acordo com
os dados do Anuério Estartico de Edveagio do Estado de Sto Paulo de 1984.

Precisños

Uxlizou-se o método das metades, sendo calculados os coeficientes de
correlagäo entre os itens pares e fmpares para cada sexo, em cada faixa etária, e
para a amostragem total (fórmula Spearman-Brown variando entre 0,59 e 0,93

ASPECTOS INSTRUMENTAIS E METODOLÓGICOS DA AVALIAGAO PSICOLOOICA,

para o sexo masculino, e vi
à amostra total, encontrou-se o coeficiente de 0,92)

Validade:

A fim de verificar a validade do instrumento, foi estudada a diferenciagáo
dos resultados quanto à idade dos sujeitos. A partir dos resultados apresentados,
houve claramente o aumento progressive das médias com a idade; portanto,
pode-sc concluir que por esse critéio o teste pode ser considerado válido.

Andlise de Tens:

A dificuldade de cada item para a populagio paulistana foi avaliada a
partir das Curvas Características dos Itens (CCD. De modo geral, as CCI sño
semelhantes ás de Raven, embora os primeiros itens de cada série sejam mais
dificeis para a populagSo paulistana. Foram também construfdas Curvas de liens
por Idade.

do entre 0.41 e 0,94 para o sexo feminine: para

Teste neuropsicolögico computadorizado (TAVIS 2:R)

Com a introdugto de tetes psicológicos informatizados, a prática da avalia-
‘lo neuropsicológica tem sido contemplada com algumas vantagens adicionss:
maior preciso na medida de resposta do paciente e das demais; menor quan-
vidade de erros de apuragto e análise do examinador; © ampliagdo da andise de

is qualitaivas de desempenho, além das tradicionais formas de correcto
automática e elaboragäo de repports.

O TAVIS 2.R € um instrumento de avaliagto da atengto de aplicaçao
informatizada desenvolvido no Brasil (Duchesne, Mattos & Farina, 1999). É
composto de tréstarefas independentes que se propdem a avaliar diferentes as-
pectos da atengño (como a seletividado, a alternáncia « a sustetagto). Segundo
Calegaro (2000), o instrumento foi projetado para sender criangas e adolescen-
tes, avaliados em diferentes amasıras populacionais no país

RORSCHACH

O instrumento € de produgio internacional, de autoria de Hermann Rorschach
(1921), com um manual em portugués editado pela Editora Manole Lida.

© teste foi construído a parti de observagóes dos resultados dos trabelhos
de outros autores, cujas manchas eram pretas. Cunha (2000) anuncia que a utc
lizagto de manchas de tinta como teste psicológico teve início nos trabalhos de
Binet e Henri, como proposta de estudo da imaginaçäo visual, nos trabalhos
de Kerner, de 1857, e na clásica deserigho de H. Rorschach das experióncias de
Leonardo da Vinci, ainda no século XVI. Para ser mais objetivo nas avaliagSes,
claborou e desenvolveu um conjunto de clasificasdca das respostas cm termos
de localizagáo das respostas nas manchas, dos determinantes (forma, cor e movie
mento) e do conteido apresentado nas respostas. O material do teste € atualmen-

NEUROPSICOLOGIA HOJE

te impresso na Suíga, (Hans Huber, Medical Publisher) € nos Estados Unidos.
No Brasil a editoras CEPA e Casa do Psicólogo comercializam e fornecem as
folhas para localizagio e descriäo dos dados.

Indicagto: teste de personalidade e de avaliato de aspectos funciona,
inclusive neuropsicopatológicos, AplicagSo e materia: o teste pode ser aplicado
em criangas, adolescentes e adultos.

© teste € composto por dez cartdes (láminas) com manchas de tinta, me-
dindo 18,5 por 25 cm, dividido em cinco cartdes sem cor (acromáticos) e cinco
cartes coloridos (eromdticos, dis em vermelho e peto e 1réspolicromáticos).

A adminisragto pode ser realizada de forma individual e consensual,
com casaís ou outros grupos, segundo Cunha (2000), nfo tendo definido um
tempo limite para a avaliagáo, embora haja a tomada de diversos tempos no
transcurso da aplicagäo. Operacionalizagto do instrumento: cada resposta €
«lassíficada quanto à localiza, aos determinantes, ao conteido. Clasificadas
as respostas, levantam-se cálculos de fregúencias e de diversos indices. Exis-
tem vérios métodos, chamados de escolas para interpretaçäo dos resultados,
sendo as mais conhecidas no Brasil a de Klopfer e, ultimamente, a de Einer
Contudo, por causa da extrema complexidade do trabalho com o material e ds
exigencias técnicas inerentes à inerpretagko, o psicólogo deve buscar uma
especializagáo constante na atualizagio dos distintos sistemas e dos trabalhos
realizados na área.

Parámetros Psicométricos no Brasil

Amostras

Sclecionaram-se 850 protocolos de Rorschach, aleatoriamente, de sucios
normais, sendo 345 do sexo masculino e 505 do feminino. Foram testados su
jeitos pertencentes a instituigBes bancárias, escolares, públicas e privadas, e de
prestagio de servigos. Todos tinham completado o ensino fundamental e cerca
de 40% possufam ou estavam fazendo curso superior, A fina eäria variou entre
18 à 40 anos.

Existe estudos nacionais e internacionais quanto ao uso do Rorschach
em avaliages de pacientes com neuropatias desde a década de 30.

Teste de desempenho escolar (IDE)

© Teste de desempesho escolar € fruto de esforgos de um grupo de pes
uisadores e fi desenvolvido fundamentado em critrios elaborados a partie da
realidade escolar brasileira, colaborando para diminuir a lacuna de instrumentos
de medigäo psicopedagógica confáves e aplicáveis à nosca ralidade.

© instrumento é de autoria de Lian M. Stein, publicado em 1994 pela
‘Casa do Psicólogo. Ainda nio foram editadas novas pesquisas com o instrumen-
tal. O teste € indicado para a avaliagäo do desempenho de alunos em escolas, a
fim de se dimensionar quais éreas da aprendizagem apresentam eventuaisdif-

ASPECTOS INSTRUMEIANS E METODOLÓDICOS DA AVALAGÁO PSICOLOOICA

culdades pedagógicas e/ou didéticas. O TDE & composto por trés subtestes: de
escrita, aritmética e leitura.

A aplicagáo deve ser individual e o tempo de aplicagto € de 20 a 30 min
tot. O material consiste de manual, cinco cadernos de aplicagio, uma ficha do
examinador para subteste de leitura, uma ficha do examinador para subtesto de
escrita, um crivo de corregäo do subteste de aritmética e lápis. O teste 6 desti-
ado a alunos de 1* a 6* série do ensino fundamental

Parámetros Psicométricos:

Amostra:

Participaram como sujcitos do cstudo 635 escolares que cursavam da 1° a
6 série do ensino fundamental, sendo que cada serie Unha, cm média, um total de
90 sujitos. A amostra fi distribuida em 6 escolas de Porto Alegre, sendo duas
municipais, duas estaduais e duas particulares. Em cada escola foram testados
em média 16 sujetos de cada série (de 1*a 6, escolhidos de forma aleatóia.

Validade:

Foram desenvolvidos diferentes processos para cada um dos trés subtes.
tes do TDE. Para o subteste de Escrita, organizou-se uma lista de 45 palavras
em portugués, com uma ordem crescente de dificuldade e, segundo o manual,
adequada a escolares do ensino fundamental, e, com iso, procurou-se verificar
a validade de conteúdo. A escala foi construída a partir de 981 paluvras, dist
Buídas de forma no homogénea, em 91 níves, de difeuldades ortográfica cres-
centes. Chegou-se a uma lista de 45 palavras a pati de uma técnica matemática
de proporcionalidade acumulada. No entanto, após a verficagáo da consisténcia
interna, a lista reduziunse a 34 palavras.

O subteste de Aritmética, composto por cálculos aritméticos com grau
de dificuldade crescente, correspondente ao conteúdo de 1* a 6* série do ensino
fundamental. Os itens foram compostos a partir dos contesidos comuns em seis
escolas (municipais, estaduais e particulares) de Porto Alegre - RS. Os conteú=
dos forum analisados por juices (professores de matemática), segundo critérios
de adequagio, abrangéncia curricular e grau de dificuldade. A última versño foi
ainda submetida à andlise de professores especialistas do Laboratório de Mate-
mática da PUCRS.

O subteste de Leitura constituiu-se de 75 palavras da língua portuguesa,
de acordo com critérios determinados, como número de slabas, grau de far
miliaridade dos vocábulos, padrôes silábicos e gradagäo dos fonemas segundo
relagóes fonológico-ortográficas.

Todos os subtestes foram submetidos à anslise da consicténcia interna,
‘6 que resultou na eliminagio de dez itens do subteste de Escrita, sete ¡tens do
subteste de Aritmética e cinco ¡tens do subteste de Leitura. Os coeficientes allas
variaram de 0,670 a 0,988.

Por fim, procedeu-se a uma análiso MANOVA, tendo-se como dependen-
tes os escores nos trás subtestes e como fatores: série escolar e tipo de escola, a

NeuROPSICOLOGIA host ze

fir de verificarse o TDE tinha capacidade de discriminar entre as series e entre
os tipos de escala. Constataramese grandes diferengas entre as series e entre os
tipos de escola, apontando que sera necessária a construgio de normas por série
© por tipo de escola.

Teste de retençäo visual de Benton

Exame desenvolvido por A. L. Benton para avaliagio da percepgio visual
€ de anomalias da área de mneménica. A aplicagio € individual, durando apro-
ximadamente 15 minutos, e sua indicagáo € para indivíduos a parti dos 8 anos
de idade, Trato trumento baseado na percepeio visual, constando
de 10 cartdes em trés formas diferentes, com desenhos que o propósito deverá
copiar.

de u

Escala de inteligéncia Wechsler para criangas (WISC I)

É a tercera edigho da Escala de inteligencia Wechalr para erangas (WISC;
Wechsler, 1949), sendo um instrumento clínico, de aplicagio individual, para
avaliar a capacidade intelectual de sujeitos entre 6 anos e 16 anos e 11 meses.

Na sua nova edigéo, apresenta materiais de teste, conteúdo, adaptaçäo dos
procedimentos de aplicagáo e dados normativos atualizados para o Brasil

E composto de vários subtestes, cada um medindo um aspecto diferente da
inteligéncia: os subtestes Informaçäo, Completar figuras, Semelhangas, Código,
Aritmética, Arranjo de figuras, Vocabulério, Cubos, Compreensio, Armar obje-
tos, Digitos, Procurar símbolos ¢ labirinos. Veja também o Capítulo 4.

Como na sua versio anterior, o WISCR, o desempenho das criangas
nesses värios subiestes é resumido em trés medidas compostas: os quocientes
de ineligéncia - Qls Verbal, de Execugäo e Total, que oferecem estimativas
das aquisigdes e das capacidades intelectuais; de maneira adicional, o WISC-IUL
fornece quatro escores fatorais.

(Os resultados de investigagées recentes sobre os distórbios de aprendiza-
em, outros problemas de aprendizagem e os déficits cognitivos sugerem que ©
‘teste neuropsicológico fornece informagóes importantes para o diagnóstico e tam-
bém o tratamento desses problemas. As pesquisas no Brasil foram realizadas por
Figueiredo (2003) e apresentam uma amostra representativa quanto ds diversas
idades e faixas escolares, especialmente no estado do Rio Grande do Sul.

Brevo descricáo dos instrumentos utilizados no Brasil na
avaliagáo neuropsicológica das funçôes cognitivas

Para avaliagäo do ntvel intelectual: Wechsler Adult Intelligence Seale modifi
‘cada em 1997, (WAIS UD.

sp» à

ASPECTOS INSTRUMENIAIS E METODOLÉOICOS DA AVALIAGAO PSICOLÓGICA:

Orientagao: Questöes simples de orientagdo temporal e de localizagdo jé
informam sobre a orientaçäo do paciente.

Atengäo: Testes de atengäo estño inseridos em vérins baterias: Teste de
trilhas, códigos e números do WAIS III, Testes de cancelamento de letras
e desenhos.

Memória: A Wechsler Memory Seale (WAS II), editada em 1997. Rey Audi
ary Verbal Learning Test. RAVLT, Selective Reminding - Verbal - SR-V; Rey Visual
Learning Design Test-RVLDT, Design Learning; Rey Complex Figure - RCFT.
Fungóes Verbais: Boston Naming Test, subtestes verbais do WAIS Il,
Vocabulirio e Semelhangas,

Fungdes Visuo-espaciais: Cubos e matrives do WAIS IIL, Letras fragmen-
tadas de Warrington, Reconkecimento de faces e julgamento de orientagäo
de Linha de Benton.

Fungóes Executivas: So avaliados comportamentos de iniciativa, organi-
72930, regulaçäo de comportamentos, flexibilidade cognitiva, julgamento e
persisténcia, Flexibilidade reativa e espontines, Weigl Color Form Sorting,
Test, Wiaconsin Cards Sorting Tedt-WCST, Teste de Stroop e Teste de Tri-
Ihas, Ruf Figural; Five Points; Design luency.

Fungöes Motoras: Groot Peghaard e tarefas envolvendo movimentos.

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BASES ESTRUTURAIS o)
DO SISTEMA )
NERVOSO

Ramon M. Cosenza

TECIDO NERVOSO

© tecido nervoso € constituido de células nervosas, os neurönios, e células
de sustentagi, as células da neuróglia.

‘Os neurönios tém formato e tamanho variados e, além do corpo celulas
também chamado de pericére, sto dotados de dois tipos de prolongamentos: o
axónio e os dendritos (Figura 1). Os dendritos do prolongacentos múltiplos,
geralmente ramificados, e, juntamente com 0 corpo celular, sto a porgáo do
neurönio que geralmente recebe as informagdes oriundas de outras células ner.
vosas. O axónio € um prolongamento único, usualmente só se ramifica na sua
poro terminal e se encarregs de conduzir os impulsos nervosos e repaseá os a
outras células. A grande maioria dos axönios do sistema nervoso dos vertebrae
dos 6 revestida de uma bainha de mielin, o que Ihes confere a capacidade de
conduzir os impulsos nervosos a uma velocidade muito mais alta do que as fibras
amielínicas. No sistema nervoso central (SNC), chama-se de substáncia cinzenta
ds regides nas quais se acumulam es corpos de neurônios, e slo chamados de
substancia branca os lcais onde se encontram as fibras nervosas, ou seja os

axénios cuja mielina tem cor esbran

‘A células da neurógia ttm funcio de sustento, nutrigio, defesa €
reparado nas estruturas nervosas. Algumas das células neuroglisis s3o também
responséveis pela formaçäo da buinha de mili
gerados e conduzidos pelos neurônios s%o de na-

la fibras nervosas,

icas que ocorrem ao longo des suas
membranas Ao se em com outras célula, no entanto, a

passagem da informagio dése pela iberagto de substäncias químicas, os neuro-
Aransmissores, o que ocorre em estruturas especiais as sinapses (Figura 2). Os
neurotransmissores sinápticos so mumerosos, e sua variedade aumenta à medida
que avangam os conhecimentos neurobiológicos. Os neurotransmissores cl
cos podem ser agrupados segundo a sua natureza química em aminas (dopamina,
noradrenalina, serotonina, acetilcolina, etc), aminoácidos (glutamato, glicina,
GABA, ete) e polipeptideos (substáncia P, vasopressina, endorfinas, etc). Os
neurotransmissores interagem com receptores (proteínas) das membranas pós-
sinápticas, podendo ter uma agño excitatória ou inibitéria sobre as células em
que atuam. .

BEN u

Ni msgs com nio mini, route
de Costas, RM. 196), Fans de urn.
7 «8 Score Conan Homo 83)

ORGANIZAGAO DO SISTEMA NERVOSO

Sob o ponto de vista estrutural o sistema nervoso dos vertebrados pode
ser dividido em uma porçäo central e uma porgio periférica. O SNC é cons-
tituido pelo encéfalo e pela medula espinkal. O primeiro lacaliza-e no interior
do cránio, enquanto a medula espinhal encontra-se protegida pelas vértebras,
dentro do canal vertebral. O encéfalo € constitudo pelo cérebro, pelo cerebelo e
pelo tronco encefälico, que € dividido em trés partes: mesenedfalo, ponte e bulbo
(Figura 5).

Fin. 3

Dies do Seis Nano en cas veras. (pri de Cos, RM. (1886), Fenris 52
heure, 7 0. Er Crane Fong, 4)

No sistema nervoso periférico, encontramos nervos e gánglis. Os nervos
0 corddes compostos por fibras nervosas e envoltérios e podem ser nervos et
pinha

conexo com o encéfalo. Os gängl
localizam aglomerados de células nervosas, que podem ter funcio sensorial ou
motors. Os nervos sensitivos geralmente possuem um gángio, onde se localizan
as neurönios que se ligam aos receptores periféricos. Existem ainda gänglios
formados por neurónios que ir inervar órgdos vscerais e que fazem parte do
chamado sistema nervoso autónomo.

Do ponte de vist funcional, o sistema nervoso pode ser dividido em sistema
nervoso somáfico e sistema nervoso visceral. O primeizo lida com a vida de lag,
on sea, encarrega-se de extabelecer o contato do indivíduo com o meio ambiente. O
segundo tem por fungéo coordenar o meio intern; recebe as informagües origine
das nas vísceras e elabora as respostas necessárias para a manutengáo da homeos-
tase e para os ajustes fisiológicos que garantam a sobrevivóncia.

se fazem conexño com a medula espinhal, ou nervos cranianos, se fazem.

nervosos sio estruturas periféricas onde se

As informagóes sensoriais originadas nas vísceras geralmente náo se tor=
nam conscientes, ao mesmo tempo que os comandos para os órgios efetuadores
viscerais usualmente escapam ao controle voluntário. Por causa disso, a parte
motora do sistema nervoso visceral € referida com a designagño de sistema
nervoso autónomo. O sistema nervoso autónomo costuma ser dividido em uma
orgie simpática e outra parassimpética, de acordo com criérios anatómicos e
Fancionais! (Figura 4).

O sistema nervoso simpático € uma divisto que tem agées mais genera
lizadas e atua em momentos em que € necessário mobilizar o organismo, com
gasto de energia, para fazer face « situagdes nos quais existe a necessidade de
“hutar ou fugie”. É o que ocorre na chamada “síndrome de emergéncia”, em que
se observam respostas como taquicardia, elevagío da pressäo arterial, dilatagto
pupilas, desvio do fluxo sangüineo para a musculatura esquelética, ete.

A divisio parassimpätica, por sus vez, atta em situngöcs em que o orga
mismo se encontra, usualmente, em repouso, em um estado em que ocorre asi-
milagáo de energia, como durante a digestäo dos alimentos (observa-se aumento
do peristalismo, scoregáo dos sucos digestivos, bradicardia, et.).

Fig. 4

iger oo ira ir pl Same Neves Simple » Prssimpäc, ado de osram,
RM, undone de Maroto, ed Ede Caro Kogan.)

ine anda wa visi enc contin pr aero pies eros sands ws pres des

MEDULA ESPINHAL

A medula espinal € um cilindro de tecido nervoso que ocupa o interior
do canal vertebral. Nela fazem conexio, na espécie humana, 31 pares de nervos,
pelos quais chegam as informagóes originadas nos órgios sensoriais periféricos
€ sio também levados os impulsos nervosos aos órgtos efetuadores. As informa
des sensitivas chegam pelas rafzes posteriores desses nervos, onde se localizam
os ganglios espinhais, locais nos quais se encontram os corpos dos neurónios
sensitivos. Os impulsos motores saem pelas fibras dos neurónios motores, que
deixam a medula pelas raizes anteriores dos nervos espinhsis (Figura 8). Por.
tanto, todos os nervos espinhais sño mistos quanto à Fungo e neles encontramos
fibras somáticas e viscerais, que se encarregam da inervagto de todo o tronco e
dos membros, superiores e inferiores.

Cote rose do med esp master, 0 Br, aba mages d tao e mr une atm
no ava a pole no pcs, que eva ts nas (rn, de SGD D me) sm
xro cosa a ronge da mu, posando age o manto ey ge stes
Perro de Cosas, AM. uncomentos de Navoaraam, 7 6 Eco Guna Kan, RL)

Na medula espinhal, a substáncia cinzenta, local em que estío os corpos
dos neurönios, ispöc-se internamente à substáncia branca, onde se encontram
as fibras nervosas. Chama a ateng&o o fato de que a substincia cinzenta da
medula, em corts transversais, tem uma aparéncia que lembra a letra "HT. Nas
regidos posteriores do “H’ (colunas posteriores), encontram-se geralmente célu-
las que participa das cadeias neuronais sensitivas, enquanto que nas colunas
anteriores encontram-se, preferenciahmente, os neurónios motores (cujos axónios
sacm pelas races anteriores).

ae

A medula espinhal integra muitos reflexos, somáticos (Figura 5) ou vis-
cerais, e serve de área de condugto de informagdes. As informagées sensoriais
que chegam à medula, por ela transitam em directo rostral, para serem proces-
sadas e interpretadas no encéfalo (Figura 6). Por outro lado, vindas do tronco
encefálico ou do próprio cérebro, descem para a medula fibras que conduzem
as ordens que serio transferidas aos neurónios medulares (Figura 7). Lesdes da
medula podem interromper este fluxo de informagäo, tendo como decorréncia,
por exemplo, paralisas, porque os centros superiores ficam desconectados dos
neurénios motores. Por outro lado, uma anestesia completa ocorre abaixo do
ponto de lesfo, pois a partir da as informagdes sensoriais deixam de viajar até
as áreas do córtex cerebral em que se tornariam conscientes.

medula permanece integrando os reflexos
que dependem apenas dos circuitos medulares. Uma lesto na medula torácica,
por exemple, deixard íntegros os reflexos de micgio ou o reflexo patel.

Nesses pacientes, contudo,

Fig. 6 ™ ae — =
Veto gum do une va eeu! (obio Wile ponent) 0 CODO. À coa, vee a
tngo deseo ose cos arse do tone acl, 6 armo, d eure at, 2 go docx
ra 0 que se desea, (Pape ds Cover, RM. Funds de Naumann, 7 ed. Edo
‘mtr Kon. RI)

RL...
ste osqumdncn da Ma mas cé aspiro,
Nos 0 umem no ctx caso ap san
‘et possndo pao weno ein 8 tmp
am mie mas medula eg. (pad
20 do Coser, RM Fundamentos de Muri,
7 Eo Garon Kan, PJ)

TRONCO ENCEFÁLICO

© tronco encefélico, regiño mais caudal do encéfalo, € constituído por trés
regides: o mesencélalo, a ponte e o bulbo (Figura 8). O bulbo € a continuagáo
imediata da medula espinhal, a ponte ocupa regiäo intermediária e o mesencéfalo
faz já a conexäo com o cérebro. O tronco encefálico está ligado, por meio de
grossos fixen de fibras, 20 cerebelo, que fica situado posteriormente. Entre o
tronco encelílico e o cerebelo, encontrase uma das cavidades do encéfalo, que
$ o quarto ventrículo,

Com o tronco encefálico fazcm conexño os últimos dez pares de nervos
eranianos (Figura 8). Esses nervos, que sáo doze no total, encarregam-se de
levar ao SNC as informagóes sensitivas da regio da cabega e do pescogo e de
trazer os impulsos nervosos aos órgdos efetuadores dessa regito. Um resumo dos
nervos cranianos e suas fungdes pode ser visto no Quadro I.

ino io rio. (oso
en ira, (195), Mo Mar
San ens Sptal Cae, 2% 40.

Sng Weg. ND =

A estrutura do tronco enceflico guarda analogía com a da medula espi-
hal, com a substáncia cinzenta dispondo-se internamente à substáncia branca.
Contudo, no tronco encefálico, a subetáncia cinzenta nfo € continua, mas frage
mentada em numerosos aglomerados neuronais, ou núcleos, com fungées diver-
sas. Muitos desses núcleos contém os neurônios que recebem as informagóes
trazidas pelos nervos cranianos sensitivos, ou entäo contém os neurónios cujos
indo formar os nervos cranianos motores. Esses +30 os núcleos dos ner-
vos cranianos (Figura 9). Outros núcleos servem como relés de vias que passam
pelo tronco encefälico e formam em conjunto o que se chama de substáncia ein-
senta própria do tronco encefälico. Dentre estes, podemos destacar a substáncia
negra, uma regiño do mesencéfalo que possui neurónios pigmentados, que Ihe
neurônios que
vlizam como neurotransmissor a dopamina e cujas bras dirigem-se ao corpo
estriado. Essa via € importante no controle motor ¢ a morte desses neurónios
leva ao aparecimento dos sintomas da Doenga de Pa
A exemplo do que ocorre com a medula espinhal, o tronco encefálico integra
muitos reflexos importantes da regito da cabega e serve também como regio de
passagem das grandes vias motoras e sensitivas. O tronco enceflico, no entanto, €
uma regio de grande complexidade estrutural, e nele encontramos uma estrutura
conhecida como formasio revicular, que será estudada no item a seguir.
Lesées localizadas no tronco encefilico produziräo sintomas específicos,
correspondentes ás.
dessa regiño, no entanto, tem geralmente conseqiéncias fatais, pois no tronco
encefálic localizam-se centros vitais que controlam, por exemplo, os batimentos
cardíacos e a respiraçäo.

ads

dio a característica cor escur

Na substäncia negra encontram-

ruturas que deixardo de ser füncionais. Uma transecgto

Fig. 9
0 came dos nies as aras conos o Hr do one sa, A equ, oponen os
ica com ón mo, 0 9 GP, 0 CIO green, Orio e seno, RM, (198) fur
aros do Moon, Zw, Edo Gora Kann, RA)

NEUROPSICOLOGIA HOJE

FORMAGAO RETICULAR

A formagio reticular € uma regiño de estrutura complexa, que ocupa toda
a parte central do tronco encefálico, do bulbo ao mesencéfalo. A formaçäo reti-
cular é assim chamada por causa da grande quantidade de fibras nervosas, dis.
postas em forma de rede, ocupando os espagos entre os neurónios dessa regi.
Aliás, as células nervosas af encontradas tém características especias, com uma
rvore dendritica ramificada e axónios que geralmente emitem muitos colateras,
podendo assim atingir alvos localizados em regiôes distintas.

À formaçäo reticular näo € homogénea, e no seu interior podem ser iden-
tificados mumerosos múcleos com características citoarquitetónicas diferentes e
com conexdes préprias. Se a considerarmos como um todo, consudo, podemos
dizer que a formagäo reticular tem conexdes com todo o resto do SNC.

A formagio reticular recebe colaterais de todas as vias sensoriais e seus
ncurönios repassam essas informagóes ao tálamo e ao córtex cercbral, o que é
importante, pois elas atuam na ativagdo do córtex e na manutengio do estado
de viga. Na formagáo reticular, identficam-se áreas implicadas no desencadea-
mento do sono e suas fases constiuintes, como o sono dos movimentos oculares
rápidos, ou sono paradoxal. A formagio reticular Iga-se à medula espinal
através de tratos retículo-espinhais, e participa do controle da motricidade, sen-
do importante na manutengño do tónus postural. Influencia ainda os processos
sensoriais, podendo, por exemplo, inibir a entrada das informagóes dolorosas,
através de circuitos que promovem uma analgesia central.

Um aspecto notável da formagdo reticular € que no seu interior encon-
tram-se grupamentos de neurónios que utlizam as monoaminas (dopamina,
noradrenalina e serotonins) como neurotransmissores. Os terminsis monoami-
nérgicos distribuem-se para müliplas regioes do SNC e parecen ter uma fungio
moduladora nos locais onde atuam. A serotonina € encontrada em vérios núcleos
situados na linha mediana, que levam o nome de múcicos da rafe. A noradrena-
lina é encontrada em värios núcleos, entre os quais se destaca o chamado locus
cerulews (regiño azul), uma regito pigmentada que se localiza dorsalmente, na
porçäo mais rostral da ponte. A dopamina € encontrada na Area tegmental ven-
tral, um grupamento neuronal da formagio reticular mesencefáica.

CEREBELO

© cerebelo, ou pequeno cércbro, situarse abaixo da porgío posterior do
cérebro e em posigáo dorsal ao tronco encefälico (Figura 10), ao qual se liga
por feixes de fibras nervosas denominados pedúnculos cerebelares. No cerebelo,
encontramos um revestimento de substáncia cinzenta, o córtex cerebela, € in-
teriormente um corpo medular formado por Kbras nervosas, no qual podem ser
vistos grupamentos de neurónios, os múcleos centrais do cerebelo.

Fig.10

sto medal de seso, em

core sages made osado
em Heiner. L (985). me

Hunan Boa ana Spal Od,

2. Song Yon MN)

© córtex cerebelar tem um número impressionante de neurónios, o que
rvaliza com o que € encontrado em todo o resto do SNC. Os eireuito af pre-
sentes so complexos e capazes de funcionar rapidamente, de forma a sustentar
à funçäo cerebelar que esté ligada principalmente ao controle da motricidade
corporal. As fibras nervosas aferentes ao cerebelo dirigem-se basicamente 20
cériex cerebelar e a informagäo que af circula € remetida aos núcleos centra,
de onde saem as fibras eferentes

O cerebelo interage com os niicleos vestibulares do tronco encefálico,
que, por sua vez, receber os impulsos originados nos receptores vestibulares
do cuvido interno, Fases circuitos sto importantes na manutengäo do equilfbrio
corporal. O cerebelo recebe também fibras originadas na medula espinhal, que
trazem informagées proprioceptivas ou cinestésicas de todo o corpo, que serfo
usadas para o controle da postura e dos movimentos, através circuitos que o
cerebelo mantém com o tronco encefálico e com o cértex cerebral motor O ce-
rebelo participa do planejamento motor e do controle dos movimentos delicados,
executados pelas extremidades dos membros, por meio de ciccuitos reverberan-
tes com 0 córtex cerebral.

Lesöes cerebelares podem comprometer o equilibrio corporal, provocar
alteragóes no tónus postural ou dar origem a incoordenagóes motoras, com a
presenga de tremores, ataxia, dismetria ete.

‘Atualmente, estio se acumulando evidéncias de que o cerebelo nko esteja
envalvido apenas na funçäo motora, mas também no préprio funcionamento
cognitivo.

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NEUROPSICOLOGIA HONE

HIPOTALAMO

O hipotálamo & uma pequena regito situada na base do cérebro e que
pode ser vista também em cortes sagitais medianos, jé que está situado na pare-
de do 3 ventrículo cerebral (Figura 10). É uma regiño complexa, formada por
muitos grupamentos neuronais, os núcleos hipotalämicos, com características
citoarquiteturais e conexdes específicas.

Pode-se afirmar que a principal funçäo do hipotálamo € a manutençäo da
horeostase, ou seja, a manutengäo do meio interno dentro dos limites compat
veis com as fungdes vrais.

Para executar suas fançües, o hiporálamo recebe informagóes sobre as
ondigöes dos érgios internos do corpo, além de outras, geralmente indiretas,
referentes ao meio externo. Com base nessas informagdes, o hipotálamo irá exer-
cer suas fungdes, através de conexBes com o sistema nervoso visceral pe
(simpático, parassimpático e sistema nervoso entérico), com o sistema límbico ©
com o sistema endócrino.

O hipotálamo € o principal centro regulador da atividade visceral. Há
muito se sabe que catimulagdes no hipotálamo podem desencadear respostas
simpéticas ou parassimpáticas, dependendo da regio estimulada. O hipotálamo
€ também importante no fenómeno das emogdes, particularmente nas suas ma-
nifestagdes periféricas. É uma regito nodal do chamado sistema límbico e tem
relagdes com áreas como o complexo amigdaléide, a regio septal e hipocampo,
que sáo importantes para a regulagäo emocional (ver item 9)

Além disso, € no hipotálamo que se dé a interagño entre os dois principais
sistemas reguladores do organismo, où ja entre o sistema nervoso € o sistema
endócrino. Em neurónios hipotalémicos (particularmente aqueles dos núcleos de-
"nominados paraventricular e supra-óptico), ocorre o fenómeno da nevrossecregto,
pois ees produzem os hormönios oxitocina e vasopressina (hormónio antidiu
co), que sto liberados em eapilares sangüfneos na neurohipófise (também chamada
de pituitéria posterior). Outros núcleos hiporalámicos produzem polipeptideos que
sio conduzidos à adeno-hipófise por via sangüinea e af regulam a secreço de cada
um dos hormónios desta glándula. Como a adene-hipäfise (pituitsrin anterior)
exerce um papel regulador sobre as demais glándulas endécrinas, resulta que o
hipotálamo pode influenciar o funcionamento do sistema endécrina em geral. Con-
tudo, a secresto dos hormónios de liberaçäo ou inibigto pelo hipotálamo € regu-
lada, por sus vez, pela de retroslimentagio, pois o nfvel sangúíneo dos hormónios
produsidos pelas diferentes glándulas influencia ritmo de sua produgio.

No hipotálamo, core a regulco de procesos importante para a sobre
vivéncia, como a manutengäo da temperatura corporal, a ingestño de alimentos e
a ingestáo e eliminaçäo de Agua pelo organismo, Outro fenómeno importante af
integrado € o dos ritmos biológicos circadianos (cujo ciclo tem cerca de um día
de durasto). O núcleo aupraquiasmático do hipotálamo é o principal relógio bio-

ES basis Eseuruns 00 sirena Mao

lógico do organismo e recebe informagóes diretas vindas da retina, que servem
para acoplar os ritmos internos com o ritmo claro/escuro da natureza.

Mais recentemente, tém-se toraado mais conhecidas as relagóes do sistema
imunolégico e o sistema nervoso. Sabe-se que substáncias liberadas no primeiro.
podem atuar no segundo, que, por sua vez, pode ter uma atividade regulatéria
as respostas imunológicas. O hipotálamo € um centro importante da interagáo
neuroimunolégies.

NUCLEOS DA BASE

Os principais componentes dos múcleos da base «io o corpo estriado ©
suas extensées ventras, O corpo estriado € formado pelos nicleos: caudado,
putamen e globo pálido (Figura 11). Mais recentemente, vem sendo considerada
uma extensäo ventral desses núcleos, representada pelo núcleo acumbente e 0
pálido ventral

O corpo estriado recebe concxdes de várias áreas do córex cerebral ,
por sua vez (por intermédio do tálamo), envia fibras que retornam, fechando o
circuito e diigindo-se, preferencialmente, ds regie do cörtex frontal que 18m
Tungdes motoras. Essas vias dm um importante papel no planejamento e no
controle da motricidade corporal. Lesöes nessas áreas e circuitos provocam 0
aparecimento de alteragées postura, disérbios do tónus muscular e movimen-
tos anormais. Sabe-se que na Doenga de Parkinson desaparecem neurönios da
substincia negra, que wilizam a dopamina como neurotransmissor. A fala dessa
substincia nos terminais axonsis no corpo estriado € responsével pelos sintomas
dessa doenga.

RM (1988). Fantomas de
Mauro, 7 od. Estero
urnas Kegon, 4)

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NEUBOPEICOLOGIA Hos ae

Existe evidéncias de que o corpo estriado näo participe apenas do con
role motor, mas possa ter um papel mais amplo no controle do comportamento.
Pacientes com a Síndrome de Tourette ou o transtorno obsessivo-compulsivo
apresentam alteragóes no funcionamento do corpo estriado, que podem ser res-
ponséveis pelas dificuldades no controle comportamental por eles exibidas.

© núcleo acumbente (ou accumbens) € uma extensño ventral da porçäo
anterior do micleo caudado, e tem merecido atengío porque recebe uma via
dopaminergica vinda do mesencéfalo (área tegmental ventral), que faz parte de
um cireuito cuja estimulagio causa sensagdo de euforia e de bem-estar, Ease cire
cuito é estimulado pelas drogas que causam dependencia, como a cocaína ou à
heroína. O núcleo acumbente, juntamente com o chamado pálido ventral, que €
‘uma extensto do globo pálido, participa de um circuito que tem orige
pré-fronial e em regiöes límbicas (como o hipocampo e o complexo amigdaldide).
Ese circuito tem analogía com o que € observado no corpo estriado, pois re-
torna, via tálamo, principalmente as regides pré-frontais. Admite-se que ele soja
importante como uma intersegdo límbico-motora, que regularia comportamentos
com forte influéncia emocional e motivacional.

Ainda na base dos hemisférios corebrais, abaixo da regiio onde se encon-
tra o estriado e o pálido ventras, ubservacse a substáncia inominada, uma regiäo
rica em grupamentos neuronais, entre os quais se encontra o núcleo basal de
Meynert. Esse núcleo possui uma ampla projegío para o cörtex cerebral, sendo
a principal aferéncia cortical que utiliza a acetilcolina como neurotransmissor.
Os neurónios desse núcleo tendem a desaparecer precocemente na Doenga de
Alzheimer, e a perda da inervagio colinérgica do córtex tem sido implicada nos
déficit cognitivos encontrados nessa patología.

SISTEMA LÍMBICO

© Jobo límbico € uma regiño situada na borda do hemisféio cerebral (dat
© nome límbico, já que limbo = margem), composta principalmente pelo giro do
cingulo e o giro parahipocampal. Durante muito tempo acreditou-se que 0 lobo
límbico esivesse ligado ás fungdes olfaróias, mas, posteriormente, demonstrou-
se que as estroturas que o formam, juntamente com estruturas subcorticais a
ele relacionadas, estavam na verdade implicadas no controle dos processos emo
cionais e motivacionais, da meméria e da aprendizagem, e ainda no controle do
‚neio interno. Daf evoluiu o conceito de sistema limbico, para designar o conjun-
to dessas estruturas (Figura 12). No sistema limbico, além do lobo límbico, cos-
umam ser incluídos o hipocampo, o complexo amigdaléide, a área septal, partes
do diencéfalo (como o hipotálamo e regióes do tálamo) e algumas estruturas do
tronco encefálico (como a área tegmental ventral), alé de partes do córtex pre-
frontal. Atualmente, a noçäo de um sistema único está sendo questionada e as
estruturas límbicas tem sido abordadas separadamente.

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6 Coun, UA, (198). unse 6 Memo, 7 04, le Games Ken RL)

© hipocampo € uma regiio cortical muito antiga do ponto de vista floge-
ético e que se localiza, na espécic humana, no interior (corno temporal) do ven-
trículo lateral, Ao hipocampo chegam informagóes sensoriais vindas dos cóntices
cercbrais secundários, que se projetam para uma porçäo do giro parahipocampal
(córtex entorrinal). O hipocampo! processa essas informagdes e as remete de vole
a ao córtex cerebral, conectandorse ainda com outras estruturaslímbicas, como
a amígdela, o hipotálamo e a regiño septal. O hipocampo € importante para a
fixagio da memória declarativa, e as lesóes do lobo temporal medial tém como
conseqténcia o aparecimento de amnésia anterógrada. Lesdes do lobo temporal
exquerdo afetam geralmente a memöria verbal, enquanto lesées à dirita afotam
a meméria nfo-verbal.

© complexo amigdalóide, ou amigdala cerebral, € um conjunto de grupa-
mentos neuronais situados no lobo temporal, em posigáo ligeiramente anterior ao
hipocampo. A amígdala possui sub-reyides com conexdes específicas, mas, toma-
da como um todo, ela recebe informagdes sensorial indiretas, vindas do córtex
cerebral, informagdes olfarórias,vinceras e relacionadas com a dor e ainda fibras
originadas no córtex pré-frontal. A amígdala comunica-se com outras estruturas
límbicas, como o hipocampo, o hipotálamo e com centros controladores da atic
vidade visceral no tronco encefälico e ainda com o eértex présfrontal, pelos do
álamo. Ela € importante para estabelecer o colorido emocional das informagdes
sensorlais correntes, principalmente aquelas que causam ansiedade e medo. A
ammigdala recebe informagées do mundo externo por uma via dieta, que vem do
tálamo, e uma via indireta, que vem do cértex. A primeira € importante para as
respostas rápidas e primitivas (aqui incluídos o condicionamento € a aprendizagem
inconsciente, enquanto a segunda € mais lenta e permite a intervengio cognitiva,
Em situagdes amcagadoras, a amígdala € important para o processamento do esta-

A moe Binal comia plo gro dete hippo propriate dit oc. bras
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NEUROPSICOLOGIA HOJE Ress

BEN

do de medo, estando implicada tanto no descneadeamento de respostas viscerais e
endécrinas como na aprendizagem e memória, que lever a uma melhor adaptagño
ds siuagdes semelhantes, eventualmente encontradas no futuro. Nessas sicuagües,
a ansiedade observada pode ser decorrente da interagdo com o cörtex orbital fron-
tal e do cingulo, enquanto as respostas autonómicas e endócrinas, da ativaçäo do
hipotálamo e dos centros localizados no tronco encefálico,

O giro do cíngulo, uma regiäo cortical situada acima do corpo caloso,
pode ser considerado como uma extensio do complexo hipocampo / giro pa-
rahipocampal. Conecta-te com o hipocampo e com a amigdala. Lstá envolvido
nos processos da atençäo, memória, motivaçäo, emogáo e fungáo visceral. Neu-
rocirurgias Funcionais tém sido desenvolvidas por meio da destruigio de partes
de giro do cingulo ou suas conexBes, visando ao tratamento de transtornos da
ansiedade, incluindo o transtorno obsessivo-compulsivo. Existem evidéncias de
que esta regiño esteja envolvida na patología da Síndrome de Tourette,

CORTEX CEREBRAL

Chamacse córtex cerebral a camada de substincia cinzenta que reveste
05 hemisférios cerebrais. Na espécie humana, € uma regiäo extensa, que con-
tém 20 bilhöes de neurönios, ocupa cerca de 2000 cm’ e náo € uma estrurura
homogénea nem do ponto de vista estrutural nem do ponto de vista funcional
O eörtex costuma ser dividido em grandes regides, os lobos frontal, parietal,
temporal e occipital levam as mesmas denominagöcs dos ossos que se Ihes so-
brepdem), além da fnsuls, uma regito encoberta, localizada no fundo do sulco
lateral (Figura 13).

A maior parte da superficie cortical € constituida pelo chamado isocórtex,
no qual se observam seis camadas de células, que sño, de fora para dentro: ca-
mada molecular, granular externa, piramidal externa, granular interna, piramidal
interna e das células fusiformes. Em outras regiöes, o chamado alocórtex, o nú
mero de camadas diminui e a organizagio tornacse diferente, Com base no exame
dessas camadas, muitos mapas citoarquitetónicos do córtex cerebral foram cons.
trufdos, sendo mais conhecida a clasificagäo de Brodmann, que o dividiu em
$2 áreas diferentes (Figura 14). Apesar de a organizagio em camadas ser muito
evidente, é importante notar que, funcionalmente, os neurönios conectam-se
‘numa organizagio colunar, que tem sido detectada em estudos eletrofisiolögicos
em diferentes áreas cortcais.

De ponto de vista funcional, o isocórtex costuma ser dividido em áreas de
projegio (diretamente ligadas à sensibilidade ou à motricidade) e em áreas de
associagdo. Essas últimas ainda se subdivide em Areas de associagio unimodais
« heteromodai, conforme veremos a seguir? (Figura 14). O alocértex compreen-
de as áreas límbicas (lobo límbico e formagño hipocampal), que so consideradas
como mais antigas, do ponto de vista filogenético.

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(108). urcamenos de Nerancemi, 7 e. Eto uno Hoag. A)

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Em car trance: ros his, (proto e Cosen RM Fundomens e rota, 7. (1998),

oa Euro Kong, RA)

of BASES ESTRUTURAIS DO SISTEMA NERVOSO

O córtex cerebral recebe conexdes relacionadas com as diferentes moda.
lidades sensoriais, que chegam a ele por meio de relés talámicos. Recebe ainda
aferéncias modulatérias, vindas principalmente da formagäo reticular ou da
substancia inominada, situada na base dos hemisférios cerebrais. Existem muitas
conexdes entre diferentes áreas do préprio côrtex cerebral
ricas, estas úlimas fazenda-se principalmente por intermédio do corpo caloso e
da comissura anterior. As conexöes eferentes para outras regiöes do SNC tam-

bé

a e inter-heminfé.

n so numerosas, havendo bras que partem para a medula espinhal, tronco.

encefálico, corpo estriado, tálamo, estrutoras límbicas, etc.

Diferentes áreas do córtex cerebral im diferentes conexdes e fungóes.
Lmmbora exista uma especializagto de fungóes, no existem “centros” específicos
para cada fungio, como se acreditava nos primórdios do estudo da fungáo cere-
bal. As diferentes regides conectam-se em sistemas funcionsis integrados, que

‘com a motricidade ou com a sensiilidade. A área motora primárialocaliza-se
no giro priscentral (área 4 de Brodmann). Essa regido dé origem a0s tratos
motores que se dirige para a modula e o tronco encefílico. Estimulagóes elé-
ricas nesta regio resultar em movimentos de partes do corpo situadas con-
tralateralmente (o hemisfério esquerdo comanda os movimentos do lado direito
do corpo, o inverso sendo verdadero para o hemisfério direito}. As diferentes
regides do corpo est representadas na rea motora primária (dis se que existe
ai uma somatotopia), e nela pode-se delinear um "homünculo motor” que tem
face e mios representadas de forma desproporcionalmente grandes em relagiio
As dimensdes que ocupam no corpo. Lesöcs na área motora priméria acarretaräo
perda de movimentos complexes das porgöcs distais dos membros, enquanto que
a musculatura axial tem suas Fungöcs usualmente preservada.

Na regito do giro pés-central (Areas 1,2 e 3 de Brodmann) encontra-se a
área somatossensorial priméria (área somestésica), que recebe as informagóes
sensitivas da metade contralateral do corpo, que af chegam após um relé tani
co, Nesta regiño também existe uma somatotopia, de forma análoga ao que se
observa na área motora primäria. Sua lesäo altera sensibilidade somática sob a
forma de perda da discriminagño de dois pontos, da grafestesia, com alteragóes
no sentido da posigio e astereognosia.

A área auditiva primária localiza-se no lobo temporal (áreas 41 e 42 de
Brodmann), aonde chegam fibras vindas do tálamo. Sons de diferentes freqüen-
cias sño captados em diferentes regiöes do cörtex auditivo, dando origem a uma
tonotopia. Como as projegtes auditivas sio também ipsilaterais e náo apenas
contralaterais, € rara a ocorréncia de surdez por lesio cortical.

A área visual primária está situada na área 17 de Brodmann, no lobo
‘occipital, onde chegam as fibras trazendo informagóes originadas na retina com

NEUROPSICOLOGIA HO

que cada ponto retiniano é representado em um ponto esp
(retinotopia). Lesdes nesta área levam à perda da visio na porçio do campo
visual correspondente,

Próximas As áreas primácias, observamos áreas de associagdo
dois (secundárias), que sto assim chamadas porque ainda estio envolvidas no
processamento do mesmo tipo de informagáo que as áreas primárias, embora
em um nivel hierárquico diferente (Figura 14). As áreas unimodais reccbem
fibras das áreas primérias sensitivas ou, no caso da área de associaçäo unimodal
motora. enviam fibras para a área primária motora. As áreas unimodais levam
informagdes específicas para o sistema límbico, que serviräo para os processos
de meméria e emogáo; para o cörtex pré-frontal, onde seräo importantes para a
memória operacional, e para as fungSes executivas; para as regides envolvidas
com a linguagem: para o cértex temporal (envolvido no reconhecimento de obje-
too): para o córtex parictal (relacionado com a atengéo espacial) e para o córtex
pré-motor (diregäo sensorial dos movimentos e praxias).

É importante lembrar que as áreas unimodais parecem estar envolvidas
‘Zo 96 no processamento da informaçäo, mas também no seu armazenamento.

O córtex unimodal visual ocupa regiñes occipitais (Areas 18 e 19 de
Brodmann) e temporais (reas 37, 20 e 21 de Brodmann). É importante notar
que existem muitas sub-regides dentro do córtex unimodal visual, envolvidas no
processamento de diferentes aspectos da informagáo visual. Pode-se considerar
a existéncia de duas vas informacionais diferentes: uma dorsal, especializada em
localizagto dos objetos visualizados ~ (wbere)e uma ventral, especializada na sua
identiicaçao - (what). Lesdes mais ventrais podem levar à perda da capacidade
de distinguir as cores (acromatopsia), e quando as conexdes dessas áreas com
as áreas da linguagem slo intercompidas, anomia para cores. Lesöes bilaterais
da face lateral do hemisferio (áreas 19/37 de Brodmann) podem provocar acine-
‘opsia, uma incapacidade de perceber movimentos pela visto, embora permanega
a acuidade visual ea percepçäo de cores. A via ventral se ocupa da construçäo da
forma dos objetos e padróes complexos, o que vai ser importante para o reconhe-
cimento de faces, objetos e palavras. LesBes na borda inferior do lobo temporal
podem levar à prosopagnosia (incapacidade de reconhecer faces). Interrupsio
das conexdes dessas regides com as áreas Imbicas podem acarresar uma incapa-
cidade de ligar emogio a estas sensagócs (hipoemocionalidade) ou incapacidade
de armazenar novas memórias visuais (amnésia visual). Por outro lado, a via
dorsal, que se dirige para o lobo parietal, está envolvida na atençäo espacial,
que vai ser importante para que objetos possam ser alcangados manualmente ou
pela visto (lesdes podem levar A negligéncia visual hemi-espacial, apraxia para

wltanaggnosia (presente na Síndrome de Balint).

A ácea unimodal auditiva, localizada no lobo temporal (áreas 22 e 21 de
Brodmann), também é constituida de múltiplas sub-regides, e pode-se identificar

NEUROPSICOLOOLA MOE

os fragmentos de conhecimento que säo específicos das diferentes modalidades,
que astim podem tornar-se coerentes em termos de experiencias, memórias e
pensamentos. Estas áreas ndo armazenam informagdes, mas permitem 0 acesso
2 elas, que estäo distribuidas em outras regides. As áreas heteromodais iräo ama-
durecer em uma fase posterior ao desenvolvimento das éreas secundária, e na
espécio humana só estario plenamente funcionando no fim da primeira década
de vide.

A área heteromodal temporoparietal ocupa as regiôes 39, 40 e parte
da 7 de Brodmann. A regiño temporal € importante para o reconhecimento de
faces, objetos e vores (essex mesmos elementos já podem ser detectados generi-
«camente nas áreas unimodais como sendo uma face, um objeto ou uma vor o seu
reconhecimento específico, no entanto, se faz somente na área heteromodal). A
área heteromodal parietal posterior est relacionada com a praxia, à linguagem,
a integragío visuo-motora, a geragio de planos motores e a atengäo espacial.
Lesées localizadas à esquerda podem causar anomia, alexia, acauculia, disgrafia,
agnosia dos dedos e dificuldades na identficagto dircito/esquerdo (presentes
na Síndrome de Gerstmann). Do lado direit, lesdcs provocam deficiencias na
atençäo espacial (heminegligéncia contralateral), na integragio vsuo-espacial e
ra habilidade construcional (desenhos),

A área pré-frontal corresponde à regiño heteromodal da unidade executo.
ra de Luria e ocupa as áreas 45, 46, 47, 9, 10, 11 e 32 de Brodmann. É muito de-
senvolvida no cérebro humano e é muito complexa em relagáo As suas conexöca
Recebe fibras de todas as áreas de associagdo unimodais, da área heteromodal
temporoparietal, tem conexGes recíprocas com estruturas límbicas e também com
o tálamo (núcleo dorsomedial)

A regito pré-frontal pode ser considerada como uma zona de confluéncia
de dois eos funcionais: o primeiro relacionado com a memória operacional, as
funçües executivas ea atengio, e o segundo relacionado com o comportamento e
os processos emocionais. Decorrente desse fat, podem ser observados dois tipos
de síndromes frontais. A primeira seria a síndrome da desinibigáo pré-frontal,
caracterizada por impulsividad, perda da capacidade de julgamento, de previsto
€ de insight e decorre de lesbes nas regides mediais e Grbto-frontais. A segunda
seria a síndrome da abulia préfrontal, com comprometimento das fungdes exe-
cutivas e caracterizada por perda da iniciativa, curiosidade eriatividade, além
de apatia e bioqueio emocional, e pode scr causada por alteragäo do funciona:
mento das regides dorsolate

A área pré-rontal está também envolvida no fenómeno da atengio e na
deteegäo de novidades no ambiente. A meméria operacional, uma faculdade da
tengo que permite a manipulagäo mental e a permanencia na conscióncia de
ioformagóes necossárias para se atingir um determinado objetivo, € dependente
a área pré-frontal dorsolateral (a manutengio das informagóes on line envolve
também o córtex parietal posterior).

Há grande interagño entre a área pré-frontal e as regides limbicas. Desco-
nexo entre essas regidcs pode levar a uma incapacidade de avaliar os estados
emocionais, que ieko interferir no processo de tomar decisbes adequadas. Por
exemplo, indivíduos normais exibem mudangas da condutividade da pele, como
uma reagio antecipatéria, quando existe um risco a ser enfrentado. Pacientes
com lesdes mediis € orbitais alo tém essas reagdes, nfo tomam as deciedes cor-
tetas e nio parecem preocupados com us conseqiéncias de suas agóes.

Un fato notável observado na fisiologia do cörtex é a assimetria da fun-
ño cerebral: o hemisfério esquerdo € mais especializado para a praxia e para
a linguagem, embora se possa dissociar as duas especializagóos (a maioria dos
canhotos também tém o hemisfério esquerdo especializado para a linguagem),
enquanto o hemisfério direito envolve-se em percepgöes nio-verbais complexas,
como a identilicaçño de faces, a distribuigäo espacial da atençäo, a emogäo e os
aspectos paralinguísticos da comunicagäo (prosódia).

Em velagio à linguagem, existem dois epicentros envolvidos no seu pro-
cessamento. O primeiro, denominado área de Broca, localiza-se na regiño 44 de
Brodmann e regides pré-frontais adjacentes ¢ está envolvido no planejamento
dos movimentos necessários para a emissio das palavras. O outro, conhecido
como área de Wernicke, € importante para a interpretagio da linguagem e lo-
caliza-se na porgéo posterior da área 22 e nas porgdes adjacentes das áreas 39 e
40 de Brodmann, embora náo exista um acordo quanto aos seus limites precisos.
A interpretagio da linguagem parece ocorrer de forma análoga à da interpreta
ño de objetos ou faces. Inicialmente, há um reconhecimento da palavra como
categoria, depois da palavra específica e finalmente do seu significado, à medida
¿que a informaçäo vai sende processada a partir dos córtices unimodais (auditivo
ou visual) até a área de Wernicke. Lesöes nas áreas da linguagem dio origem a
afasias, que (dm características diferentes, de acordo com a sua localizagño.

SUGESTÔES DE LEITURA

COSENZA, RM. (1988). Fundemeat de Narsontomi, ed, Rio de Jai, Ed. Gus

abara Kooga.

2. KOLB, B.& WHISHAW. LO, (2002) Naciona Comportement. Barer, Ed, Manele
LENT, R. (2001. Cem Bühöes de Neurôrios Rio de Janeiro Ed. Achenew.

INTELIGENCIA: UM
CONCEITO AMPLO

Maria Joana Mäder
Maria Emilia Rodrigues De Oliveira Thais
Maria Gabriela Ramos Ferreira

QI - quociente de inteligéncia. O ser humano € um ser inteligente, mas
também os animais demonstram varias formas de intligóncia. A capacidade
humana de conceituar, organizar, desenvolver e memorizar € por demais ampla
para ser determinada por um aspecto apenas. través dos séculos, a expresso de
religéncia superior, foi sendo valorizada de
diferentes modos. Seria mas inteligente o homem que descobri a eetricidade do
que aquele que inventou o computador? Um no extra sem o outro. O que 6,
ento, inteligencia? Ser inteligente? E, no outro pélo, no ter intligéncia?

Inteligente € aquela pessoa que possui habilidades excepcionais? Obter
sucesso na vida € sinónimo de inteligencia? Um quociente de intelectual ako
a que aquel pessoa € muito inteligente?

Partindo da regra para a excegio, observemos primeiramente as pestoas
normais em geral, que sio capazes de cstudar, trabalhar e resolver seus pro:
blemas. Sao chamadas de “normais”, porque tomamos o “normal” como fruto
de uma norma, de uma regra, dentro de um modelo cultural que é observado
a maioria das pessoas. Mas € as pessoas diferentes, que quebram os limites?
Aquelas que ndo conseguem aprender, necesitando de constante auperviso où
auxio específico para tarefas académicas. Há também aquelas que aprendem
muito rápido, aquelas que tém dom, habilidades excepcionais

I nteligéncia € um conceito amplo e näo se resume absolutamente em testes de

inteligéncia, como expresso de uma

[NEUROPSICOLOGIA HOJE

A psicometria, um brago mais cartesiano da psicología, € a responsável
pela mensuraçäo dos aspectos quantitativos e qualitaivos do comportamento
manifesto. Define metodologicamente se o desempenho de alguém € normal,
abaixo ou acima de escalas padronizadas. Basicamente, a psicometria propóe
a utilizagio de testes para a mensuragio da inteligéncia. Entretanto, os testes
medem varios aspectos da inteigéncia, mas ndo conseguem alcangar outros as-
pectos do comportamento, como criatividade e motivagio.

© estudo da inteligéncia interessa à psicologia, à neuropsicologia es neu-
rociéncias. Desde a psicometria do século XIX até a introduçäo dos exames de
imagem funcional, passando pela histología e bioquímica e genética.

Partindo de correlagdes entre o funcionamento do cérebro e a manifesta-
sio do comportamento, a neuropsicologia constrói modelos neuropsicolégicos
para tentar compreender a inteligencia. Falar de intligéncia é falar de habil
dades, de capacidades, mas também € falar do modo como o cérebro Funciona
para processar as informagóes que recebe. Assim, intimeros instrumentos de
mensuragäo da inteligéncia foram e estäo sendo desenvolvidos, tentando abarcar
a maior quantidade possvel de aspectos da inteligéncia e tentando elucidar o que
© “cérebro inteligente” faz com tudo aquilo que ele recebe.

Define a inteligéneia é uma tarefa árdua. Existem muitos aspectos à serem
considerados e muitas abordagens teóricas diferentes. Segundo o dicionário
Aurelio, “inteligéncia € a faculdade de aprender, aprender ou comprender; a
qualidade ou capacidade de compreender e adaptar-se facilmente; maneira de
entender ou interpretar”.

INTELIGENCIA: CONCEITOS

A busca sobre a inteligéncia teve, ao longo dos séculos, várias motivagóes.
Consta que na China Imperial os funcionários da burocracia eram escolhidos
por meio de exames difíccis, buscando os mais inteligentes. A Igreja buscava, na
Idade Média, alunos mais inteligentes. No século XIX, Galton fundou a mediçäo
da inteligeneia propriamente di

habilidade intelectual geral (presente cm todas as suas habilidades mentais) e al
gamas atitudes especials (Gardner, 1999; 1987; Gottfredson, 1999; Lezak, 1995;
Luria, 1981; Piaget, 1979; Reynolds, 1981; Sattler, 1992).

Em 1905, os franceses Alfred Binet, Victor Henri e Theodore Simon
viam a inteligéncia como um conjunto de Faculdades: julgamento, senso prätico,
iniciativa, habilidade de se adaptar ds circunstáncias, Em 1916, Binet conside-
rava os seguintes critérios para definir inteligéncia: tendéncia a se manter em
uma diregäo definida; capacidade de se adaptar As circunstancias;
capacidade de julgamento; compreensto e raciocíio. Em 1921, Terman definia
inteligéncia como a habilidade de pensar de modo abstrato. Afırmava que alo
se podía considerar sobre a inteligencia baseando-se apenas em resultados de

© propondo que os individuos possuem uma

"NTELIOÉNCIA: UM CONCETO AMPLO,

testes, e que “näo existe uma escala que seja capaz de medir adequadamente a
habilidade de lidar com todos os possíveis tipos de material em todos os níveis
de intligéncia”. David Wechsler, autor consagrado pelas Escalas Wechsler,
entendia inteligéncia como a capacidade global ou agregada de o individue agir
com propósito, pensar racionalmente ¢ lidar efetivamente com o meio em que
está inserido. Postulava que a inteligéncia nio € a mera soma de habilidades,
depende do modo como estas habilidades +30 combinadas e do esforgo e da
motivagdo individual (Satiler, 1992).

Considerando o exposto, a inteligencia reflete a soma das experiencias
aprendidas pelo indivíduo. As definigöes enfatizam a habilidade de se adaptar ao
ineio; de aprender: de pensar de modo abstrato (usando símbolos e conccitos).
Embora seja possivel mensurar vários aspectos da habilidade intelectual, uma
pessoa inteligente € aquela que raciocina, se adapta ao meio, aprende, resolve
problemas e também € eristiva.

INTELIGENCIA: MODELOS

Charles Spearman e a análise fatorial

© for g 0u far gal, um dos aspectos mais discutidos por psicólogos
interessados na mensuragio da ineligéncia. A questio pasta. a principio, pela

estigacio sabre se existe ou náo uma inteligéncia goal. Basicamente, os testes
pricométricos, mesmo com tareas diversas, tendem a apresentar intercorrelagdcs
entre seus resultados. Pessoas com ineligéncia privilegiado, em geral, tendem a
desempenhar várias tarefas com facilidade, assim como pessoas com comprome-
fimento intelectual tendem a responder com difculdades para todos os testes.
No inicio do século XX, o psicólogo inglés Spearman desenvalve a extragdo
estaística do fator y por meio da andlise Fatoral, determinando um número
mínimo de dimensSes para associar a um padrio de resposts. Este pesquisador
observes: que o fator y está presente em vásis testes ments de modo que, in-
dependentemente das habilidades avaliadas pelos tete, ete rfletem um fator
geral, fator 9 (Gottredson, 1999).

Spearman, em 1927, pensou o fator 9 como uma energia mental geral, com
asvidades mentais complicadas contendo a maior soma de g. le etá envolvido
em operagdes de natureza dedutiva, ligado à habiidade, velocidade,inteasidade
+ extensto da produgto intelectual de uma pessoa. As atividades cognitivas asso-
ciadas com 9 so a indugäo de relaçôes (determinagio da relagáo entre duas où
mas idéias) € a induçäo de corrlatos (achar uma segunda idéiaassocinda com
una primeiramente estabelecida). O fator g, portanto, € um index de habilidade
mental geral ou inteligéncia. A wélidade clínica do fator 9 € a compreensio de
que as habilidades mentais para manipular conceitos complexos permeiam vários
sipos de tarefas gerando asi informagdes que permitem, a partir de algomas ta-

NEUROPSICOLOGIA HOUE ine

vefas, inferir sobre o desempenho de um sujeito sobre outras atividades. A partir
desses contructos, Linda Gottfredson descreve a inteligéncia como a “habilidade
para lidar com a complexidade” (Gottfredson, 1999).

Luria e os Lobos Frontais

> Para Alexander Luria, os lobos fronts do homem tém papel principal na inte
ligéncia. Seu trabalho bascou-se extensivamente numa metodología de pesquisa clinica
‘(no muito diferente do “methode clinique” de Piaget) em conjunto com sua pesquisa
experimental mais formalizada. No desenvolvimento de seus métodos de pesquisa
clic Lria desenhov uma bateria de testes neuropsicológicos par avalar de modo
qualitativo 0 «tatu a integridade neurológica do individuo (Luria, 1981).

Para Luria, os processos mentais so organizados em sistemas Funcionai
complexos e ocorrem por meio da participagto de grupos de estruturas cerebrais
que operam em conexño. Cada estrutura traz a sua contribuigáo particular para
a organizaçäo desse sistema. O cérebro € composto por trés unidades funcionais,
sendo visto como um sistema dinámico funcional, assim como jédiriam Hoghlings
Jackson, no século XIX, e Monakow, no século XX. A especializagáo cortical
€ processo-especifca, embora a especializagño do processamento seja grosseira
+ qualquer tipo de processamento da informegño exija a coordenagso de varias
seçôes anatómicas do córtex,

> Luria explicou este conceito de localizagño dinámica dos procestos cogni-
‘vos superiores em 1964. Os processos mentais superiores sño formados como
uma fungi da atividade de uma pestoa no processo de comunicagäo com outra
+ representam sistemas funcionais complexos bascados na uniño das zonas de
trabalho do cóntex cerebral. Assim, se entendermos o cérebro como uma rede si
témica interdependente, € perfeitamente compreensivel que uma funçäo mental
superior possa sofrer prejuízo se qualquer conexo que seja parte da estrutura de
um sistema funcional complexo seja destruída, e que ela pode ser abalada mesmo
quando os centros diferem muito na localizaçäo. Se a matureza da difculdade
quando se executa uma tarefa como leiura, escrita ou contagem for analisada
detalhadamente, pode-se determinar a localizagio do distúrbio observado. Foi
‘com este propósito que Luria desenvolveu seus métodos qualitaivos de avallagño
neuropsicolögica (Laria, 1981).

© cérebro € dividido em très unidades funcionais, e cada uma delas tem
uma estrutura hierarquizada com trés zonas corticas (áreas primária, secundaria
+ terciáia), Sio elas

1: unidade — para regular o tono ou a vigilia: tronco cerebral, formagdo

reticular, mesencéfalo.

2. unidade ~ para obter, processar e armazenar as informagóes que che-

‘gem do mundo externo: lobos parietal, occipital e temporal ~ as áreas de

associagäo do córtex.

INTEUOÉNCIA: UM CONCETO AMPLO

3% unidade - para programar, regular e verificar a atividade mental: ácea
restante anterior ao suleo central, principalmente os lobos frontis

À primeira unidade € a responsável pela regulagáo do nivel de energia «
‘nui de todas as outras porgöes do córtex. Regula a consciencia (vigilia.

A segunda unidade € dividida em zonas primérias, secundárias e teciórias.
Ela tem por fuñgáo o processamento da informasko cognitiva, sende responsável
pela andlise ¢ codificagio de tipos específicos de estímulo; por exemplo, estímu
los auditivos sio analizados e codificados pela regido temporal. A zona primária
faz a clasificagao e o registro da organizacto sensorial que entra. A secundäria
organiza e codifica esta informagio, e, na terciária, ocorre a organizagio do
comportamento. É nesta unidade do cérebro que as principas fungóes de proces.
samento da informasio ocorrem. Os dois métodos essenciais de processamento
da informagio usados pelo cérebro so o segtencial (sucessivo) e o simultáneo
(Gintese simultánea da informagäo)

Na terceira unidade, que corresponde aos lobos froatais, ocorre a for-
magio de inteñgócs € a programagáo para © comportamento. Os lobos frontais
‘Seganizam e implementam as açôes conscientes do individuo, principalmente os
comportamentos complexos, superiores, Os lobos frontais também esto ligados
à formaçäo reticular e envolvidos na ativagáo e regulaçäo do restante do córtex.
Sto responsiveis pela ativagho e focalizagio da atengio no cérebro, sendo que
6 direcionamento desta está relacionado ao método pelo qual a informagáo está
sendo processada no cérebro.

Luria, portanto, vé os lobos frontais como o ramo executive da inteligén-
cia humana. Para ele, o comportamento inteligente € o produto de um interjogo
dinámico dos trés blocos do cérebro com a ativaçño, regulagäo e planejamento
do ato consciente sendo tarefa dos lobos frontais (Luria, 1981)

\ Das: os processos seqüenciais e simultáneos

As concepoñes de inteligencia preocupam-se em determinar de que modo a
informagäo é mentalmente representada e processada. Os modelos de processa-
mento da informacdo das atividades cognitivas categorizar os processos mental
em termos de diferentes operagóes pelas quais passa a informagdo. A cogniçao
aquí & concebida como algo que ocorre em uma série de estágios discretos, com
a recepgäo da informagio sendo operada em um estágio e sendo repassada como
entrada para o próximo estágio para processamento posterior. E a inteligencia €
definida como a habilidade de usar a informagáo obtida pelos procedimentos de
transformagio simultáneos e sucessivos, planejando e estruturando o comporta-
mento de modo efetivo para atingir objetivos.

O sistema de processamento da informagäo € composto de dois compo-
nentes: um componente estrutural, que define a modalidade de um estágio de
processamento em particular (sensorial, meméria de curto prazo, meméria de

NEUROPSICOLOGIA HOVE

longo pra20); ¢ um componente funcional, que desereve as operagdes em vários
estágios. O estudo sobre a inteligencia tem interesse nestes componentes fun-
ciomais ou nas estrrégias que devem ser wilizadas para que uma tarefa seja
completada com sucesso

Jagannath Das e seus colaboradores, em 1973, desenvolvem o modelo
do processamento de informagío da inteligeneia: os processos simultäneo e su-
cessivo. Estas duas principais estatégias de processamento da informaçäo, que
ocorrem primariamente nas zonas secundárias e terciárias do cérebro, organizam
« codificam as informagdes que entram pela via sensorial e que fazem com que os
estímulos sejam examinados, para posteriormente organizar respostas comporta»
mentais complexas (Reynolds, 1981),

Näo sio procesos modalidade-específicos nem estímulo-cspecífico
Qualquer tipo de informaçäo de estímulo pode ser processada por meio suces-
sivo ou simultáneo. Entretanto, algumas funçües sio mais bem processadas de
um modo do que de outro. O que é interessante notar é que existe sempre a
possiblidade, para qualquer um, de utilizar um ou outro tipo de modelo, mes-
mo que haja um modo mais eficiente simultáneo ov sucessivo. Por exemplo, a
linguagem € processada de forma mais eficiente por meio do método sucessivo,
colocando elementos da sua composigto em uma seqléncia linear, cada parte
sendo dependente de sev componente precedente. Já a cópia de figuras € ana-
logias de solugto visual súo problemas mais bem resolvidos pelas estratégias de
processamento simultáneo,

Segundo Das e seus colaboradores, a “integragio simultánea se refere à
sintese de elementos separados em grupos, estes grupos sempre se destacando
de modo espacial”, sendo assim, a criagio de uma imagem mental € um bom
exemplo de integragko simultánea do estímulo. O processamento sucessivo faz
processamento da informaçäo numa ordem seriada, lidando com a informaçäo
por intermédio de uma ordem seqüencial. A estrutura sintätica da linguagem &
mais bem processada pelo método sucessivo. Pode-se inferir que este raciocínio
coexiste com a nogio de um hemisfério esquerdo relacionado ao processamento
sucesivo e um hemisfrio direio relacionado ao processamento simultäneo (Rey-
nolds, 1981)

‘Uma pessoa com funcionamento cerebral normal é capaz de usar os dois
modos de processamento da informaçäo, separadamente ou em conjunto, trocan-
do de modo de funcionamento dependendo da informagio que será processada.
Contudo, isto ocorre de forma nko consciente.

Nas fungóes cognitivas mais superiores, os dois modos de processamen-
to operam de maneira complementar, e alcangam a máxima integragio de
processamento inter-hemisférico. Por exemplo, a fungio de hemisfério direito
(processamento simultáneo) contribui de forma importante no reconhecimento
de letras e palavras durante a leitura. Esta FungAo (letura) ocorre por meio de
processamento sucessivo, pois € de narureza lingtístic, nos estágios de apren-

: INTELIOÍNCIA: UM CONCETO amPio)

dizagem. Leitores muito häbeis, para quem a leitura € automática, demonstram
uso extensivo de ambos os pracessos nesta atividade.

Das observou ainda que pessoas com deficióncia mental demonstraram
evidencia da ocorréncia di modos de processamento. Assim, o que di
rencia as pessoas com deficióncia mental € o nivel e a eficigncia com que eles
executam o processamento, Nas dificuldades de aprendizagem, haveria dificul-
dades com tipos especilicos de processamento da informagño ou uma utilizagáo.
excessiva de um único modo de processamento cognitivo (Reynolds, 1981).

«Plage e os estágios

Segundo Piaget, há uma constante interaçäo meio-individuo, na qual ©
divíduo precisa manter um e

rio entre suas necessidades e as demandas

do meio. É por intermédio da cagnigäo que o indivíduo consegue este equilfrio:
deixando de agir de modo imediatista e passando a agir de modo simbólico pelo
procesto de internalizago

Os processos cognitivos emergem da reorganizagio de estruturas psico-
lógicas resultantes das jateragóes organismo —mcio. Estas iteragdes sho gover
adas por duas tendencias: organizagio e adaptagio. A primeira € a tendéncia
a combinar dais ow mais esquemas separados em uma ordem mais ata, num
esquema integrado (esquemas ado estruturas individuais que produzem mudan-
). A segunda tendéncia, a adaptagio, € “um
equilbrio entre as atuagóes do organismo sobre o meio e as atusgöes inversas”
(Piaget, 1979)

A adaptagto compreende dois processos complementares: assimilagto e
acomodago. Assimilagño € a “atvidade do organismo sobre os objetos que os
cerca, na medida em que esta atividade depende das condutas anteriores sobre
‘0s mesmos objetos ou sobre outros objetos análogos”. Acomadagio € o procesto
no qual estruturas cognitivas existentes e comportamentos sáo modificados para
dar conta de novas informagdes e ineligéncia (Piaget, 1979)

Para Piaget, a intligéncia € adaptagto, ou seja, um estado de equilbrio
para o qual tendem todas as adaptagóes sucessivas sensório-motoras e cogniti-
vas, Uma adaptagdo inteligente € realizada através de tentativas ou hipóteses,
baseadas na experiéncia do sujet, as quais podem ser confirmadas ou rejeitadas
(Piaget, 1979).

O modelo de inteligéncia de Piaget € hierärquico, com o desenvolvimen-

as no desenvolvimento cogni

to intelectual dividido em quatro estägios, cada um representando uma Forma
particular de organizagto cognitiva. Cada estágio € mais complexo que o seu
precedente e corresponde à uma forma de adaptaçäo biológica. Säo eles: sensó-
.operatório, operatório concreto, pensamento formal.

também tenta mensurar as habilidades para usar oporagées formas, para en-

NEUROPSICOLOGIA HOE

tender o principio de conservagio e para usar as operagóes sensério-motoras.
Segundo a andlise proposta por Piaget, o funcionamento intelectual da crianga,
depois da avaliagáo pelos testes piagetianos, € situada em um desses períodos
e no em escalas de idade. O que significa que seu desenvolvimento cognitivo
foi “construído” até aquele estágio, com base na teoria construtivista de Piaget.
Existe, entretanto, correlagto significante entre os testes piagetianos e 09 psi
cométricos: aquela erianga que obtém escores altos nos testes psicométricos de
inteligéneia apresenta também excelentes niveis de desenvolvimento cognitivo
em várias áreas

Howard Gardner e as mültiplas inteligé

Howard Gardner (Gardner, 1999; 1987), neuropsicólogo americano,
publicou em 1983 Tbe Frames of Mind ~ the theory of multiple inteligencia, a partir
de uma anslise factorial subjetiva, Desenvolveu na ocasiño uma lista de sete
inteligtneine de acordo com habilidades específicas. A primeira, inteligencia line
üistica, refere-se As habilidades de um poeta ou de um advogado, pessoas com
excelente capacidade de expresso verbal. A intligéncia lógico-matemática pode
ser observada em habilidosos matemáticos e cienistas. Segundo Gardner, Piaget
desenvolveu seus métodos de investigagto principalmente sobre esta intligénca.
A inteligencia espacial abrange as capacidades de organizagto vísuo-espacial e
manipulagko de configuragöes espaciaia, e seria mais evidente em engenheiros,
escultores ¢ arquitetos. Já inteligéncia musical € fundamental para misicos. A
inteligéncia corporal-cinestésica seria necessária para atletas, balarinos, eirur-
ides e artesños. Postula ainda duas intligéncias pessoas, inteligénciainterpes-
soa, indivíduos com significativa capacidade de empatia, psicólogos, terapeutas
¢ líderes. é à inteligencia intrapessoal, relacionada à capacidade de autopercep-
ño, o autor exempliica com escritores ais como Dostoievsky e psicólogos como
Freud. Para Gardner, Eliot, Einstein, Picasso, Stravinsky e Graham seriam tam
bbém expressdes máximas das inteligéncias múltiplas (Gardner, 1987)

Recentemente, o mesmo autor revisou seus conceitos e incluiu outras trés
novas inteligencias, naturalista, espiritual e existencial. Conceivva inteigéncia
como um potencial biopeicológico para processar informagdes que pode ser at
vado num cenário cultural para solucionar problemas ou eriar produtos que se-
jam valorizados numa cultura. As inteigóncias seriam, ent, potenciais neurais
dos sujeitos, que podem ou näo ser ativados (Gardner, 1999).

INTELIGÉNCIA: MÉTODOS DE AVALIAÇAO

A psicometra surgi no século XIX, a partir da preocupasto com o desen-
volvimento de formas de avaliaçño quantitativa de tragos e atributos psicológicos
dos individuos, Pesquisadores de diversas nacionalidades - americanos, alemäcs,

INTELIGENCIA: UM CONCEITO AMPL

franceses e ingleses - esmeravam-se na busca do conhecimento sobre o funcio
namento do cérebro humano (Sattler, 1992).
Nessa época, praticamente inexistia distingäo entre os termos “idiota” e

“lunético"; pessoas consideradas de uma e de outra mancira eram discriminadas

+ afastadas do convivio social. Foi Jena Esquirol quem, em 1838, propós uma
nova abordagem da questäo, observando que os indivíduos idiotas näo possuem
recursos intelectuais, enquanto que os que sofrem de doenga mental por alguma
raziio perderam habilidades que dominavam anteriormente, Iso foi fundamental
para descobertas posteriores, uma vez que os lunáticos e os idiotas passaram
a receber, por parte dos profissionais, tratamento diferenciado, conforme suas
necessidades

les Francis Galton, a partir de 6.500 registros, pesquitou
‘em laboratório medidas de eapacidade mental e física. Ele se bascou na premissa.
de que os sentidos desenvolviam os conhecimentos humanos e, asim, individuos

igentes possuíem habilidades de discriminagäo sensorial mais apuradas.
Esses achados contribuiram para o desenvolvimento de testes de discriminagio
sensorial e eoordenagäo motora, ¢ também auxiliaram na fundamentagio do es-
tudo metodológico das Fungöes mentais (Sattler, 1992).

A psicometria desenvolveu-se grasas à contribuigio de vários pesqui-
sadores, Um deles foi James Mackeen Cattell (1857-1936), que, em 1890,
pela primeira vez citou o termo “teste mental”; por meio de seus conheci-
las para cálculos estarísticos,
estabelecendo, para experimentos laboratoriais, conceitos como fidedignida-
de. Também J. Gilbert (1890) preocupou-se com a criagäo de métodos que
poderiam estabelecer distingäo entre criangas normais e deficientes mentais

mentos matemáticos, ele desenvolveu fé

A contribuiçäo da Alemanha nesse campo ocorreu com pesquisadores como
Kraepelin (1855-1926), que introduziu testes de memória, atengäo, pereepçäo,
habilidades mentajs e motoras, todos baseados em hábitos de vida disri; H.
Münstenberg (1865-1916), que constru testes infants incluindo avaliagto de

percepgäo, litura e informagio; e como H. Ebbinghaus (1850-1909)
que desenvolveu formas para avaliar o desempenho académico das eviangas
(Sattler, 1992).

Outros estudos foram surgindo, como os de Carl Wernicke (1848-1905),
que elaborou testes para retardo mental com énfase em pensamentos conceituais,
+ os de T. Zichen, em 1908, divulgando uma bateria de testes com questées
generalizadas. Contrapondo trabalhos anteriores, e discutindo mais claramente

cia humana, no inicio do século XX, Alfred Binet (1857-1911), Vitor
Henri (1872-1950) e Theodore Simon (1973-1961) fündamentaram os principios
básicos para a avaliagdo psicométrica, abrangendo o estudo de vérins fungóes
mentais, baseando-se na premissa de que as medidas de inteligéncia náo cram
sustentadas apenas por fung es sensoriais, mas ocorrem nos processos mentais
superiores (Satter, 1992).

NEUROPSICOLOGIA HOJE

A primeira Escala de inteligencia Binet-Simon foi publicada em 1905,
sendo posteriormente revisada em 1908 e 1911; foi o primeiro teste prático de
ineligéncia e era categorizado por ntves de difculdades. Em 1908, Goddard pa-
dronizou essa escala nos Estados Unidos, para 2.000 criangas, ampliando seu use
da Franga para a América. Com a revisio da Escala Stanford-Binet por Terman
(1916), definiu-se 0 termo "Quociente Intelectual”, levando em consideraçäo a
elagáo direta entre idade cronológica e idade mental do individuo. O QI calcu-
lado a partir da seguinte fórmula QI-IM (dade mental) AC (dade eronolögica)
x100, Este cálculo permite distribuir o desempenho de uma populago com base
‘em uma escala cujo ponto médio € 100. Sendo assim, a faixa média € de QL 90
até 109, onde estariam 60% da populagio (Lezak, 1995; Sailer. 1992; Spreen
& Strauss, 1998).

Considerando a disribuigáo da curva normal, apenas 2 ou 3% da popu-
lagño geral atingiria nivel muito superior de inteligéncia, com QI acima de 150.
A mesma proporçäo poderia ser lacalizada na faixa de deficióncia mental, QL
abaixo de 69 (Spreen & Strauss, 1998; Wechsler, 1997; 1991, 1989).

Em 1936, com a publicagio do Wechsler Bellvue Scale, David Wechsler
marcou uma série de contribuigdes importantes para as avaliagdes de ineligén-
cía, As escalas descendentes da WBS sio utlizadas até o momento, constituindo-
se na mais popular medida de habilidade de intligéncia geral. As baterias, por
meio de seus subtestes, uilizam medidas quantitaivas e näo (dm a pretensio de
refletr toda a inteligéncia, uma vez que esta existe sob várias formas e também
depende de fatores externos, como a relagio do individuo com o meio ambiente
Lezak, 1995; Sattler, 1992).

‘As Escalas Wechsler publicadas sio a WPPSI R (Wechsler Primary and
Intelligence Sale for Children), de 1967 e revisada em 1989, contemplando avalia-
‘0 de criangas de 3 anos e meio a 7 anos; a WISC (Wecholr Intelligence Scale
Jor Children). em 1949, revisada em 1974 (WISC R), e sua 3° edigdo WISC-HIL
editada em 1991, com padronizacño para o Brasil, em 2002. A Wechsler Adult
Intelligence Scale (WAIS) foi publicada em 1955, revisada em 1981, WAIS-R,
com tabelas para idade entre 16 ¢ 74 anos, e sofreu uma última revisño em 1997,
passando a chamar-se WAIS-IT, com ampliagto de idade até 89 anos (Lezak,
1995; Spreca & Strauss, 1998; Wechsler 1997; 1991; 1989).

‘Além das Escalas Wechsler de inteigéncia, em 1945 foi publicada a IPehuler
memory scale, revisada pela primeira vez em 1987 e novamente em 1997; tanto a
WMS-IH como WAIS-III abrangem idades entre 16 89 anos. Embora a WMS-IIL
se progonha a avalar memóri, seus subtestes podem ser correlacionados com
ox resultados do WAIS-IT, permitindo uma comparaçäo mais fidedigna entre
(65 dois instrumentos e facilitando a interpretagäo dos dados entre o funcionar
mento de memória e as habilidades intelectuais. Para a avaliagio de memória
para criangas, Já foi publicada a Chien memory scale, em 1997. Esta escala está
associada ao WISC-TIL

INTEUGENCIA: UM CONCEITO AMPIO®/

Observa-se, assim, que as Escalas Wechsler sño amplamente wilizadas,
fazendo parte das baterias de avalingäo neuropsicológica. A correlagäo de seus
resultados com a localizagio cerebral vem sendo objeto de muito estudo, con-
tribuindo signifcativamente para o entendimento do cérebro humano (Lezak,
1995; Spreen &Strauss, 1998).

A estratura geral das Escales Wechsler de inteligéncia € a mesma para
todas as idades, sendo divididas em dois grupos de subtest
näo-verbais (ou execugäo ou performance). Nas fungdes verbais,
cores ponderados dos subtestes vocabulário, semelhangas, aritmética, números,
informagio, compreensto geram QI Verbal. O QI performance € decorrente da
soma dos escores ponderados dos subtestes código, símbolos, cubos, matrizes,
arranjo de história armar objetos, labicintos.

A robreposiçäo das escalas para algumas faixas de idade permite ao exami-
nador experiente escolhe qual a mais adequada para certas situagóes. Quando
um examinando de 6 anos já apresenta sinais de comprometimento das fungbes
cognitivas, € mais conveniente utilizar a escala WPPSER, pois, se for wilizada a
escala WISC-III, a crianga encontrará muitas dificuldades logo no infeio de cada
subteste, a0 passo que com a outra escala terá oportunidade de mostrar algumas
de suas aquisigóes básicas. O mesmo pode ser utilizado na sobreposigäo entre
WISC-IH e WAIS-IIl, para a faixa de 16 anos. Um adolescente de 16 anos com
excelente desempenho académico pode ser mais bem avaliado pelo WAIS-III
mas aquele com longo histórico de comprometimento escolar responderá melhor
para o WISC-IIL.

A Payebological Corporation, editora americana de testes ¢ outros materiais,
recentemente publicos as revisdes atualizadas dos testes para eriancas, WISC-IV
e WPPSEJIL. Ambos trazem substanciais modificagóes, novos testes foram in-
cluidos e alguns retirados; por exemplo, o WISC-IV elimina Arranjo de hist6rias
e lubirintos. O WPPSI-II inchui värios novos testes,

A seguir, alguns dos subtestes mais utilizados das Escalas Wechsler e suas
principals fungdes.

O subteste Jnformagies contém questöes referentes a conhecimentos gerais,
inclvindo nomes de objetos, datas, fatos históricos e geográficos, entre outros.
Avalis-se o conhecimento adquirido pelo indivíduo em experiéncias vividas, nao
dependendo exclusivamente de conhecimentos académicos, em que a meméria
€ um importante aspecto a ser considerado. Ressalta-se que individuos com alto
desempenho nesse gubteste nio necessariamente possuem eliciéncia mental e
‘competéncia — para isso € necessário que saibam utilizas,

No subreste Semelbangas, o examinador pede ao indivíduo para falar das
semelhanças de cada par de palavras. Sío avaliados os conceitos verbais ¢ a ha-
bilidade para integrar objetos e eventos pertencentes ao mesmo grupo, em que
as respostas podem ser concretas, referindo-se ao que pode ser visto ou tocado;
Funcionais, condizentes com a funcio ou uso dos objetos; e abstrata, com proprie-

NEUROPSICOLOGIA HOJE

dados mais universais où restrta a uma classficaçäo de um grupo. O desempe-
‘ho do avaliado demonstra ser relacionado com suas oportunidades culurais ~ e,
de acordo com seu interesse, a memória também está envolvida..

Vecabulério € um subteste que avalia o conhecimento de palavras, in-
cluindo capacidade de aprendizagem, acómulo de informaçäo de conceitos e
desenvolvimento da linguagem. Com o tempo, os resultados normalmente se
apresentam estáveis e, de certa forma, resistentes a déficit neurológico e distór-
bios psicológicos.

O subteste Compreensdo contém a questio com situagdes-problemas, en-
volvendo conhecimento corporal, relagöes interpessonis e sociais, Indivíduos
que possuam habilidades para relacionar experiéncias vividas na obtengäo de
soluyies teráo um melhor desempenho. Assim, as respostas +40 relacionadas a
julgamento social, ou senso comun, e compreensio de padröes socias.

A Ariemética € um importante subteste que avalia o raciocínio numérico do
individuo e sua capacidade para solucionar problemas, necessitando de arengúo
€ concentragio em partes selecionadas das questées, e uso de operagño aume-
rica. Os itens so apresentados oralmente, sendo que somente no WISC-III os
primciros e últimos itens sko apresentados visualmente; näo sio fornecidos papel
+ lépis ao individuo a ser testado e esse € um teste com limite de tempo. A boa
performance nesse subteste pode ser garantia de um adequado processamento da
informagio para compreender e integrar informagdes verbais presentes no con-
texto matemático.

O subteste Mimenw (ou Span de Dígios) € a
diferentes eta

¡cado oralmente © cm dus

Na primeira, € apresentada uma seqiéncia de números que
variam de 3 a 8 dígitos, sendo solicitado ao individ que repita cada srl
avaliadas a aprendizagem € a memória, em conjunto com habilidade em proces.
sos seqlenciais. Na segunda etapa, a seqúencia de números varia de 2 8 dígitos
« deve ser invocada inversamente; envolve procesos cogritivos mais complexos
© entrevistado € avaliado segundo sua capacidade de inversño de se
Aexibildade, tolerancia ao estresse e concentragio.

Completar Figums € um subteste em que o examinador apresenta figuras
com desenhos, em que falta um elemento importante em cada ums, e solicita
que esse elemento seja identificado, Sao avaliados reconhecimento de objetos,
diseriminagto visual e habilidade para diferenciar detalhes.

[No subteste Amunj de bstérias, pede se 20 examinando que organize uma
série de figuras em seqiéncia lógica. É um teste nlo-verbal, por meio do qual se
valia a capacidade de organizagdo, planejamento e segúéncias temporais, bem
coma se verifica se a idéa geral de cada histria foi bem compreendida

Há, sinda, o subteste de Cubo”, os quais apresentam dois lados brancos,
dois vermelhos e dois bicolores. O individuo avaliado precisa fazer uma man-
tagem com cubos idénticos ao modelo apresentado e, com isso, avali-se sua
habilidade de perceber e anlisar formas € seu aciocínio para questöce visuoves-

INTEUGENCIA: UM CONCHTO AMPLO

paciais, É um teste näo-verbal, que requer organiraçño perceptual e visualizagio
espacial; sofre interferéncia da atividade motora e visual

Armar objetos é um subteste com limite de tempo para cada tarefa, exa
æirando principalmente a capacidade de siniese, na qual o examinado tem de
selecionar partes de objetos familiares para formé-lo. Para sto, € necessário ter
habilidade vísuo-motora, organizaçäo perceptual e compreender o modelo por
inteiro por antecipagio por meio das partes individuais apresentadas.

Clio consiste em uma etapa da Escala Weschler que requer cópias de
símbolos acompanhados por números, envolvendo a discriminagño e memória de
modelos visuais. Avalia-se a habilidade para aprender combinagóes de símbolos e
formas + a capacidade para fazer associagóes de forma rápida e precisa. Atencio,
memória imediata, motivagäo, flexbilidade cognitiva, coordenagio visuo-motora
também sio importantes neste subteste, no qual o bom desempenho também €
influenciado pela destreza com o lápis e o papel.

Zabirino € um subteste complementar utilizado de acordo com o interesse
do avaliador, podendo ser correlacionado com as respostas obridas anteriormen-
te, Mede a habilidade de planejamento e organizagSo perceptual, necessitando
de atengáo e concentragäo, controle visuosmotor e velocidade combinada com
preciato.

© WISC-IT trouxe como novidade, além das informagóes anteriores,
os indexes, que sño quatro subdivisdes que auxiliam na andlise dos resultados,
fornecendo dados mais específicos dentro da testagem geral. Compreenato verbal
€ formada pelos subtestes Informagäo, Semelhangas, Vocabulério e Compreen-
sio. A Organizasdopenptual por Completar figuras, Arranjo de histórias, Cubos
e Armar objetos. A Revstncia@ ditraglo por Aritmética e Span de Dígitos; e à
Velcidade de prceasamento por Código e Procurar símbolos (Lezak, 1995; Satler,
1992; Wechsler, 1991)

Assim como o WISC-III, o WAIS-IL também tem indexes, objetivando
organizar mais claramente a interpretagäo dos dados obtidos. A Compreenato
verbal € composta por Vocabulário, Semelhangas, Informagies, Compreensio: a
Organizagio perceptual por Cubos, Matrizes, Completar figuras e Armar objetos;
a Meméria operacional por Span de Digitos, Aritmética, Seqiéncia de némeros.
letras e, por último, a Velocdade de procavamento por Código e Procurar símbolos
(Lezak, 1996; Sater, 1992; Wechsler, 1997; 1991).

Considerando as diferengas culturais entre Brasil e Estados Unidos, os
psicólogos questionam se podem utilizar as Escalas Wechsler para avaliar erian-
gas e adultos brasileiros. Durante longos anos, os psicólogos brasileiros tinkam
apenas a tradugño adaptada do WISC de 1949. Em 2002, a Casa do Psicólogo
publicou a adaptagto brasileira de Vera LM. de Figueiredo. Sem dúvida, uma
grande contribuigdo para os psicólogos bresleios. A padronizagto foi realizada
com 801 criangas e adolescentes entre 6 e 16 anos da zona urbana da cidade de
Pelotas, RS.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Para psicólogos já familiarizados com o teste na versio americana, al-
gumas diferengas devem ser ressaltadas. As divisées das escalas por idade säo
diferentes da original e podem causar algumas diferengas na interpretagao final
dos resultados de Ql. A escala americana original divide as faixas de idade para
localizar os escores ponderados em 5 grupos diferentes para cada idade. Para 6
anos: 6 anos até 6 anos e 3 meses; 6 anos 4 meses até 6 anos e 7 meses; 6 anos e
8 meses até 6 anos e 11 meses. As outras fixas de idade seguem a mesma estru-
tura de divisio, A publicagto brasileira divide as escalas de idade em 6 anos; 7
anos: 8 até 9 anos: 10 até 11 anos: 12 até 13 anos e 14 até 16 anos. Desta forma,
a tabela para escores ponderados para criangas de 8 a 9 anos equivale a 6 tabelas
da escala americana. Assim, uma crianga de 8 anos tem seus escores ponderados
pela mesma escala que uma crianga de 9 anos e 11 meses. Portanto, recomen-
dase aos psicólogos cautela em suas conchisdes diagnósticas, principalmente na
determinagáo de nivel intelectual das criangas avaliadas.

A adaptagäo de testes nao € uma tarefa facil, O desafio enfrentado por
Figueiredo e pela Casa do Psicólogo traz imensos benelícios para a neuropsico-
logía brasileira, assim como o trabalho de Elisabeth Nascimento na adaptagdo
do WAIS-III, ainda nño-publicado. A imensa lacuna nos recursos técnicos ade-
«quads começa a ser preenchida

Em resumo, por muitos anos, a falta de testes psicométricos adaptados à
populagso diicultos o desenvolvimento de pesquisas e distanciou os psicólogos
brasileros da psicometia. Por outro lado, as questdes sociopolítica relacionadas
A existéncia ou nño de diferengas individuais difcultavam a accitagio de fatores
biológicos determinantes da inteligéncia. Hoje, diversos trabalhos sugerem o
papel da genética para o desenvolvimento da inteligencia, Estudos recentes com
equipamentos de ressonáncia magnética funcional já mostram que pessoas inte-
ligentes possivelmente utilizam menos energía e seus cérebros respondem mais
rápido que pessoas menos inteligentes (Gorfredson, 1999) Assim, cada vez mais
a psicología e a psicometia se aproximan da neuropsicologia.

Enquanto o foco permanecia nos aspectos ambientas, nas questües de
relacionamento familiar € interpessoal, os testes de inteligencia, medidas objei-
vas e mais bem fundamentadas eram criticadas e muitas vezes abandonadas, As
diferengas culturais nfo devem ser tomadas como impediivas para a vtilizagáo
de testes: de fato, € mais sensato traduzir e adaptar testes do que inventar novos
métodos completamente diferentes. Para psicólogos e neuropsicólogos, € mais
interessante utilizar testes bem fundamentados e ter condigdes de comparar seus
resultados com a Kteratura mundial. Assim, este novo milénio vé ressurgir a
preocupagio pela integragño de vária disciplinas diferentes para a compreensio
do fome

mamento do comportamento humano,
pricométricos, para avaliagáo de intligéncia, súo parte importante
da maioria das baterias de avaliagio neuropsiclógica, Avalar o nivel intelectual
€ fundamental para o diagnéstco correto de Transtorno de Déficit de Atengio e

INTELIOÉNCIA: UM CONCEITO AMPLO:

Hiperatividade (TDAH), Dislexis, Delicióncia Mental, Superdotagio e outros.
Criangas muito inteligentes e portadoras de TDAH tér prognóstico complets
mente diferente de eriangas com intelige ferior e compor-
tamento agitado.

Testes de QI sio parte importante para avaliagio de adultos com compro-
metimento intelectual, avaliagäo pré-cindrgica para Epilepsias de diffil controle,
exames para avaliagio de deméncia e alteraçées cognitivas em Doenga de Pa-
skinson.

A ultima década assistiu à explosdo do interesse da populaçäo leiga sobre
o desenvolvimento da inteligéncia. Métodos de tornar bebés génios, desenvolver
inteligéncio, transformar deficientes em criangas “inteligentes”, Todos os pais
querem que seus flhos sejam inteligentes. Todos os executives querem os mais

da na faixa médio

inteligentes para trabalhar em seus projetos. A “inteligéncia emocional” surgiu
como um método de transformar pessoas comuns em grandes executivos de au-
cesso. Mesmo com todos estes “métodos mágicos”, restam algumas questdes. Por
que algumas pessoas, mesmo com bons resultados nos testes de QI. nfo im um
desempenho profisional& altura? À psicologia, mesmo sem utilizar termos como
inteligéneia emocional, Já alertava: € preciso somar intligéncia a boas condigóes
de relacionamento interpessoal, eritividade e estabilidade de humor. Altecagóes
de comportamento tais como espectro bipolar podem interferir no bom apro-
veitamento das capacidades cognitivas, mesmo de pessoas muito inteligentes.
O filme, e história real, "Uma mente brilbante” serve de exemplo: o equilibrio €
sempre mais benéfico.

Cube aos psicólogos e neuropsicólogos contribuir para o desenvolvimento
de metodologías adequadas para a investigagäo deste fascinante tema, a inteli-
géncia humana. Considerando que o estudo das facetas inferiores contribui tanto
‘quanto o estudo das facetas superiores da inteligéacia, o campo de pesquisa €

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Revised San Antonio, cola Copan.

ATENGAO LS
QA /
y

Tatiana Rodrigues Nabas
Gilberto Fernando Xavier

E m linguagem coloquial, o termo “atengio” denota percepgäo Jrcionada e
sel

bisa opa parodia Treuen, dolida un DA
unger em ss a mi se) a
Sn dct du, ets ec do Cno va nda cinc
Sap Tra ee pecas de de pes Lal cad

Pues à sign sat sende aros daa de
asno, por Vas nesizncindo alguna dese asocia. Cano moque
sane vray dali dawn py nin dos qc End
van Zomezen Brouwer (1994), o termo wengio vem sendo utlzad para ve
Eire tuna mp gana de proceso. Donahoe Palmer (1990 defenderan
Gas Hees WIGS e Ale Iced, oe tad ada qu
Bene han de diez onzas an pus Jus, progenies ou de
verbo (atender) ao invés do nome (atengäo), para enfatizar que estas diferengas
de du pro

DIFICULDADES E CONTROVERSIAS NA DEFINIGÁO
DE ATENGÄO

Allpore (1993) ressaltou a confusäo e a ambigtidade inerentes ao termo
atengio e salientou que esse impasse está presente nio só na definigio mas
também nas teorias psicológicas que procuraram discuti a Fungño e atuagdo da
atençäo. Como exemplo dessa ambiguidade menciona o trabalho de Johnston
+ Dark (1986 apu Allport, 1995) que tenta separar as teorias atencionais entre
aquelas que conceitualizam atenglo como um agente causal, où seja, como uma
forga interna que determina o que será percebido, e aquelas que a descrevem

saurorecoibenk Hout 7

‘como uma propriedade emergente, ou seja, como resultado où advento do traba-
Iho de um amplo sistema cognitivo.

“Moray (1969 au? Eysenck e Keane, 1994) salientou que a atençao 6, As
vezes, utilizada para referéncia à capacidade de selecionar parte do estímulo para
um processamento mas intenso; mas tem sido encarada ainda como sinónimo de
concentragäo ou estado mental. Também, foi aplicada aos processos de busca em
que se procura um alvo específico, ejá foi sugerido que varia conjuntamente com
grau de alerta (por exemplo, o indivíduo sonolento está em estado de pouca
vigilancia e presta pouca atençäo a seu meio ambiente).

Os mecanismos atencionais tém sido apontados como componentes es
senciais para os processes cognitivos e/ou de aprendizagem. D'Mello e Steckler
(1996) defendem que “para um organismo aprender ele dese ser espaz de percher as
cils ambient, realizar ascigóes entre css estos arquiarinformagócs rele
sante. No entanto, para asociar estimates o organismo être antes Discriminar as fren
gas entre es colima, e para arguivarinformagies o organiemo necesita prineiramente
Aecoifcar e alcar a informago em uma vu mai das muitas laze neurona A
eficiéncia do apendizado depende fatores como motivo, atensáo, memsria e experéncia
prés” (9.545).

De fato, o determinante mais importante sobre se um sujeito aprende ou
lembra de um evento € se ele atendeu ao mesmo quando de sua apresentagio.
Memória e atençäo estáo +20 intimamente correlacionadas que alguns autores
(por exemplo, Fuster, 1995) chegam a defender que nfo sejam tratados como
processos distintos, mas, sim, como aspectos distintos de um mesmo processo,

Disfunçôes na habilidade de detectar estímulos relevantes e processéclos e
na habilidade de filtrar estímulos irrelevantes t8m sido consideradas como alguns
pelo desenvolvimento de desordens cognitivas como
deméncia ou esquizofrenia (Muir, 1996)

A atengio € mais comumente wiizada para se referir à seletividade do
processamento, e este foi o sentido enfatizado por James (1890) em uma frase
‘que já se tornou célebre nessa área de estudo - "Todo vabem o que € atengáo, É
tomar passe da ment, de forma clara id, de um dos que parse ser éris objets u
lias de raciocinio simultancamente pass. A easncia da conociéncia € focalicagío €
a concentraio. Ito implica um retraimento de alzumascvcas para liar de manciraefetiva
com outras” (p. 403.404). Dentro da mesma linha, Coull (1998) define atengio
como "a al apropriada du recurs de proessamento para cotímuos relevantes” (p
344) e Rizzolatie al. (1994) afirmam que “presto atengáo seleionar para proc
camento adicional” (p. 252). A seleçäo pode ser de uma posiçio no espago ou de
uma característica fsica, como um som, uma cor ou uma forma particular.

Lstévez-Gonzélez e al. (1997) defenderam que “a complexidade conceitual,
reursanatómic e nearofancional da atengío faz com que la ndo posa ser reducida a
uma simples defino, nem car ligada a uma única eralura anatómica ou explorada
com um único tite” (p. 1989); e neste contento propuseram que haveria, no sis.

ETC

tema nervoso, um terceiro sistema fisiológico, o atencional, além dos sistemas
motor (eferente) e sensorial (aferente). Esses autores destacaram também 0
aspecto seletivo da atengño: “o individuo € tombarieado” durante a viiia por sinais
censors proveniente do exterior e de interior 8 organismo; a guantidae de informagáo
aferente excel a capacidae de nauo sistema para procead-la em paralelo, de modo que
se faz necesirio um mecanismo neuronal que regule « focaize 0 organiomo,sclecionando ¢
arganizando a prepa e permitndo que um cime posse dar lugar a um "impacto; où
ja, que posea desenolor um proceso neural letroquímico. Fate mecaniomo neuronal a
tengo.” (p. 1990),

Também de acordo com essa concepgäo, Phaf et al. (1990 apud Styles,
1997) definiram atençäo como “a procs pelo qual uma alundáncia de estónulas €
ordenada e integrada dentro da rede de tartas aisidadés correnes ela integra as ativida»
dus corrente ea informagko rect che, Basa integro resulta na aparente slo da
informagdo” (p.275).

Um exemplo ilustrativo do uso do termo atençäo para expressar o aspecto
seletivo do processamento de informagdes € o chamado "efeito coquerel”, Est
do em uma festa ruidosa, rodeado por diversos estímulos sensoriis distintos,
um individuo € capaz de direcionar a sua atengío para uma porgéo específica
desse ambiente, podendo, assim, manter uma conversa com seu amigo ao mesmo
tempo que descarta os outros estímulos presentes no ambiente.

Posner (1990 e 1995) ressaltou trés principais fungdes do sistema aten-
cional: (a) orientagäo para estímulos sensoriais, (b) detecgio de sinais para
processamento consciente e (@) munutengáo de um estado de alerta ou vig
cia. [Complementarmente, Allport (1991) destacou © papel ecológico da aten-
ño leafasizando sua importáncia (a) no caso de um ambiente nfo totalmente
previsivel e/0u sujeito a mudangas bruscas; (6) para organismos com ampla
gama de objetivos de agño, que portanto requerem definigäo de prioridades,
importáncia ou urgéncia, e (€) no caso de organismos multifancionais, como por
exemplo o homem, cujos “sub-componentes” (6rgäos aensoriais, efetuadores e
subsistemas cognitivos) geralmente nfo estio unicamente vinculados a objetivos
particulares ou a categorias especficas de agiof Os sub-componentes, portanto,
devem ser seletivamente engajados e coordenados para implementar atvid
des ou objetivos particulares, Ainda segundo Allport (1991), mui
guiadas perceptualmence precisam de tempo para sua complementagño, Dessa
forma, o engajamento atencional apropriado deve ser mantido durante o curso
da atividade. Por outro lado, dado que eventos imprevisiveis podem ocorrer no
ambiente, € vital que tal engajamento possa ser desviado para eventos internos
‘ou externos em alteragäo. O problema crítico para o sistema atencional em or-
ganismos multifuncionais é, portanto, satisfazer dois requerimentos confitantes:
a necessidade de um engajamento atencional continuado contra a necessidade de
sua interrupgio. De acordo com Allport (1991),
espécies adotaram uma combinaçäo de diversas solugóes parcias. Entre elas (a)

3 atividades

es humanos e também outras

NEUROPSICOLOGIA HOJE eae

controle prédire da mudanga atencional gerado internamente, (b) mudangas de
engajamento atencional eiciadas externamente e (c) combinagóes ativas dos it
anteriores, como ocorre em muitas formas de exploragio e busca. Ou sea, so.
represent uma fungäo indispensável da atençäo que € o contínuo monitoramento
do ambiente (interno e externo) na verilicagäo de alteragdes relevantes para o
comportamento em curso,

Van der Heijden (1992), no entanto, propös que a fungio da atençäo nio
estaria relacionada à sclegfo de informagdes mais relevantes a serem processa-
das, mas,
potencialmente importantes. Segundo esse autor, "a funsto principal du atengto £
algo parecdo com prose ou melborar o ganbo temporal, Os movinentas da aten pare-
cer estar envoldas na ordenagdo e estratunage da informado no tempo por asegurar
prioridades expacais no pago” (p.122). Essa formulagho estí associada aos estudos
de cronometcia mental aplicados à atengio, ten
ipais representantes (ver adiante). A partir dos experimentos para investigar
atengio encoberta (ver adiante), que verificavam o efeito benéfico, em termos
de melhora no tempo de reagño ao alvo, de uma pista que indicava o provável
local de aparecimento do estímulo ertico, Van der Heijden (1992) levantou a
questäo sobre como uma pista poderia exercer este efeito ao preceder wm alvo
sendo que o próprio alvo é por si 56, um estímulo que naturalmente ar
atençäo a si. A resposta que o autor considera razoável € que um evento visual
de aparigäo abrupta recruta & atengdo para seu local quase que imedistamente,
mas nfo imediatamente, porque hé um tempo mínimo para que a atençäo seja
atrafda para l.\A partir desse raciocínio, Van der Heijden (1992) conclu: que
+ problema básico com o qual o sistema nervoso central se depara € de priori
dade temporal, ou seja, de organizagio das agdes no tempo. A atengáo atuaria
selecivamente nesse dominio tempora. (

Apesar de podermos atender tanto ao ambiente externo (por exemplo,
objetos ou locais) quanto ao interno (por exemplo, nossos pensamentos ou in-
Formagdes arquivadas na meméria), a maioria dos trabalhos sobre ateng
se preocupado apenas com a atengño sobre o meio externo. Isso certamente se
deve ao fato de uma maior faclidade de identificasto e controle dos estímulos
aprescatados no ambiente externo, o que ainda no foi desenvolvido na mesma
medida no que diz respeito aos determinantes internos da atençäo.

Outra limitago verificada nos estudos de processos atencionais relere-se
à modalidade sensorial. Teoricamente, podemos enfocar nossa atengäo sobre
qualquer uma das vérias modalidades sensoriais (por exemplo, Hyllard, 1986;
Pardo et al, 1991). Entretanto, na prética, quase toda a pesquisa sobre a atençäo
envolveu as modalidades visual ou auditiva, como será exposto à seguir.

sma promogäo de respostas mais rápidas a estímulos ambientais

Posner «tal. como seve prin-

reg;

BREVE HISTÓRICO DOS ESTUDOS SOBRE ATENCÁO

Os debates acerca do conceito atengäo estavam presentes jé no século
XIX, desde o estabelecimento da psicologia introspectiva. James (1890/1950)
foi um dos primeiros a procurar conceituar atengäo. Na sua concepçäo, prestar
tengo é resultado de uma percepgäo bem sucedida ou de expectativa e ante-
cipagio corretas. Ou seja, o processo atencional € visto como resultado de ati-
vidades internas (como, imaginagio, percepçäo, expectativa) que determinam ©
qué e como algo é percebido. Em contrapartida, Von Helmholtz (1894 apu Van
der Heijden, 1992) definiu atengio como uma “forga interna” que determina e
direciona a percepgto, ratificando conceito de “homúnculo” interno presente
em diversas teorias atencionais (radian).

© impulso inicial dado por James (1890) e Von Helmholtz (1894 apıd
Van der Heiden, 1992) foi desacelerado nos anos 20, com o surgimento do
*bchavioiamo", uma vez que para essa corrente de pensamento os fenómenos
subjetivos ado podem ser estudados cientficamente. Sendo a atençäo um proces-
s0 interno, seu estudo ficou limitado & filosofia enquanto a tradigho “bebaviorsta”™
dominou a psicología.

‘Com o advento da segunda guerra mundial, o estudo da atençäo retomou
um lugar de destaque no campo das ciéncias. A guerra criou a necessidade de se

operarem torres de controle e redes de comunicagáo mais eficientes, e mostrou
que a capacidade do ser humano de processar todas essas informagdes era bas-
tante limitada. Buscou-se, entáo, estudar como o homem usava suas capacidades
atencionais para criar sistemas de comunicagäo que trabalhassem em harmonia
com esta capacidade limitada (Moray, 1987 apud Machado-Pinheiro, 1995).

Assim, culminaram a partir da década dos 50 estudos procurando verificar
© grau de capacidade de processamento de estímulos de nosso sistema nervoso.
Nesse sentido, Welford (1952 apud Styles, 1997) recuperou os achados de Telford
(1951 apud Pashler, 1999) e Vince (1949 apud Pachler, 1999). Esses pesquisadores
demonstraram que quando dois estímulos so apresentados em rápida sucessio e
© sujeito experimental deve responder o mais prontamente possível a ambos os.
estíraulos, o tempo de reagso ao segundo estímulo varia em fungio do intervalo
de tempo entre a apresentaçäo dos dois estímulos. Telford (1951 apud Pashler,
1999) verificou que o tempo de reaçäo ao segundo estímulo era maior quando
© intervalo entre os estímulos era curto e denominou esse atraso de resposta de
“período refratário psicológico”. Welford (1952 apud Styles, 1997) argumentos
que esse fenómeno podia ser tomado como evidéncia de uma capacidad limitada
de processan magées, sendo necessério primeiramente completar ©
processamento de um estímulo para só entdo poder processar o seguinte sem que
houvesse interferéncias no desempenho.

ento de

A Teoria do Filtro Atencional de Boadbent (1958)

luente teoria psicológica da atengño, a toria do filo atencional
fier thar ef atenton”, foi proposta por Broadbent em 1958 (para reviso gia
Treisman, 1969; Broadhens. 1982; Kinchla, 1992; van der Heijden, 1992). Um
dos elementos centrais dessa proposta é que os sistemas de processamento de
informagäo tém capacidade limitada; assim, para lidar com a imensa quantidade

i informagées presentes no ambiente, há necessidade de fltr-las
de acordo com suas características físicas, antes de sua identficagäo. Como de-
corréncia, os estímulos náo atendidos nfo seriam submetides a processamento
adiciona.

De acordo com essa proposta esquemarizada na Figura 1, as informagdes
sensoriais entram no sistema em purslclo e s$0 temporariamente arquivadas por
curto período de tempo num sistema denominado “S”, Entäo, as informagóes
podem ser trausferidas para um sistema de processamento (sistema “P”), sob
© controle um “filtro” regulador do tréfego de informagóss. i
propriedade de selecionar as informagóes presentes em “S” e, com base em ca:
racterístias específicas (por exemplo, cor, forma, orientaglo, som, et.), permitir
que elas ainjam 0 sistema "P”, Assim, apenas estímulos com as características
especificadas passariam pelo filtro atingindo o sistema “P” que seria o respon-
sável pelo processamento adicional da informaçäo, incluindo sua categorizagño
ou reconhecimento. A necessidade de um filtro se impóe dada a limitada ca-
pacidade de processamento do sistema “P”. Nas palavras de Broadbent (1971,
apu van der Heijden, 1992), “o «tema P pode, em alguns usas 2 termo percpodo, er
clasificado como um mecanizma perceptual Dese ma, somente o que passa pelo sistema
Pé realmente perebio, ito € identificado ou reconbecido” (p. 138).

Fig.
eo eed veer ta tora pao Se 19) oops e ers
‘aur e Johnson, 1999)

y ANDAR

De acordo com Eysenck e Keane (1994), a suposigio de que o filtro
selecionaria informagées com base nas características físicas das aferèncias
adveio de observagdcs em testes de escuta dicótica, Por exemplo, em uma tarefa
dicotémica realizada por Broadbent (1958) trés dígitos sio apresentados em
seqiigncia a um ouvido concomitantemente à apresentagio de outros 3 digitos,
também em segúéncia, no outro ouvido. Em teste posterior, os sujetos recor-
dam os dígitos ouvido por ouvido em vez de par a par. Isto é, se os números
“49 6" forem apresentados a um ouvido e os números “8 $ 2” a outro, a re-
cordagio geralmente será “4 9 6 8 § 2" e nio “4 8 9 5 6 2°. A interpretagio de
Broadbent foi que o filtro atuaria selecionando uma aferéncia de cada vez, ba-
scando-se na característica física mais saliente que distingue as duas aferéncias
(ou seja, o ouvido pelo qual chegou),

Diferentes autores tentaram negar experimentalmente a teoria do filtro: a
ideia era identificar algum tipo de fenómeno que näo pudesse ser explicado por
essa teoria. E nesse sentido, Gray e Wedderburn (1960, au Eysenck e Keane,
1994) mostraram que o resultado do teste de escuta dicótica pode ser alterado
dependendo na natureza dos estímulos apresentados. Isto &, ao apresentarem à
um ouvido a frase “quem 6 la” e ao outro a frase "4 vai 1”, a ordem de recor-
dagio náo foi “ouvido por ouvido”, mas, sim, a determinada pelo significado da
sequéncia de estímulos apresentados (neste caso, “quem vai 14” seguido de "4 6
1). Kase resultado levou à interpretaçäo de que a selegéo pode ocorrer depois
do processamento das informagócs oriundas de ambas as vias; mais que iso, 03
resultados sugerem que a selegio atingiu níveis semánticos de processamento.
Essa demonstragio de que a selegto pode ser bascada no significado da infor-
magto apresentada € incompatível com a teoria do fito, já que a atribuiçäo de

sigriicado requer processamentos um tanto complexos,

Outro resultado incongruente com a teoría do filtro de Broadbent (1958)
refere-se a um fenómeno observado em associaglo com o j£ mencionado "elite
coquetel” se enquanto o sujito atende a uma conversa, alguém menciona seu
nome em uma outra conversa náo atendida, esse estímalo signilicaivo é pron-
tamente detectado e © (Moray, 1959 apud Styles,
1997). É dificil explicar esse fenómeno através de uma teoria que defende a
existencia de uma selesdo prévia ao processamento.

Além dso, Treisman (1960 apud Broadbent, 1982) mostrou que pode
haver processamento de um evento náo atendido, dependendo de seu significado
para o auto, Em um dos seus estudos mais conhecidos essa autora solicitou
os sujeios experimentais que repetissem em voz ala o que ouviam em um dos
‘vidos, sendo que diferentes palavras eram apresentadas simultaneamente em
“ambos os ouvidos. Quando a palavra que incidia sobre o ouvide no atendido
pertencia ao mesmo contexto das duss úlimas palavras apresentadas no ouvido
ateadido, ela aparecia no rol de palavras repetidas pelo sujcito experimental.
Note que mesmo tendo sido apresentada no ouvido ndo atendido, em vrtude do

sptura” a atengäo do su

contexto de sua apresentagio, a palavra era tratada como tendo sido apresentada
no vuvido atendido; portanto, o contexto influenciou sujeito a detectar uma
estimulagño náo atendida e que, nfo fosse o contexto, nfo teria sido detectada.

A Teoria Atencional da Seleçäo da Resposta de Deutsch
e Deutsch (1963)

ste tipo de resultado inconsistente com a teoria do filtro levou a sugestdes
de que a scleçao para processamento ocorreria tardiamente, depois que todos os es
tímulos que atingem os órgios sensoraistenham sido completamente procesados.
Deutsch e Deutsch (1963) defenderam uma dessas propostas que ficou conhecida
como a teoria atencional da solecio da resposta (response action theory of aten-
sion"). Bla refutava a afrmagño de Broadbent de que o mecanismo da atengäo
envolve um canal de categorizaçäo de capacidade limitada e um filo protetor
€ assumia que todas as mensagens sensoriais que incidem sobre o organismo
sho perceptualmente analizadas em um nivel superior. Em vez de um canal de
capacidade limitada, haveria um sistema contendo um amplo número de “estrue
turas centrais" ou “mecanismos de classificasio” que processaia as informagdes
independentemente de ter-se ou náo prestado atençäo a elas. A inlormagdo € en-
0 agrupada ou segregada e identificada ou categorizada por estes mecanismos
perceptuais e diseriminatérios, Cada estrutura central tem uma releváncia, a qual
determina o que € selecionado quando algo é selecionado. Porém, se isto vai ou
ño ocorver depende do estado de aleta geral do sistema (Figura 2)

| “
IC 7

m2 -
Diam tan o mac rss so Den Dt 1985); uno sien sr porno ajenos
8 hotel que moreno o 0 d vo gual 3 pene, or oJ ENED, que onen
8 pan da mensage qu eo cage 0 ira. examin xs no dogo, ná sed passo
(og O menso”, abuso ode mal ronca dee odos os sms que esto engen, quiro
à 0 de ar 6 boxe (de), Quai old Da el eZ us DN a, posa sr
gown os 0 Sra, mas ceo 10 pra 00:0 0 Sa", pr 0 mos oar. eso
Foro, segundo us ums, 0 altos cronos bp wos do rumano iru con o cago de
Image (ooo d Von de Hagen, 1902)

L'4 £ Res |

Desta forma, a atengäo é vista como resultante da interagño entre a rele-
váncia da informagio e o estado geral de alerta do organismo e € necesséria para
processos adicionais ao processamento de informagóes, como à efluxo motor
(resposta), arquivamento na memöris, ete mas nâo para a percepçäo. Neste
sentido, a teoría de Deutsch e Deutsch (1965), na verdad, também postula a
existéncia de um engarrafamento no processamento de informagdes; porém, si
tua o engarrafamento bem mais perto do lado do sistema de processamento que
emite a reagio, ou seja, a resposta ao estímulo.

‘Uma das principais críticas à teoria da selesdo tardia é que ela nfo leva em
consideragio as limitagóes do sistema de processamento. Os críticos argumenta
‘que nfo € plaustvel que se processe todo e qualquer estfmnulo que nos rodeia (por
exemplo, Coull, 1998).

Como se pode selecionar apenas o que é importante, evitando assim so-
recarga do sistema, sem primeiro processar a informagäo a fim de avaliar sua
importincia? Esse é o “paradoxo da selegño inteligente” (Palmer, 1999). Se a se.
legto opera muito cedo, antes que o processamento tenha sido feito, no há como
determinar o que € importante. Por outro lado, se a seleçäo € tardia, ocorrendo
depois que o processamento foi realizado, € possível determinar sua importáncia,
mas a vantagem da seletividade como forma de evitar sobrecarga nos sistemas
de processamento tera sido perdida.

Interessantemente, tanto a teoria do filtro como a teoria atencional da sele-
«ilo da resposta admitem a existencia de um selecionador. Porém, de acordo com
a proposta de Deutsch e Deutsch (1965), a selegño € efetuada proximamente ao
sistema de processamento que emite a reacio, into 6, a selegáo € dita tardía (Yate
selection’) e ocorreria serialmente; diferentemente, de acordo com a proposta de
Broadbent (1958), o processamento operaria em paralelo e requereria pouco
ou nenhum esforgo consciente, sendo a selegño efetuada nos estágiosinicais do
processamento ("arly election”). É possvel que essas divergéncias expressem o
tipo de experimento realizado e o grau relativo de familiaridade com os estímulos
vtlizados nesses estudos (gia adlant).

A proposta do filtro atenuador de Treisman (1960)

mbora tenha contributde, por seus resultados experimentai, pra a for
mulaçäo da teoria desenvolvida por Deutsch e Deutsch (1963), Treisman (1960)
io concordava com a idéia de selegio tardia. Segundo ela, exitiia um feo
seletivo com as mesmas propriedades daquele descrito por Broadbent (1958),
com a diferenga de que esse fro no bloquearia completamente as mensagens
no atendidas; ele as atenvaria permitindo sua entrada no sistema em fungio
de sua relevancia (Figura 3). Ease processo de atenuagio permitvia ao sistema
atencional reduzir a interferéncia de estímulos irelevantes, sem prejuígo no pro»
cessamento de estímulos relevantes (exemplo disso seria a resposta ao próprio

nome no “efeito coquetel”, descrito acima: um estímulo que se tornou relevante
‘em decoreéacia da história do sujeto, seu nome, prontamente ganha acesso aos
sistemas de processamento, ainda que näo atendido naquele momento).

Fg. —
Mot 6 0072 ano poca e mor
mojo e ton (16: ames ma que ro
posite 6 cs (IBM 06 unos
Car ot Bo euro Mama os mars
DaB as, man rn Jn oq St
(8 maven oro 0 mo sd rec
comen (oto eV dj 1882)

Esta proposito € aceita pela maria dos autores da área. E ness sentido,
Shallice (1990), valendo-se do sistema visual como modelo, lembrou que “(.)
à acuidde decai must parti da fen. Pares mais plausivl que opens um número
Limitado de objetos talvez apenas um - posa ser analisado nos niet superiores ao mesmo
tempo" (p. 310).

Avanços subsequentes

Na década de 70, grande parte dos estudos cognitivos nessa área ana-
lisou efeitos de estímulos (supostamente) año atendidos, mas que claramente
influenciam o desempenho. O “Strap efect” € um exemplo. Kase fenómeno €
evidenciado numa situagäo em que o sujcito deve falar em voz alta a cor da
tinta com que uma palavra foi escrita; se a palavra apresentada for o nome de
uma cor (e ga palavra “VERDE” e estiver impressa com tinta vermelha, essa
ineompati

relagáo a uma situagko em que a palavea nio se refere a uma cor (eg, 2 pala-
vra "POSTE" impressa com tinta vermelha) (para discussio desse fenómeno
sia Pashler, 1999)

lidade eleva em cerca de 100 ms o tempo de resposta do sujeito em

E E ai

Os adeptos da teoria de selegio tardia provavelmente interpretariam esse
fenómeno como se segue. Como a interferéncia depende da natureza da palavra
impressa, estando relacionada com o nome de uma cor, a palavra € reconhecida
+ processada; a inerferéncia surge quando a resposta à palavra deve ser inibida
‘em favor da resposta à cor da tinta

4 os adeptos da proposta de Treisman (1960) provavelmente alegariam
que os nomes das cores estariam num estado de prontidño para serem aciona-
dos, mesmo que poucas características do estímulo sejam detectadas, Em favor
erferéncia pode resular de següéncias
de letras que no caracterizam completamente nomes de cores, mas que possuem
alguns de seus elementos (por exemplo, “amatreps” ~ uma pseudopalavra ~ ou
“amazónia" = uma palavra verdadeira —partlham alguns elementos com “amarelo 9.
Assim, nio haveria um processamento completo do estímulo apresentado, mas a
‘aptagio de algumas pocas informagóes pode resultar em interferéncia.

© desempenho desses tipos de tarefa parece envolver tanto atengio volun-
tária (cia definigto adiante) quanto involuntéria (Bears, 1999). Aparentemente,

igo entre o estímulo cor e o estímulo nome com esforgos vo-
Iuntärios dos sujetos para selecionar a cor ao invés do nome; mas parece haver
tama tendéncia automática para a seleglo contrára (aja ant).

Discussño similar se aplica a,outra tarefa normalmente empregada pare.
avaliagio de atençäo, a pre-ativagdo semántica (semantic priming’). Nessa tarea
uma palavra € apresentada
(primeiro momento). Entio, num segundo momento, uma palavra où uma pseu-
dopalavra é apresentada e o sujeito deve oferecer uma rápida decisto lexical
indicando se o estímulo apresentado € uma palavra ou uma pseudopalavra.

desta interpretaçäo, observarse que

‘ocorre uma comp

que se demande do sujeito qualquer resposta

"ipicamente, o reconhecimento de uma palavra no segundo momento € mais
rápido quando a palavra apresentada no primeira momento tem relagto semán-
tica a segunda. Por exemple, se a primeira palavra for “médico” e a segunda
for "ENPERMEIRA”, a identiicagio deste último como uma palavra será mais
rápida do que se a primeira palavra for “cadera” ea segunda for também “EN-
FERMEIRA”. Os defensores da teoria da sclsño tardiatomam esse fenómeno
como evidéncia da ocorréncia de um processamento completo do estímulo? até
seu nivel de reconhecimento categórico

Ainda na década de 70, era grande a discusaño sobre a natureza dos meca-
sismos de selecño atencional da informaso; tentava-se especificar os limites da
capacidade do sistema e esclarecer se a selegño ocorreria nas capas inicais ou
finais do processamento. Essa preocupasio, oriunda do pressuposto (presente na
Imaioria das teorias sobre atenço) de que hé uma seleio, inha implícita a nogäo
de que os mecanismos de seleçäo teriam a fialidade de proteger o sistema de
possfvel sobrecarga. Neste contexto, surgiram diversos estudos que procuravam
verificar os efeitos do desempenho de 2 ou mais tarefas concomitantemente, ou
da apresentagño de distrtores durante o desempenho de uma tarefa principal.

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NEUROPSICOLOGIA HOJE ee

A idéia central era que se fosse possivel demonstrar que duas tarcfas complexas,
que requerem processamento atencional, podem ser desempenhadas concomi-
tantemente, sem prejuízo de velocidade e/ou de acurácia de resposta, entáo o
argumento de que o sistema de processamento de informagdes teria capacidade
limitada deveria ser abandonado,

Uma das principais conclusdes desses estudos foi que quando duas tarefas
competem pelas mesmas fungdes hé marcada interferéncia no sew desempenho
concomitante; isso levou à interpretagdo de que a capacidade de processamento
central é mesmo limitada. Esses estudos mostraram ainda que o grau de interfe-
réncia depende da quantidade de treinamento prévio em cada tarefa; por exem-
plo, tarefas nas quais os sujetos receberam grande quantidade de treinamento
tornam-se automatizadas, sofrendo pouco efeito de interferéncia. Esse tipo de
resultado levou Posner e Snyder (1975, au? Wells e Matthews, 1994), Shifrin
€ Schneider (1977, apud Broadbent, 1982 e Allport, 1991) e Schneider e Shiffrin
(1977, apud Broadbent, 1982 e Allpors 1991) a distinguir entre pracessos auto-
méticos e pracessas voluntérios ou controlados; interessantemente, essa distingo
aparecia nos escritos de James (1890)

Processos aulomáficos e procesos voluntánios

Admite-se que processos automáticos de eaptagio da atençio sejam ve-
lozes e nâo requeiram “controle ativo” por parte do sujeito podendo, por isso
mesmo, ocorrer concomitantemente a outros processamentes, com pouca inter-
ferénci alé disso, cles podem ser desencadeados prontamente de forma quase
inevitavel, por eventos inesperados no ambiente, mesmo que o sujeito nfo esteja,
inicialmente, prestando atengio à fonte da estimulagäo. Diferentemente, proces.
sos voluntários de direcionamento da atençäo demandam recursos de processa-
mento, razio pela qual o desempenho concomitante de duas tarefas resulta em
interferéncia. Além disso, o controle voluntário da atençäo apresenta um com.
ponente consciente para sua realisagto e é, geralmente, usado para tarefas mais
complexas ou näo familiares, requerendo assim mais tempo para a execusio.

Norman e Shallce (1986 «pu Styles, 1997) propuseram que os recursos
atenciomais deliberados sio necessários quarido as tarefas: (a) requerem plane-
jamento ou tomada de decistes; (b) envolvem componentes de soluçäo de pro-
blemas (¢) sio mal-aprendidas ou contém sequéncias novas; (d) sño perigosas
ou tecnicamente dificeis: ¢ (€) requerem a superagäo de uma resposta habitual
Forte, como na já mencionada tarefa de “Stroop” na qual o indivíduo deve su-
perar a resposta automática de nomear a palavra escrita e responder à cor das
letras impressas.

Resumidamente, atengto voluntária envolve o direcionamento de nossos
recursos de processamento para dada fonte de informagSo intencionalmente,
Pela sua releväncia no contexto momentáneo. Por outro lado, há estímulos que

ATEN AG)

atraem à atenga si normalmente, aqueles que esto em confit com a expecta
viva por serem ineditos, surpreendentes ou incongruentes (€ o que acontece,
por exemplo, quando um objeto aparece inesperadamente no campo visual de
um sujeto; antes mesmo de haver uma decisäo consciente de atender ao objeto,
seu surgimento inesperado pe e atrai a atengño. Neste último caso, aio hd um
esforgo consciente e voluntério no direcionamento atencional, mas apenas uma
reagfo de captura da atençäo gerada pelo estímulo, denominada atençäo automé-
dicas posteriormente, também a atengño voluntária pode ser deslocada para essa
directo como forma de obter mais informagóes.

Shin e Schneider (1977 apud Styles, 1997) tentaram mostrar esas dise
tingSes em um experimento de busca visual. Sujetos normais deveriam decidir,
© mais rapidamente possivel, se alguns itens vistos previamente (denominados
alvos) aparecia também num painel, misturados com diversos estímulos novos
(denominados distratores). Numa condizto experimental denominada "mapea-
mento consistente”, os alvos eram sempre consoantes e os distratores eram
sempre algarismos. Numa segunda condigfo experimental, denominada "mapes-
mento variado”, alvos e distratores eram misturas de conscantes e algarismos.

Verificou-se que o tempo de reagio na situaçäo de mapeamento consistente era
independente do número de itens presentes no painel, como se a busca ocor-
esse em paralelo. A interpretagio dos autores foi que esse desempenho refleia
um processo automatic: segundo ees, o alvo “salta aos olhos”, como uma face
familar na mulidio (Schneider e Shin, 1977 apud Wells © Matthews, 1994).
Diferentemente, na condigio de mapeamento variado o tempo de reaçäo ndo
“penas foi maior que na condigio de mapeamento consistente como também
aumentava em fungäo do número de ditratores presentes no painel,levando à
sugestao de que a busca ocorria de maneira sera, indicando um processo con-
vrolado (roluntéro)

Posteriormente, outros autores tentaram refinar eses concitosenvolvendo
tengo automática atengo voluntácia para o funcionament do sistema visual
© propuseram as expressöes "orientagäo exógena” e “orientacho endógena”, para
referencia, respectivamente, aos processos de orientaso automática e voluntácia
da arengto (cg. Posner, 1980; Jonides, 1981 apa? Müller e Rabbit, 1989; Rafal
+ Henik, 1994) (ja adianto).

Esidéncias de estudos neuropsicológicos sugerem que os mecanismos
neurais envolvidos nesses dois tipos de orientagdo da atengño sho distintos. Por
exemple, pacientes com negligtncia unilateral (oia Auerite adiante) exibem
maior prejuizo de desempenho em tarefas que demandam orientagño automática
da atengio do que em tarefas que demandam orientagko voluntára da atençäo.
Ease resultado sugere que a difculdade maior deses pacientes está relacionada
a procestos de selegño de etimulos salientes para alocacdo da atenglo (van Zo-
meren e Browmer, 1994). Também nos pacientes com lesfo supranuclear pro-
gressiva (PSP), que afeta o mesencéfalo, estímulos exógenos sto menos eficientes

NEUROPSICOLOGIA HOJE se

que os endógenos para captar a atengéo. Essas distociagSes, Le, prejuízs de
desempenho de algumastarefa em contraposisño a um desempenho normal em
outras tareas, so apontados como evidéncia da existéncia de diferents siste-
mas neuraia mubjacentes. Interestantemente, o resultado oposto € observado em
pacientes com lesio na jungio temporo parietal (TP); Le, há uma deficiéncia
relativa na orientagdo endögena da atençäo (portant, uma disociagdo de de-
sempenho oposta à descrita acima envolvendo pacientes com PSP). Tomados
em conjunto, esses resultados caracterizam uma "dupla dissociagto” (Figura 4),
sugestiva de que os sistemas neuris envolvidos na orientagdo endógena e ex6-
ena da atengio sfoindependentes (embora, provavelmente, cooperem entres)
(Rafal e Henick, 1994)

DUPLA DISSOCIAGAO
este Comportamenta we
i 7 : Apres esquanien des
vascos d ura arme m
= = Gate a eae
Be vera ru

No que se refere a informagdes de modalidade visual, a orientagäo
exógena ou automática da atençäo parece envolver uma via flogeneticamente
antiga (a via retino-tectal que se projeta da retina para os colículos superiores),
enquanto a orientagäo endógena ou voluntéria parece envolver controle cor-
tical (Rafal e Henick, 1994). O sistema visual cortical de primatas € formado
principalmente por duas vias que se originam no córtex visual primärio (Desi-
‘mone ¢ Duncan, 1995, Milner e Goodale, 1995, Kastner e Ungerleider, 2000).
A via-ventsal (ou occipito-temporal) projeta-se para o lobo temporal inferior e
relaciona-se à identiicagto de objetos e andlise de suas qualidades (representa-
fo perceptual). A via dorsal (ou oceipto-parieta) inclui o lobo parietal posterior
© está envolvida na apreciaglo das relagdes espaciais entre objetos, bem como
em desempenhos motores que dependem da percepgio visual. Assim, as vias
ventral e dorsal vém sendo, respectivamente, denominadas de via do “o que

€ de via do “onde” (Allport, 1993), que seriam parte de um sistema atencional
cortical (Estevez-Gonzälez et al, 1997). Nesse sentido, Posner (1995) propós
que a via dorsal seria parte de um “sistema atencional posterior” que alimentaria
com suas representagóes espaciais lobo frontal que, por sua vez, aria parte de
um “sistema atencional anterior”, envolvido na escotha das açôes convenientes
(ea aidant)

= Arena

A “DISSECÇÂO” DA ATENCÄO POR MEIO DE
TESTES COMPORTAMENTAIS

A partir da década de 80, principalmente, houve um esforgo no sentido de
se desenvolver testes comportamentais para avalar os diferentes componentes da
atengio e para investigara cireutara nervosa relacionada a esse processes, Desde
entäo, muitos autores vém ressltando que atengáo náo se refere a um constructo
vnitário, mas consiste de mecanismos distintos e muitas vezes complementares.
Entre eles, Muir (1996) que propós a existéncia de us formas básicas de atengo:
a vigiliacia ou atençäo sustentada, a atengéo dividida © a atengáo seletiva.
Atençäo sustentada foi definida como um "estado de pronti para detectar «
reponer ceras aleragic seele na stuagáo de eatin” (p.146, Koclega, 1989
apud Muir, 1996). Tarefas comportamentais usualmente utlizadas para investigar
a atengio sustentada geralmente demandam que a atengto seja direcionada para
uma fonte de informago por prolongados periodos de tempo. Nessas tartas, a
piora no desempenho ao longo do tempo indica a perda ou instabilidade da can-
centraçäo, um aspecto da atengáo que parece relacionar-se à sua intensidade.
Atençäo dividida refere-se à necessidade de atender concomitantemente a
uns ou mais fontes de estimulaggo, o que pode envolver tanto aspectos espaciais
como aspectos temporais, Testes geralmente empregados para investigar a aten-
silo dividida envolvem o desempenho concomitante de duas tarcfas. Magila e Xa-
vier (2000), por exemplo, descreveram a lágica envolvida nessa abordagem cm
estudos sobre meméria operacional como se segue: “.Conaierando que a meméria
de curta deragdo tem capacidad limitada e que pode ser mensuradaatrasts da capaciade
de extenso (opan) verbal, primciroment introduce a chamada “tarfa secundária”, que
consiste na apresetago de uma série de Dígito a serem reis através de repetgto conte
‘naa a segui, uma “area primária (envlvende comprecnso,julgamento ou aprenda
sem) €desencolid até comando para a ercaple da tre de ite. A poso bic era
à de que a tardía ecundria promaveria à dessa ou diia da atengto e sobrecrmgaria a
meméria operacional, resaltando em prjuo na tara primária”(p. 146). Assim, cape-
ra-se que haja prejutzo de desempeaho em situagées de tarea dupla, pois haveria
divisto dos recursos de processamento para o desempenho das duas tareas. No
‘entanto, a natureza da divisto da atençäo näo está clara. Isto é, nko se sabe se
ela envolve uma separaçäo dos recursos de processamento de modo que cada um

dos sub-componentes resultantes continuam a processar os elementos críticos de
cada tarela em paralelo ou, alternativamente, se essa divisäo ocorre no tempo;
neste último caso, os recursos atencionais seriam destinados ao processamento
de uma tarefa ora da outra, alternando-se entre ambas as tarefas.

Atengño seletiva refere-se à capacidade de direcionar a atençäo para uma.
determinada porçäo do ambiente, enquanto os demais estímulos à sua volta io
ignorados. Gray (1982) propös que a atengio seletiva permite selecionar fontes
especificas de informago para checar previsses geradas a partir da memörin so-

ANEUROPSICOLOGIA HOUE F à

bre regularidades passadas do ambiente, sendo, portanto, altamente adaptativa.
Tarefas envolvendo atengäo seletiva ipicamente avaliam a resisténcia a algumas
formas de distragño e, portanto, requerem a focalizaçäo dos recursos de proces-
samento em um número restrito de canais sensoriais. Essa resistencia à distraçéo
pode ocorrer tanto para assegurar o processamento perceptual adequado de
sinais sensoriais importantes, via um mecanismo de filtragem, quanto para asse-
gurar a selegio e execugäo adequadas de ages importantes (Muir, 1996).

Há muita controvérsia na literatura em relagio à definigio de atençäo
seletiva. A maioria dos autores a define como descrito acima, o que de fato con-
fande-se muito com a própria definisäo de atençäo em geral, como selecionador
de estímulos ou locais específicos. Fuster (1995), por exemplo, defendeu que a
expressio “atengio seeina” representa uma redundäncia em relaçäo ao próprio
conceto de atençäo, uma vez que atengäo 6, por definigio, seletiva. Alguns
autores (es, Craighero et al, 1999), porem, defendem a ilizagio daquela ex-
pressño argumentando que “afenpie selena € 0 nome dado à capacidad deseleionar
tum estimulo particular de acorde com suas propriedies ficas, fort de apreentagáo ou
contingéncia e instrgéeepréviaa"(p. 1673). E. comum que cm tarefas utilizadas em
estudos sobre atençäo seleiva haja estímulos irrelevantes (distratores) que de-
vem ser ignorados, diferentemente do que ocorre nas tarefas de atençäo dividida,
na qual todos os estímulos sio relevantes.

‘Além dos 3 sub-componentes da atençäo descritos por Muir (1996), Coull

(1998) admite a existéncia de um quarto sub-componente que ele denominou
“orientacio atenciónal” e envolveria o simples direcionamento da atençäo para
um estímulo particular. Este úlimo autor ressatou ainda que & comun na li
teratura da área referéncia a um quinto sub-componente da atençäo: a atençäo
espacial; mas pondera que a atengio espacial pode ser considerada como uma
subestegoria de cada um dos quatro sub-componentes mencionados, uma vez
que pode-se, por exemplo, atender seletivamente a uma localizagáo espacial,
dividir a atengdo entre duas localizagóes espaciais € assim por diante,

A orientagio da atengfo para um determinado local ou estímulo € geral-
mente acompanhado por algum movimento da cabega, dos olhos ou do corpo
todo, produzindo o que € denominado comportamento de orientagAo ou com
portamento exploratório. Sokolov (1963 au? Sokolov e Vinogradova, 1975)
descreveu esse fenómeno como “rellexo de orientago”. Segundo Turatto e al.
(2000), o propósito do reflexo de orientagio € permitir que o sistema nervoso
central identifique uma nova fonte de estimulaçäo, com o objetivo de preparar o
organismo para reagir a ela, caso necessärio. Esse reflexo € composto por uma
série de mecanismos independentes, sendo a orienagáo da atençäo para a regito
do espago onde a nova iaformagio apareceu um dos mais importantes,

Eue tipo de orientagto que ocorre de maneira explícita foi denominada
por Von Helmholtz (1894 au? van der Heiden, 1992) de orientacio manifesta
da atengáo (met orienting), em contraposigäo à orientaçäo encoberta ou “dissi-

raulada” da atengäo (covert orienting), que ocorre sem alteragóes nas posigóes dos
‘thos ou na postura. Em animais, isso poderia ser relevante, por exemplo, em uma
condigäe predatéria: o animal pode optar por ficar imével, sem voltar-se para o
predador, para evitar que seja detectado, mas direciona a stengio para o predador
de mancira encoberta para que possa reagir prontamente no caso de uma aproxi
magio excessiva dele. O capítulo 7 menciona alguns testes neuropsicológicos para
investigagio de processos atencionais uélizados no contexto clínico.

O teste de orientaçäo encoberta da atengáo visual de
Posner (1980)

Posner (1980) desenvolveu um paradigma comportamental para invesigar
a tengdo encoberta em humanos. No procedimento proposto, o sujeto € instruido
a manter fxo o foco visual num ponto central de uma tela de computador ao
longo de todo o procediment e a pressionar uma tela assim que um alvo visual
for apresentado em localizagács periféricas ao ponte de fixagio. Se uma pista
precedente informar corretamente ao sujeito a provável loclizagáo do alvo por
vir (pista válida), o tempo de reagio € diminuido em relaçäo a uma situado em
ue a pista nfo informa a provável localizagto do alvo (pista neutra). De modo
contrério, se a pista precedente informar incorretamente a localizao do alvo
por vir (pista invalid), o tempo de reaçäo & aumentado em rela à condigdo
fem que apresentarse a pista neutra (Figura 5).

A
Eto o pto rompo denota. Nos ptos
rues ndo N rang. Iso do
tho. Mos sis MS pst I ola
de coo Co cho, olan orte 0 88.
an ge 6 a 0 ng delo €
rt ns (tnd e Be, 1906)

NEUROPSICOLOOIA HOWE st

Resumidamente, a condiçäo com pista neutra, na qual náo € possivel gerar
uma expectativa em relaçäo à posisäo do estímulo alvo por vir e portanto näo
permite direcionar a atençäo previamente para aquele local, fornece 0 tempo de
reaçio sem direcionamento atencional específico para o local critico, Na condigño
válida, que permite gerar wma expectativa sobre o futuro local de aparecimento
do alvo, havendo direcionamento da atençäo para esse local, há uma redugáo do
tempo de reacio em relagio à condiçäo neutra; na inválida, contrariamente, há
um custo do direcionamento atencional para o local incorreto.

Postula-se que esse paradigma comportamental permite distinguir entre
0x fators atencionais, sesoriais e motores. O tempo de reagio € a medida do
tempo decorrido entre a apresentaçéo do alvo até o inicio da resposta a este
estímulo. O tempo de movimento se inicia quando o tempo de reagio
e normalmente € definido como o intervalo que se estende desde o infcio da
resposta até o instante em que o movimento € completado, O engajamento aten-
cional prévio produz dois efeitos distintos. No caso da pista valid, ele facilita a
resposta (reduz o tempo de reagio) ao passo que no caso da pista inválida ele
prejudica a resposta (aumenta o tempo de reagño). Essa diferenga no tempo de
reacio entre tentativas válidas, que resultam num beneficio, e as tentativas in-
válidas, que levam a um custo, € denominada efeito de validade, sendo utilizada
como medida atencional, Uma vez que a agio requerida nas condigóes válida,
inválida e neutra € idéntica (pressionar uma tecla), acredita-se que o tempo de
movimento é igual nessas très condigdes.

A sinalizagto do provável local de aparecimento do estímulo alvo por vir
no teste de atengto encaberta pode envolver diversos tipos de pistas; depen-
dendo do tipo de pista escolhido, a interpretaçäo dos resultados se modifica.
Por exemplo, as pistas sinalizadoras do provável local de aparecimento do alvo
podem ser “centrais” e, neste caso, sero simbölicas, pois so sinais (setas indi
cadores, letras, números, figuras, ete.) que, apresentados próximo ao ponto de
fixagio, simbolizar o local para onde o sujeito deve direcionar a atençäo (Figura
©. Blas podem também ser periféricas, por exemplo, estímulos que aparecem
où mesmo desaparecem no local de provável aparecimento do alvo; neste caso,
dependendo do intervalo de tempo entre a pista periférica e o alv, a pista pode
também adquirir curäter simbólico, apesar de ser periférica, Como veremos
adiante, esas diferengas de procedimento permite investigar mecanismos de
contcole atencional distintos.

importante ressaltar que a pista central € assim denominada náo por
referéncia à sua posigto, mas por tratar-se de um símbolo que representa o local
de provável aparigio do alvo e, dessa forma, requer processamento que envolve
os sistemas cognitivos para a sua correta Imerpretagäo. A pista periférica, ao
contrério, nfo requer esse tipo de interpretaçäo para determinagäo do local de
direcionamento da atengio: ela indica a posiçäo diretamente via processos au
tomáticos (Styles, 1997). Ou sea, as pistas ventrais (ou simbélicas) dependem

arene:

de processamento cognitivo para que sejam eftiva ao passo que as periféricas
(ou näo simbólicas) náo necessariamente. Ambos os tipos de pistas podem ser
presentadas foveal ou extra-fovealmente em relagáo ao ponto de fixagto.

HA Ce E)

Fig. 6 ee —
Pesage sur d a ka de ado ercer com pcs cr (melde ssi) país
(raro, Em emda un do osos, a a ma pan uma sega vo ee roo
‘une comings Indi. A seq, de esau pro 0 dra cos 0. (1) poro de fado. (2)
‘pg o pi 0 ©) apto do oho,

Diversos estudos avaliaram empiricamente as distinçées entre esses pro-
‘cessos. Por exemplo, Müller e Findlay (1988 apud Müller e Rabbit, 1989) obser-
varam que a resposta automática a uma pista periférica é forte, porém transiória
(ocorre até 500 ms após o aparecimento da pista). O mecanismo voluntério
desencadeado por pistas centrais, por sua vez, demora mais a aparecer e seu
‘feito € menos robusto, mas € mais duradouro. Esses autores conclufram que um
mecanismo reflexo (automático) € iniciado por propriedades físicas imediatas da
pista (por exemplo, o acender abrupto) e € pouco afetado pela validade da pis-

ta. O mecanismo voluntário, por outro lado, requer o desenvolvimento de uma
expectativa espacial com base na informaçäo probabillstica fornecida pela pista.

A noçäo de que pistas perléricas resultam em controle automático da aten-
ño € válida apenas para algumas condigóes experimental e, por isso mesmo,
vem se alterando. Aparigdes abruptas de pistas periféricas nem sempre atraem
automaticamente a ateng3o; seus efeitos podem ser influenciados por instrugóes
ou expectativas. Por exemplo, dependendo do esquema de treinamento um sujeito.
experimental pode passar a usar pistas periféricas para direcionar a atençäo para
lado oposto ao da apariçäo da pisa; neste caso, a pista periférica passa a desen-
cadear o controle voluntärio da atengdo (Warner et al, 1990). Em outras palavras,
6 treinamento pode levar año só automatizagío de processos inicialmente contro-
Jados, conforme proposto hd tempo por Shiflin e Schneider (1977 ap Warner et
al, 1990), como também ao controle voluntério de um processo automático.

Quando a atengfo é focalizada em um local particular do campo visual,
aparigdesabruptasde pistas periféricas fora do campo atendido stm pouco efeto
em capturar a atençño. Frente a isso, Turatt e al. (2000) defenderam a existén-
cia de dois processos distinos: (1) a orientagto da atengäo e (2) a focalizaçäo da
atençäo. Segundo esses autores, uma vez que a atengáo tenha sido orientada para
um objeto, outro processo independente ~ a focalizagño ~ € ativado. A maioria
dos autores da área, porém, entende que a orientagfo da atençäo envolve em si
mesmo uma focalizagde, como elemento inerente a ela e nio como um processo
distinto. Estudos neuropsicológicos vém contribuindo para essa discussäo (gia
adiante).

‘Ao que parece, o potencial de uma pista periférica para capturar a atençfo
automaticamente pode ser suprimido com a prática ou se a atengdo estiver vor
Tuntariamente alocada em outro local. Isso sugere que esses processos interagem
entre si, Por outro lado, estudos sobre o desempenho de indivíduos de diferentes
faixas etiias em tarefas com pistas centrais e periféricas apoiam a nogáo de que
hé uma distingño entre os mecanismos subjacenies a cada processo atencional,
havendo mecanismos automáticos e mecanismos voluntários, Juola e al. (2000),
por exemplo, mostraram que pistas centrais resultam nos mesmos efeitos de
custo e benefício em jovens e idosos; diferentemente, pistas periféricas produzem
resultados distintos: os jovens, quando instruidos para tal, sdo capazes de supri
mir uma resposta atencional automática e de desengajar sua atençäo de pistas
inválidas, enguanto os idosos mostram-se menos capuzes de inbir suas respostas
atencionais automáticas e de desengajar sua atençäo de pistas invélidas

Posner (1988) apontou trés efeitos inerentes à tarefa de orientagäo enco-
berta da atengto, que podem variar dependendo do tipo de pista utilizada. O
primeiro, que independe da natureza da pista (central ou periférica), € que cla
por si só aumenta o estado de alerta do indivíduo que passa a esperar a aparigño
de um alvo. O segundo € um efeito faciliatóri, provocado pela pita periférica
para deteogio de alvos na mesma posigo, quando o intervalo entre os estímulos

€ curto; por essas carateriticas, esse efito € denominado facligño precoce (Ga-
wiyzewaki e Carreiro, texto näo-publicado) e € observada quando hé sobreposi-
530 (Posner e Cohen, 1984) ou contiglidade (Maylor, 1985 apud Pereira, 1998)
temporal ente pista e alvo. O terceiro envolve efeitos inibitóris, um costumeira-
mente denominado custo, que é decorrente da orientagño da atençäo para a pista
inválida (observado tanto com o uso de pistas centrais, como com perftricas). ©
outro denominado inibigño de retorno que caracteriza-se por um retardo na de.
tecçäo do alvo quando o intervalo entre a pista periférica e o alvo € longo.

A inibigho de retorno, observada por Posner e Cohen (1984) quando o
intervalo de tempo entre a pista periférica e alvo era superior a 300 ms, no foi
¿observada com o vio de pistas centras. Tratase de um cfeito robusto que pode
durar até 3 segundos; dessa forma, € pouco provável que envolva um processo
puramente sensorial (Tassinar etal, 1989). Posner e Cohen (1984) acreditam
que esse efeito inibitório foi selecionado, pois maximiza a amostragem do ame
biente visual. Segundo esses autores, "Uma se gue as olas enbam abandonado um
local a detec du events que oorrem naquee local € nib em relagáo a tras pais
o espag. Io reducir a Jide de uma dra do pags previamente ata em chamar
à ang e servir como base para force dress ndo exploradas nas quais ndo bone apre-
sentagáo anterior de alo, longa duragáo da inibiio (1,5 ou mais) parece er propocital
para asegurar que os próximos movimento tenbam baixa probabilidade de retornar para
‘aqua poso. Fase visto relaciona o et Jaiitatrio du orientará da atensto com uma
situagdo de campo visual fio, enguanto a inibgto está relacionada ao favrecimento de
oras pages como ali para mavimenta ocular futuras” (p. 650).

Rafal e Henik (1994) ressaltaram a ocorréncia do efeito de inibigto de
retorno apenas quando do uso de pistas periféricas e complementam a hipste-
se levantada por Posner e Cohen (1984), como se segue: “A inibigto de retorno
também pode sr importante para coodenar rspastas para iformagdo endógena e exigent
Um mecanismo inhiéris para meliar os Bos ios de orentao € neccsdri. Brite
vantagens aduptativas em orientar cutomaticamente a atengáo para novos dinais sensor
riais ocrrendo na periferia de campo visual. No entanto, também € nccsário er capaz de
controlar a atensdo visual € os movimentos oculares endogenamente sob guiamento volun-
rio, Embora a orentagio automática em resposta a events nose e salientes ocorrendo
na nee periferia visual siren como uma furgo sociale defensisa important, sua ligagáo
ecrit com a geragdo da inibigke de retorno dere permitirnos vasculbar nasso ambiente
ctratgicamente, ab controle voluntário, em dstrasto continua por etimulagio ctranha
repetida” (p. 29).

NEUROPSICOLOGIA HOUE Beg

”

>

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NEUROBIOLOGIA DA /~
ATENGAO VISUAL |.

Tatiana Rodrigues Nabas
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NEUROBIOLOOIA DA ATENGAO VISUAL

Os colículos superiores

A exploragáo de uma cena visual, durante a leitura u simplesmente olhan-
do à volta, depende de movimentos oculares. Sabe-se que os olhos no desizam
suavemente ao longo da cena, mas, sim, “pulam” rapidamente de um posto a
outro da cena visual, constitindo os chamados movimentos oculares sacádico.
Fase tipo de movimento ocorre quando a atengio € orientada manifestamente
Mais interessante, os sistemas encefdicos responséveis por esses movimentos
oculares so também mol

(Posner e Raichle, 1994)

Danos nos colículos superiores; localizados no tecto do mesencéfal, em
macacos, levam a uma perda transitória desses movimentos oculares voluntdris.
Decorrido algum tempo após a cirurgia, há alguma recuperagio, mas mantém-te
uma lentidao na execugño de movimentos oculares e os animais demoram mais
tempo que o normal para reagicem a um alv.

Há, em seres humanos, dois tipos de patologías relacionadas à movi
mentagao ocular e decorrentes do mal funcionamento dos colículos supe-
riores. A Síndrome de Parinaud,

ilizados quando a atengáo € orientada encobertamente

wsociada ao aparecimento de tumores no
corpo pineal, levando à compressao dos colículos superiores (Sarnat e Netsky,
1981; Machado, 1986), manifestase como uma paralsia ocular voluntíria où
reflexa no plano horizontal. Também a paraliia supranuclear progressiva,
associada à degencracio dos colículos ¢ estruturas circunviziahss, prejudica
inicialmente a habilidade de desempenhar de movimentos oculares sac
cot verticais e, posteriormente, também os movimentos oculares horizontais
(Posner e Raichle, 1994).

O desempenho desse tipo de pacientes no teste de atengio encoberta €
mais lento do que o observado em pessoas normaís tano pars a pita quanto
para o alvo; isso retarda sua orientagäo encoberta da atengio. Além disso, os
pacientes com paralisia supranuclcar progressiva ndo apresentam a característica
inibiçao de retorno nessa tarefa quando as pistas sto periféricas.

Esse tipo de resultados levou Posner e Raichle (1994) a proporem que o
mesencéfalo desempenha um papel na movimentagño da atengio encoberta de

‘um local para outro, da mesma forma que faz com os movimentos oculares,
© pulvinar do tálamo

Em primatas o núcleo pulvinar est localizado na parte posterior do tála-
‘mo e possui conexdes recípracas para áreas corticas visuais nos lobos occipital
temporal, parietal e frontal, No homem, o pulvinar é o maior nácleo talämico,
ocupando aproximadamente dois quintos do volume do télame. A dimensio des-
se núcleo em relaçäo à do tálamo diminui progressivamente na escala ilogenética
Laberge, 1995),

NEUROPSICOLOGIA HOJE ser

Experimentos realizados com macacos mostraram que essa regio talimica
possui células cuja taxa de disparos aumenta durante mudangas encobertas da
atençäo. Injegdes de drogas que inibem temporariamente o funcionamento neu-
ral no pulvinar, durante o desempeno da tarefa de orientagio encobert, levam
a um aumento do tempo de reaçäo para alvos localizados no lado oposto a0 do
'loqueio, tanto no caso de pistas válidas como no caso de pistas inválidas (Posner
e Raichle, 1994).

Da mesma forma, o desempenho de humanos portadores de lesdes talámi
cas está prejudicado no teste de orientagäo encoberta da atençäor os pacientes
sio lentos quando devem responder a alvos apresentados contralateralmente à
lesio (Posner e Raichle, 1994). Uma vez que esse prejuizo € observado mesmo
em tentativas com pistas válidas, deduz-se que os pacientes nño conseguem se
valer da atengto para compensar a lentidäo no seu tempo de reaçäo no lado
contralateral à lesño.
tengo em decorréncia da lesño talámi

im outeas palavras, haveria uma dificuldade em engajar a

Córtex Parietal Posterior

Lesöes no cértex parietal posterior resultam num padräo de resultados
que sugere o envolvimento desta regito no processamento espacial alocéntrico,
atençäo espacial e orientagáo, tanto em primates quanto em roedores. Posner et
al. (1984) e Posner (1995) relataram que pacientes com danos nessa regido ner-
vosa apresentam difculdades de desengajar a atençäo quando o alvo apresenta
Jocalizagio contralateral leso.

Em exporimentos envolvendo o tempo de reagáo simples, uma tecla deve
ser pressionada o mais rapidamente possível quando da aparigäo do estímulo
alvo; neste caso, o alvo nio é precedido por uma pista. Pacientes com lesño no
lobo parietal geralmente respondem mais rapidamente do que pessoas normais a
alvos apresentados ipsilateralmente & lesño e mais lentamente a alvos apresenta-
dos contralateralmente à les.

Interessantemente, no teste de orientagfo encoberta da atengäo, pacientes
com danos parietais exibem a esperada melhora de desempenko nas tentativas
com pistas vélidas, em relagño As tentativas neutras; ie. seu tempo de reaçäo nas
tentativas válidas € menor do que nas tentativas neutras. Também o esperado
aumento do tempo de reaçäo a alvos precedidos de pistas inválidas é observado
estes pacientes; porém, este aumento é substancialmente maior que o observado
em pessoas normais; nesses casos, a atengdo era direcionada pela pista apresen-
tada ipsileteralmente à lesño e o alvo era apresentado no lado oposto. Em alguns
casos, o alvo passava completamente despercebido; em outros, 0 tempo de reaçäo
aumentava enormemente, Tomados em conjunto, eses resultados sugerem que
danos nos lobos parietajs näo interferem na habílidade de engajar a atençäo em
determinado local. mas prejudica significaivamente a inibigdo da atenço já dire-

NEUROBIOLOGIA DA ATENGAO Vis

cionada, portant seu redireci
nervosa estaria envolvida no processo de desengajamento da atençäo visual.

Danos no lobo parietal dirite tém efeito geralmente mais acentuado que
no lobo parietal esquerdo. Essa assimetria hemisérica no processo de desenge-
jamento da atengto para locas e objetos foi evidenciada em estudos de pacientes
‘que spresentam lesño parietal unilateral crónica. Egly el a. (gud Posner, 1995)
wilizaram uma modificagño do paradigma da atengáo encoberta a fim de alert
a altera da atençäo bascada no espago e no objeto, em sujetos normals e em
pacientes com lesño no cértex parietal posterior; os resultados experiments
sugerem que o lobo pariealdieito sja ertico para a mudanga da atengio entre
lugares e o parietal esquerdo para a mudanga da arenglo entre objetos

Pacientes com doenga de Alzheimer também apresentam prejutzo no pro
esse de desengajamento de atengño, que vem sendo atribuído a uma deficióncia
na madulagäo colinérgica envolvendo o lobo parietal posterior (Fernandez-
Duque e Posner, 1997)

mento para um novo alvo. Assim, e

Negligéncia

Outro fenómeno relacionado à lesöes do lobo parietal bem conhecido & a
negligéncia unilateral. Pacientes que sofrem de negligencia visuo-espacal igno-
ram completa ou parcialmente o campo visual contralateral ao lado da lso, Por
exemple, eles maguiam ou barbeiam apenas metade do rosto, comem apenas 0
alimento situado em metade do preto ou vestem apenas um lado do corpo. Anda,
situagées experimentais que exigem dos pacientes a cópia de um desenho revela
que cles omitem divereos detalhes da figura presentes no lado oposto ao da lesño
(Figura 3)

DOS $

ado pace ks poate

F3
‘Gonos 09 esos renigados er um pce com Sons o ato pue do e sus especies mode
fs, Qbear o asin 8 ees a gua 0 eun do compo visa (node de Posse Rte,

NEUROPSICOLOGIA HOSE

A negligtncia também pode surgir após danos no lobo frontal, cértex
cingulado anterior, gánglios basal e tálamo; porém, ocorre mais freguentemente
após lesëes do córtex parietal posterior izeito (Posner e Raichle, 1994).

A negligencia € considerada um distérbio atencional, uma vez que ela
xepresentaria uma desatengäo para o lado contrário à lesio. Allport (1993), no
entanto, defende que “o pricipal síntoma comportamental da negligencia náo € sim-
plesmente a detengo para o esago contralsonal, mas sim um aument da pride
atenciona engajarento atenconal em una diego Cpilesonal e dininuiáo na diego
pata” (9.197).

Outra possibilidade seria interpretar o fenómeno da neghgénc

resultado de um prejuízo de memória visual. Porém, um famoso experimento
realizado por Bisiach e Luzatti (1978 apud Styles, 1997) permiiu descartar
esta ida. Os autores pediram que dois pacientes portadores de negligencia se
imaginassem num local bem conhecido, a Piazza del Duomo em Milio, e des.
crevessem a cena visual em duas condigócs; de cosas para a cateral sobre seus
degraus e de frente para a catedral, do outro lado da praca. Quando os pacientes
se imaginavam de costas para a categral, mencionsvam apenas um lado da praga
ado mencionando nenhum dos edificios presentes no lado oposto —negligenciado
+ do espago. Quando se imaginavam em frente A catedral descreveram apenas.
a outra metade, negligenciada na condigäo anterior. Assim, embora sempre ne-
ligenciarsem um lado do espago, nessas condigöes experimenta os pacientes
foram capazes de descrever a praca completa. Esscs resultados deixam claro que

‘io há um problema de meméria visual em pacientes com negligéncia unilateral;
sua dificuldade parece estar relacionada com o direcionamento da atengäo para.
apenas um dos lados do espago, com prejulzos para o lado oposto,

Funcionamento integrado dos colículos superiores,
pulvinar do tálamo e córtex parietal posterior na
atençäo visual

Resumidamente, lesdes no córtex parietal posterior interferem na habilida-
de de desengajar a atengäo de um foco para reorienté-lo para um alvo localizado
no lado oposto ao da lesäo. Lesöes nos colículos superiores e em áreas mesence-
álicas circunvizinhas leatificam a movimentagáo da atengío de um local a outro,
independentemente do engajamento prévio, Lesëes talámicas unilaterais, parti
cularmente no núcleo pulvinar do télamo, levam a dificuldades no engajamento
da atengio para um alvo contralesional

Face a esse conjunto de observagdes, Posner e Raichle (1994) sugeriram
a existencia de um circuito para orientaçto visual (Figura 2) no qual o lobo pa
Fetal teria como fungio desengajar a atengdo do foco presente; em seguida, a.
área mesencefáica (incluindo o colículo superior) agiria no sentido de mover a
tengo para a regiño do novo alvo; e, por fim, o pulvinar focalizaria a atençüo

NEUROBIOLOGIA DA ATENGÄO VISUAL:

para as informagdes oriundas do novo alvo, de tal forma que elas passam a ter
prioridade para processamento pelas rogiöes nervosas responséveis pela detecgáo
desse tipo de alvos e pela geragäo das respostes.

Atividade de neurônios durante o desempenho de
testes que requerem atençäo

Goldberg e Wurtz (1972 apud Milner e Goodale, 1995) mostraram que
embora uma célula típica nas camadas superfici

macacos responda a um estímulo visual que tenha aparecido em seu campo
receptor, a resposta € muito aumentada quando v estímulo for relevante para o.
animal. Wurtz ef al. (1980 apud Milner e Goodale, 1995) verifcaram que esse
efeito também ocorria em ncurónios do pulvinar e dos campos oculares frontis,
Esses autores observaram ainda que esse aumento na atividade celular ocorria
antes da sacada ocular em se tratando de neurönios dos colículos superiores, e
antes da sacada e da resposta manual (apertar uma tecla) ao estímulo, no caso
de neurönios do cóntex parietal posterior.

Posteriormente, investigou-se, em macacos, a atividade cletrofisiológica de
neurönios dessas regides nervosas em testes de orientaçäo encoberta da atengäo
(ou seja, sem movimento ocular sacädico). A tarefa demandava que o animal
pressionasse uma tecla em resposta a um estímulo apresentado no campo visual

je dos colículos superiores de

enquanto o olhar era mantido fixo em um ponto central da tela, Nio foram
observadas alteragées na taxa de disparos de neurönios dos colículos superiores
‘ou do campo ocular frontal (Goldberg e Busnell, 1981 au? Milner e Goodale,
1995), mas sim em neurónios do córtex parietal posterior (Busnell «al, 1981
apt Milner e Goodale, 1995) © de uma porgáo do núclco pulvinar do tálamo
(Petersen e al, 1985 apud Milner Goodale, 1996).

ses resultados sugerem que os colículos superiores e os campos oculares
frontis devem estar especificamente associados com mudangas atencionas relaciona-
ds alteragées do ponto de fixag visual (zaz), enquanto o córiex parietal pos
terior (deca 7a de Brodmann, nos macacos) parece estar implicado nas mudangas
atencionais que ocorrem independentemente da fixagia ocular. Além disso, o cór-
tex parietal posterior também j foi associado à atençäo visual durante o compor-
tamento de alcangar algo (reaching). Esse resultados estio de acordo com a nogáo,
Já apresentada anteriormente, de que o córtez parietal posterior está envolvido no
controle viauo-motor desses comportamentos (Milner e Goodale, 1995).

MODELOS SOBRE O FUNCIONAMENTO DA
ATENÇAO

Diversos modelos explicativos do funcionamento da atengio vém sen-
do propostos, Embora haja controvérsias em relaçäo As concepsóes e também

MEUROPSIGOLOGIA Hove ee

a diversos aspectos de cada um desses modelos, cles sio extremamente úteis
pois muitas vezes, auxiliam na sistematizagdo das observagdes realizadas até 0
momento. Por outro lado, uma vez que é possivel gerar previsdes claras sobre
potenciais resultados experimentais a partir desses modelos, eles podem ser av
Tiados (testados) experimentalmente, o que gere estimula o desenvolvimento de
novas pesquisas sobre atengäo € promove avangos no conhecimento da área.

O modelo de atençäo visual de Posner et al.

De acordo com Posner e Petersen (1992, apud Coull, 1998 ¢ Estévez-Gon-
zâlez tal, 1997), Posner e Dehaene (1994) e Posner e Raichle (1994), existem
trés fungóes distintas relacionadas à atençäo. Primeiramente, o sistema nervoso
promove um aumento no processamento do estímulo selecionado em relugño aos
demais estímulos presentes. Em segundo lugar, o processamento do estímulo
selecionado deve ser ativamente orientado para áreas corticais apropriadas
para agóes relacionadas à tarefa desempenhada. Por fim, há a manutençäo do
estado de alert, Segundo esses autores, essas fungies so executadas por siste-
mas distintos.

© sistema atcncional posterior (composto basicamente por cértex parie=
tal posterior, colículo superior e pulvinar, também denominado de sistema de
atengéo perceptiva) € responsável por selecionar a localizaçño de um estímulo
específico entre muitos e por deslocar a atengto de um estímulo a outro. Ou seja,
está envolvido no processo de orientagño da atençäo (Figura 4A).

Uma vez que a atençäo tenha sido mobiizada para um nove local que
os conteidos visusis tenham sido transmitidos para outras segides enccllics,
entraria em agño o sistema atencional anterior, Constituido pelos córticos fron-
tal e cingulado anterio, e pelos gánglios da base, o sistema atencional anterior
desempenha uma funço mais executiva (atengäo para agio") e está envolvido
no recrutamento atencional para detecgño de estímulos e controle das áreas ce-
rebrais para o desempenho de tarefas cognitivas complexas (por exemple. reco-
nhecimento da presenga do objeto, de sua identidade e de seu significado, o que
posibilita uma reagio comportamental adeguada, comandada pela área motora
suplementar e gänglios de base) (Figura 44).

E provävel que o conceito de sistema atencional anterior, proposto por
Posner e Petersen em 1992 (qu? Coull, 1998), tenba derivado de modelos for-
mulados anteriormente por outros autores. Entre eles, o “sistema atencional su-
pervisor”, proposto por Norman e Shallce (1986, ap? Allport, 1993) (ir adíate)
+ a “central executiva” (ou exeeutivo central) proposta por Baddeley (1986, api?
Allport, 1993) em seu modelo de memória operacional. Este úlimo modelo res-
salta a esreita relaçäo conceiwal entre processos de atengáo e de memória (it
adíant). Dentre as fungdes citadas por Baddeley (1996) para a central executiva,
duas año de caráter eminentemente atencional: (1) a capacidade de coordenar

© desempenko concomitante em duas tarefas separadas e (2) a capacidade de
atender seletivamente a um estímulo, inibindo o efeito de outros. Mesulam (1985
apud Estévez-González et al, 1997) também admita a existéncia de um sistema
“eto eaten, porque regula a reo co objetivo da atensdo dentro Bo apagas condutores
relevantes etrapecon, mnémico, semántico, iceral, ee)” (9. 1995) (Figura SB).

Fig. 4 A

Arsen seme dos made naropsnkges do Seno pagode jr (A) Pose Pala
1900) ©) Meson (081), colo de Col (198)

Por fim, o sistema de vigilancia. que incluiria os lobos parietal e frontal
dirctos, garantria a manutengäo do estado de alerta que pode ser definido como
‘uma mudanga na receptividade geral do sistema nervoso para eventos externos
Posner e Raichle, 1994). Em geral, tais mudangas ocorrem após um estímulo
alertante quando este prepara o organismo para um outro estímulo por vir. Um
‘evento alertante leva à diminvigio dos tempos de reaçäo a um segundo estímulo,
provavelmente devido a um aumento geral nos niveis de ativagio cortical (Pe-
reira, 1998) (Figura 4). Neurobiologicamente, esse aumento geral no alerta do
organismo seria produzido por projegóes da formagdo reticular e locus coeruleus
para diversas regides encefílias. Por exemplo, por meio de projegóes do locus
coeruleus para o lobo parietal, núcleo pulvinar do télamo e colículos superiores,
haveria modulagäo do sistema de orientagdo atencional pela norepineftina: assim,
‘© sistema torna-se ativado, passando a processar mais prontamente, por exem-
plo, o reconhecimento de um objeto (Posner e Raichle, 1994).

NBUROPHCOLOGI Hove ee

Mesulam (1981) propós um modelo neuropsicológico da atençäo muito
semelhante. Segundo esse autor, as regides parietais estfo implicadas em uma
representagáo sensorial (usualmente visual) do espago, as regides frontais late.
rais (ao redor dos campos oculares frontais) relacionam-se As respostas motoras
para estímulos espaciais e o cingulado anterior está envolvido na determinagäo
de qual estímulo é motivacionalmente saliente ou náo; haveria ainda um sistema
de alerta mediado pela formagäo reticular, denominado por ele “atengo matriz”
où “atengio estado”, que regularia a capacidade de processamento global da
informagio, constiuindo o que de maneira mais ampla denomina«se consciéncia
Figura 4).

Coull (1998) destaca que as semelhangas entre esses modelos sto mui
tas; “ambas as proposes enfatiza a importánca Bus dreas paretís e cinguladas nos
processo atecionaisepacii.Ademaio, o enslvimento do cingulado na detec de al,
‘como sugerido por Poser, ple er facilmente coniicdo com a ia de Mesa de que à
singulado anterior ctaia evolido em ealiénciaa motivacion, uma vez que alos so, por
Aefinzao, salientes para o ct. A principal Dierenga entre as Juas teorias em relate a
cove aspecto € que Mela poleiasegegar o proceso de detecto de loo em dois procesos,
caline motivacional resposta motors, endo servidos por doi focos neurvanatómicos o
‘drt cinglado « órtex frontal, respectivamente)” (p. 346). Ainda, ambos os mode
los notam a influéncia importante de mecanismos de alerta relacionados & ativi-
dade da formagio reticular. Ease mecanismo pode alterar o nivel de viglincia ou
alerta do sujeito, o que entáo tem efeitos nos sistemas atencionais cortcais.

A teoría pré-motora da atençäo de Rizzolatti et al.

Rizzolat a al. (1985, 1987, 1994, 1998) propuseram a cm
® De acordo com essa proposta a atençäo visual a
uma regito particular do espago corresponde a uma faciitagto de subgrupos
específicos de nearónios envolvidos na preparagäo para ages guiadas visual
mente e direcionadas Aquela porçäo do espago. Portanto, de acordo com esta
concepsto, diferentes fenómenos atencionais esido associados à ativagdo dos ci-
cuits visuo-motores, o que inclui os coículos superiores e os diversos circuitos
parieto-frontai.
Inicialmente, ests autores propuseram a exisséncia de uma conexo direta
entre orientagío encoberta da atençäo e a programagio do movimento ocular. A
idéin básica era que tanto a orientagio manifesta quanto a encoberta da atençio
fossem controladas por mecanismos neurais que est envolvidos na programagio
do movimento sacádico. A orientaglo encaberta ocorreria quando algum me
canismo impedisse o movimento ocular, mas deixasse livre o programa para a
sacada.
Rizzolati e acus colaboradores propuseram que quando a pista €
apresentada, um programa motor € preparado especificando a direçäo do

[NEUROBIOLOGIA DA ATENCAO VISUAL:

movimento ocular e a amplitude da sacada. O programa é pré-programado
tanto em casos em que a sacada € subseqüentemente executada (orientaçäo
manifesta), como em casos em que ela nio € executada (orientagáo enco-
berta) (Sheliga el al, 1994 qu? Milner e Goodale, 1995). Quando os dois
parámetros sho acionados (dircgio e amplitude da sacada) ocorre a sacada.
Assim, a localizagäo do estímulo esperado torna-se saliente em relagio a todas
as outras localizagdes, havenda uma resposta mais rápida se o estímulo apar
recer naquele local. Quando o estímulo aparece numa posigio náo esperada,
corre um aumento no tempo de resposta por causa de uma nio-faciitasio
(como proposto por Posner, 1980) associada & mudanga que o programa motor

(ara a sacada) deverá sofver antes da cmissño da resposta, ainda que manual
(Rizzolat e al, 1994)

Posteriormente, esa mesma suposigo foi extendida para outras agbes,
como pressäo manual de um boráo, alcance de um objeto ou caminhada em
dlregSo a um alvo. A sugestño € que a atengio 6 controlada, além dos centros
Seslormotores, por redes neurais relacionadas a movimentos corpóreos, où seja,
a atengio espacial € uma conseqúéncia da ativaçäo dos circuitos corticais e cen-
tros subcoticas que eso envolvidos na transformagio da informagio espacial
em agdo. Desa forma, estes autores defendem que no € necessrio postular à

tencia de dois sistemas de controle no sistema nervoso, um para atengio es

ppacial e outro para agño. "O sitema que controla a ago 4 mesmo que controla o que
ebamamos de ange espacial (p. 256)" (Rizzolatt e al, 1994).

Há, portanto, uma divergencia fundamental em relagño à teoria pré-moto-
ra da atengio de Rizzolatti e seus colaboradores e a concepgño que estes autores
denominaram de teoria clässica da atencáo seletiva espacial, que tem como um
de seus representantes o modelo de atengäo visual de Posner. A teoria clássica
trata dos sistemas neurais subjacentes A atengäo como anatomicamente distintos

dos circvitos relacionados a desempenhos sensório-motores; além disso, Posner
el al. (Posner e Dehaene, 1994 e Posner e Raichle, 1994) subdividen os siste-
mas atencionais em duas porges principais, uma anterior e a outra posterior. Em
contrapartida, a teoria pré-motora de Rizzolatt e al. (1985, 1987, 1994, 1998)
defende que a atengäo deriva dos mesmos circuitos que determinam a percepgáo
© a siividnde motora.

Evidéncias inicialmente apresentadas paca defender esse conjunto de idéias
advieram de experimentos realizados por Riazolati et al, em 1987. Conforme
esquematizado na Figura 5, o arranjo experimental consistiu na apresentagié,
em uma tela de computador, de um quadrado central no qual o sujeito deveria
fixar o olhar. Quatro quadrados alinhados entre si podiam ser apresentados em 4
possfveis disposigöes, duas na horizontal (uma acima e outra ab
central) e duas na vertical (uma à esquerda e a outra à dirita do
equidistantes em relaçäo ao quadrado central. Os quadrados
4? de centro para centro.

NEUROPSICOLOGIA HOJE Bee

Fos
Conf de dsp do hi om esos wo export ga tr sapo d fr rb
Ga kg (moon ca Br, 1987) - CONDO 1:0 ea opie ce roe eto
‘ranesesreraomsimers na Yamane up, CONDGHO 2: sacos de pr des suyos esto
‘rarjods hofmann twice; CONGO 3: os lcs de preis os aio eto
ranodos vts no mara each; CONDÇAO 4: 0 locos cons doe eres esto
armee vencarere 0 moine di

Em cada tentativa, um algariomo de 0 a 4 era apresentado no quadrado
central e funcionava como pista: apresentavarse também os outros 4 quadrados
alinhados numa das disposigdes prö-definidhe, sendo que em um destes quadra-
dos era apresentado um padrio geométrico que Funcionou como alvo. O faco geo-
métrico visual deveria ser mantido no ponto de fizagño localizado no quadrado
central, mas à atengáo deveria er drecionada, encobertamente para o quadrado
indicado pela pista. Os sujetos deveria pressionar uma tecla quando da ocor-
réncia do estímulo alvo e avaliava-se tanto a acurácia da resposta quanto o tempo
demandado para presionar a tela desde a aparigño do alvo(tarefa de tempo de
reacio simples). Esse arranjo experimental implica na existéncia de mais de um
local do espago em que o alvo poderia ser apresentado no mesmo hemicampo,
para o qual a atengko estava direcionada. Nas tentativas válidas (70%) o alvo
apacecia no local sinalizado, ns tentativas invlidas (30%, sendo 10% para cada
uma das outras 3 posigöes possives) o alvo aparecia em qualquer dos outros
locals e nas tentativas neutras (quando a indicagdo era 0) todos os quadrados
ram equiprováveis no que diz respeito ao local de aparicño do alvo.

g IMUROBIOLOGIA DA ATENGHO visu

(Os autores avaiaram, alé do efeito de validado, também o efito de dis-
Häncia, où seja, a comparagio de 3 posigóes mo mesmo hemicampo (4, $ e 12?
do local da pista), e o efeito meridiano, que consisia na comparaçäo de duas
localizagtes que estavam à mesma distäncia (4) do local da pista, mas em he
micampos distintos

Os resultados mostraram que (3) houve efcio de validado: nas tentatives
válidas o tempo de reaçäo ao alvo foi menor que nas tentativas inválidas; (b)
houve efeito meridiano: o tempo de reacio foi mais rápido quando o alvo ocorria
no mesmo hemicampo que a pista que quando ocorria no hemicampo oposto (le.
vavarse cerca de 21s para passar de um hemi

spo a outro), independentemente
do meridiano a ser cruzado (horizontal ou vertical): (+) houve uma tendéncia à
observáncia de efsite de distincia: nas tentativas inválidas em que o estímulo
imperativo foi apresentado em um quadrado distante do atendido, o tempo de
reagio foi maior que naqueles com estímulo apresentado num quadrado proxi-
mo, sendo que houve significáncia estatística deste resultado apenas quando a.
comparaçäo era feita entre as duas maiores distáncias (4 e 12°),

A interpretagäo desses resultados seguindo os preceitos da teoria clássica
da atengio dar-se-ia como se segue. A atençäo é direcionada para o quadrado
pré-sinalizado e os tempos de reaçäo para estímulos apresentados nesse local sño
menores que os obtidos quando da apresentagio do alvo em um quadrado situa-
do no lado oposto (efeito de validade). Quando o estímulo imperativo aparece
em um quadrado nâo sinalizado previamente, a atengäo deve ser redirecionada,
resultando mum aumento no tempo de reaçäo; quanto major a distancia maior o

tempo requerido para o deslocamento da atengäo de um quadrado para outro.
No fica claro, porém, porque o tempo de reagño nas tentativas inválidas € maior
quando há cruzamento de meridiano em relagdo a tentativas em que ndo há esse
ceruzamento, Já que, por exemplo, a distáncia entre os locais 1.0 2 € igual à dos
locals 2 « 3, mas apenas neste último caso hé cruzamento de meridiano.

A sugestio dos autores é a de que a observäncia do efeito meridiano deve
estar relacionada ao modo como o movimento ocular está programado, seguindo.
8 preceitos da teoria pré-motora da atençäo. Quando da ocorréncia de movie
mentos oculares (orientagäo manifesta da atengäo), uma mudanga na diregáo
implica do recrutamento de um grupo muscular distinto, o que causaria um

lapso temporal maior que uma mudanga na distincia, a qual requer apenas um
ajuste da ativagio dos mesmos músculos. Isto está em perfeita consonáncia com
6 resultado obtido por Rizzolati e al. (1987), jé que o efeito meridiano (relacio-
nado à mudanga de diregäo) é claro e o efeito de distancia é tönue. Rizzolatt er
al. (1998) ressaltaram exatamente esse ponto; eles argumentaram que a teoria
cléssicn da atençäo náo explica o aumento nos tempos de reagño quando a aten-
ño tem de atravessar o meridiano (tanto vertical quanto horizontal) do campo
visual. De acordo com seu argumento, se esses resultados forem relacionados
com uma programagáo dos movimentos oculares, como faz a teoría pré-motora

NEUROPSICOLOGIA Hove. RU cd

da atengio, entio 0 "efeite meridiano” € compreensível. A principal premissa
da teoria pré-motora da atengio € que os programas motores para agño no
espago, uma vez preparados, näo sño imediatamente executados. De acordo
com Craighero e? al. (1999) a condigäo na qual a agio está pronta, mas sua
execugdo tem um retardo, corresponde à atengo espacial. Nessa condigto, dois
eventos ocorrem: (a) há um aumento na prontidio motora para agir na dire.
cio do espago (tanto no meridiano horizontal quanto no vertical) previamente
prevista por um programa motor € (b) o processamento do estímulo advindo
do mesmo setor do espago (sratando+se tanto de meridiano horizontal quanto
vertical) € facilitado.

A teoría de Integragäo de características de Treisman e
Gelade

Uma outra proposta visando explicar os fenómenos atencionais relativos
A modalidade visual oi apresentada por Treisman e Gelade (1980). À teoria de

rope que as características de um estímulo (por
exemple. forma, cor, orientago, brilho e diregäo de movimento) 530 inicialmente
codificadas independentemente umas das outras e que essa codificaçäo ocorre
“automaticamente. A esse primeiro estágio segue-se a integragio das caracterís
cas, a qual seria dependente de atençäo. Isto €, a alengdo direcionada para um
local ou característica especifica do objeto permite integrar essa característica a
‘outeas presentes no mesmo objeto ou local. Em outras palavras, a atençäo de-
sempenharia o papel de “cola” para integrasio das características que compüem
um objeto.

Um exemplo de paradigma que reforga as coneepgdes defendidas por
‘Treisman e Gelade (1980) € o de busca visual, no qual os sujitos procuram um
alvo específico em um arranjo contendo um número variével de distratores. A
coinparagio crítica envolve a busca de conjungóes de características (por exem-
plo, X e verde) comparada A busca por uma disjungio de características (por
exemple, S ou azul). Na situaçäo em que o indivíduo deve buscar um S azul
centre Xs verdes e Ts marrons, a característica única chama a atengáo a si porque
simplesmente “salta aos alhos”, caracterizando um efeito “pop out” pré-atencio-
nal. Nessa condig£o, nio hä necessidade de uma busca atencional ao longo de
toda a tela e a quantidade de itens distratores ndo tem efeito sobre o tempo de
busca. Na situagio em que o alvo € definido por uma integragio de caracterís
ticas (p. ex. buscar um T verde entre Xs verdes e Ts marrons) parte dos itens
presentes na tela deveräo ser esquadrinhados visualmente até que se encontre ©
alvo: se no houver um alvo presente, todos os itens deveräo ser esquadrinhados.
© tempo de busca neste último tipo de situa
de disratores, sugerindo que a atengáo funciona, nestes casos, de maneira serial.
Por outro lado, os alvos definidos por uma única característica sño encontrados.

varia diretamente com o número

MT udn |

rapidamente, independentemente do número de distratores, sugerindo a acorcén-
cia de um processo de busca pré-utencional e paralelo (Styles, 1997).

Como apontado por Briand e Klein (1987), a evidencia de que diferentes
atributos dos objetos, como cor, forma, movimento e outras, sä0 codificados em
regides encelälicas topograficamente distintas prov& uma base fisiológica plaust-
vel para a assertiva defendida pela teoria da integragäo de características. Ainda,
os registros eletrofisiológicos envolvendo potenciais evocados relacionados a
eventos realizados por Hillgard (1985), em humanos, durante a execugio de ta
refas que requerem atençäo visual, indicaram que a atengño opera primeiramente
selecionando as características individuais e depois identificando a conjungáo de
características que definem o objeto relevante.

UMA TENTATIVA DE SÍNTESE E INTEGRAÇAO

‘Atencio, definida de modo simples, corresponde sclegto ou priorizagdo
xo processamento de ceras categorias de informagZo. Iso €, o sistema de pro-
cessamento de informagóes deve selecionar, a partir de uma miríade de estímulos
presentes no ambiente, aqueles que receberio processament tenso € que
eventualmente exercerño controle sobre as agées do organismo. Concepgóes
que enfatizam a seletvidade dos processos atenconais direcionam esforgos no
conhecimento da arquitetura dos sistemas de processamento da informagdo;
pressupde-se que sejapossvel identifica os pontos do sistema de processamento
em que a informasio 6 selecionada. Diferentemente, concepgdes que priorizam
a concentragdo intensiva numa carefa, maximizando a eficióncia do processa-
mento, enfatizam as tarefas desempenhadas por uma diversidade de estruturas
de processamento específicas bem como as limitagées da eapacidade global do
sistema. Evidentemente, esas concepgöes geram diferentes predisposigs para
a abordagem experimental da atengäo.

Sobre o “gargalo da seleçäo”

Como vimos, o primeiro modelo sistemático sobre atengto enfatizava que a
selegño ocorreria nos estágios inicias do processamento da informagso (Broadbent,
1958). De acordo com esta proposta, haveria um Alto, localizado após os está
os perceptuais iniciais, que selecionaria estímulos com atributos particulares
entáo, a informaçäo entraria nos sistemas de processamento. Em conflito com
esta concepgäo, Treisman (1960) mostrou que pode haver procestamento tam-
bem para eventos aos quais no se esté atento, inclusive ao nfvel semántico;
depreende-se, assim, que sistemas paralelos de processamento da informagäo
estariam envolvidos neste estägio. Esse tipo de resultado levou à concepçäo de
que os estímulos seriam plenamente processados e a acleçäo ocorreria “poste-
riormente” à análiso perceptual ¢ classificarória da informagio; a selegño, neste

NEUROPSICOLOGIA HOUE mee

caso, estaria relacionada à escolha de uma resposta ao estímulo (eg. Deutsch
© Deutsch, 1965).

Porém, a própria Treisman (1988) defendeu a existéncia de fieros percep-
tuais que levariam ao descarte da maioria das informagóes nio atendidas, mas
deixariam passar informagáo nao atendida, mas significativa para o sujeito, Essa
autora defendeu ainda a nogio segundo a qual a andlise de estímulos dependería
também do conhecimento prévio e expectativas da pessoa, ie. de procesos de
controle "de-cima-para-baixo’; esses processos auxiliaiam na rápida identiica-
ño de características esperadas em um estímulo alvo.

Em contraste, Duncan e Humphreys (1989) defenderam que informagses
submetidas a processamento pré-atencional competem pelo acesso a sistemas de
processamento de capacidad limitada; dependendo das intensidades relativas das
informagües processadas nos sistemas pré-atencionais e da influëncia de expecta-
tivas sobre informagées relevantes, ganhariam acesso a um sistema de capacidado
Timitada, tormando-se conscientes e contribuindo para o controle da resposta.

Fase debate sobre a ocorréncia de seleçäo (1) nos estégios iniciais de
processamento, antes do ingresso da informaçäo nos suposts sistemas de capa
cidade limitada, ou (2) no próprio sistema de capacidade limitada, pela escotha
dos estímulos que influenciardo a resposta, enfatiza a existéncia de dois domínios

de processamento. O primeiro parece operar em paralelo e requerer pouco ou
nenbum esforgo consciente; o segundo, operaria serialmente requerendo esfor-
so e destinagio de recursos de um sistema atencional de capacidade limitada.
Aparentemente, em processamentos guiados pela especiicagäo (expectativa) do
objeto a ser sclecionado, hé seleçño nos estágios inicias (Cave e Wolfe, 1990)
entido, Yantis e Johnston (1990) propuseram que ha Nexibiida-
de nas estratégias atencionais e que a seo nos estágios inicias ou posteriores
de processamento dependem das demandas da tarefa e da estratégia desenvolvi-
da pelo indivíduo em decorréncia de suas habilidades. Assim, os mecanismos de
selegño devem depender do tipo de treinamento que a rede nervosa do sujeito
recebew, Por exemplo, informages retidas na memória (explícita cou impl
© As quais o sujeto aribui releväncia (eg. o próprio nome) reccbem prioridade
no processamento e captam a atençäo. Similarmente, mas talvez em nivel de re-
levincia diferente, o processamento de certos tipos de estímulos poderá ganhar
mais ou menos prioridade no processamento em fungño da atividade que o su-
jeito desempenha mum dado momento. Assim, durante o ato de dirigir um carro,
estímulos como luzes vermelhas devem receber prioridade no processamento
em relagio uo mesmo tipo de estímulo, eg. quando se joga ténis. Em termos
neurais, o desempenho de certas atividades (ou talvez de forma mais ampla, o
contexto) deve pre-ativar redes de modo que o fruto de seu processamento passa
ater pri
dependerá do contexto em que o organismo se inserir (eg. € provável que luzes

Também neste

ace para os sistemas atencionais. Neste caso, a “captagto” da atengio

vermelhas captem a atengio quando se dirige um carro, mas näo quando se joga.

F1 NEvROMOLOGIA DA ATINGAD su

ténis). Como se os sistemas “superiores” tivessem condigdes de pré-ativar “de-
cima-para-baixo” sistemas de processamento dando maior où menor prioridade
para os resultados do seu processamento em fungio do contexto. Neste caso, se
aquele estímulo específico aparecer no ambiente, haverá a “captagño” da aten-
ño para ele, “de-baixo-paraccima”, mas por pré-ativagio “de-cima-para:baixo".
Talvez a escolha de certas características específicas para fltragem (eg, um
retángulo vertical entre retángulos horizontais ou uma cor específica entre outras.
cores) envolva processos similares. Da mesma forma que isso parece possivel em
relaçäo a estímulos específicos do ambiente, também ocorre em relagio a0 espa-
0 © a0 tempo. Neste caso, o engajamento da atençäo envolveria sua “eaptagio”
prévia A estimulagño, em fungio da expectativa do sujeito de que algo relevante
correrá numa porcio do ambiente ou num futuro próximo; seguramente, pro-
ceros "de-cima-para-baixo” estio envolvidos.

Esse tipo de conceiruagáo permitiria explicar tanto processos de selegio
nos estágios iniciais de processamento como nos estágios finais, além de uma
diversidade de fenómenos atencionais.

Resta pois identificar quais demandas de tarefa determinam a adogío de
quais estratégias individuais

Sobre a capacidade de processamento dos sistemas
atencionais

O sistema nervoso caracteriza-se por uma constituigdo que envolve mölt-
los circuitos paralelos de processamento de informagóes, Mesmo assim, parece
unánime a nogto de que os sistemas atencionaisteriam capacidade limitada e que
essa limitagio seria determinada pela arquiterura nervosa. Seria entáo possivel
identificar os limites - se € que existem.

A proposta inicial de Broadbent (1958) inspirou-se nos computadores di-
ais em que um processador central realiza operagdes serialmente a uma certa
taxa isso determinaria os limites de capacidade de processamento do sistema,

Em relaçäo ao sistema nervoso, a capacidade pode estar associada a re-
des de processamento, arquivos para meméria e canais de comunicacio, entre
‘outros, que poderiam ser alocados flexivelmente de acordo com as demandas
de processamento e sob o controle de um gerenciador executive de recursos
(Moray, 1967; Navon e Gopher, 1979); porém, como essa arquitetura é, pre
sentemente, desconhecida, depreende-se a capacidade do sistema a partir do
desempenho em situaçées que impem diferentes demandas. E nesse sentido, o
método de “tarefas duplas” vem sendo amplamente utilizado. A idéia básica €
que o desempenho em uma tarefa é alterado pelo desvio de recursos de proces-
samento para o desempenho concomitante de uma segunda tarefa; quanto mais
‘as tarefas partilham os mesmos recursos de processamento, maior a intereréncia
no desempenho da tarefa que náo for priorizada.

Fasa esteatgia vem permitindo identifica, por meio de estudos de dise
sociagio de desempenko, diferentes sub-componentes de sistemas de processa-
mento de informagdo (eg. Baddeley, 1992), e contribuindo para direcionar as
pesquisas sobre os substratos neurofisiolögicos desses sistemas (cg Miller e
Desimone, 1994). A elatividade dessa estratéga, porém, parece restringir à
processos atencionais "controlados", näo incluindo os processos “automáticos”.
‘As razdes para essa ditinçäo näo cstño claras.

Aparentemente, em processamentos guiados pela cspecifiagño (expectati-
va) do objeto a ser seleionado, há eleço nos estágios inicias. Mas há Nexibil-
dade nas etratégias atencionais ea slegio no estágios inicais ou posteriores de
processamento dependem das demandas da tarefa e da estrarégia desenvolvida
pelo indivíduo em decorréncia de suas habilidades. Nio parece se consttur em
regra que para contribuir para a resposta a informagdo deva necessariamente

tornar-se consciente, O tornanse consciente pode ser um eito “a posteriori",
como no exemplo em que o motorista fra em funcio de um farol que fechou e
somente depois de executar a acto, dé-ae conta do que se passov- É bem verdade
que o sistema devia estr précativado para que a ago fosse desempenbada. Mas
isso ndo implica em que a informagäo deva estar consciente.

É possvel que de fato ao ganhar acesso ao sistema de capacidade limita-
da” a informagäo em processamento se torne consciente. O préprio conccito de
memória operacional (e suss relapSesequivalenciss com atengto = via ada)
envolve o “conhecimento consciente” de informagio a ser temporariamente man-
tida. Isso nos remete A questäo, antiga por sinal, sobre o que € consciéncia (wa
Campos, Santos e Xavier, 1997).

Sobre procesos atencionais automáticos e controlados

Indivíduos treinados säo capazes de desempenhar concomitantemente
tarelas complexas que supostamente se utilizam dos mesmos recursos de pro-
cessamento, com pouca où nenhuma interferéncia no desempenho. Esse tipo de
resultado sugere que o treinamento repetitivo alivia a carga atencional, supos-
tamente em decorréncia da automatizagio. Assim, o desempenho len
mediado verbalmente (que demanda grande quantidade de recursos) usualmente
observado nos estágios iniciais da aquisigño de uma habilidade € gradualmen-
te substiturdo pelo desempenho rápido, paralelo © que requer pouco esforgo e
controle voluntários (demandando relativamente poucos recursos) (Anderson,
1987). Xavier (1993) sugeriu que esse processo € acompanhado pela eriagko de
novas sub-rotinas de controle no sistema nervoso, o que envolve memória.
Assim, € posivel que este processo de automatizagäo possibilite a identifica:
ño de determinados estímulos ambientais (pessoalmente significativos para o in-
dividue) por meio de processos pré-atencionais procedimentalizados sob a forma
de sub-rotinas, portanto, independentes de atengio controlada. Há, porém, res-

g NEUROBIOLOGIA DA ATENGKO VISUAL

‘trigdes a essa interpretagio já que aumento na automaticidade da detecgäo náo €
necesariamente acompanhada pelo aumento do processamento pré-atencional (it
Logan, 1992). Além disso, € concebível que mesmó © processamento automático
requer recursos (supostamente diferentes dos envolvidos em processamento valun-
trio) que podem ser acionados ou inativados por atençäo controlada.

A noçäo de que os niveie de processamento variam ao longo de um conti-
‘nuo de automaticidade parece inafastável; nesse sentido, o aprimoramento des-
ses modelos parece depender de uma especificaçäo mais detalhada das Fungies
‘execusivas que afetam o controle e dos próprios mecanimos de controle nos
diferentes níveis

Sobre a neurobiologia dos sistemas atencionais

Parte substancial dos avangos no entendimento dos substratos neurobio-
lógicos relacionados A atengño foi realizada em estudos envolvendo Por
exemplo, o registro da atividade eletroßsiolögiea no sistema nervoso de maca
cos despertos durante o desempenho de tacefas atencionais visuais revelou que
neurônios localizados no e6rtex parietal posterior, no núcleo pulvinar do tálamo
(orrespondente à reg talímica lateral posterior, em roedores) e nos colículos
superiores, disparam seletivamente quando os animais atender um local espec
fico do ambiente (Colby, 1991).

Estudos de dissociagio envolvendo testes de atengño visual encoberta em
pacientes neurológicos portadores de danos nessas rides nervosas vém permitin-
do especificar o papel de cada uma dessas estruturas nos pracessos aencionals

Pacientes com danos unilaterais no cörtex parietal posterior apresentam
grande prejuzo para desengejar a atengdo de um dado foco para um alvo apre-

sentado contralateral à lesño; aparentemente, eisa resposta está associada a uma
hiper-atengäo para setores ipslaterais A lesño (Posner, 1988). Diferentemente,
pacientes com danos no colículo superior e em áreas mesencefilicas cireunvi-
zinhas exibem difiuldades na habilidade para mudar o foco de atengio; neste
caso, porém a dificuldade existe independentemente do engajamento atencional
prévio, sugerindo o envolvimento dessa estrutura nervosa em computagdes re-
lacionadas ao movimento da atengäo. Além disso, diferentemente de individuos
normais, os pacientes com lesöes mesencefálicas exibem menor probabilidade
de retornar a atengäo para um local examinado recentemente, Jé pacientes com
danos no núcleo pulvinar do álamo exibem dificuldades no direciona

tengo encoberta para o lado oposto ao da lesäo e na inibigäo de respostas a
‘eventos distratores que ocorrem em outros local; isso ucorre mesmo quando o
sujeio dispée de grande quantidade de tempo para realizar o engajamento enco-
berto da atençäo, diferentemente do observado cm relagño aos outros dois tipos
de lesäo, em que essa resposta € relativamente normal (Posner, 1988). Isso su-
gere o envolvido do pulvinar do tálamo em processos de engajamento atencional.

vo da

NEUROPSICOLOGIA HOJE EA

Apoia essa interpretagáo a demonstragäo de que sujeitos normais orientados a
filtrar estímulos visuais
núcleo pulvinar do tálamo do lado oposto ao do estímulo a ser detectado (LaBerge
© Buchsbaum, 1990).

Estes achados indicam que uma rede neural incluindo essas trés estrutu-
ras nervosas está envolvida nesse tipo de controle atencional. Resumidamente
6 lobo parietal posterior desengajaria a atengto visual do foco presente, o técto
mesenceflico promoveria o movimento do foco atencional para o novo alvo e ©
pulvinar encarregar-se-ia de ajustar o foco de processamento para uma área res-
‘rita do campo visual ou para um estímulo específico (Posner e Dehaene, 1994).
É possivel que essa porçäo posterior da rede atencional esteja particularmente
envolvida em processos atencionais automáticos (Posner, 1995).

Por outro lado, existem evidéncias de que áreas do lobo frontal médio,
incluindo o giro cingulado anterior, estäo envolvidas na atengño controlada
(Vogot, Finch e Olson, 1992). De fato, há aumento no fluxo sanglifneo no giro
cingulado anterior proporcional ao número de itens (visuais ou palavras) a se-
rem detectados num teste de seleçäo. Congruentemente, há bandas intercaladas
de neurónios no córtex cingulado anterior que se conectam i
© córtex frontal dorsolateral (talvez envolvido em processamento semántico) e
com o cértex parietal posterior (como vimos, envolvido em atengio visual) (Gold.
man-Rakic, 1988). Assim, o córtex cingulado deve associar aspectos
da atençño. Adicionalmente, essa estrutura nervosa recebe aferéncias dopami-

levantes mostram aumentos metabólicos seletivos no

nérgicas da área tegmentar ventral, sendo conhecido que disfungöes nessa pro
esto, como ocorre em pacientes esquizofrénicos e parkinsonianos, resultam em
Alteragóes atencionais. Nao € de estranhar que pacientes com danos no cértex
«ingulado relatem a sensaçäo de falta de controle sobre o préprio comportamen-
to e atribua o controle de seus pensamentos a agentes externos. Mais ainda, a
área frontal direita parece modular os niveis de alerta, pela modulaçäo dos níveis
de corticais de norepinefrina: drogas que prejudicam a transmissäo norepine-
Frinérgica inerferem na manutengio dos niveis de alerta. Durante estados de
vigilancia a atividade metabólica no córtex cingulado anterior reduzida abaixo
dos niveis basais talvez, a expectativa por estímulos pouco frequentes leve a
uma “eliminado” de outros processamentos para facilitar o processamento do
estímulo supostamente inesperado que se deseja detectar }

‘Assim, os mecanismos envolvidos na atengio parecer depender do funcio-
namento de uma rede nervosa que inclu tanto porgóes anteriores como porgöes
posteriores do sistema nervoso.

importante notar que a grande maioria dos estudos que possbilitaram

identificar eases componentes da "rede atencional” envolveram a modalidade
visual e foram realizados em primatas.

É, pois, inexorável indagar sobre (1) a possívelexisténcia de redes
rais equivalentes para cada uma das modalidades sensoriis, (2) se os principios

NEUROPSICOLOOIA HOJE

‘quando atividades novas estáo envolvidas, où quando um estímulo urgente ou
ameagador € apresentado, o SAS assume o controle da aslo. Este sistema teria
a prerrogativa de inibir e de ativar esquemas diretamente, e sua aividado pre-
dominaria sobre a do catalogador de conflitos. Do ponto de vista neurobiológi
co, a Fungo do SAS estaria relacionada à atividade dos lobos frontais; danos
nesta regido nervosa usualmente levam A perseveranga comportamental ¢ ao
aumento da distratibilidade (Shallice, 1988). De acordo com Shallice (1988),
a perseveranga comportamental apareceria em decorréncia da preponderáncia
da asividade em um esquema, que inibiria a atividade dos demais esquemas
= da a ago repetitiva correspondente ao esquema ativado; diferentemente, a
distratbilidade surgiria da exposigto do paciente a diversos estímulos ambien-
tais, resultando em auséncia de preponderánci idade de um esquema
sobre a dos demais. No primeiro caso, a deficiéncia no funcionamento do SAS
em decorréncia da lesño frontal implicaria numa omissio à necessäria inibiçäo
do esquema hiperativo; no segundo caso, a disfungio do SAS impossibilita
a sclegáo de uma açäo que ocorreria pela ativasio seletiva de um esquema e
inativagäo dos demais esquemas.

particularmente surprecndente que a literatura sobre memória operar
cional venha se mantendo quase que totalmente dissociada da literatura sobre
processos atencionais: Le, raramente autores de uma área fazem referéncia a
autores da outra área. As razdes para esta dissociaçäo nio cstáo claras, O que
parece claro € que hé grandes vantagens conceituais em aproximar estas dus
formas de investigar as fungdes cognitivas superiores.

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FUNGOES
EXECUTIVAS

Flävia Heloísa Dos Santos

— por exemplo, percepsio, memória e pensamento —, e ovtras formas
de cognisño que regulam o comportamento humano, a saber, comporta-
mento emocional e fungóes executivas. Esta última € objeto do presente capítulo.

Comportamentos que permitem a0 individuo interagir no mundo de ma-
neira intencional envolvem a formulagáo de um plano de agdo que se baseï
em experiéncias prévias e demandes do ambiente atual. Estas agóes precisa
ser flexveis e adaptativas e, por vezes, monitoradas em sus várias etapas de
‘execugio. Estas operagdes, denominadas fungóes executivas, visam ao controle
à regulagño do processamento da informagño no cérebro (Gazzaniga, Ivry e
Mangun, 2002).

A primeira diiculdade quanto ao tema diz respeito A terminología, cuja
variedade povco tem colaborado para a compreensio dos fenómenos. Na litera-
tura hé diversos sinónimos: fungdes de supervisio, fungdes frontis, Fungdes de
‘controle, sistema supervisor, etc. Além disso, uma variedade de processos e fun-
és s30 incluídos nesta categoria, tais como inferéncia, resolugto de problemas,
organizagio estratégica, decisño, inibigio seletiva do comporiamento; seleçäo,
veriicagio e controle da exeeuçäo de uma dada acto, flexibilidade cognitiva,
muemória operacional, entre outras (Majolino, 2000).

Ainda ndo se tem um consenso quanto aos termos apropriados ou suas
atribuigóes, mas algumas caracteriticas das füngdes executivas sto claras: 1) re-
{ere-se ao controle voluntário e consciente sobre o ambienie circundante e sobre
a agio necessária para administrar contingéncias em fungio de um objetivo; 2)

D: acordo com Lezak (1997), há fungdes cognitivas propriamente ditas

NEUROPSICOLOGIA HONE

SF

a expresso de sua valéncia se dé no concatenar entre sensagio, cognigio e agio
‘(Mesulam, 1998). 5) náo € uma entidade única, engloba processos de controle de
fungäo distintos; 4) envolve-se nos ámbitos cognitivo, emocional ¢ social (Stuss
© Alexsander, 2000)

Outra dificuldade quanto ás fungöcs executivas € associada aos correlatos
neuroanatémicos. Luria (1981) coligou o lobo frontal à fungfo de programasto,
verifica, controle e execuçäo do comportamento e ainda, supervisto, controle
€ integragio das demais atividades cerebrais.

Mas é importante ressaltar que os lobos frontais constituem uma vasta
área cerebral. Dada a diversidade de habilidades afetadas nos pacientes, parece
improvável que os lobos frontais exergam uma Fangio cognitiva Unica. A pré-
pria anatomia advoga em favor das miikiplas fungöes dos lobos frontais. Por
exemple: o campo ocular € necessério para o controle voluntário do movimento
cular; a área de Broca estaria mais associada com a articulagho da fala; € à órbi
o-frontal com mudangas na personalidade. Além disso, a assimetria hemisérica
indica maior ativacio esquerda para materias verbais e dreita para näo-verbais
(Benson e Miller, 1997).

Janowski et al. realizaram diversos estudos neuropsicológicos em pacien-

tes com lesdes frontais no ano de 1989, estudos esses que foram reunidos e dis.
Shimamura etal. (1991). Estes pacientes possufam lesdes
(ani ou bilterais) restritas aos lobos frontais, sem a participagáo do prosencd-
falo basal e na uuséncia de quadros associados, como distórbios psiquiátricos
ou alcoolismo. Apesar de apresentarem escores médios dentro da normalidade
na Escala Wechsler de Inteligtnein para Adultos, eles exibiam tanto desordens
cognitivas quanto déficits de meméria prospectiva e operacional (Shimamura e al
1991). Vide descriçäo no Quadro 1
As desordens cognitivas observadas nestes pacientes foram caracterizadas
por Baddeley (1986) como Sindrome Disexecusiva (use syndrome).

ccutidos na revisio de

Desordens cognitivas e 98 frontals
DISTÜRBIOS DE MEMORIA

Déitct de mem,

Mernáto de curo pre ($20 de cigtos)— Plonejomento

Mamaia epkedica (ecordag20 Me) Sotugde de problemes
Metomembro. Iriciogdo, Design, Peseverogto
Memóta pare order temporal Furet verbot

Ongem da Iformagós memarada mate cognitivo.

FONGOES EXECUTIVAS,

A source memory refere-se ao conhecimento sobre a fonte de informagío ou
o contexto em que a informaçäo foi aprendida « é, portanto, parte da memória
episódica, no entanto, esta habilidade € prejudicada em pacientes disexecutivos
possivelmente por diliculdade para manter a seqúencia temporal da informagio
(Shimamura el al, 1991). Pacientes disexecutivos demonstram também inabili-
dade para julgar a recéncia de uma dada informaci; em outras palavras, para
organizar e isolar eventos no tempo (Milner, Corsi e Leonard, 1991).

Entio, uma primeira divisäo dos lobos frontais € proposta e très regides
principais emergem: córtex pré-central, córtex pré-motor e cörtex pré-irontal
(Brodal, 1984), as quais «io brevemente caracterizadas no Quadro 2:

lobos frontal

Hoi CORTEXTRE-CENTAL CORT FREMOTOR CORTEX FE-FRONTAL
contre CARGA) (ru Gea mao Grau dto toma
apor same Pano
Bee)
Face Malogt'ae moumenion lego de cos Beren o entre
Möstmantogßsvahniire moin nmailnekn da conmalincen
Raser Per
Secos coma MIC Somo ehem Shona Font
Prato por. «Rouco de ergo odos «Hostos molocs Fungi cages
Peralta de pores dou ncoorsenacoe Comportement se
cope coreanas _ tenpgto da egos agées e
Dirindp0o dahabidoce — docempoamenos — peranakdados
or conto mudo metas anit comp coro
ie mata un cur mie cin aa nr mana «pr etre Je

Te Bras de Gras (AB) dd gor quando naar ava Ali de Bro

Conforme indicado no Quadro 2, o córtex pré-frontal (CPF) estaria
mais relacionado as fungóes executivas, Trata-se de uma regiño privilegiada que
se comunica com todo o encéfalo, recebe aferéncias diretas e indietas de Areas.
orticais ipsilaterais, bem como conträlaterais por meio do corpo Gálosó e tem
s subcortcais: sistema límbi, sistema reticular, hipotálamo e sis
emas ncurotransmissores (Benson e Miler, 1997). Estas vias conferem ao CPF
o entre o meio interno, via sistema límbico e meio
as de associagio, controle de redes neuronais (Stuss e
Benson, 1986). principalmente de áreas sensoriss posteriores (Mesulam, 1990),

NEUROPSICOLOGIA HOJE Ea

bem como sintese entre as dimensóes sentimento e razäo (Damäsio, 1996) na
producto do comportamento. Estes pressupostos se hasearam principalmente em
estudos neuropsicológicos, neuroanatómicos e neurofsiolégicos.

No entanto, as relagdes entre cérebro e comportamento trazem aspectos
subjacentes que devem’ser considerados. Primeiro, a complexidade hierárquica
+ estrutural dos lobos frontais per ue justificaia cautela quanto à associagio de
äspectos funcionais e neuroanatómicos. Segundo, danos em outras estruturas
<erebrais podem acarretar alteragóes cognitivas e de comportamento semelhan-
tes As vistas em pacientes com lesdes frontais (Baddeley e Della Sala, 1998)
Terceiro, as fungdes executivas näo co restritas aos lobos frontais — por
‘exemplo, os lobos parictais participam da atengio espacial e do armazenamento
Tonológico. Além disso, os lobos frontais interagem com o bipocampo, o cerebelo
+ os gánglios da base, em cada caso servindo a aspectos específicos das fungóes
excoutivas (Gazzaniga et al, 2002).

Finalmente, além das rlagdes anatómicas entre o CPF e fungöes executivas,
aspectos neuroquímicos devem ser considerados tanto durante o desenvolvimento
cerebral e cognitivo quanto em patologías específicas como a Esquizofrenia, Parkinson
e Alzheimer, entre outras. Sabe-se que, além da dopamina, outros neurotransmis
sores como noradrenalina, aceilcelina e serotonina podem influenciar fungóes
regidas por estas regiöes cerebrais (para reviso ja Elis e Nathan, 2001).

Considerados estes aspectos, pode-se, ento, descrever as contribuigóes do
CPF ao funcionamento das fungóes executivas. Este, por sua vez, também é divi-

em tr porgöes: o CPF lateral (aspectos laterais das áreas 9-12, áreas 44 © 46
© porgies superiores da ärca 47); córtex érbite-froatal (zona ventromediana, isto &
porçéo inferior da área 47 e partes medias das áreas 9-17); e o cingulado anterior
(AB 24, 25 e 32) (Gazzaniga etal, 2002). Veja Capítulo 5, Figura 14.

O CPE lateral é conceituado como um sistema operacional dinámico e Île.
xivel, capaz de representar informagdes, bem como prolongar esta representagdo
por períodos maiores de tempo, pela interagño entre o comportamento desefado
com a informagio perceptual e o comhecimento de longo prazo. Suas fungöen
incluem selegáo e amplificagáo de representagóes necessárias à tarefa, e ainda
habilidade para ignorar distragöes potencais. Numa analogía de Patricia Goldman-
Rakic, este sistema seria a “caixa-preta da mente” (Gazzaniga etal, 2002).

Processos assumidos como dependentes do executivo central, um dos
componentes da memória operacional (Baddeley e Hitch, 1974), so tipicamen-
te associados com a ativagio de regides do CPF (Nyberg e Cabeza, 2000). Por
exemplo, Petrides et al. (2002) demonstraram, pelo PET «con (tomogralia por
emissdo de pösitrons) em adultos, ativagöes em áreas específicas do CPF de
acordo com as demandas das tarefas. Enquanto tarefas de “inspego” — expec-
tativa frente a estímulos novos — ativaram a regiño órbitofrontal (AB 11 e 13),
tarefas de “julgamento” — decisño explícita quanto à familiaridade/novidade do
estímulo, as quais implicam ceconhecimento — ativaranı a regido ventrolateral

FUNÇOES execunvas.

mesial (AB 47 e 12). Por outro lado, quando processos executivos como monito-
ragio da agdo em tarefas de auto-ordenagäo da informagio estavam envolvidos,
corria maior arivaçäo da regito dorsolateral mesial (AB 46, 9)

‘Quanto a lateralizagio da memória operacional nesta porçäo do CPF, dus
hipéteses se configuran: 1) bascada em modalidades, pois informaçües verbais
+ visuo-espaciais sio respectivamente relacionadas aos hemisférios esquerdo e
direito (Baddeley & Hitch, 1974); 2) bascada em processos, uma vez que, alem
de manter a informaçño relevante ativa, a memória operacional manipula esta in-
formaçäo constantemente em fungto do comportamento intencional, o que pc
ser visto em paradigmas para neuroimagem funcional como tarctas do tipo hack
(Braver ét al, 1997; McAllister et al, 2001; D'Esposito e al, 1998).

Em tarefas n-back, respostas sño requeridas apenas quando o estímulo
(auditivo, visual ou espacial) € igual ao alvo apresentado “n” vezes atrás. Por
exemplo, na sequéncia de letras K,S.K.M.R.T,LTA,P, quando ne? as letras em
"negrito correspondem as respostas esperadas do participante. Assim, o conteúdo
da memória operacional precisa ser manipulado constantemente, pois o estímulo.
alvo é atualizado a cada item apresentado.

Pacientes com lesöes no CPF lateral cometem feqentemente eros de perseve-
ragño no Teste de escolha de cartöes (coin ard sorting tit), os quais s80 expli-
cados por dificuldades tanto para inibir elementos ou agées náo relevantes que s3o
“automaticamente ativados quanto para selecionar o elemento ou a açäo relevante,

Estes procestos de inibir e selecionar sfo também utilizados no desempe-
lo de memória, bem como no comportamento em geral, e podem impedir pacien:
tes disexecutivos de sustentar um plano de agto também em siruagóes cotidianas.
Em geral, o comportamento intencional € hierarguicamente constituído de metas
menores gue conduzem ao objetivo final (Gazzaniga e al, 2002)

Para ir ao supermercado, por exemplo, o indivíduo precisa ser capaz de
identificar as etapas (ais como, fazer a lista de compras, providenciar o dinheiro,
escolhr as mercadorias, efetuar o pagamento, transportar as compras e, por fim,
guardíá-la), antecipar possveis eventos (se o banco ou 0 supermercado estaräo
abertos no h
(escolher as mercadorias no supermercado antes de retirar dinheiro no banco
poderá trazer complicagdes)

A segunda área do CPF, o cingulado anterior, hipoteticamente trabalha
como um sistema acessério que monitora a operagño do CPE lateral, nko como
um homüneulo, mas como dominio de muitos sistemas foncionais, Esta regito
citoarquitetónica primitiva, que € parte do sistema límbico, auxilia a modulagío
da resposta autonómica em situagdes de dor ou medo.

Estudos com PET «cen, porém, demonstraram que esta regiño também
contribui em tarefas de atençäo dividida, por meio da alocaçäo de recursos aten-
cionais para estímulos novos (Corbeta e al, 1991). O cingulado anterior teria
ainda duas importantes fungóes: na primeira, atvaria como um sistema de mor

o planejado) e cumprir as etapas numa seqiléncia coerente

NEUROPSICOLOOIA HOJE

toracto da atengdo para detecgio de erros de execugio decorrentes de esquemas
automáticos (por exemplo, fornecer o número antigo do telefone ou dirigir pela
estrada de uso fregiiente quando vai a outra diregio). Na segunda, seria ativado
cm resposta a situagóes de conflit, tal como o desempenho no teste de Stroop,
+, conseglentemente, modularia a ativagáo de outras árcas corticais. O cingulado
pode ainda estabelecer uma representagio (nod) na memória operacional para
sustentar as arivagdes que contém informagäcs semánticas de longo prazo sobre
o significado de palavras recuperadas do cörtex posterior,

Entäo, estas porgöes do CPF manteriam uma interaiva comunicagio: o CPF
Lateral resgataria informagóes armazenadas em outras regiöes cortcas, integraria
propriedades destas informagóes em uma representagio mental e poderia inibir
aquelas menos relevantes. Paralelamente, o cingulado anterior mediari as interagöes
entre as memórias operacional e de longo prazo no comportamento intencional, sus-
tentaria a atençäo em situagdes confltantes e detectaria crros de exccuçio.

Por exemplo, para relatar uma visita ao Cristo Redentor, no Rio de Ja-
eiro, informagóes como forma (temporal inferior), cores (témporo-oceipital)
€ localizagáo (parietal) seriam carregadas na memória operacional, ou seja, no
CPF lateral. Pouca ou nenhum dúvida seria gerada para responder à pergunta
“Corcovado e Pio de Agúcar situam-se no Rio de Janciro?”, pois, ambos sio
pontos turísticos cariocas internacionalmente conhecidos. Já a questäo “Cristo
Redentor e Corcovado constituem um mesmo ponto turístico do Rio de Ja-
neiro?” poderia, a principio, gerar confio e, consequentemente, a arivagäo do
cingulado anterior, que buscaria informagöes semánticas complementares para
concluir que o Cristo Redentor está no alto do Corcovado,

A terceira divisäo do CPF, a regiäo 6rbito-frontal (ou ventromedians)
relaciona-se ao comportamento socialmente orientado que se modifica em res-
posta ds interagies com outros € depende do afeto e das reaçües emocionais
(Gazzaniga e a, 2002)

O primeiro caso descrito na literatura foi o de Phineas Gage, um capataz
de construgäo civil que, aos 25 anos de idade, teve a base de seu cránio trespas-
sada por uma barra de ferro enquanto preparava explosivos para detonar uma
rocha. A barra, apesar de sair pelo topo da cabega em alta velocidado, lesou
regides anteriores do eérebro. Gage sobreviven à lesio e, surpreendentemente,
exibiu atengäo, percepsto, linguagem e inteligéncia preservadas. No entanto, a
observäncia de convengóes sociais e regras éticas foram drasticamente perdidas,
assim como o sentido de responsabilidade perante si próprio e perante os ou-

A partir de fotografias do eränio de Gage, descrigócs da ferida e análies
tridimensionais da traetéra da barra simuladas em computador, um século depois,
Hanna Damésio «fal conclufram que a lesio ocorrera em regides ventromedia-
nas. Este caso € outros similares foram ricamente descritos por António Damásio
(1996). destacando que a auséncia da emogio e de sentimentos pode destruir 0
raciocinio coerente e a capacidade de tomar decisdes.

FUNGOES EXECUTIVAS:

© capitulo 19 retoma as discusses sobre as trás porgóes do CPF, enfatiza
os circuitos af originados e suas projesóes para estruturas subcorticais privile-
giando as alteragdes evidentes na Doenga de Parkinson.

AVALIACAO E REABILITAÇAO NEUROPSICOLOGICA
DE FUNGOES EXECUTIVA:

Pacientes disexecutivos geralmente beneficiarse do fato de que a maio-
ria dos testes neuropsicolögicos oferece instrugäes estru

das passo a passo
de como serem executados c, consegilentemente, cles obtém altos escores no
cOmputo geral de baterias neuropsicológicas, Por outro lado, muitas vezes apre:
sentam dissociagio entre compreensio e ago, podendo verbalizar a instrugto do
teste corretamente, mas exccutá-ls de mancira desorganizada. Assim, a observa
ño das estratégias adotadas para solucionar cada teste do protocolo de avaliagáo
pode oferecer indicadores de prejufzos em fungóes executivas,

A deserigio de casos na literatura tem contribuído para a identficagio de
testes nouropsicológicos e tareas (vide Quadro 3) nos quais estes pacientes apre-
sentam dificuldades. Alguns destes testes foram elaborados para avaliar outrás
ungöes, cujo desempeno, porém, depende da integridade de fungóes executivas,
+, nestes casos, além da avaliagño da funglo específica, uma atengio qualitativa 20
planejamento e execugäo da ago complementaria a interpretagáo dos escores.

Mara Opsiaconst Spor de ges Tse de cortes ce econo
tengo e bio ol Mating. Tess de Concelemento. Span do Des
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Unguagom ola exponen. reptigda, comreeneto do fla,
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Forcada Fntovso com forces. Questntnos epectios @
vado palio para drama asquzotaro e
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ra desig dee it Lara 109),

NEUROPSICOLOGIA HOJE ee

© uso de testes ecológicos como o BADS (Bebaviounal auument of pese
‘cutie «gndrome) e o Rivermead (Rivermead hebavioural memory let), que mais se
aproximam do uso de habilidades cognitivas em sitvacies reais, bem como a
observagdo direta do comportamento do paciente em situagdes cotidianas +30
formas eficientes para a detecçäo de inadequagdes, permitindo, inclusive, uma
descrigio mais acurada sobre os recursos necessérios e potenciais para a reabi-
ltagho cognitiva.

Outra importante fonte de informagdes advém de possfveis quadros asso-
ciados: por exemplo, sinais como a fata de cocréncia ou redugäo da fala espon
tinea ou a presenga de desordens de linguagem como afasia de Broca, afasia

agrafia com agramatismo, agraia ortográfica e agrafia pura.
incluemese na alteragdes secundarias a lesdes frontais em hemisfério esquerdo.

Por fin, a reabilitagäo neuropsicológica de fungdes executivas, como de
‘outeas fangs cognitivas, prima pela autonomia do paciente em seu ambiente. A
avaliaçäo neuropsicológica quando orientada para a reabilitagäo enfatiza a com-
preensko de “como e por que” o paciente falha em seu desempenho, as demandas
do ambiente em que ele vive e os conhecimento dos seus recursos preservados
para a implementagdo de estrat£gins compensatórias (McCoy e al, 1997).

Majolino (2000) ressalta que o tratamento deve promover no paciente
disexecutivo a organizagio da acto frente a um objetivo, o uso da melhor
estrarégia, prediçäo de conseqléncias, controle do resultado da agdo execu-
tada, inibigio de respostas inadequadas, correçäo da açäo com base nos erros
cometidos e busca de alternativas. Esta intervençäo, além de contribuir para
6 uso adequado de outras Fungdes cognitivas, deve instrumentalzar o compor-
tamento psicossocial

Para ilustrar as contribuigdes da reabilitagio neuropsicolégica em pacientes
disexecutivos aga caso descrito no capítulo 15.

transcortical motor

Agradecimento
À Maria Cristina Magila pelos preciosos comentáics sobre a versio pre-
liminar deste manuscrito.

Bi Fungöes peur}

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MEMORIA E
AMNESIA

Orlando Francisco Amodeo Bueno
Maria Gabriela Menezes De Oliveira

s últimos 60 anos conheceram um avango sem precedentes em nosso
O re isin o rene
desse empreendimento se deveu ao estudo da perda de memória em
pacientes amnésicos de varias etologias, tar esta que cabe à neuropsicolo-
ia, disciplina que se estruturou coincidentemente nesse tempo e hoje está em
pleno desenvolvimento. Ao lado dela. a psicología cognitiva, cujo lorescimento
também coincidiu com esse período, está realizando um trabalho experimental
€ téric valo, antes de manccainciamente separada do estudo do eérebro,
cia cogni-
tiva, coadjuvada por técnicas recentes náo invasivas de neuroimagem e registro
de ondas elétricas cerebrais.

O objetivo deste capítulo € apresentar sucintamente alguns aspectos funda»
mentais desse progresso no estudo da memória e da amnésia em seres humanos.
Por limitagáo de espago, escolhas tiveram de ser feitas, priorizando os achados
neuropsicolögicos, tema principal deste Iivro, e deixando de lado a maior parte
dos estudos cognitivos. O intito foi fornccer um quadro inserido no tempo, com a
apresentaçäo de alguns temas e conccitos básicos que norteiam a pesquisa atual
nessa área, incluindo resumidamente cstudos de neuroimagem, mais recentes, e

ue prometem nova arrancada nos esforços para compreender como funciona
© cérebro, em especial como as suas diferentes estruturas dividem tarefas e se
ccompem entre si para dar donta das chamadas Fungöes mentas.

mas atualmente cada vez mais integrado a este dando lugar neuroci

NEUROPSICOLOGIA HOJE

MEMORIA DE CURTO E DE LONGO PRAZO

Uma dicotomia clásica na psicología € a distingo entre meméria de curto
€ de longo prazo. William James, chamando-as de meméria primária e secundé
via, assim as desereveu:
"Um abeto que élembrado, no sentido própio do termo, € um que ete ausente da
id de volta, recordado,

pescado por assim dise de um reseatívio no qual ee casa junto com indmerss outras
objets, enterado e perdido de vita. Mas um objeto da meméria prindria ndo € trado
de volta desa manera; ele nunca cstese perdido; ac perdona consinein no foi nunca
secionado do momento imeditamente presente.) le cepa até nds como se pertenendo à
parte de trás do preseteespugo de tempo, e náo ao pasado genuine.” (James, 1890; p.
425),

(Os conceitos de memória primária e memória secundária foram reavivados
a partir dos anos 50 por uma pléiade de pesquisadores influenciados pela teoria
da informasto, geralmente sob a rubrica de memória de curto prazo où memória
imediata e memória de longo prazo, centrados na ideia de que existe um sistema
de memória cfémero, com capacidade de processamento de poucos itens e que
decai rapidamente com o tempo, contraposto a outro com capacidade ¡limitada

conuciéncia intciramente, e agora retorna mais uma vex. Ele 6

de processamento e que persiste indefinidamente (Atkinson e Shiffrin, 1968;
Broadbent, 1958; Brown, 1958; Miller, 1956; Peterson e Peiérion, 1959; Sachs,
1967; Waugh e Norman, 1965).

Miller, em seu elássico artigo de 1956, revendo os resultados de vérios ex
perimentos sobre processamento de informagáo, concluiu que o número de itens
que podemos processar de uma s6 vez € sete, ou melhor, sete mais ou menos
dois. Este número se apli
sete o número de tens, ais como números ou palavras, que podemos repetir logo
após t2-los ouvido. Esta capacidade limitada corresponde ao span da meméria de
curto prazo, exemplificado pelo teste clásico de span de dígitos.

Ainda nos anos 50, Brown (1958), na Inglaterra, e Peterson e Peterson
(1959) desenvolveram uma rarefa que foi bastante utilizada para medir a me-
mória de curto prazo. Eles apresentavam conjuntos de trés itens (trés letras,
por exemplo) a intervalos variando de 3 a 18 segundos, preenchidos por uma
atividade distratora cuja fungáo era impedir a repetiçäo subvocal dos conjuntos
de itens. À recordagto decais rapidamente. A perda de informagio foi atibutda
‘um processo de decsimento que entrava em agio quando a repetido subvocal
cra difcultada. Esta perda rápida de informagdo, da ordem de segundos, € uma
das características da meméria de curto prazo.

‘Waugh e Norman (1965) apresentaram listas de palavras à taxa de 1 ou
4 por segundo, Imediatamente após a apresentagio, eles reapresentavam um dos
itens e 0 sujeito devia recordar 0 item imediatamente seguinte da lista, Eles ve-
rificaram um aumento progressive de recordaçäo nas últimas posigóes das listas

à percepçäo e também à memöria, pois 6 ao redor de

Além disso, a taxa de apresentagño praticamente náo tinha efeito sobre a recor
daçäo destas posigdes mais recentes, o que os fez concluir que o esquecimento
das posigdes anteriores é causado principalmente por seu deslocamento e no
por decaimento temporal. Eles propuseram, ento, a existéncia de um sistema de
curto prazo com capacidade limitada de armazenamento, em que os itens mais
antigos vio sendo deslocados gradativamente pelos que chegam.

O modelo modal

Atkinson e Shiffrin angaram, em 1968, um modelo extremamente influen-
te ~ conhecido posteriormente como © modelo modal, segundo © qual o fluxo
de informaçäo passa sucessivamente por trés estágios interligados (Figura
D). Inicialmente, a informagio € processada por uma série de depósitos senso-
riais extremamente transtéries, que armazenam a informagäo sensorial. Dat, a

informaçäo passa para um depósito de curto prazo e de capacidade limitada,
que se comunica por sua vez com um depósito de longo prazo e de capacidade
ilimitada, O papel do depósito de curto prazo € crucial neste modelo. Prime
ro, porque para atingir o depósito de longo prazo, a informagio precisa passar
necessariamente pelo de curto prazo, o que equivale a dizer que toda meméria
permanente já conheceu antes uma forma lábil. Em segundo lugar, porque ©
porto de saída do depósito de longo prazo € também a memória de curso prazo.
Finalmente, porque € ali o local onde se desenvolve a vida mental consciente.
‘Além de armazenar informagäo por curtos períodos, a atividade do depósito de

Esquema do Modelo Modal

Informaggo: ain)
sensorial

Fa.
Modelo Mal d Mari

NEUROPSICOLOGIA HOJE

curto prazo compreende processos de controle, dos quais a repetigáo subvocal
où reverberacto Crehcarsal”) € um exemplo. O sujeito pode decidir se repete
ou náo determinados itens, os quais recirculam pelo depósito de curto prazo
se a escolha foi positiva. Na concepgio destes autores, quanto mais tempo um
determinado item permanece no depósito de curo prazo, maior € a probabil-
dade de que ele venha a ser transferido para o de longo prazo. A importincia
da codificao e da decodificagio para o funcionamento do sistema de meméria
€ subliahada por Atkinson e Shifrin: a informagio tem de ser armazenada em
alguma forma de código, que deve ser reconvertida como informagäo quando a
lembranga ocorre, assim como o sistema tlefónico transforma a voz humana em
ondas eleromegnéticas e novamente em voz humana do outro lado da linha. O
processo de memorizagio envolveris ent, trés estáios: codifica ("coding"),
armazcnamento (‘storing’) e decodiicagäo (‘decoding’), termos emprestados
A teoria da informagio, correspondentes a aquisiio, consolidagío e evocagáo
Cretrieval”) (Figura 2)

Estäglos da Meméria

Fig2
Estos co Marc,

Memória operacional

Baddeley e Hitch propuseram, em 1974, um modelo de meméria operacio-
ral (working memory”), que compreenderia e substiiria o conceito de memó»
sia de curto prazo, "Nas etdnume intrcsads na questa se a meméria de art razo
gia como uma mena operacional. O termo memória opereinal implica num sistema
para a manutenso temporára e manipulagáo de iformagáo durant desempenbo de uma
rie de taras cognitivas, como comprendo, aprendicagem e racionio * (Baddeley,
1986; p. 53-54). Uma definigäo corrente considera que a meméria operacional €

MEMORIA E AMNESIA

responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulagáo “
informagäo necessária para as fungóes cognitivas superiores, como
planejamento e soluçäo de problemas (Cohen et al, 1997).

© conceito de meniéria operacional foi posteriormente desenvolvido em H-
vro que apresenta um corpo de pesquisas relacionadas ao tema (Baddeley, 1986)
+ tem sido objeto de um grande número de trabalhos.

Raciocinio e compreensio sto tarefas que tipicamente dependem da me-
mória operacional, Se a meméria operacional € desempenhada pelo sistema de
curto prazo, como propde o modelo modal, o processamento ao mesmo tempo de
uma tarefa de curto prazo, como o «pan de dígitos, por exemplo, deveria inter.
ferir com o raciocínio; e, aumentando o número de dígito de modo a esgotar a
capacidade da meméria de curto prazo, a interferéncia com o raciocinio deveria
“aumentar proporcionalmente. Os resultados mostraram que, embora o tempo
de raciocínio realmente aumente proporcionalmente, este aumento € da ordem
de 35% apenas, e, ainda mais importante, a taxa de erros permanece constante.
Baddeley concluiu, portanto, que uma tarefa concorrente que esgot a capacidade
da meméria de curto prazo nio impede o raciocinio, a compreensto, a aprendiza-
ger. Isto sugere pois, a existéncia de sistemas diferentes, um responsável pelas
Fungdes atribuídas a uma memória operacional ¢ outro pela meméria de curto
prazo, Foi com o intuito de harmonizar essas diversas fungées que Baddeley e
Hitch (1974) langaram o seu modelo. Ademais, estudos com pacientes que tém
déficit marcante da memória de curio prazo, avaliada pelo ur de dígitos (pa-
«cientes que apresentavam um span de no mais que dois dígitos) e pela tarefa de
Brown-Peterson,revelaram uma memöria de longo prazo absolutamente normal
‘Ghallice e Warrington, 1970; Vallar e Baddeley, 1984; Warrington e Sballice,
1969). Este fato, obviamente, näo se coaduna com o processamento seglenci
entre o depósito de curto prazo e o de longo prazo, postulado pelo modelo de
Atkinson e Shiflrin (1968).

O modelo sugerido por Baddeley e seus colaboradores postula um sistema
integrado que permite tanto o processamento ativo quanto © armazenamento
transiório de informagdes, ambos envolvidos em tarefas cognitivas tais como
‘compreensio, aprendizado e raciocinio (Baddeley, 1992). A memória opera-
cional € formada por uma série de subsistemas. O mais importante deles é de-
nominado de executivo central, sistema controlador da atençäo que nio exibe
especficidade modal, possui capacidade atencional limitada e € supostamente
responsável pelo processamento de tarefas cognitivas (Baddeley, 1992). Os ou-
tros dois subsistemas sño específicos para modalidades diferentes de estímulos,
(&m capacidade limitada, «30 subordinados ao executivo central e por ele recru-
tados quando necessário. Um deles, a alga fonológica (phonological loop”), €
organizado de forma temporal e seqiencial, codificando informagdes fonéticas,
mantendo-as por curto período e reciclando-as através de um subcomponente,
a alga artculatéria Carticulatory loop”). A informago cor

la no armazenador

NEUROPSICOLOON Host BE

fonolégico (a palavra que fica ressoando na cabeza) perde-se rapidamente em
poucos segundos, a menos que a alga ariculatória a mantenha através de rever.
beragäo (repetigio subvocal ou em voz alta). O papel do outro subsistema, o
esboço vísuo-espacial ("visuospatial seratch-pad”) é codificar informasses por de
um componente visual e outro espacial (Baddeley, 1992). Foram propostos dois
mecaniemos de reverberagáo, isto €, de manutengäo da informagäo, no esbogo
vésuorespacial, um deles mediado por movimentos implícitos dos olhos (Bad-
deley. 1986), e outro conhecido como reverberagäo baseada na atençäo (Awh e
Jonides, 2001; Awh «al, 1998), mas este continua um tópico controverso.

A independéncia dos subsistemas modal-especíicos pode ser atestada com
a realizaglo conjunta de diferentes tarefas. Por exemplo, o teste clásico de «pan
de dígitos, se realizado durante a articulagSo de slabas, leva a uma diminuigto
do «pan porque as duas tarfas envolver a alga fonológica. Entretanto, a articula-
ño de sílabas durante a realizagío do teste de Corsi, um teste visuo-espacial, ndo
prejudica o desempenho, pois essas duss tarelas se apólam em dois subsistemas
diferentes. Isto 6, estando a memória de curto prazo para eventos verbais afeta-
da, isso nfo implica que a memória de curto prazo para eventos visuo-espaciais
também o esteja.

Assim, o modelo de Atkinson e Shilftin parece ter sido refutado pelos
resultados de diversos experimentos que permitiram conchuir: primeiro, nio €
necessário que a informagio passe pelo sistema de curto prazo para ter acesso
ao de longo prazo, ou soja, eles näo sio segienciais mas em paralelo. Segundo,
o sistema de eurto prazo nfo € único, mas pode ser subdividido em subsistemas
específicos e independentes para diferentes modalidades de estímulos, tendo sido
identificados por Baddeley e seus colaboradores (Baddeley et al, 1975; Badde-
Ley e Lieberman, 1980; Vallar e Baddeley, 1984; Salamé Baddeley, 1987) dois
subsistemas, o fonológico e o visuo-espacial

Pelo modelo original de Baddeley, a memória de curto prazo parece ficar
restrita à alça fonológica ¢ ao esbogo visuo-espacial. Como a alga fonológia lida

iga vísuo-espacial com material deste último tipo, à
tmeméiia de euro razo deve sr modal expecfiea,Os testes de an de dígitos e
de blocos de Corsi avaliam com bastante preciso estes tipos de memóri de cur-
10 prazo, verbal e vísuo-espacia, respectivamente. H& evidencias obtidas através
de neuroimagem em pessoas sadias (Paulesu e al, 1993; Smith e Jonides, 1998) e
de lesöes em pacientes (Shallice e Vallar, 1990) de que alse fonolgies se situa
no lobo pa or esquerdo, enquanto que a área de Broca € crucial para o
sistema de reverberasño verbal (repetigdo vocal où subvocal), Divisio semelhan-
te entre armazenamento e reverberagdo fo relatada para o esbogo visuo-espacial
(Smith e Jonides, 1998). O esbogo vísuo-espacial, antes um componente nitério
no modelo original de Baddeley e Hitch (1974), está, porém, sendo fracionado,
pois estño surgindo evidencias de que diferentes regidos cerebrais estio envol.
vidas com meméria de curto prazo visual e memória de curto prazo espacial

ES MÓRA E AMIE

(Pickering, 2001). Subsistemas de memória de curto prazo específicos de autras
modalidades sensoriais também tém sido propostos, como a meméria de curto
prazo tail (Harris et al, 2001).

Embora a repetigäo mental (reverberagäo) de palavras possa manter quase
indefinidamente este material, iso se deve & alga ariculatória. Nesse modelo, €
dificil acomodar uma meméria de curto prazo para material com significado.

Baddeley (2000) reconheceu que seu modelo apresenta varias limitagóes,
pois ele nio consegue acomodar vários achados experiments. Por exemplo, o
span auditive pode cair de 7 para 5 dígitos com supressño articulatória. A sue
pressdo articlatória impede a repetigo dos itens que estáo sendo apresentados
através da exigéncia de repetigño de uma silaba ou palavra irrelevante enquanto
a tarefa está sendo realizada, sendo assim, o número de tens guardados na me-
mória de curto prazo deveria ser muito menor, Outro achado experimental que
representa um desafio para a teoría € o seguinte: pacientes com grave prejufzo
da memória fonolögica de curto prazo que im «pan de apenas um dígito conse-
uem reter cerca de quatro dígitos com apresentaçäo visual; se se fenómeno
fosse mediado apenas pelo esbogo vísuo-espacial, ele deveria desaparecer em
condiçäes de similaridade visual, o que no acontece. Isso india, segundo Bad»
deley (2000), que a informagio fonolögica e a visual «io combinadas de alguma
maneira. Porém, o modelo de meméria operacional nfo apresenta nenhum meca-
nismo que preveja isso, uma ver que 0 executivo central näo possui capacidade
de armazenamento, segundo o seu modelo.

© “buffet” episódico proposto por Baddeley (2000) como complemento a
seu modelo de meméria operacional resolve teoricamente essa lacuna. O “buffer”
episódico comprende “un item de capaciade limitada que prové o armazenamento
emporio de iformagáo conta num código multimodal, que éeapaz de juntar a informa.
sie provinda des sistas subsidiarias, e da meméria de longoprazo, numa representagao
«pisólica unitária”. Além disso, nora o autor, a via de acesso ao “bales” episódico
€ consciente, através do executivo central.

Meméria Operacional

£880¢0
VÍSUO-ESPACIAL EPÓDICO.

Fo

Men porcina

NEUROPSICOLOOIA Host. Fi

A introdugáo do conceito de “buffer” cpisédico também permito, em prin-
«pio, conciliar o modelo de Baddeley com outra tradiçäo de pesquisa, iniciada
‘com primatas ndo-humanos, mas hoje estendida com sucesso aos humanos. Tra-
tasse do exame dos efeitos de lesdes no cörtex frontal no paradigma de resposta
retardada. Tareas de resposta retardada exigem vezes que o sujeto mantenha
a informagio por períodos mais longos do que aqueles requeridos pelas tarelas
de pan de curto prazo e lidam com informagio que nfo se restringe as moda-
lidades verbal e visuo-espacial separadamente. Como € mantido esse tipo de
informagäo na memória operacional? As possibilidades teóricas so vérias. Ele
se valeria de algum processo de reverberagño nio especificado (D'Esposito
© Poste, 1999)? Outra possibildade € atribuir ao préprio executivo central tam-
bém a fungío de mantenedor de informaçäo por curtos intervalos de tempo. De
fat, estudos com primatas sugerem que regis dorsolaterais do córtex pré frontal
(regidos também atribuidas As fungdes do executivo central de Baddeley e de ma-
ia geral ds füngöes executivas)estaiam envolvidas com a manutengio ativa de
informagäo (Cohen tal, 1997). Lestes nessa ca prejudicam o desempenho em
testes de resposta retardada. Mais sugestiva ainda € a obseruagäo de disparos em
neurönios frontais relacionados ao intervalos entre a apresentagto do estímulo

© a resposta, apoiando a idéia de que esses neurónios estäo envolvidos com a
manutengfo da informagio (Funahashi e Goldman-Rakic, 1989; Fuster, 1973)
Esse € um tópico que vem sendo objeto de muitas pesquisas recentes empregando
vécnicas de nevroimagem (gi Fletcher e Henson, 2001, para revisto). O “buffer”
cpisédico é outro candidato a preencher essa lacuna, sendo independente mas
ligado ao executivo central. As possibilidades teóricas para acomodar o fenómeno
de manutençäo temporária de informagño com significado väo sendo aos povcos
afuniladas por dados expcrimentais que estäo surgindo em profusáo.

O executive central

A meméria operacional näo se restringe ao armazenamento temporário de
informagóes, mas se refere ainda A integraçäo temporal e à manipulag3o de vá-
rios tipos de informagio relevantes para a ago imediata (Kammer et al, 1997),
Até recentemente, porém, o conceito de exceutive central, o sistema que tinha a
funcio precipua de manipular a informagio, era objeto de pouco estudo devido
ds dificuldades para lidar com essa nogio tio vaga e multifacetada. De qualquer
maneira, Baddeley (1986) sugeriu que o termo implica algum tipo de supervisor
capaz de selecionar estratégias e integrar informagio provinda de diferentes

foates. O executivo central está relacionado com o controle da atengäo, e possi
velmente, com a conscióncia. Com relaçäo à sua fungäo atencional, ele apresenta
‚des com o modelo desenvolvido por Norman e Shallice (1980; ja tambén
Shallice, 1988), aplicado à análise do comprometimento de pacientes com lesües
Frontsis

sena € aunts

A maioria dos pesquisadores concorda em sediar o executive central no
lobo frontal, embora possam guardar diferenças em relagéo à maneira de con-
situer os processos por ele abarcados. Smith e Jonides (1998) propuseram que
os processos executivos incluem pelo menos estas três operagdes: inibiçäo de
resposta ou processo mental; atençäo seletiva a processes e cámbios de atengäo
entre diferentes processos: codificagáo e monitoramento de aspectos outros de
representagdes mentais que näo o seu conteúdo, como, por exemplo, da order
temporal de aparecimento de eventos. Em resumo, o executivo central estaria

wolvido nas operagdes de i bio de atengäo e codiicagäo/
monitoramente contextual

O córtex pré-frontal (CPF) está relacionado a todos estes processos, como
«© atestam diversos trabalhos com pacientes frontis e estudos de neuroimagem
(Chao e Knight, 1995; Cohen ei al, 1997; D'Esposito el al, 1995; Pardo etal
1990; Richer et al, 1993).

Atualmente realza-se um grande esforço para entender o papel do CPF
‘na meméria operacional através de escudos com neuroimagem. Parte dos inves-
‘igadores distingue entre tipos de processos envolvidos, isto é, manutençäo e
manipulaçäo da informaçäo, enquanto outros procuram distinguir entre tipos de
material (objetos e espago).

Na visto dos primeiros, o CPF dorsolateral estaria comprometido com
informagäo espacial e o CPF ventrolateral com informagäo näo-espacial (Gold-
man-Rakie, 1995; 1996). Uma outra visio considera que o CPF ventrolateral dá
suporte aos processos necessários para a me
intervalo de retardo (armazenamento), enquanto que o CPF dorsolateral faz a
mediaçño de processos necessários para o uso e manipulagdo da informagio es-
tocada tendo em vista algum objetivo (processos executivos) (D'Esposito, 1998;
Smith e Jonides, 1997).

Essa atribuigáo de füngdes especializadas de partes diferentes do CPF no
Ambito da memória operacional é uma empreitada de extrema importáncia para
© entendimento dos processos mnemónicos compreendidos por este conceito,
mas os resultados sio ainda muito controversos (Fletcher e Henson, 2001; Glahn
tal, 2002; Owen et al, 1998; Poste e al, 2000; Tsukiara et al, 2001; Veltam et
al, 2005; Wagner etal, 2001).

: AMNESIA DO LOBO TEMPORAL MEDIAL

gio, atengäofe,

¡tengo de informagäo durante um

A década de 50 foi um marco na história da neuropsicologia da memória
Em 1954, o neurocirurgißo Scoville desereveu o caso do paciente HM, por ele
operado em 1953. Este paciente comegov a apresentar uma grave e inesperada
deficiencia de memória logo após a ablacto bilateral do lobo temporal media
Brenda Milner e al. publicaram värios trabalhos relatando os resultados obtidos
‘em testes formais de memória e ineligéncia exccutados neste paciente (Milner et

NewoPsicoLooia Host eee

al, 1968; Scoville e Milner, 1957). Estes resultados confirmaram amplament
os relatos informais de sous familiares, de médicos e de pesquisadores, os quais
constataram que HM nfo conseguia recordar nenhum evento pessoal ou público
corrido após a cirurgia (omnésia anterógrada), além de sempre subestimar à
própria idade e nio reconhecer amigos aos quais havia sido apresentado após o
ano de 1958.

Apesar deste profundo e persistente quadro amnésico, HM apresentava
uma inteligeneia superior, sendo capaz de estabelecer diálogos normalmente,
desde que n£o fosse distraído, e preservava sua memória para eventos remo-
tos. Era, porém, incapaz de lembrar com acuidade eventos ocorridos até cerca
de trés anos antes da cirurgía (amnésia retrógrada). Em testes de percepgäo,
6 seu desempenho era normal, indicando que o prejuizo observado náo era
devido à incapacidade de registrar novas informaçäes (Milner e al, 1968; Sco-
ville e Milner, 1957). A memória de curto prazo de HM achava-se preservada
(Milner et al, 1968), assim como a sua capacidade de adquirir novas babilida-
des motoras e cognitivas (Corkin, 1968). Além disso, ele também conseguía
aprender, e reter na meméria por algum tempo, o trajeto de labirintos visua
© técteis muito simples (se o número de pontos de escolha a serem lembrados
no excedesse a capacidade da memória de curto prazo), embora a aquisigäo
dessas tarelas fosse extremamente lenta (Milner e al, 1968). Foi demonstrado
também que HM era capaz de se beneficiar do efcito de pré-ativaçäo (Corkin,
1984), efeito no qual a performance do indivíduo pode ser facilitada ou enviesada
por informagdes apresentadas previamente, sem que o sujeito se dé conta disso.
HM, assim como outros amnésicos, típicamente completava a palavra de acordo
com a lista aprescntada previamente, mas náo conseguia reconhecer as palavras
que constavam desta lista. Ele foi exaustivamente estudado ao longo dos anos
€ muito se sabe sobre as características de sua amnésia, mas o seu nio &, de
modo algum, o único caso descrito na literatura. Em 1958, Penfield e Milner
desereveram vários casos de cirurgia de ablagéo unilateral do lobo temporal
medial, que incluía a amígdala boa parte do hipocampo. Destes pac
dois desenvolveram um quadro amnésico semelhante ao observado em HM.
Estudos pot-mertem mostraram que o hipocampo do hemislerio cerebral näo
operado se apresentava necrótico e provavelmente inoperante (Penfield e Ma-
thieson, 1974). Portanto, a sindrome amndsica s6 aparecia quando havia com-
prometimento bilateral desta estrutura. Síndrome amnésica semelhante pode
ser observada em pacientes pós-encefalíicos, nos quais há lesdes extensas do
lobo temporal medial, incl ‚ocampo, amígdala e uncus (Damasio el
al, 19858). A síndrome amnésica ou amndsia global, como também é chamada
ds vezes, de maneira näo muito apropriada, caracteriza-se por uma amnésia
anterógrada intensa, näo restrita a nenbuma modalidade sensorial única nem
a algum tipo de material especifico (Hirst, 1982; Lhermitte e Signoret, 1972;
Rozin, 1976). A amnésia anterögrada € acompanhada por amnésia anterógra-

do hi

F worin € ant

da de alcance variado em número de anos que antecederam o agente amnésico.
A meméri para eventos remotos se conserva intacta, todavia. Outras fungdes
cognitivas, come linguagem, capacidade de raciocínio e de jolgamento, encon-
tram-se relativamente preservadas.

Estes achados mostraram um claro envolvimento do hipocampo no proces-
samento de informagdes mnemónicas, o que jé havia sido sugerido em 1900 por
Bechterew, que descreveu alteragóes neuropatolögicas no lobo temporal medial
de uma pessoa que havia apresentado problema de memória durante a sua vida
(Citado por Zola-Morgan e al, 1986). O hipocampo também tem sido responsa
bilizado pela amnesia que se manifesta após oclusto da artéria cerebral posterior
(Benson etal, 1974) e após isquemia cerebral (Volpe e Hirst, 19834)

A síndrome amnésica ndo se restringe a uma modalidade sensorial espect
fica, nem € qualidade do material apresentado (verbal, sea escrito ou falado, e
nfo-verbal), sendo, por iso, também chamada de amnésia global (Cohen, 1984;
Rozin, 1976; Squire, 1982). No entanto, [estes focais do lobo temporal direito
(aio-dominante) e do esquerdo revelaram, respectivamente, que o lado dircito
desempenha papel crítico na memorizagáo de material difícil de verbalizar (como
rostos e sons náo-familiares, padrdes visuais abstratos) e de material disposto
espacialmente, e que o lado esquerdo está mais relacionado com a memória de
material verbal (Jones-Gotman, 1986; Jones-Gotman e Milner, 1978; Jones.
Gotman et al, 1997; Smith e Milner, 1981). Quadros mais restritos de arnésia
podem resultar de lesßes menos extensas ou lesdes unilaterais da formagio
hipocampal. Mas tanto a síndrome como a arındsia restrita podem advir de vá.
rias condigóes que insultam o sistema nervoso central, como ablaçäo cirérgica,
ruptura de aneurisma, anoxia, tumores cerebrais, infecgöes, lees cerebrais por
penetragio, traumatismo craniano, eto

Pacientes com amnésia do lobo temporal medial apresentam capacidade
preservada de aprender tarefas que envolvam apenas habilidades motoras, per-
ceptuais ou cognitivas (como as tarefas de perseguigäo de um ponto giratório,
de tragado bimanual, e de escrever ou ler palavras invertidas por um espelbo,
‘out como solucionar o jogo da Torre de Handi e congéneres), ou seja,tarefas que
280 exijam a lembranga de eventos específicos. Um bom exemplo para ilustrar
esta dissociaglo apresentada por pacientes amnésicos encontra-se no experi
mento realizado por Cohen e Squire (1980), no qual os sujetos liam tríades de
palaveas invertidas como num espelho, durante trs dias. Com o trcino, o tempo
de leitura, tanto de sujitos normais como de amnésicos, cata igualmente, reve-
lando que a habilidade de ler palavras invertidas estava sendo bem aprendida,
Esta habilidade permanece por longo tempo, trés meses, pelo menos, o limite
de tempo do experimento. Porém testes de reconhecimento revelaram que os
amnésicos se esqueciam muito mais rapidamente das palaveas específicas que
foram apresentadas durante o treino. A esta dissociagio os autores chamaram
sugestivamente de “saber como" e “saber o que

véixosicooeu Hove Bae

© condicionamento clissico da resposta de piscar o olko € outro exemplo
de aprendizagem e retengío de longo prazo preservados em pacientes amnésicos
(Weiskrantz e Warrington, 1979).

A pré-ativagio (priming”) nio envolve recuperagño consciente ou explici-
ta de experiéncias prévias (Schacter e Tulving, 1990). O protétipo experimental
de pré-ativasio consiste de dois estägios. No primeiro, estímulos-alvo sño apre-
sentados ao sujeito. No segundo estégio, pistas reduzidas ou degradadas sio
presentadas e o sujeito deve refazer os estfmulos-alvos. O que torna os testes de
pré-ativagio diferentes de testes de meméria explícita € que o sujcito ndo neces-
sita de recuperado consciente dos estímulos.alvo anteriormente apresentados:
basta que seu desempenho seja influenciado por eles. O exemplo mais comum
de pré-ativago consiste na demonstragio de que o preenchimento de fragmentos
de palavras ou a complementagäo de letras iniciais de palavras com as primeiras
palavras que vém à mente sfo influenciados pela exposiç£o prévia a estas mes
mas palavras. A pré-ativagio de pacientes amnésicos é normal (Cave e Squire,
1992; Cermak et al, 1986; Mayes et al, 1991; Priestley e Mayes, 1992; Schacter e
Graf, 19860; Squire eal, 1987; Verfaeli eal, 1990), quando se trata de ativar
representagdes pré-existentes, sejam elas perceptuais ou semánticas (Graf etal,
1985; Shimamura e Squire, 1984). Novas representagóes, porém, nio fornecem
base para o estabelecimento de pré-ativagio em amuésicos (Cermak et al, 1988;
Paller e Mayes, 1994; Schacter e Graf, 1986 ab; Shimamura e Squire, 1989)
Assim, ao contrário da pré-ativagto de repetigáo e da pré-ativagio semántica,
preservadas em amnésicos, a préativagio de novas associagdes parece estar
comprometida

A meméria de curto prazo, avaliada pelo desempenho em testes de cay
dade (pan) de meméria ou através do efeito de recéncia em testes de recordagño
livre de palavras, também náo é afetada nestes pacientes (Baddeley & Warrington,
1970; Brooks & Baddeley, 1976).

© caso do paciente RB foi o primeiro relatado no qual uma lesño res
ta ao hipocampo produziu amnésia anterógrada, sem sinais de outros déficits

it “amnésia retrégada significativa. Este paciente ficou amnésico
devido a um episódio isquémico, © após sua morte o exame histológico do cé-
ebro mostrou que havia leszo bilateral restrita ao campo CAL do hipocampo
(Zola-Morgan, Squire e Amaral, 1986). É importante notar, entretanto, que
0 déficit observado no paciente RB nfo era to severo quanto o observado
no paciente HM, constituindo um caso de amnésia restrita € nfo de síndrome
amnésica.

Exses achados indicam que a formagio hipocampal (entendida como ©
«conjunto que inclui o giro denteado, o corno de Amon, o subiculo e o eörtex
entorrinal) e mais o córtex perierinal e para-hipocampal desempenham papel
de fundamental importáncia na memória, presumivelmente devido As conexóes
recíprocas entre estas estruturas € o neocértex associative posterior

Æ |

Neuroimagem e estruturas do lobo temporal medial

O recente advento de técnicas de neuroimagem cerebral como a tomo-
grafía por emissio de pósitrons (PET) e a ressonáncia magnética funcional
(IMRO possibilita o estudo das estruturas cerebrais envolvidas com a memória
em pessoas sadias, complementando e aumentando o alcance de estudos com
pessoas portadoras de lesño.

De maneira decepcionante, porém, os primeiros estudos com IMRE azo
conseguiram detectar ativaçäo do hipocampo e de áreas relacionadas do lobo
temporal medial durante a realizaçäo de tarelus de meméria (Fletcher ez al
1995; Schacter e Wagner, 1999). Ao contrário destes dados iniciais, no en-
tanto, estudos posteriores tém revelado o envolvi

sento dessas estruturas na
memória, confirmando os achados neuropsicológicos. Mais interessante ainda,
as técnicas de neuroimagem tém permitido captar separadamente a ativagáo

de diversas estruturas temporais mediais na fase de codificagio e na fase de
recuperasio da memória)

Num dos primeiros estudos de IRMf bem-sucedidos, Stern e al, (1996)
observacam aumento de sinal de EMRI no hipocampo © no giro parachipo-
campal bilatoralmente durante a codificagäo de figuras novas. Vários outros
trabalhos também detectaram mudangas no hipocampo e áreas relacionadas
durante a fase de codifcagio da meméria (Haxby et al, 1996; Rombouts et al,
1997; Schacter e Wagner, 1999)

A recuperagäo na memória episédica envolve 0 acesso a eventos asso
ciados a um determinado local e num tempo determinado (sa adienteo tó-
pico sobre meméria episódica neste capítulo), como, por exemplo, lembrar-se
do que Ihe acontecen no dia de ontem ou do que comeu no café da manhá.
Evocagées como essas envolvem tipicamente um processo de recordagáo livre
ou de recordagao auxiliada por algumas pistas do ambiente, mas em outras
situagdes a pessoa pode ter de apenas reconhecer se uma determinada infor-
mago ou estímulo estava presente ou nfo durante um episódio específico.

Em estudos experimentais essas situagdes sio conhecidas como testes de
reconhecimento.

Muitos estudos com neuroimagem mostraram ativaçäo do hipocampo e
regiöes adjacentes em testes de reconhecimento tanto de material verbal como
pictórico e de cenas visuo-espaciais (Brewer et al, 1998; Cabeza et al, 2002:
Otten el al, 2001; Rombouts et al, 2001; Tulving et al, 1999; Wagner « al,
1998). Resultados obtidos por alguns grupos de pesquisa (Cabeza e? al, 2002;
Curtis e l,2000) sugerem que año apenas a recuperaçlo episódica, mas também
a memória operacional envolvem o hipocampo e regiöes pára-hipocampas, où
seja, que estas estruturas estáo envolvidas näo 36 com a memória de longo pra-
20, mas também com a de curto prazo, particularmente em tarefas que utilizam
estímulos complexos (Poste e al, 2000).

NEUROPSICOLOGIA HOJE

AMNESIA DIENCEFALICA

A sindrome descrita primeiramente por Korsakoff, no século passado (wie
Lhermitte e Signoret, 1972: Victor ef al, 1971), éeutra patologia que apresenta a
perda de mem

sada por deficiencia de tiamina, geralmente sccundária a desmutrigto associada
com alcoolismo crónico, com possivel contribuigäo dos efeitos tóxicos do leo!
perse (Butter, 1085; Lishman, 1981; Victor cal, 1971). Em pacientes portado-
es desta doenga. constatou-se, por meio de autópsia, que o lobo temporal medial
geralmente est intacto. As lesdes cercbrais centram-se principal

turas do diencéfalo, senda mals atingidas o núcleo medial dorsal do tälamo.e
os corpos mamilares no hipotálamo (Mair e al, 1979; Victor et al, 1971), mas
também a regito periaquedutal e segmento da poate e bulbo (Victor, 1994).
Victor 2 al; (1971) verificará, com uma série de pacientes com síndrome de
Korsakoff, que o núcleo medial dorsal do tálamo € uma estrutura comprometida
com a memória. Por outro lado, Mair e? al, (1979), em um cuidadoso estudo
patológico e neuropsicológico de dois pacientes com síndrome de Korsakoff, su-
gerem o envolvimento dos corpos mamilarce do hipotálamo e o núcleo anterior
do télamo como cruciais para a formagto da memória.

Pacientes de Korsakoff apresentam amnésia global anterógrada persisten-
te, semelhante à encontrada em pacientes com lesfo bilateral do lobo temporal
medial (Butters, 1985; Mair al, 1979; Parkin, 1984). Amnésia retrógrada tam-
bém uma característica marcante, sendo mais diel a lembranca de eventos

la como um de seus sinais mais mazcantes. Esta sindrome é eau

que ocorreram logo antes do inicio da doenga do que de eventos mais remotos,
como, por exemplo, da infincia (Butters, 1985; Shimamura e Squire, 1986).
Testes formais de amndsia retrógrada, como o teste de personalidades famosas
de Albert, comprovaram & existéncia deste gradiente de dificuldade (Albert tal,
1979). Além da amnésia anterógrada e retrögada, os pacientes com Korsakoff
apresentam alguns outros déficits cognitivos, principalmente em tarefas que
envolvam resolugio de problemas, atribuidos geralmente A atrofia de regides
neocorticais (Butters, 1985). Mas, assim como a amnésia do lobo temporal, a
amnésia dienccíálca também € de natureza seltiva, pois a pré-ativaçäo (Shima-
‘mura, 1986) e a hablidade de aprenderem tarefas percepto-motoras (Brooks e
Baddeley, 1976) estéo preservadas.

Outras características neuropsicológicas referem-se ao fato de que me-
didas de memória imediata (por exemplo, testes de pare recéncia na recorda»
ño livre) náo sao afetadas. Além disso, há preservagio da memória implícita,
relacionada à aprendizagem na qual o individuo nko tem conscióncia do conhe-
cimento (condicionamento simples, aquisigto de habilidades percepto-motoras,
ré-ativagio).

Pacientes com lesbes penetrantes confirmam o envolvimento de estrutu-
ras do diencéfalo na meméria. O paciente NA ficou amnésico apés solver um

MEMORIA E AMNÉSIEE

acidente com um florets em miniatura que penetrou em sua marina e atingiu
estruturas do diencéfalo. Depois do acidente, ele nfo conseguia relembrar
a maioria dos eventos ocorrentes pouco tempo após eles terem acontecido
(amnésia anterógrada), nem de eventos que ocorreram logo antes da lesño
(amoésia retrógrada), Sua amnésia nfo era acompanhada de qualquer outro
déficit intelectual ou perceptual (Teuber et al, 1968). Inicialmente, achava-se
‘que a lesño se restringia ao núcleo medial dorsal esquerdo do álamo (Squire e
Moore, 1979), porém, dez anos aps, Squire et al, (1989) verlicaram, através
de exames com ressonäncia magnética nuclear, que outras estruturas como
os corpos mamilares, o trato mamilotalámico esquerdo, entre outras, também
foram atingidas.

‘Outro paciente (BJ) tornou-se amnésico após um acidente com um taco
de bilhar que, à semelhanga de NA, penetros por sua marina e tingiu principal.
mente os corpos mamilares, permanecendo o tálamo intacto. A amndsia apresen-
tada por este paciente restringiase a materiais verbais (Dusoir etal, 1990).

AMNESIA PROSENCEFALICA

À ruptura de aneurisma da artéria comunicante anterior (AcoA) pode ter
como conseqincia alteragóes de personalidade e desordens de meméria (Bruce
© Volpe, 1983b; Damasio etal, 19866). Esses distérbios de meméria chegam a
caracterizar em muitos pacientes uma síndrome amnésica, verificando-se neles
amnésia anterdgrada € retrógrada e confabulagío (Bindscharder ct al, 1997;
Damasio ct al, 1985b; Rousseaux et al, 1997).

O comprometimento de meméria visto em pacientes com AcoA € seme-
Ihante ao das síndromes clásicas, ito 6, restrito à memória declarativa, com
meméria implícita preservada, como revelaram testes de aprendizagem de ha-
bilidades cognitivas e motoras e de pré-ativagio (Bondi e al, 1995; Da-Silva,
1999).

A área irrigada pela artéria comunicante anterior € extensa, compreen-
dendo o prosencéfalo basal — incluindo af núcleos septais, banda diagonal de
Broca, núcleo de Meynert —, as colunas anteriores do förnix, o cíngulo ante-
rior, o hipotálamo anterior, comisura anterior e corpo caloso (git referencias em
Parkin e al, 1988). Imagens de tomografia computadorizada de vários pacientes
revelaram lesées nestas áreas; a regiño ventromedial do lobo frontal também foi
afetada (Damasio et al, 1986b). Lembrando que o prosencéfalo basal € a regito
de origem da inervagdo colinérgica do córtex, da amígdala e do hipocampo, €
possivel que essas áreas estjam afetadas indiretamente em pacientes com AcoA;
© comprometimento indireto de áreas do lobo temporal medial mais as lesdes
observadas diretamente no lobo frontal podem explicar os prejuízos tanto de
memória como de personalidade desses pacientes (Damasio ral, 1985b; DeLuca,
1995; Parkin e al, 1988; Vilkki, 1985).

MEMORIA EMOCIONAL

É impressto geral que acontecimentos emocionalmente carregados so
mais bem lembrados do que aqueles desprovidos de conteúdo emocional.

Recentemente véros trabalhos tém dado suporte à nogio de que a amígdala,
‘uma estrutura do lobo temporal medial, confere colorido emociona As nossaslembran-
as (Sarter e Markowitsch, 1985). Pacientes que exibem dano bilateral aos corpos
amigdalides nto se bencfiiun, ao contri de pessoas sem less, do condo emo-
cional de informagées em comparagio com informagées desprovidas deste conteúdo
‘Adolphs e? al, 1997; Cahill eal, 1995; Markowitsch e al, 1994). A deméncia de
Alzheimer que, além de afetar outras estruturas temporais mediais como o hipo-
campo, provoca atrofia dos corpos amigdalóides, também impede a faciitasto de
memöria de figuras com significado emocional normalmente observada em sujetos
normals (Abrisqueta-Gomez et al, 2002). Em pacientes amnésicos, porém, sea
a amnésia causada pela síndrome de Korsakolf ou por lesées temporais modiais
que preservem a amigdala, o incremento da memória dedaratva por material com
conteúdo emocional ocorre normalmente (Hamann et ab, 1997 a: b). É interessante
cbservar ainda que nem os pacientes amndsicos nem os pacientes com lesäo dos
corpos amigdalöides mostram prejuizo na avaliagio do grau de prazer-desprazer
ou de ler eliciados por estímulos emocionais (Hamann «tal, 1997 a; b), o mesmo
acontecendo com pacientes com Alzheimer (Abrisqueta-Gomez, 2002). Em estudo
com pacientes com lesñes da amígdala, Anderson e Phelps (2002) ndo encontra
ram diferenga entre eles e pessoas sadias na experiéncia subjetiva e na geragio de
estados afetivos, concluindo que os corpos amigdalóides em humanos podem ser
ecrutados durante a experiencia de estados aferivos, mas no so necessários para
sua produgäo, O papel da amigdala parece estar relacionado mais especificamente
à meméria. A iterpreagño mas acia implica eta esrutura em mecanismos de arta
arousal) que por sua vez modulariam a memória declarativa (Hamann e al, 1997 a).
‘© mesmo mecanismo envolvendo a amigdala pode modular também a faclitagño da
percepio de estímulos com significado emocional (Anderson e Phelps, 2001),

Alguns estudos com neuroimagem também foram realizados, tendo eles
«confirmado a partcipagio da amigdala na modulagio da memória emocional, es-
pecialmente na fase de codificagäo (Cahill «al, 1996; Taylor etal, 1998). Muito
interessante € a descoberta, possivel gragas à técnica de IRM de que a superio-
ridade das mulheres em guardar estímulos e experiéncias com cunho emocional
parece estar relacionada com ativagio diferencial da amigdala esquerda nas
mulheres e da direita nos homens (Canli et al, 2002)

LOBO FRONTAL E MEMORIA DECLARATIVA

Os trabalhos neuropsicolóicos demonstraram sem sombra de dúvida a im-
portáncia de estruturas do lobo temporal e do diencéalo para a meméria de longo

5 E 2 mon anti

prazo declarativa (memdria semántica € episódica). Já lees frontais nfo causam
a amnésia global que resulta de lesdes naquelas áreas. No entanto, prejuízo em
tarefas de memória fol atestado em diversos estudos. Por exemplo, a exirpagdo
où lesño do lobo frontal produz déficit de desempenho em tarefas que requerem
julgamento mnemónico de recéncia, isto €, do julgamento da ordem temporal de
eventos (Janowaky et al, 1989; Milner «al, 1991), assim como em tarelas sujei-
tas à interferéncia (Della Rocchetta e Miloer, 1993). A aprendizagem de asso-
ciagües condicionais arbitrárias entre estímulos e respostas também se encontra
comprometida (Petrides, 1985; 1990). Neste caso parece que o problema reside
na dificuldade de selecionar, dentre um conjunto de respostas que competem en-
Are si, aquelas que so apropriadas para os diversos estímulos (Petrides, 1997).

Ainda na década de 1930, verificow-se que danos ao lobo frontal podem
produzir déficits de meméria em primatas, nos paradigmas clássicos de resposta
retardada e alternagäo retardada (Jacobsen, Wolfe e Jackson, 1935: Jacobsen
© Nissen, 1937). A tarefa de alternagáo retardada requer que o sujeito selecione
um de dois objetos em mültiplas tentasivas sendo a resposta correta aquela que
corresponde ao objeto ou ao local que no foi escolhido anteriormente, Entre
‘uma tentativa e outra há um intervalo de retengäo. Essa linha de pesquisa
ciada com primatas teve continuidade desde a década de 1950 até os dias ati,
tendo revelado que o CPF dorsolateral parece ser crítico para a alternagáo espa-
cial retardada (Butters e Pandya, 1969; Miller e Orbach, 1972; Mishkin, 1957;
‘Mishkin ef al, 1969) embora náo o seja para a lternagäo retardada de objetos
(Mishkin e al, 1969), enquanto que'e córtex érbito-fromtal está envolvido em
ambas as tarefas (Miller e Orbach, 1972). Em humanos, estudos com portadores
de lesño na regido 6rbito-frontal indicaram que essa área € importante para o de-

sempenho em testes de meméria principalmente em condigóes que propiciam alta
interferéncia (Stuss er al, 1982), o que € o caso de tarefas de altermaçäo em que
a meméria de tentativas anteriores, que sño irrelevantes para a tentativa atual,
competem com esta última, impedindo o desempenho correto.

A participagso do lobo frontal na memória também tem sido posta em
in com estudos recentes de neuroimagem (ie Fletcher e Henson , 2001,
para revisio).

© córtex préfronal parece ser a regiño cerebral na qual se realiza o con-
trole executivo que governa as manipulagóes necessérias à codificagáo e recupe-
acho da informagto, isto é, as manipulagdes que constituem a meméria de longo
prazo. Bata conclusio deriva dos fregientes achados de ativagio de regides
frontais esquerdas durante a fase de codificagío de informagdes, enquanto que
regidos fromais direitas sño ativadas durante a recuperaçäo (Allan et al, 2000:
Buckner et al, 1998 a; b; Kirchhofl ct al, 2000; Nyberg er al, 1996; Rugg et al,
1996; Wagner et al, 1998).

Algumas das preocupagóes dos pesquisadores atualmente so procurar.
áreas do cértex frontal e de outras regides cerebrais específicas para a memd-

NEUROPSICOLOGIA HOJE uw

ria episódica e de desvendar au relagden entre meméria operacional e meméria
de longo prazo com o auxilio de técnicas de neuroimagem (Braver e al, 2001;
Nyberg, 2002),

Em resumo, o lobo frontal representa papel extremamente importante nas
fungöes de meméra, tanto na meméria operacional como foi destacado anterior-
‚mente, como na meméria de longo prazo declarativalepisédies. Nesta dla,
+ córtex pré-frontal participa das atividades de codificaçso e de recuperagio,
possivelmente pela alocagáo apropriada de recursos arencionas,julgamento tem.
poral e espacial, selegto de stímulos, nibigto de inerferéncias e otras fungócs

Interagäo entre as regides temporais mediais e frontis ocorrem segura
mente, possivelmente em paralelo e bidirecionalmente, formando um sistema de
meméria declarativa/episódica. O papel de estruturas dieneeälicas ainda parece
obscuro. Interagindo com o sistema frontotemporal, eventos com carga emocio-
nal acionam a amigdala que, por sua vez, modula os processos de formaçäo da
memörin declurativa/episódica (Fernandez e Tendolkar, 2001).

Meméria episódica e memória semántica

A meméria contém tanto informagdes de conhecimento geral como infor»
magóes sobre acontecimentos específicos. Esta distinçäo veio a ser conhecida
como a diferenga entre memória semántica e meméria episédica, langada por
Endel Tulving em artigo de 1972, e depois aprofundada em livro de 1983.
Nas palavras de Tulving (1983, 21), “memóra cpisóica € um sistema que
receb e armazena informo sobre eventos ou péri temporalmente datado, as relax
des témporo paca entre ls” (.), a0 passo que(.-) “nemóri semántica £a meméria
recesstria para 0 uso da linguagem. É um diciondrio mental, o conbecimento organizado
gue uma pesion pos a reopito de palawras e outros símbolos verbs, sea significado €
referentes, a respeto de elas entre les, e a repito regras fórmulas e lgoriimas para
a manipula dos símbolo, conceit relgóc”. Ele ainda acrescenta na sua caracte
rizagño de memória episódica e memória semántica “como as pessoa «do capazes de
ve lembrar tanto de vents náo-sigifatiros come significativas, os eventos podem sr are
‘mazenades no sistema episóico em termas de suas preridadesperepoio apenas, embera
0 importante papel que o sistema semántico desempenda no armazenamento e na evocagáo
de iformagóca da meméria eisen tambén tenba que ser presumido em face de multas
cesidéncias relevante. O at de evcagáo de informagäo tanto do vstema semántico como do
tema «pisco condituiria um evento que pera ser estrado no armazenamento pie
ico e, anion, muder seu contd, Propriadespercptizas Bos sino de entrada náo sio
registrados na memoria semántica, apena eus referentes cognitive”. E ainda: o sistema
cpisédico € “pronavelmente muito eusceptiel de transformagao¢ perda de informagio”,
0 passo que a esc de informagdo do sistema semántico deixar inalterado o seu con-

E MEMORIA E AMNESTEE

La.) e que, “em gral, sitema semántico € menos susepticl per de informagto
do que o sistema eps”

Cerca de dois tergos de século antes de Tulving.diferenciagño semelhante
jé havia sido claramente exposta por Bergson, um conceituado Álósofo francés
de fins do século XIX e comego do século XX:

A lembranga da its, enguanto aprendida deco, tem todas as caracteroics de um
habit. Como o hábito, la € adquirida pla repeísto de um mesmo efor. („Ela arma
zenote(.) num sitema fechado de movimento automáticos que e dem na mesma
ordem escapar o crm temps.

o contrário, a lembranga detal leura particular, a segunda ou a terca, por
exemple, no em nenbuma das características de hábito. Sua imager inprimi.se neces
sariamente de imdiato na meméria, j que as outras consiuem, por defini, lmbranças
Üierente. É como um aconteimento de minba vda; com, por excóncia, uma data, e ndo
pode consegentemente, retire. (.

C-HLevande at fi eso distingo fundamental poderíamos representar nas Das
memérias teoricamente independente. A primeira registrar, sob forma de imagens —lem-
ranges, todos os acontecimentos de nos vda cotidiana à medida quese Jecarolam (.)
atrióuiria a cad fat, a cada gesto, cu lugar e «un data. (..)nela nas refagiartamas todos
a veto que remantamas, para a‘ buscar uma era imagen, a encota de nav vda pasada.
() à medida que as imagens, uma vez percbidus, se fisam ese alinbam nessa meni,
as movimentos que as continua modifcam o organism, ciam no corpo Jposgis novas
para agir. Aim e forma uma experiéncia de uma ordem bem diferente e que ve deposita
o corp, uma série de mecanismos itinamente montados.) Tomamos concóncia deseo
mécanimas no momento em que eles entra em jo, (=) ¿ainda uma menória, mas uma
meméria profundamente diferente da primeira, sempre votada para a oso, asentada no
presente (.)” (Bergson, 1999: p. 85 e seguintesedigio original de 1896)

Apcsar de o conceito de hábito de Bergson apresentar mais semelhanga
‘com o conceito de meméria de procedimento, o seu conceito de memória contém
todos os elementos presentes na meméria cpisódica de Tulving. A memória para
0 filésofo retém a informagto de episódios particulares, insere-se num tempo e
lugar específicos, ou seja, € contextualizada; e tratase, alé disso, de um acon-
tecimento pessoal, vivenciado, e, como todo momento vivido, náo € repertvel
Ao contrári, o hábito distingue-se pela repetiçäo em sua origem mesma, pela
de, e por manifesar-se pelos seus efeitos.

TAXIONOMIA DA MEMÓRIA

O estudo de pacientes amnésicos forgou a ampla accitagto, embora longe
de ser unánime, da nogño de que a memória näo € uma entidade única, mas
composta de múltiplos sistemas, Esta € uma abordagem relativamente recente,
refletindo em grande medida o desenvolvimento da moderna neuropsicologia,
que enfatiza a relaçäo cérebro-mente e cérebro-comportamento.

MEUROPSICOLOGIA HOVE 3

Uma das primeiras distingdes foi entre memória declarativa e memória de
procedimento, dssociadas tanto funcionalmente como anatomicamente (Cohen,
1984; Squire, 1986).

A memória declarativa é a habilidade de armazenar e recordar ou reco-
ahecer conscientemente fatos e acontecimentos; a lembranga pode ser declarada,
isto é,trazida à mente verbalmente como uma proposigio, ou nfo verbalmente
como uma imagem (Saint-Cyr ef al, 1988: Squire, 1986). Este tipo de meméria
está afetado em pacientes amnésicos,

A meméria de procedimento € a capacidade de adquirir gradualmente uma
habilidade percepto-motora ou cognitiva através da exposigio repetida a uma
atividade específica que segue regras constantes, Esta capacidade € im
independe da consciéncia, só podendo ser aferida pelo desempenho do paciente
(Saint-Cyr e al, 1988; Squire, 1986). Pacientes amnésicos preservam este tipo
de memória.

Outra diferenciagäo encontrada fregUentemente contrapde meméria
implícita A memória explícita. Segundo Schacter (1987 b), a memória im
plícita se cevela quando “experiencias prés facilita o desempenbo de uma tarda
que náo requer recuperar intencional ou consiente daquelas experincias; a memória
cexplicita € reselada quando o desempenbo de uma tarea requer recuperagáo consciente
Das esperénciasprévias”. Ainda segundo este autor, os conceitos de meméria
explícita e implícita ato descritivos e referentes A experiéncia psicológica do
sujeito na hora da evocaçäo. Eles nfo implicam na existéncia ou náo de sis-
temas independentes de meméria. Apesar das intengóes do autor, no entanto,
estes termos têm sido freqüentemente usados como sinónimos de meméria
declarativa e nio-declarativa (sendo a meméria de procedimento uma varie-
dade desta), respectivamente, e näo faremos distinçäo entre os conceitos no
presente trabalho.

O termo memória implícita, por ser mais genérico que memória de prov
cedimento, permite acomodar melhor, nesta categoria, o elcito de pré-ativagio
que pode ser observado após uma única exposigño ao estímulo, Estas diversas
variantes de concciuaçäo e principalmente de terminología tém gerado certa
confusäo na literatura. Uma tentativa de estabelecer uma taxionomia para a
memória, tentando acomodar varias destas divisdes em um sistema coerente,
Jevow ao quadro representado graficamente na Figura 4, derivada de Squire
© Zola-Morgan (1991) e modificada para inserir a memöria operacional. Com
suas falhas, omissöes e uma certa arbitrariedade, ela oferece um sistema útil
de classiicagio, tanto por dar um sentido geral à miríado de manifestagdes da
meméria, como por sua propensio heurística e valor didätico.

E _MEMÓRIA AMNESIA,

‘Monéita operacional

MEMORIA DE ©
—
monóta de: — June
Eu pra. rca
LA
ess, er
con ee eget

Fig

sf do Monta,

A meméria declarativa ou explícita incluiria as memórias episódica e se-
mántica. A meméria näo-declarativa ou implícita abrigaria um conjunto dispar
de memérias, compreendendo habilidades (motoras, perceptuais e cognitivas).
pré-ativacio, condicionamento cléssico, habituagäo, senstizagio e tudo que foi
aprendido mas que só pode ser aferido pelo desempenho (Squire, 1986). Etes
diversos tipos de memória pertenceriam à memória de longo prazo, conteaposta,
A memória de curto prazo, abarcadas pela memória operacional

CONCLUSAO

© conhecimento sobre a meméria, dos processos envolvidos e das estrutu-
ras cerebrais a eles relacionados tem crescido ao longo deste último meio-século.
‘As teorias existentes, muitas delas se sobrepondo em grande parte, tim guiado as
pesquisas, mas estáo sujeitas a modificagdes e acréscimos, e tém mudado de fato.
O objetivo desse esforgo no € a grande teoria. Está claro hoje que se trata de algo
muito complexo, imposstvel de redugfo a uma única teoria geral, sea ela em bases
peicológicas ou neurofisiolögicas. O objesivo atual parece ser entender, porque
entender 6 importante, em si mesmo, e tendo em vista a aplicagio prática.

‘A memória exibe múltiplos aspectos, e o cérebro também. Descobrie e
encaixar entre si esses aspectos € tarefa da neuropsicologia e suas disciplinas
irmäs,

MEUROPSICOLOGIA HOLE Bey

a

10.
M
2

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1

NEUROPSICOLOGIA
DA LINGUAGEM

Alexandre Castro-Caldas

INTRODUGÁO

“+ Desde que o homem adquiriu a capacidade de reflir sobre si préprio
que a linguagem constituiu matéria do seu interesse, Refletir sobre si próprio
significa adquiri um nivel de consciéneia suficientemente desenvolvide que Ihe
permitia fazer operagies mentais de metarrepresentagio simbólica do Universo, /
À linguagem constiwiu um dos vefculoe para o desenvolvimento destas aptides,
quer pela sua Fungäo de comunicagio interindividual, quer pelo seu contribute
para a organizagio de operagdes mentis.

É precisamente pela sua relagdo com as atos do pensamento que a line
guager adquiri o valor de estigma distintivo da espécic humana. Na tradigio
cultural judaico-crist, a linguagem € um trago constitucional dado por Deus ao

homem. Nesta mesma tradiio, so frequentes os marcos cultural relacionados
com à fungio da linguagem. Em primeiro logar, fi tomada em consideragio
à fora como Dear « os humanos comuniorven, prsiro no parao como
álogo, mais tarde em forma de oraçño. É interessante o cpisódio bíblico da
re de Babel, em que a intervensño divina no dominio da linguagem cria o
desentend ante ainda € forma como Deus,
zangado com os homens, comunica mais tarde com Meine, mas na forma era
das Tabuas da Lei, como se a forma oral tivese deixado de ser possvel Deus
ware a Engangemn dos homens, mas nio respond
“Assim se compreende que culturas de diversos dominios do pensamento se
tenham dedicado ao esto da lingusgem. Na flosofa,encoatramos importante
capítulo a ela dedicado, que se subdivide em capítulos préprios dedicados a pro»
blemas diversos como a verdade, o significado dos atos da fala, a natureza dos

nto entre 6% construtores. I

Murorscauseu non 33

nomes e a pröpria natureza da linguagem (es, por exemplo, Martinich, 1996).
Na psicología elssica, a andlise da linguagem teve papel de relevo, mesmo antes
da emergéncia da neuropsicologia, registrando, todavia, ainda uma importante
partilha de interesses pelas culturas dos diversos ramos da psicología. Por últi
mo, a lingústica desenvolveu-se como ciéncia autónoma, tendo na linguagem o
seu objeto primordial de estudo.

Se olharmos agora, de forma mais focada, para a história dos eventos que
conduziram o nosso conhecimento até as neurociéncias da cogaigáo dos nossos
«ias, podemos dizer que a linguagem foi sempre o tema dominante da preocu-
ppagio. A frenologia, de Franz Joseph Gall, comegou por se preocupar com a
fungño da linguagem falada que tinha sede num órgio sediado no lobo frontal
(eje Gall, 1796, e Combe, 1840). Na continuagto dada a esta correnie do pen-
samento, Boulliaud, que afirmava que a Iinguagem falada tinha sede nos órgáos
anteriores do cérebro e que, por isso, os considerava como o “érgio legislador
da palavra”, convidou Broca para testar a hipótese da perda de linguagem na se-
quéncia da Iso do órgáo que a produria (sc em Hécaen, 1972). Assim nasceu
para a ciéncia o método de correlagío entre as lesdes cerebrais e as alteragóes
cogritivas e comportamentais. Deve salientarse, todavia, que esta idéia terá es.
tado sempre no pensamento dos homens da ciéncia, Sáo conhecidos os papyrus
de Edwin Smith que relatam observagóes clínicas de um médico militar do ant
gio, Af fcaram registradas as alteragócs da linguagem de um soldado que tinh
sofrido uma lesto do cérebro. Também Galeno fazia referéncia As consegUéncias
das lestes do cérebro sobretudo nos seus escritos sobre a epilepsia. NAo havia,

porém, o cuidado de tentar localizar as regides do cérebro que estavam lesadas,
ao havendo, por isso, bons mapas anatómicos nem tampouco explicagdes acei-
veis sobre o Funcionamento do cérebro. Uma das importantes contribuigdes.
de Gall e de Spurzheim foi o progresso que promoveram nas técnicas do estudo.
anatómico do cérebro, orientadas por um modelo funcional que justficava tomar
em atencio as diferentes formagdes anatómicas que o constituem. Broca tentow

demarcar-se do movimento frenologista, que a0 tempo era já motivo de crítica,
€ interpretou os seus áchados no cérebro do doente Leborgne como uma nova
teoria, mas nko deixó de ¿óncordar com Boilliaud ao dizer que a sede (e nño
gio). da linguagem articulada estava no lobo frontal (Broca, 1861). Embora
Broca tenha ficado com 6 crédito desta descoberta, ela náo nos parece realmen-
te da sua autoria, pois € o resultado de uma continuidade de que ele fez parte.
Como Norman Geschwind veio a dizer um século depois, Broca deve ser celebri-
zado mais pelo fato de ter demonstrado a assimetria funcional dos hemisféios do
‘que pela atribuigio na fungSo da linguagem ao lobo frontal (Geschwind, 1984).
Curiosamente, foi o fato de afirmar que Yalamas com o bemisfri equerdo” que na
altura foi mais contestado, Houve, em particular, um autor chamado Mark Dax.
2.quem se quis atribuir o crédito da descoberta. Este autor tinha publicado um
artigo em que associava os defeitos de linguagem resultantes de lesdes cerebrais

HUROPCOLOGIA DA unouactif

hs alteragdes da motricidade do lado direito do corpo, mas näo desenvolveu
nenhuma explicagdo consistente para o schado. Pode-se dizer que se limitou a
descrever um achado de observagio: a associagio de dois fatos clínicos

F Desde entäo, a afasia passou a ser ars

todos os neurologistas que pretenderam contribuir para a construgäo de uma
teoria da funçäo cerebral.

Embora sem esquecer, e dar o respectivo mérito, aos autores do passado,
importa agora comprender como deve ser feia a aproximagio ao problema da
linguagem e do cérebro nos nossos dias. Como tem acontecido noutros dominios
do saber, compreende-se agora que o reducionismo que tanto contribul para o
conhecimento de parcelas do universo deve agora ser subatituido por uma spro-
ximagio complexa tomando em linha de conta todos os fatores que potencial-
mente possam contribuir para a natureza do fenómeno que pretendemos estudar.
Quando falamos em complexidade, queremos dizer o tomar em Tinka de conta

o maior mimero de fatores capazes de influenciar o assunto de que estamos a
tratar. Assim, linguagem tem de ser entendida como forma de comunicagio
entre os homens que tém uma ontogénese e uma filogenese prépriss, que serve
múltiplos e limitados objetivos, que reveste värias formas de expresso e se pode
manifestar em múltiplos contextos.

Podemos entäo comesar por dizer que a linguagem surge na espécie huma-
a como resultado da evolugáo de múltiplos subcomponentes. É da convergéacia
desses múltiplos fatores que sal 0 todo, sendo necesséra identificar e compreen
der esses constituintes. Estes conceitos vistos luz dos conhecimentos modernos
slo a explicitagdo das regras propostas como leis por Darwin de que respigamos
as palavras finais do seu livro À orgem das pi .. "Estas leis, tomas no seu
sentido mais lato, sa à li do erescimento da regrodugis à Li da heedtaicdo, que
race implica a le de roprodugäe; le de variabilidad, resultante da aio dirt e indica
ne condi da existe, de us e da falta de uso; a ei de multilicas due epics de
forma organizada a conducir uta pela existencia, ,consegientemente, alot natural
que determina a diergónca ds caracteres ea exting das formas nunca apefcoadas. O
rssultado dirt deta guerra a nature, que e traduz pela fome «pela morte, & asin,
0 fate mais amine que podemas concer a produ de animals superiores” (Darwin,
1872). Cerca de um século depois, eserevia Konrad Lorenz: * ¢ idipenadoel
admit, para satifazer a épis, qe, como gualger furgo orgánica que normalmente su-
porta a sobrssóncia, a aqucig (do comportamento) érealicada por estruturas orgánicas
criadas no cureo da evlagto da capi, ob presto ces precisamente dasa neesidade
de briser” (Lorenz, 1974). Um dos métodos desenvolvidos e discutidos por
Lorenz para dar solidez As suas experiencia foi o da privagá

distinguir entre o que era determinado pela biologia da espécio € o que resultava
da interagäo com o meio. Na história da inguagem, existem referéncias também
a experiencias deste tipo fcitas nfo com o objetivo científico, mas com a final
dade de conhecer a verdadeira língua dos homens. Estas experiéncias, fit no

Tentava-se assim

NEUROPSICOLOGIA HOJE DEE

antigo Egito, so referidas à Inia de história e foram naturalmente inconclusivas.
O mesmo se pode dizer dos relatos dos chamados meninos-lobo.

© caso mais recente em que o problema da privagto € equacionado nos
humanos € o de Genie, que foi publicado por Susan Curtiss (Curtiss, 1977). Af
se relata o cíeito da privagto social grave no comportamento de uma jover de
13 anos. O caso passou-se nos Estados Unidos da América, dos nossos dias, no
contexto de uma estrutura familiar patológica. Naturalmente, os efeitos náo fo-
ram só no dominio da linguagem, mas em todos os aspectos do comportamento.
Entretanto ficou claro que a interagio com o meio € indispensävel para ativar as
potencialidades geneticamente determinadas.

Hoje, ninguém pie em causa os princípios propostos por Darwin: o vo-
lume de conhecimentos adquirido no último século consolida a teoría e permite
uma melhor compreensäo do mundo desde os fenómenos mais visveis do com.
portamento até a sua estrutura molecular. Vale a pena, nesta breve introdujo,
mencionar o livro recente de Stephen Jay Gould, infelizmente falecido ime-
distamente a seguir à un publicasio. É na verdade uma referéncia obrigatória
para quem se interessa pela teoria da evolugio, e dele retiro uma citagio, näo
científica, mas importante para o conheeimento da história da humanidade: “se
Darwin náo tisse exist, eramos sofido tanto como sofern a Renascenga sem o Moisés
(e Miguel Angelo) ou o último julgamento (da Capela Sista)” (Gould, 2002).

‘Que fator € que importa, pois, evocar da evolugäo das espécies para se
conhecer hoje melhor esta fungño que nos ocupa e que parece ser única da espé-
cie humana? Em primeiro lugar, importa salientar que quando digo “parece ser
única” estou a abrir porta para a crítica do senso comum sobre esta fungáo, Cien
tifcamente, o que podemos dizer é que, com esta expresso fenotípica que todos
conhecemos, a linguagem é, de fato, um atributo exelusivo da espécie humana
No entanto, encontramos fenómenos noutras espécies que constituem evalugdes
diferentes dos comportamentos originais € que hoje se comegaram a compreen-
der. É bem conhecido o fato de algumas aves serem capazes de produzir sons
que imitam palavras. No se compreende bem a razño para este fato que parece
ser um mecanismo adaptativo importante para a expécie, mas a verdade € que
imitam os falantes humanos e produzem sons no contexto adeguado. Por outro
lado, encontramos noutrus espécies comportamentos de comunicagáo sofisica-
dos, uns aparentemente determinados pelos genes, como ficou bem demonstrado
no trabalho de Lorenz, no caso das formigas ou das abelhas, outros bascados
em sistemas complexos de organizagño sociale que constituem uma verdadeira
culture (van Schaik e al, 2003)

Para além da observagäo do que se passa nos outros animals, importa
também considerar a evolugio da espécie humana por meio de mahiplos in-
dícios que os nossos antepassados foram deixando no terreno, Como salienta
Previe (1999), a especie humana na savana africana viuese obrigada a mudar de
hábitos alimentares por causa da desertiicagso, passando de uma alimentagño

Lg NEUROPSICOLOGIA DA LINOUADEE

vegetal para uma alimentagäo carnívora. Desenvolven, por isso, o hábito da
casa e adaptou o seu organismo à ingestdo de carne. Iso terá sido por resultado
méiplas modificagöes. Em primeiro lugar, foi necessério adaptar a postura,
que ficou mais ercta, permitindo ver mais a distáncia — ese sistema de

táncia € independente daquele que suporta a visio no espago imediatamente
ircundante ao corpo ~ era necessário identificar os animais alvos da caga. Des
pois foi necessério adoptar a forma de cagar; para isso desenvolveu a corrida
bípedo e um original sistema de arrefecimento do corpo que náo existe em mais
nenhuma espécie. sto pormiti.Ihe cagar os outros animais por exaustáo física
Na verdade, o homem € capaz de correr grandes distáncias sem descansar, 0
‘gue no ocorre com os outros animais. Sendo a espécie humana organizada em
sociedade, a caga foi integrada em atividade coletiva, sendo por isso objeto de
comunicacdo. O gesto © a mímica facial, que terño sido as formas mais primitivas
de comunicagño, mostravam-se pouco eficazes para a comunicagäo a distiacia
= embora fossem importantes formas de comsnicagio silenciosa eventualmente
necessárias © que terio tido também a sua evolugdo simbólica. A postura ereta
permit uma melhor relagäo entre a caixa torácica e os músculos da fonagäo,
permitido, assim, a produçäo de sons com maior altura. E interessante notar
que a simultancidade de desenvolvimento desias fungóes e a mudança da dieta
justifica, possivelmente, que todos estes sistemas dependam do mesmo media-
dor químico, a dopamina, que estaria mais disponível no organismo por intermé-
dio do metabolismo da trosina.

Existe, por isso, um componente biofuncional da linguagem — os mecanis-
mes de articulagäo da fala - que € dependente da dopamina. Por esta razo se
tem sentado tratar algumas alteragöes da linguagem, adquiridas por lesño cere-
ral, com fármacos que estimulam o sistema dopaminérgico (Alber el al. 1998
Castro-Caldas, 2000). Se atentarmos ao exemplo que a natureza nos dé da dis
fungi do sistema dopaminérgico nigro-estriado que consti a Doenga de Parkin-
son, verficamos a mudanga da postura, a alteracio da marcha, a modificagio dos
sistemas de arrefecimento do corpo e aalteragäo da articulagto vocal. Por outro
lado, verfica-se também, nesta doenga, uma modifcagáo do c
sentido do egocentrismo, o que faz pensar que também a dopamina participa nos
sistemas neuronais que suportam a atvidade social e as relagóes interpessosis,
servindo por isso de fundo para o desenvolvimento da intençäo comunicativa.
Pode, assim, descrever-se um primciro sistema primitivo que permite a ari
lagi de sons num contexto determinado e que parece ter uma representa
cerebral integrada nas ligaçées nigro-esriadas que suportam algumas fongóes
motoras, nomeadamente as relacionadas com as memórias procedimentis. Ao
discutir os aspectos da fonología, mais adiante, evocaremos este aspecto

Pela análise dos instrumentos elaborados pelo homem primitivo, pode
entender-se que o processo cognitivo que permitiu orientar a sua constructo
ters também servido para organizar essa morricidado sonora que constituía a

nportamento no.

NEUROPSICOLOGIA HOVE

linguagem no contexto de uma necessidade social comunicativa. Os gestos de
Fabricacto dos instrumentos tornaram-se progresivamente mais precisos e ef
cases. Interessante é notar que, nio sendo os instrumentos fetos pelo mesmo
individu, eles refletem identidade do processo de fabrico, Isso sem düvida ter
sido também expressäo na identidade da produgto dos sons vocálicos, A fabri-
caso de instrumentos, cada vez mais diversificada, e a memória dos processos
de fabricagáo. sio geradores de uma atividade mental particular baseada nas
imagens visuals dos objetos da sua relaçäo com a somestesia, que, em conjun-
to, contribuem para a geragto do movimento proposicional. Trata-se assim do
estabelecimento de operagdes intermodais - neste caso vísuo-somestésicas - que
virdo a ter grande importáncia do arranjo neuronal do lobo parietal. Por outro
lado, o desenvolvimento da sonoridade obrigou também a um fortalecimento
de operagdes intermodais, agora entre a audiçäo. a visño e a somestesia. Estas
operaçées intermodais com o objetivo de servir o sistema motor originaram
complexos mecanismos de conversäo sobretudo sediados no cértex parietal (gia
Cohen e Andersen, 2002),

A representagio do mundo exterior em imagens evocáveis que consttutam
experiéncias individuais posafveis de serem partilhadas pelos diversos individuos
dos grupos deve também ser analizada por ter interesse para o tema que nos
preocupa. Naturalmente esses elementos individualizáveis do mundo constituem
tum agrupado de atributos dos quai faz parte o nome. Mas, ainda exclusivamen
te do pomo de vista dos mecanismos adaptativos, podemos considerar que exis-
‘iam elementos que foram necessários distinguir desde muito cedo. No universo,
hä elementos vivos e elementos náo=vivos, elementos manuseáveis e elementos
näo-manuscäveis. Por outro lado, a necessidade de identificar individuos da
mesma espécio, e depois cada um dentro da espécie, indispensável para as rela-
Bes social, tornou necessétio organizar um sistema próprio de descodificagio
de tragos distimivos. Isto conduziu à organizasáo categoria da semántica a que
faremos referéncia adiante e que importa para o estudo de doentes com lesües
cerebrais e afasia. Neste contexto, há que ter em linha de conta que a adaptagáo
do vérebro a cada um destes problemas faz com que, para 0 processamento da
informagäo, sejam recrutadas estruturas neuconais distintas. Assim, para a ques-
o relacionada com os elementos vivos e nio-vivos, interessa recrutar regides do
cérebro envolvidas na análise visual do movirvento: se pensarmos nos instrumen-
tos manuscáveis, teremos que ter em linha de conta as regides onde se processa o
movimento necessério a essa manipulagdo e, finalmente, se estivermos a alar na
identificaçäo dos indivíduos, naturalmente será ncoessärio recrutar as estruturas
eavolvidas no processamento da informaçäo social salpicada de alguns aspectos
relacionados com a aferividade e as emogóes.

Importa considerar ainda a emergéncia das regras de relagio entre os
elementos fónicos que vieram a definir o léxico. De acordo com Pinker (1999),
há dois elementos a considerar na linguager: palavras e regras. As regras sño

[NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGENT

naturalmente o resultado de projeçäo do pensamento sobre o sistema lexical
emergente. Encontram-se palavras para exprimir relagóes entre as palavras e
modificam-se as palavras na sua estrutura consoante a circunstáncia. Quando
a situagdo relacional entre dois elementos lexicais se pode generalizar a outras
«ireunstáncias, o cérebro organiza uma regra. A regra vai, pois, emergindo como
mecanismo de simplificagio do sistema, mantendo-se todavia as excegóes, De
acordo com Pinker, quanto mais recente for o elemento da linguagem na sua
aquisicio pela espécie humana, mais provävel será estar sujeito a uma regra. As
excegdes sto características dos elementos mais antigos do sistema. Vale a pena
salientar que, se tentarmos fazer a analogía entre o desenvolvimento da espécie ©
o desenvolvimento do individuo, neste aspecto cm particular, veríficamos que as
criangas compreendem rapidamente a regra e tém tendóncia até a aplicara regra
a situagóes em que existe a excegño. Isto sendo, exatamente, a tendéncia que os

mecanismos cerebrais tim para a simplficagto dos processos.

Falta-nos referir o processo de descodificagto auditiva dos sons da line
gungen. Este € um processo complexo, que terá tido também a sua cvolugño na
espécie, mas que diiilmente podemos seguir, pois dele náo temos facilmente
testemunho sensfvel. O principio que consideramos fundamental, como muitos
autores tém referido, 6 da integragáo senstivo-motora. sto é, os falantes ouvem
os sons da linguagem distintos do resto dos sons do mundo e individualizam-nos
como comportamento imitável. É bem possivel que os sons da linguagem da me
sejam transmiridos jf ao ouvido que se desenvolve na vida embrionária e que
moldem desde cedo estruturas capazes de processar eletivamente essa informa-
ño. Sabemos que a audigäo na vida intrauterina está jé a processarse de forma
a criar memérias. O trabalho de Hepper (1988), em que eriangas in ateo ouvi-
Fam mésicas que, posteriormente ao parto, vieram a preferir, revela exatamente
a operacionalidade do sistema no processo de memorizagäo. Sabemos depois que
quando uma crianga, nos primeiros meses de vida, inicia a sua própria produgäo
sonora, ela a vai adaptando aos sons préprios da lingua materna ~ ou do am
Diente que a rodeia. Tem havido múltiplasexperiéncias que per em evidéacia à
capacidade adaptativa da crianga aos sons que a rodeiam. Se, enguanto a criança
vai produzindo os seus sons, colocarmos perto uma fonte sonora com caracterís
cas determinadas, a cranga tem tendéncia a aproximar as caractristicas das suas
produgdes As das caracteriticas do som que está a ouvir. Trata-se, pois, de um
processo dinámico adaptativo que a crianga vai lentamente desenvolvendo,

‘© que se passa do lado da percepsto do som tem sido estudado também
por diversos autores e múltiplos pontos de vista. Pensamos que o trabalho de
‘Kuhl (1994) deve aqui ser mencionado. Esta autora tem-se dedicado ao estudo
da aquisigdo da linguagem e desereve o enviesamento da percepgáo auditiva
no sentido de privilegiar os sons da linguagem, no contexto de uma teoria que
designa por “teoria do Magnete”. Significa isto que os fonemas constituem
atractores dos sons que Ihes so próximos e repulsores daquelex que thes so

NEUROPSICOLOGIA MOJE

distantes. Este “magnetismo” resulta da experiöncia linguis

€ varia de ln
‘gua para lingua. Desta forma, a crianga vai selecionando a lista de regides do
espectro auditivo a que deve atender, reduzindo ao máximo as possíveis ambi
lidades de percepgäo. No fundo, o mecanismo nfo € muito diferente daquele
que se descreve para a visio na definiçäo de limites ou para a somestesia na
«izcriminagño táctil de dois pontos.

A pergunta que agora se deve fazer relaciona-se com a forma como os
componentes evolutivos se vém depois a inserever no arsenal genético indivi
dual. A discussfo exaustiva deste assunto € matéria de estudo que ultrapassa o
ámbito deste capítulo. Interessa, porém, salientar que € possível, hoje, por meio
da moderna metodología do estudo do organismo humano, estabelecer a relaçäo
entre genes e aspectos comportamentais. O sindroma de Williams tem sido o
caso mais estudado, pois, sendo embora raro (I em 25.000), revela interessantes
dissociagdes do comportamento e da cognigio que nos tém ajudado a segmentar
os elementos bioestruturais do edifício complexo que € o comportamento huma-
no (Bellogi e George, 2001).

Postas as questdes introdutórias que tém por objetivo orientar o pensa-
mento numa perspectiva flogenética e ontogendtica sobre a aquisigto da lin-
{guagem e, bem assim, dar a conhecer alguns aspectos do envolvimento cultural
que tem acompanhado o desenvolvimento do saber, podemos olhar para esta
questáo de forma mais pragmática. Assim sendo, a aproximagio ao tema pode
ser feta conforme os objetivos dos interessados. Na verdade, no dominio da neu-
ropsicologia, a questäo linguagem pode ser abordada por diferentes razdes. Em
primeiro lugar, os que pretendem conhecer o problema do ponto de vista teórico,
Deixaremos esta aproximacio de lado, visto que resultará a integragäo de todas
as outras e carece de aprofundamento com o estudo de outros aspectos que nño
trataremos neste capítulo. Assim, consideramos que há que ter em linka de conta
as seguintes formas de olhar o problema: a) as alvragóes de linguagem resultan-
tes de lesäo cerebral, e b) as fungöes de linguagem como modelo interpretative
de normalidad, apoiada agora com as novas técnicas de imagem realizadas em
voluntários normais. Cada uma destas perspectivas pode ainda ser subdividida.
Comegaremos, contudo, por discutir a diferenga entre estas duas perspectivas.

EMPARCEIRAR CONHECIMENTOS RESULTANTES
DE ESTUDOS DE LESOES COM CONHECIMENTOS
RESULTANTES DE ESTUDOS FUNCIONAIS

Desde a primeira descrigáo de afasia, que foi atribuida a Broca, mas que
afinal jé veio provavelmente do antigo Egito, que se começou a colecionar um
número avultado de casos de afasia e, com base nestes casos, a elaborar-se uma.
teoria sobre a forma como o cérebro sustenta as fungóes da linguagem. No inicio,
assistiu-se à discussio entre um modelo originärio da Frenologia, que considerava

neuropsIcoLoou DA NOU CEE

a existencia de órgios relativamente autónomos no cérebro, e um modelo em
que se preconizava a existencia de vários centros ligados por conexes, sendo
embora us centros dedicados a fungóes um pouco distinta, mas de certa maneira
também constitwindo módulos. Mais à frente, detalharemos esta questo, mas
importa aqui dizer que, quando observamos um doente com uma lesto cerebral,
estamos a registrar a competéncia do cérebro que ficou íntegro para realizar as
tarefas que Ihe propomos, De fato, quando um doente tem uma lesño na área de
Wernicke ou na área de Broca, o defeito de linguagem que apresenta consttui
a capacidade residual do cérebro para comunicar por meio da linguagem. Pode-
‘mos imaginar que as caracteríaicas das afasias resultam da perda de operadores
localizados numa determinada regito do cérebro para as quais encontramos uma
deseriçao Funcional. Porem. o fato de se perder uma determinada fungáo où
subcomponente da funçäo por uma lesio numa determinada regiño do cérebro
ño significa obrigatoriamente que essa regiño seja depositäria de uma fungäo.
A título comparativo, posso lembrar que a luz da minha sala pode apagar-se, ou
porque alguém acionow o interruptor, ou porque houve uma avaria no forneci
mento da energia, ou ainda porque a lämpada se fundiu. Em termos topográfi
cos, luz faltou na lámpada e só no último caso existe uma relaçäo Funcional e
topográfica entre a lesäo e a fungto perdida. Por essa razdo, desenvolveu-se 0
conceito de diaxbiis (Von Monakow, 1914), que corresponde à perda de uma
Fangio como resultado de uma lesño adquirida numa regiño distante do cérebro.
Este modelo desenvolveu-se, sobrerudo, para explicar a recuperagäo rápida de
algumas fungóes perdidas pelos doentes que apresentavanı lesdes em localizagóes
distintas daquilo que seria previsível, Sto bem conhecidos os casos de lesto cere-
bral que provocam afasia e cuja lesño náo se encontra nas localizagdes descritas
(cia, por exemplo, Basso e al, 1985).

advento das técnicas de exploraçäo funcional, em que individuos sem
lesto cerebral executam determinadas arefas enquanto as máquinas registram a

ua atividade cerebral, permitu comegar a pensar de forma um pouco diferente
De fato, os primeiros resultados, numa aproximacio grosseira, permitiam dizer
que o desempenho de tarefas de linguagem resultava da atividade de esteuuras
neurais do hemisério esquerdo, Com a progressiva sofistcagio das técnicas,
melhoraram-te as imagens € a sun interpretagío e melhoraran.se também of
paradigmas experiments. Assim, hoje dispomos de muito mais informagäo,
que nos mostra uma rede complexa de operadores envolvidos cm operagdes de
Tiaguagem. Nem sempre é possível esabelecer uma relagio entre os modelos re-
sultantes da análiso das less e os modelos resultantes da andlise dos padrôes de
ativagto quando do desempenho normal das fungóes. Paré, esse nio deve ser
6 objetivo, há que tomar ambos em consideragño e integrar a informagño dees
proveniente. Devemos salientar que, mesmo no contexto dos métodos funcio»
ais de imagem, nem sempre existe concordáncia ante os resultados obtidos em
cada um deles para todas as atividades. Naturalmente, cada método tem a sua

MEUROPSICOLOGIA HOME. BEE

especificidado e pode estar a medir coisas diferentes. Imports, pois, dizer que o
fato de ndo haver concordancia náo retira o mérito a nenhuma das observagdes,
mas deve ser entendido como dado importante para refletir sobre a forma como
‘© cérebro sustenta e processa a informagio.

O ESTUDO DAS ALTERAGÖES DE LINGUAGEM
RESULTANTES DE LESAO CEREBRAL: AS AFASIAS

Como dissemos no início, a história da afssia que teve continuidade no
pensamento atual comegou com o doente Leborgne, cujo cérebro está ainda hoje
intacto no Museu Dupuytren em Paris. Esse cérebro nunca foi cortado, embo-
ra tivesse sido objeto de violenta discussño entre Déjerine e Pierre Marie, em
1908 (Déjérine, 1908). Argumentava Pierce Marie que a leo tinha de ter uma
extenso subcortical para uma regifo que passou a designar-se de quadrilétero
de Pierre Marie (1906). Dé dia que tal nâo era necessáro. Por sorte
nio foram cortar o cérebro e o enigma só se resolveu quase cem anos depois,
quando foi possivel, no centenário de Broca, fazer-the uma Tomografía Axial
Computorizada (Castaigne, 1980). Ficou provado que Pierre Marie tinha raz40,
visto que a les cerebral se estendia francamente na profundidade. No entanto,
Pierre Marie náo tinha razáo, porque para ele a linguagem estave representada
num único local do cérebro e, quando se registravam problemas de compreensäo
auditiva do discurto, este autor tinha tendencia a fazer alguma confusño com os
‘quadros de deméncia (1907).

Para além da curiosidade científica, que justficava na altura o estudo dos
diferentes casos de afasa, ineressava também, na época, desenvolver a semiolo-
gia no sentido de localizar as les por n i
des normais do comportamento. Nessa perspectiva, pode considerar-se que um
dos trabalhos que mais marcaram, já nos tempos modernos da afasiologia, foi o
trabalho de D.F. Benson, em 1967. Este autor. utilizando uma técnica de visua-
lizagto de leases cerebrais que entio dava os primeiros passos — a cintigrafia
cerebral -, correlacionon os achados da avaliaçäo cínica da Mluéncia do discurso
de doentes afásicos com os achados cintigricos. Definindo fluéncia com base
numa série de variáveis, concluiu que os doentes cujo discurso se podia consi.
derar ndo-flueate tinham lesdes à frente do rego de Rolando”, enquanto que os
Aluentes inham lesöcs para trás desta estrutura anatör

Art entio, muitos autores tinham estudado a afasia com base na correlagio
entre a localizagdo das lesdes encontradas no exame necrópsico e os achados da
úobservagáo realizada em vida, enquanto os doentes podiam ser observados. Com
estes dados, construfram-se series importantes de casos e clasiicagdes variadas
dos diversos tipos de afasia. Pode dizer-se que, até o desenvolvimento das novas
técnicas de imagem, que permitem hoje pór em evidéncia com rigor as lesóes
cerebrais,existem quase cem anos de propostas de classficagdes que tornaram a

Nos dae seinen O ee le i ise Sl Central déprs que
Tito tbo oma pa

# IEUROPSICOLOCIA A uINGUACEÍ

afasia uma das alteragdes neurológicas “mais clasificadas” (no dizer de Benson
© Ardilla, 1996), Antes de mencionar algumas das classficagóes que ficaram
mais célebres, importa comegar por perceber desde já algumas das razdes da
variabilidade de critérios. Em primeiro lugar, julgo que nio será extrano a este
fenómeno a vontade de criar uma classificagdo própria à qual ficasse ligado, na
literatura, o nome do autor. As personalidades com mais protagonismo foram
capazes de impor propostas nem sempre muito interessantes. Deixando de lado
este aspecto, que penso nio dever ser negligenciado, podemos enumerar mais al-
gumas razdes. A natureza dos casos incluídos nas séries €, sem dúvida, importan-
te. É diferente o perfil de disfungäo consoante se trate de uma doenga vascular
de um traumatismo craniencefálico, de uma encefalito ov de um tumor cerebral,
Sao também diferentes as manifestagdes clínicas quando o doente € observado
a fase aguda de instalagio de sintomas da sua doenga, ou € visto em períodos
mais tardios, quando se registrou j£ alguma recuperagäo. As variaçües na apre»
sentagio clínica foram até justificativos para argumentos sobre a Fungäo cerebral
que hoje se compreende ser errados. Esses argumentos diziam respeito à própria
organisagäo Funcional. Afırmaram uns que náo era possível localizar Fungóes no
cérebro, porque nem sempre a lesio no mesmo lugar produzia o mesmo efeito:

enquanto que outros, atentando em casos mais semelhantes e observagáo mais
cuidadosa da anatomia patológica, encontraram achados consistentes de caso
para caso que permitiam fazer a regra da organizagio topográfice

Late problema transporta-se para a atualidade, no momento em que muito
mais se conhece sobre o comportamento das les. O neuropsicólogo que obser-
va um doente deve ser capaz de integrar conhecimentos clínicos relacionados

com a natureza do processo patológico. Em linhas gerais, devemos dizer que
casos hä em que o defeio se torna crónico, no sofrendo alteragäo com signi
cado ao longo da vide depois de constituída a lesio cerebral, e esses casos tém
constitufdo material de estudo em áreas específicas da neuropsicologia, como a
memória. O caso H.M,, estudado por Milner (1985), € um dos bons exemplos.
Mas há outros casos em que, na fase aguda da instalaçäo de sintomas, o quadro
€ mais florido, como no caso dos acidentes vasculares cercbrais. Com o passar
do tempo, a tendéncia € para a melhora progressiva, que pode ocorrer ao longo
de muitos anos. Em oposigto a estes dois perfis evolutivos — um estático e outro
melhorando progressivamente -, podemos considerar um outro, o da deteriora
ilo progressiva das Fungöes, como € o caso particular da afasia progressiva sem
deméncia descrito inicialmente por Mesulam (1982), au as situagóes em que as
alteraçées da linguagem inauguram o desenvolvimento de um sindroma demencia,
O mesmo acontece naturalmente com os tumores do cérebro.

Para além da questio do perfil evolutivo, importa também considerar a
natureza do processo lesional no que respeita à forma como ele perturba a nor.
malidade dos tecidos. Ele pode confinar-se a uma regiño específica do cérebro,
como, por exemple, o trrtório de uma artéria cujo Muxo sanguíneo € interrom-

INEUROPSICOLOGIA MOVE BE

pido por um trombo ou por um émbolo, Neste caso, todas as estruturasirrigadas
[por esta artéia entram em anoxia e necrosam'

O mesmo jé ndo acontece se essa artéria romper e o proceso lesional for
entáo hemorrágico. Neste caso, a formagio do hematoma dá mais sinais por
efeito dito de massa que por destruigio do préprio tecido nervoso. Reabsorvido
‘© hematoma, a funcionalidade local recupera-se com mais facilidade, Se nessa
mesma regio existir um tumor, os sinais clínicos resultam também do efeito de
massa, mas neste caso a adaptagto ao processo lesional élenta e progressiva, sen-
do posstvel que o tumor atinja grandes dimensdes sem provocar dano importante
na funcio (Geschwind, 1970). O caso dos traumatismos craniencelálicos deve
ser considerado à parte; na maioria das vezes, a lesio cerebral náo se confine
a uma única regio, sendo, por isso, multas vezes, a afasia traumática acompa-
nhada de alteragóes da meméria ou do comportamento, o que muito dificulta
© processo de recuperaçäo. Embora em alguns casos de doengas infecciosas, so-
bretudo de enceflites viral, possa haver um tropismo do agente infectante para
regides específicas do cérebro, € também variável a extensio da área do cérebro
afetada, o que dificulta a comparaçäo de uns doentes com os outros,

Se estas variveis tim a ver com a nafurera da lesdo, outras poderío estar
relacionadas com as características individuais dos doentes A idade do doente,
6 0x0 € as variagóes des competencias hemisférias podem ter importäncia para
determinar a forma de apresentagio dos

Obler e Albert interessaram-se particularmente pela afin nos indivíduos
mais idosos (Obler e Albert, 1984). Um dos casos comprovados na análise de
diversas séries € o de que os doentes com afaia de Broca sfo mais novos do que
vs que tem afasia de Wernicke em situagdes de lesto vascular, como comegaram
por sugerir Brown e Jai (1975). Por outro lado, também nas criangas a asia
pole revestir formas particulares de apresentagio, nfo sendo nem a gravidade a
mesma nem o valor localizador dos sinais semelhante (je Martins e al, 1991).

Tem havido uma larga discuasño sobre as possives diferenças de represen
taco das fungdes no córebro entre homens e mulheres em diversos domfnios da
neuropsicologis, em particular relacionadas com fungóes visvo-espaciais (para
revislo, sie Voyer et al, 1995). No que respeñta à afaia, nfo parece haser
nenhum achado consistente. Na nossa experiencia no laboratório de linguagem
‘onde foram estudados alguns milhares de afísicos, náo encontramos diferengas
nem no tipo de afaia, nem na gravidade, nem no processo de recuperagáo.

Import, por fim, considerar a questio da representagio aseimética das
fungdes nos dois hemiaférios. Nem sempre a funçio da linguagem está depen-
dente de estruturas exclusivamente do hemisféio esquerdo, sendo possivel que
em alguns indivíduos estas Fungdes se distribuam por ambos os hemisférios.
‘Tal como acontece com a latealidade motora, em que podemos considerar a
esxistecia de multipla formas de apresentagáo de domin

tomas,

“om larga rapie daher 6 deampeni Se cis ss quí a regio evra
¡atole poet ric fr rie de eda anna, revo ao sr

E NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEHE

extremos completamente destros e completamente canhotos, como se tratasse de
‘uma fungao complexa dependente de múltiplos genes, também com a linguagem
podemos encontrar distribuigóes isféricas várias na populagio normal
Os estudos pionciros com amital sódico, de Wada, mostraram que era possível
provocar alteraçäo da linguagem pela injes£o desta substdacia na circulagio da
carótida. Assim, verificow-se que, na populagdo candidata à cirurgia para trac
tamento da epilepsia, havia indivíduos em que só se registravam alteragóes dos
testes de linguagem realizados quando a injeçäo era feita do lado esquerdo. Um
grupo bem menor s6 registrava alteraçôes com a injeçäo feta do lado direito,
© um grupo ainda menor tinha alteragdcs com a injegäo feita em qualquer dos
lados, sugerindo que ambos os hemisférios participavam nas fungdes em estudo
(Wada e Rasmussen, 1960). Importa salientar ainda dois aspectos: o primeiro
diz respeto as provas utilizadas, Na realidad, o
pelo amital sódico € muito reduzido ~ só alguns minutos =, pelo que náo € pos-
sivel fazer, durante esse período, uma avaliagdo exaustiva. Se tal fosse possivel,
estamos certos de que se encontrariam padröcs mais diversos de organizagko
inter-hemisftrica. O segundo diz respeito & relagfo com a lteralidade motora
Estes resultados mostraram só uma parcial associagío com a domináncia para
os aspectos motores. A linguagem depende de modo mais freqüente de estru-
turas hemisféricas esquerdas em destros e canhotos, mas mais freqüentemente
o grupo dos destros, Existe um pequeno grupo em que se registra domintncia
motora para o lado direito do corpo e completa representagio da linguegem no
hemisfério direto. Este € um assunto pelo qual nos interessamos, pois é possível
encontrar na clínica casos de individuos completamente destros som lesño hemis-
férica direta e com afasia. Estes casos constituem a chamada afasia cruzada, que
foi pela primeira vez descrita por Bramwel em 1899. Devem ser apontadas duas
ruagóes distintas ao considerar a afasia cruzada, tal como acontece em relagño
20 canhotismo. Podem existir casos em que a representaçäo das Fungöes do lado
direito resulta de um processo determinado geneticamente e casos em que se
trata de um processo adaptativo a uma lesdo cerebral ocorrida cedo na vida (Ale-
xander etal, 1989; Guerreiro et al, 1995). É interessante ainda considerar que
as características de afasia ni diferem muito das das afaias resultames de lso
hemisférica esquerda nem no que respeita aos sinai cínicos nem no que respeita
A recuperagio (Mariano et al, 1983; Castro-Caldas e Confraria, 1984). As dife-
renças estäo sobretudo nos sinais acompanhantes, Na verdade, há casos em que,
para além das alteragóes de linguagem, se associam alteragdes que sio próprias
da lesño do hemisfério direito, como se o hemisferio dieito nestes doentes esti-
vesse envolvido em todas as fungdes que normalmente estio distribuidas pelos
dois lados do cerebro (Castro-Caldas e al, 1987). Por fim, importa lembrar que
houve autores que estudaram os casos de afasia cruzada publicados na literatura.
no que respeita à morfología do cérebro, analisada na Tomografía Axial Com-
putorizada.! Tais autores encontrara nestes casos um padräo de assimetria em

po de anestesia provocado.

veas ds rte mtb d ebro den rr nc, endo ponte eher

NeuRopsicoLogIA Hose HUN

Pi.

tudo sobrepontvel ao que se encontra nos casos de afasia por lesño hemisérien
squezde (Henderson e al, 1984). Olhando para os mesmos casos e tendo em
“tengo agora nfo a afasia, mas os sinais acompanhantes, nomeadamente o “ne-
gleet” para o hemiespago esquerdo, verificamos que a correlagio parecia exisi,
‘como se as fungdes de cariz nio-verbal, sendo mais antgas na história da Fangio
cerebral, fosse mais importantes para determinar a diferenga anatómica entre
os dois hemisférios cerebeas (Castro-Caldas e al, 1984a).
= Considerados estes pressupostos que obrigam à reflexdo em cada caso, in.
teresea agora atentar ao que tem sido considerado como semiología da afasin. A
primeira grande dicotomia que fi considerada, logo desde os tempos das prime
ras descrgbes, foi a divisto entre os aspects produtivos eos aspectos receptivos.
Assim, era daro que havia doentes em que a dificuldade dominante diia respeto
A producto do discurso, enquanto noutros caos a compreensio auditiva era o que
estava mais afetado. No primeiro grupo, caían os casos que se aproximavam des
descigäes de Broca e, no segundo, os casos para os quais Wernicko, da escola de
Breslau, tinha chamado a atensio, O modelo propost pelos cietstas desta escola
foi muito estimulante para o desenvolvimento do conhecimento e permit inclusive
levantar quests teóricas que tiveram comprovagto na observasto clínica (Freud,
1891). Os autores formularam a hipótes de ser posivel repetie sem comprender,
+ que levou à descrito das afasastranscoticas e, posteriormente, postula que
estava uma via que permili a repctigäo sem compreensäo, levantou-e, a hipóteso
de ser possivel a perturbaçäo isolada da capacidade de repeigo, Assim nasceu o
conceito de afasia de condugáo, tendo como interpretagáo fisiopatológica a esto
do fixe arqueado que liga a regito de Wernicke à regiño de Broca.

1 Esta escola criou, assim, o primeiro modelo que orientava a classiicagto
dos quadros clínicos com base no estudo destas capacidades elementares: a ca
pacidade de produzirdiscurso, a capscidade de compreender discurso e a capa
cidade de repetir aquilo que era onvido. Déjérine introduz em seguida a questio
da leitura e da escrita e deixa obra de grande importäneia sobre este assunto,
que ulrapasea um pouco o tema da nossa reflexäo

Posteriormente, vieram a refinarse as provas uandas na avalagto dos
doentes, comesando por fazer-se a diningño entre as diversas circunstancias
cm que era possível produzir o discurso, para alé da linguagem coloquial e da
repetigio. A capacidade de dar os nomes aos objetos passou a ser considerada
um elemento fundamental da distingo, e iso permite isolar o quadro da asia,
que recebeu o nome de afasia anómica. Esta clasiicagio soda da escola as-
sociassionit de Breslau, na virada do século XIX para o XX, foi reativada em
particular pelo entusiasmo de Norman Geschwind na escola de Boston (Geschwnd,
1966), que veio, de certa manera, relegar para segundo plano muitas das con
‘ribuigdes europfis dispersas na literatura. O Quadro I, adoptado de Benson e
Ardila (1996), dé-nos uma idéia da forma como os diferentes autores olharam
para este assunto,

úisojo op souloupu sajuesenip so wind soisodo1d soodooMIssOI0 - | CAPE

Como se pode ver, existem classficagóes mais minuciosas do que outras,
espelhando quer a argúcia dos proponentes quer o material em que realizaram
as suas observagden.

Os quadros de afasia que até agora foram considerados correlacionam-se
com Icsöes que comprometem a fungäo do córtex cerebral, Na Figura 1, pode
ver-se a distribuigio das lesBes do córtex cerebral que provocam os diferentes
tipos de afasia. É Fácil de compreender que nio deve ser feito um mapa minu-
cioso porque há muitas variagóes. Por outro lado, a classficagio que usamos
para a claboragio da figura corresponde à proposta de Boston e tem por base
fundamentalmente casos de natureza vascular. As afasias considerarse hoje
síndromes de locaizagio de lesöes e, quando se trata de quadros de lesio de
natureza vascular, elas acabam por definir os ramos da artéria cerebral media
do hemisferio esquerdo,

LA res

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eas. Non qu sco 6 oma pau 05 os clowns ee, vito que o calzon &
(00. — A 0 Boza W - osa de Meme: © = Mat de Cond A Asa Aric: Tm Aoi
ons malo: 1 - Asa Tnscril srs: © — Alsa Cable se com uma a oi
po camera em Da ses de moore dımnas comprometo os stos prise).

Para além da lesño do córtex cerebral, pode haver maior ou menor envol-
vimento da substáncia branca subjacente, mas, na reslidade, o que está em causa
é a losño da substincia cinzenta.

Merece, todavia, mengäo particular o caso das afasias que resultam de le-
s8es subcortical. Na verdade, este tema foi polémico no tempo de Pierre Marie.
Como dissemos já, este autor desde sempre argumentou a favor da importáncia da
complexa organizagio dos núcleos cinzentos da profundidade do cérebro para os
processos de linguagem. Quando passaram a estar disponíveis os novos métodos
de imagem do cérebro, voltou à discussäo, Na verdade, ficou bem demonstrado,

F

desde os anos 80, que pequenas lesöes subcorticais podiam provocar quadros
físicos, Em geral, estas alteragóes de linguagem sño transitörias ou menos graves
«e nio tém as caracterfaticas clínicas dos quadros de lesäo cortical. Podem talvez
«onsiderar-setrés variantes distintas, fazendo um esforço de classficagto, pois as
lesdes dos casos publicados náo sto sobreponfveis, como acontece nos casos de le-
ño predominantemente cortical, seado, por isso, maior a diferença entre os vários
«casos. Pode dizer-se que existe um tipo de afasia que se pode designar talámica,
por estar a lesio confinada a essa estrutura, e que tem como sinal dominante a
hipofonia e as alteracóes de evocagáo dos nomes (Cambier et al, 1982) ou, por
‘outras palavras, os erros ou dificuldades de acesso léxico-semántico, contrastando
‘com uma razodvel capacidade de repetiçio (Cappu e Vignolo, 1979). É bem po
vel que esta dificuldade de acesso à informagño resultante da atividade das regis
pés-rolandicas do córtex cerebral resulte de um fenómeno do tipo Aisch de que
falamos acima. Os resultados obtidos com técnicas, como o PET (Tomografía por
Emissäo de Pésitrons) ou SPECT (Tomografa por Emissäo de Fóton Simples),
pôem em evidéncia uma perda transitória da atividade metabólica hemisférica
como resultado das lesöes do tálamo. É sabido que este núcleo exerce um.
vagio sobre o córtex cerebral que deixa de se exercer quando da lesño. Quanto
as lesöes noutras regides da profundidade dos hemistérios cerebras, podem dar
origem a alteragóes da fluéncia, se forem mais anteriores, ou alteragóes transité-
rias da compreensio, se forem mais posteriores (Alexander, 1992). É importante

‚tar que o defeito de compreensäo é geralmente transtério, tendo sido con-
siderado como resultado da interrupg3o des fibras que correm no brago anterior
‘da cápsula interna e ligam o núcleo caudado ao cörtex do lobo temporal (Damásio
«tal. 1982). Esta interrupgäo pode ser, contudo, rapidamente compensada por
mecanismos corticaia (Demonet e al, 1991).

Num estudo que fizemos com audisto dicóica em doentes com Iesöcs
subcorticas, verificamos também que esta compensagáo era rápida: os fendme-
nos de extingäo de canal direto surgidos na seqúéncia de lesdes que nko interfe-
riam diretamente com as vias auditivas foram transitórios em comparago com à
evaluçäo dos mesmos fenómenos resultantes de lesöes corticais ou das vias que
conduzem a informagto auditiva ao córtex (Castro-Caldas etal, 1984)

Pode entäo concluir-se que os múcleos cinzentos tém um papel importante
nos processos da linguagem e a sua lesño dé origem a alteragöes que com mais
facilidade se compensam.

No que respeita aos métodos de estudo es provas utilizadas, existem mél.
tiplas propostas de baterías de avaliagdo, Näo parece importante rever cada uma
delas de forma exaustiva, visto que isso alongaria muito ete texto sem vantagem
imediata, pois uma bateria de provas carece de padronizagto para ser incorpo-
rada na prática clínica. Recomenda-sc. para esse fim, a consulta dos trabalhos
de Lezak (1996) e Spreen e Strauss (1998). No Quadro II, estáo enumeradas
algumas baterias de testes mais utilizadas.

mvaorcouoou Hot us

incipals baterias de

adas para o estudo da afasia

1 Boten de Henry Hear! (1928) - $ primo propesta de aval setemálico da
tos,

2. Batera de Wekenburg e Mc Bide (195). Os outers constutam vendas mes
curs pora casos mas graves © para casos menos granos

3. Bator do Bsorton (1952) Fo usado loxgarmonto na cihica para otter
0 tratomento.

4. “The Language Mode To or Aphada” AMIA) de Wopman e Jones (1951
Eo pamota oproximacto pecomgúática sa af

5, "o Menosota Tes for Dilornial Diagnosis of Apıoso” QAIDDA). fofmakmonto
ubicado por Schul (1955. Totosa de uma extandisina Dates dervodo de
Lume verso ras euro (1957)

5. "The Functions! Communication Profa” de Menta Toler (1988). No se hato

‘exatamenta ce uma beta do ost mas do desarma de um per de
desampenho om 45 ions consideradas tango comuna de Inguagem.

7, “The Nouosonsory Center Comprahorstve Examination of Aphaso” (NCCEA) de
Soraen & Benton (1958), sta aa vita a of a asia do "Multingual Anhasic
Exorrinaton” (1976)

8 “The Posen index of Communication Abies” de Pore (1970)

9, “The Approach of Language Distubancos” (ALD) de Eick (1971.

10. “The Boston Dlognasc Aphasa Examination” (BDAE) do Goods o Kaplan (1972).

11. “The Sar Apnosi Seale" co Sor 1972),

12, “The Aphas Language Performance Socios" (ALES) do Kooran © Bros (1978),

13, "Tho Wester Aphosia Baory” AB) de Krtos (1979.

14, "Communica Abity In Daly Lung” (CADA) de Holand (1977, Ta como a
¡topos de Taylor ndo se nata de uma Batea do testes, embora so conalaciono
om com os resultados lis nos bates mas importantes

15, «Der Agchener Aphas Test de Huber ot at (1989)

Importa salientar que, em alguns casos, a aplicaçäo da bateria permite
obier uma nota global final como se a linguagem fosse uma funçäo unitária
— esse € o caso da PALC.A. Noutros casos, o resultado conduz-nos a um perfil
de disfunçse permitindo um diagnóstico clínico, como € 0 caso da batería de

NeUROPSICO1001A DA Luna?

Boston. Noutros casos ainda, os resultados permitem as duas coitas, isto €, o
diagnóstico do tipo de afasia e uma pontuagdo global, como acontece no caso da
W.A.B, e da bateria que utilizamos em Lisboa. Finalmente, outras sio mais mi.
nuciosas na exploragäo dos defeitos, como a bateria de Haachen, que incorpora
elementos de neurolingüfstica, ou a PALPA, em que se toma e:
08 aspectos da neuropsicología cogs

AS MULTIPLAS DIMENSOES DA LINGUAGEM

Como facilmente se compreende pelo que ficou escrito trás, o estudo das
relagdes da linguagem com a estrutura biológica cerebral tem sido promovido
por cultores de campos diversos da ciéncia. Por outro lado, também fic já claro
que a linguagen humana é resultado da confluéncia de méltiplas capacidades
que se foram somando no tempo, organizadas à volta de um objetivo comum

Podemos entáo entender que existem fundamentalmente très perspectivas
para se sogmentarem os processos constituintes da linguagem, Essas perspectivas
ndo sáo contraditórias, antes se complementam, mas espelham formas diversas
de olhar para o problema. À primeira pode considerar-se a oriunda do olhar
neurológico e pressupie uma ligaçäo forte à semiología da afasia. Deste po
de vista, os processos que se analisam 130 a fluéncia do discurso, a compreensáo
auditiva, a nomeagío € a repetiçäo. Tendo em linha de conta as alteragóes ou a
normalidade de cada um destes parámetros, que serño discutidos, em maior de-
talhe, um pouco mais à frente, assim se classficam os diferentes tipos de afasia,
como fia indicado no Quadro HK

Im

ssificagao das atasias com base no desempenho em
sompreenséo ouditiva e nomeag&o

LE Fine NE o Mete Nora, Parade

NEUROPSICOLOGIA HOJE ay.

A segunda pode considerar-se resultante do interesse dos linguistas que,
vocacionados primeiro para fazer uma deseriçäo formal da linguagem, encontra
ram nas afasias um campo interessante de exploragio. Pode considerar-se que
+ impulso inicial ter sido dado por Jakobson (1955), que considerou dois pro.
cessos fundamentais nos mecanismos cerebrais que poderiam estar eletivamente
perturbados nos casos de afasa: a selegfo.e a combinagio. No primeira caso, ex-
plicavam-se as afasias Auentes , no segundo, as nio-fluentes. Hoje, olha-se para
cesta questäo fazendo a andlise de niveis de processamento fonológico, lexical,
sintático e semántico, à maneira da descrigäo formal da gramática. Finalmente,
6 desenvolvimento da psicologia cognitiva encontrou também a sua aplicagño no
domfnio das alteragóce resultantes da lso cerebral, vindo a originar a neuropsi-
cologia cognitiva. Esta forma de olhar os conceitos descreve múltiplas operagäss
que integrar modelos complexes de funcionamento, como veremos mais adiante
Interessa, contudo, salientar que os princfpios fundamentais da neuropsicología
cognitiva sto: em primeiro lugar, que náo é tio importante o fato de localizar a
lesio responsável pelo sintoma, o que € importante € saber que resulta de uma
lesto cerebral, e, portanto, capaz de alterar uma ou mais das operagées que
participam da execuçäo normal das tarefa; c, em segundo lugar, o principio da
dupla dissociagto. Este princpio inicialmente proposto por Hans-Lukas Teuber
(Roth e Heilman, 2000), corresponde ao processo conduzido para determinar a
independencia de duas funçées e, bem assim, a ligagio de cada uma delas a uma
regiño cerebral. Quando uma lesño focal do cérebro provoca alteraçäo da funçäo
A sem alterar a fungi B e outra les provoca a alteraçäo da fungño B sem alte-
rar a fungio A, entio estas duas funçôes podem ser consideradas independentes
€ relacionadas com lesôes específicas do cérebro. Este último componente, o da
localizagio, näo foi considerado muito importante para os cultores da neuropsi-
cologia cognitiva.

Passemos, ento, a considerar com mais detalhe estes diferentes pontos de
vista, comegando pela postura neurológica e considerando as questöcn relacionadas
com a fluéncia do discurso, a nomeaçäo, a repetigäo e a compreensäo auditiva.

A análise da fluéncia do discurso proposicional espontáneo € aquilo que

no primeiro contato com o doente afsico. Entende-se por
mal espontáneo aquele que resulta de uma conversa entre
duas pestoas. No caso do estudo laboratorial, podem-se perguntar ao doente os
daclos da sua história clínica ou da sua biografía. Se nio for possvel desta forma
desencadear a produgio de discurso, entäo pode wilizar-se um desenho para
forgar o doente a deserever aquilo que ve. O desenho que mais habitualmente se
usa para esta finalidade é o desenho da bateria de Boston, que representa uma
senhora na cozinha a lavar à louga, enquanto a agua caí abundantemente para
‘© chio. Na cozinha, estio ainda duas criangas, uma em cima de um banco, em
losequilibrio e prestes a car, tentando agarrar um pote de biscoites, e outra, a
observar a cena (ia Figura 2).

Fig.2
Figo da toi e Boon pr asia d sea (Congas @ Kaen. 1972)

Comecemos, entäo, por tentar definir uéncia. Este termo foi inicialmente
usado por Wernicke no século passado para distinguir as afasias em dois tipos
fundamenta: as fluentes e as néo-fluentes. Esta dicotomia foi depois retomada
na escola de Boston e incluída no glossério normal da afasia. No se pode de-
finir Auéncia com base num único crtéro, pelo que é por veres difícil, para os
principiantes, lidar com este conceito, Sete componentes contribuem para esta
definigäo: o débito, o esforgo produtivo, a articulasio, o comprimento das frases,
a prosédia, as características do léxico e as parafasias. O débito de discurso € o
número de palavras produzidas por unidade de tempo. Nio é fácil aval
recorrer a uma gravagäo e existem variagdes individuais muito grandes, mas
podemos dizer que a média rondard as duzentas palavras por minuto. O senso
da normalidade vem-nos da prática como falantes. O débito pode estar diminuf-
do por causa da lentificagio do préprio ato motor de falar. Mas pode também
resultar essa diminuisäo de uma disfungAo de caráter cognitivo que empobrega
a produgäo do discurso

O segundo componente, que designamos por esforgo produtivo, quando
está presente, tem a ver com a dificuldade de produsir as palavras, como se de
‘uma tarefa muito laboriosa se tratasse, Este esforgo torna-se evidente, sobretudo,
no info da artculagio, como se a tomada de decisdo estivesse comprometida.
Pode registrar-se um entrave ao infeio da produgáo de cada palavra simulando
aquilo que se observa na gaguez, mas sem ser propriamente um fenómeno desta
natureza. Entendemos estas hesitagdes como bloqueios no sistema de programa:
glo motora, como se a ordem para libertar o movimento estivesse atrasada. É
provävel que para o desencadear deste fenómeno contribuam de forma impor-
tante as estruturas subcorticais envolvidas no movimento, como slo os núcleos
estriado e o caudato,

NEUROPSICOLOOIA Hose F

© def de articulaio designwse por disarra. É um acompanhante
fregtente dos defsitos delinguagem, podendo, embors, surgir icladamento. É
ponte, mediants o recurso à produgio de ceras paluvra, de merflogin mais
di, exacerbar a dificuldade tornando-a mais evident. Se pedirmos ao doente
ue repita, por exemple a frase “Brilhate brigada de atari”, a distri tona-
se mis evidene. Tal como acontece com a fora muscular de outros segmentos na
asgüénci de lees erebris interesando áreas motors, também aquí a fosa a
fluides do movimento podem catar diminuklas e por lso um ato motor que carece
de grande precio, como o de articular fonemas, fa prejudicad.

© comprimento das fases € outra das vardveis que consideramos. O
doente pode fazer um discurso económico, constituído por frases muito cortas
tio utlzando praticamente partículas de ligas, rando partido dos acompa-
ahantes nto-verbais e do uso das palavras de maior significado. Ao pedirihe,
por exemplo, que descreva a figura da batera de Boston (Figura 2), o doemte
dirá qualquer coisa como: “Senhora, lou, lavar, meninos, banco, ei, bolos”.
Alguna autors desiguam est defto por agramatiomer outra vezes fala da
discurso telegráfico. Na verdade, o que ese discurso revela 6 uma dibculdade de
vtilizar as partículas de gogo de uma forma explícita, Já que a compreensño da
sicuagio parece ser normal ea ordenagäo dos elementos dentro do relato revela
que a sequenciao semántica se fax normalmente. O que falta € a codificagse
+ conseqente explicitacio das relagôes entre 08 elementos da frase, ito 6, da

A prosódia consti o quinto elemento a sonar em linha de conta na
avalagáo da Auënci. Tratase de uma variével dif, também ela, de avalar
© sermo dispröcn ful proposto por Monrad-Krohn em 1947. Para este autor, ©
discurso disprosódico era amelódic, disrtmico ea inflexio verbal incompetente.
Sto, portanto, a melodia, a inlexo, o ritmo o timbre da produgto do
que participam no componente prosódia. Em 1964, Goodglass at al con
Faram ser a prosédia 5 elemento que melhor 48 correlacionava com a fafncia
sendo a aprosódia acompanhante da “nio Mléncia” do discurso. A nfoflvéncin
resulta predominantementede lesGes pró-rolindicas esquerdas. Porém, nos anos
80, Blot Ross (Ross, 1981) prope uma clssficagño de aprosódis resultantes
de lsto hemisfrica dieta. As lentes do hemiafério direito, na reidade, alte-
ram a prosódia por mecanismos diferentes daqueles que tém a ver com o lobo
Frontal esquerdo, Mais diffe de acitar 6 que existem síndromas independentes
de aprosódia, como Ross propte.

Outra razio para haver redugáo da Muéncia do discurso € a dificuldade de
acesso ao léxico sobretudo dos nomes. Usando de novo o exemplo de gura, ©
¿lente dira: “Esta, está lavar as coisa onde se come e este eté em cima do coso
para ir buscar as coisas de comer”. Também aqui percebemos que o doente com-

> Pale have iia an par ua ane aga préc pars discs eue pec 0
podemos er qe eines deso de aigle rames da bes re mars pind Le
incon da Dr. de leks do cel, de ets d rnc creel par compromino des ces de onde
Pace on ares room poeme motte der neon alten de lade des mas
[Rover in con cie de dera ds gr mob.

NEUROPSICOLOGIA NO. BE

© defeito de articulasio designase por disais. É um acompanhante
freqúente dos defeites de linguagem, podendo, embora, surgir isoladamente.
possível, mediante o recurso à produgio de ceras palavras, de morfología mais
diffe, exacerbar a dificuldade tornando-a mais evidente. Se pedirmos ao doente
que repita, por exemplo, a frase "Brilbant brigada de artilhara’, a disatra torna-
se mais evidente. Tal como acontece com a forga muscular de outros segmentos na
scqéncia de Jesdes cerebraisineressando áreas motoras, também aqui a forga ea
uidez do movimento podem estar diminuidas e por iso um ato motor que carece
de grande preciso, como o de articular fonemas, ca predicado"

O comprimento das frases é outra das varidveis que consideramos. O
doente pode fazer um discurso económico, constituído por frases muito curtas
näo utilizando praticamente partículas de ligagio, tirando partido dos acomps-
nhantes afo-verbais e do uso das palavras de maior significado. Ao pedirhe,
por exemplo, que descreva a figura da bateria de Boston (Figura 2), o docnte
dies qualquer coisa como: “Senhora, louga, lavar, meninos, banco, cair, bolos".
Alguns autores designam este defcito por agramatismo; outras vezes falte do

so telegráfico. Na verdado, o que ete discurso revela € wma dificuldado de
izar as partículas de gaçäo de uma forma explicit, já que a compreensáo da
situagio parece ser normal e a ordenaçäo dos elementos dentro do relato revela
que a seglenciagio semántica se faz normalmente. O que falta € a codiicagio
€ conseqúiente explictaçäo das relagóes entre os elementos da frase, isto é, da

A prosódia constitvi o quinto elemento a tomar em linha de conta na
avaliagio da Muéncia. Trata-se de uma variável difícil, também cla, de avaliar
O termo disprósia foi proposto por Monrad-Krohn em 1947. Para este autor, o
discurso disprosédico era amelódico, disrftmico e a inflexäo verbal incompetente.
‘Sto, portanto, a melodia, a inflexäo, o ritmo e o timbre da produgäo do discurso,
que participam no componente prosódia. Em 1964, Goodglass et al. conside-
raram ser a prosédia o elemento que melhor se correlacionava com a uéncia,
sendo a aprosódia acompanhante du “náo-Mluéncia” do discurso. A nio-Muéncia
resulta predominantemente de lesdes pré-rolándicas esquerdas. Porém, nos anos.
80, Eliot Ross (Ross, 1981) propöe uma lassificagäo de aprosódias resultantes
de lesio hemisférica direita. As lesdes do hemisfério dircito, na realidad, alte-
ram a prosódia por mecanismos diferentes daqueles que tém a ver com o lobo
frontal esquerdo. Mais difícil de aceitar é que existem síndromas independentes
de aprosódia, como Ross propde.

‘Outra razño para haver redugäo da luéncia do discurso é a dificuldade de
acesso ao léxico sobretudo dos nomes. Usando de novo o exemplo da figura, ©
doente diria: "Esta, está a lavar as coisas onde se come e este está em cima do coiso
para ir buscar as coisas de comer”, Também aqui percebemos que o doente com-

ac Mo est lug pg ar satis api o eta,
relat salte de sto da ra nora inal de
nos de sa, de kan de verbo de tes do roto crcl per compro der wo e and
rt où ner segura POR era moor dos más nln de leo des memes
ns e nda. rome remato de dns des pris.

F NEUROPSICOLOGIA DA unicuacil

preende a situaçäo, mas tem dificuldade em encontrar o léxico apropriado, dentro
do campo semántico que foi capaz de asivar (porque compreende a cena).

‘Quando se analisa o discurso espontáneo dos doentes afíicos, tomam-se evi.
dentes algumas alteragóes na estrutura das palavras. Estas alteragóes da morfología
designam-se por paralasias e constinvem o sétimo elemento que consideramos.

Podem surgir parafasias por diversas razöcs, sendo, por isso, possivel clas-
sificé-las em varios tipos. Se existir uma alterag&o em algum dos componentes.
do programador fonológico, surgem parafasias fonológicas por troca, omissäo ou
adiçäo de fonemas (caja ou cafns em vez de cara). Se, por outro lado, o problema.
se situa na rea

entre o codificador e a semántica podemos deparar com para-
fais semäicas (na em vz de nk), Noutras ais, palavra surge to
alterada que se torna dificil comprender a natureza do erro; nessa altura diz-se
serem neologismos. Casos hé, sempre, em que a parafasia se nfo consegue inte-
gras em nonhuma destas categorias, podendo ser até uma variante idiosinerática
de uma parafasia semántica

Finalmente, interessa saientar que, em certos casos, a ndo-fluéncia do dis.
ccurso pode mesmo ser uma total auséncia de discurso. Importa ndo confundi estas
situagdes com mutismo, No caso do afásco,torna-se evidente na abservagio que o
ddoente pretende comunicar, enquanto que o doente em mutismo náo mostra quale
quer sinal de querer comunicar, Noutros casos graves de afasia, o pouco discurso
produzido é substitufdo por uma única produçäo verbal, que pode ser uma palavra
<orreta ou ser uma parafasia. Desigoa-se este tipo de alteragfo por esterestipo.
O estereéripo substitu todo o discurso, com diferentes entoagóes e acompanhado
de comunicagäo nio-verbal, o que permite muitas vezes aos doentes fizeremse
entender. Noutras situagées, ainda, todo o discurso está substiuído por parafasias
neologisticas e designa-se entio por jargonofasia. Houve autores que procuraram
relacionar este tipo de perturbaçño com a personalidede prévia do dente, e, apa
rentemente, parece haver alguma correlagdo. Chamamos a atengáo para este ponto
para nfo perdermos nunca de vista a necessidade de entender o doente na sua
totalidade. Na frágil siruagio de afisico, nfo é (ei percebermos a personalidade,
mas há que inquire junto dos familiares.

Considerando todas estas variáveis, podemos, assim, clasificar o discurso
afisico em duas categorias distintas: Fluente e Näo-fluente. Pergunta-se agora
qual a vantagem de fazer tal distingo, A primeira tem a ver com aspectos da
clinica neurológica. Como dissemos já, Benson (1967) demonstrou que os casos
que tinham discurso clasificado como nfo-fluente tinham lesdes anteriores ao
ego de Rolando, enquanto as lesdes responsäveis pelos discursos fuentes tinham
localizagôes posteriores a esse acidente anatómico. Localizar no cérebro as lesdos
‘com base na observagio dos sinais clínicos € um dos objetivos do neurologista. A
segunda diz respeito aos aspectos de clasficagio, sendo este um dos elementos
de diagnóstico distintivo dos diversos síndromas. No Quadro IV, enumerarn-se
as diferentes características das alasias no que respeita à Auéncia

NEUROPSICOLOGIA HOJE

‘Quadro IV - Fludncia do discurso espontáneo na At
Coractorisicas Atos ose
‘lomentares Nöc-Aonte Fuente

Débio Reco (menos de Norma (100 a 200
ED pores por minute) amas por minute)
Etage Poco Aumentodo Norma!
Articulo Din Normal
CCompimente dere Cutts 1.6 2palaner Normal 0 8 polowos
or Hose) por om)
presó Depronseieo Normal

Coracterstecs do Linien Exes ce Subslonfvos Recupdo do Número do

Suar
Portas Raros (Fonolégieas) — heatentos odos os pcs,

“Terminada a andise da questio da Muénci, interessa agora discutir e ana-
Hsar outra das dimensdes da afasia: a nomcagäo. Para dar um nome a um objeto,
€ necessário a concurso de mólkplas struturas neuronais. É necessärio Gxar ©
clhar no objeto, por meio dos movimentos oculares comandados por informa-
¿to visual énecensário descodifiar a imagem retniana evocando aa mensórias
prévias e trabalhar ativamente sobre esta informagto: € necessério obter um
produto final da descodiicagto que permita a evocagto da meméria do campo
semántico, evocando também a meméria lexical É necessário, em seguida, pro-
gramar a seqiéncia de atos motores para existir movimento articulatócio; e €
necessário, inda, realizar os movimento. Todas estus operagües ocomem quate

¡multáneo, mas facilmente se percebe que interessam « méliplas estrutura

dominantemente do hemisfério esquerdo. É, por isso, natural que todos os casos
de lesäo hemisférica esquerda com afasia tenham defeitos de nomençéo. O que
€ importante € compreender a que nivel do processamento de informagio se
encontra o defeit, e isso pode ser feito mediante a andlise qualitaiva do erro,
desenhando, para cada caso, provas específicas para melhor o comprender,

Podemos, assim, dizer que todos os afésicos nomeiam mal, pelo menos as
suas produgées perante um determinado objeto so diferentes daquilo que seria
de esperar de um falante normal.

Nos países em que o analfabetismo € frequente, sobretudo nos grupos
etários mais avangados, interessa dizer que, ao estudar esta capacidade de dar
nomes aos objetos, temos de ter em atengio o material escolhido para apresentar
os doentes. Em trabalho realizado no nosso laboratório, foi estudada a capa-

F MEUROPSICOLOGIA DA LNOUA GE

cidade de nomear objetos, forografias desses objetos e desenhos mais au menos
estilizados dos mesmos objetos. Verificou-se que os individuos sem escolaridade
tinham dificuldades importantes na nomeagáo de desenhos, algumas dificuldades
na nomeagio das fotografías e nenhwma difculdade na nomeagto dos objeros
reais. Há, pois, que evitar escolher uma prova de nomeaçäo em que o material
seja gráfico; € necessário utilizar os objetos reais para estudar esta populagio
(Reis e al, 1994, 2002).

Na Figura 3, estáo enumeradas as causas que podem prejudicar a capaci-
dade de dar o nome apropriado a um objeto. Interessou-nos aqui fazer referéncia.
à todas as causas possiveis para que este quadro ajude a discutir e compreen-
der casos clínicos isolados que se queiram estudar. Em trabalho dos anos 60,
Geshwind reviu também este problema (Geschwind, 19650). A leitura da Figura
3 deve ser também feita acomparhando a discussäo que faremos um pouco mais
A frente sobre os mecanismos previstos para dar os nomes As coisas do ponto de

logia cognitiva.

Fig. 3. ae >
Posi 4 sn de ers de em de ajos (e to.

Quando se prepara uma prova para estudar a nomeagio, há que ter em
linha de conta alguns aspectos metodológicos. Em primeiro lugar, os objetos es-
colhidos para serem usados nas provas tém de ser conhecidos dos doentes, ito
6, no podemos ir buscar objetos que nño fagam parte da vida do doente — nio
faz sentido, por exemplo, utilizar um agralador, se se estiver a estudar um doente
trabalhador rural de 60 anos. Por outro lado, o observador tem de estar ciente

NEUROPSICOLOGIA HOJE

da concordänei

dos nomes utilizados para os diferentes objetos, Nem sempre o
mesmo objeto é designado da mesma forma por todas as pessoas. Se 0 observador
no estiver alertado para este fato, pode tender a clasificar como errada uma res-
posta que corresponde, por exemplo, a uma variaçäo regional. O ideal € existirem
provas jé padronizadas em que estejam previstas as respostas possíveis

Passemos entio à análise da figura. Do lado esquerdo, está representado o
objeto que € mostrado ao sujeito para que seja dado o nome. Hé que fazer uma

visual desse objeto. O primeiro problema (1) pode, portanto, resultar da
existéncia de defeitos de campo visual. Naturalmente, uma lesäo em qualquer
ponto do trajeto da via óptica pode impedir a informagto recolhida pela retina
de chegar ao córtex occipital onde é inalmente processada. Quando se comega a
observar um doente com lesöes cerebral, € necersrio averiguar da integridade
dos seus sensores. Se o doente náo vé o objeto, nio o pode nomear. O ponto (2)
diz respeito aos problemas da atençäo focada no problema que se pretende resol-
ver. Pode haver um problema global de atençäo que impega o doente de entrar
na prova, ou entáo o objeto pode estar colocado num ponto do espago ao qual o
doente näo toma atengio. Isto surge, em geral, nas lesdes do hemisfério direito
pedindo o
doente de encontrar o objeto no espago que näo é capaz de csquadrinhar. Fi-
nalmente, no que respeita ao processamento teressa ter
presente a possibilidade de haver agnosias (3). A agnosia pode ser relativa ao
próprio objeto ou a aspectos parcelares da andlise, © que tem, como resultado, a
mesma impossibilidade de atingir a compreensio visual do objeto. O resultado
prätico, em termos de comportamento destes doentes será sempre o mesmo: a
impossibilidade de utilizar o objeto ou mesmo dar sinais de o estar a ver, isto 6,
rio o fixar. Por vezes, nos casos de agnosia, os doentes arriscam um nome que
pode ser o correto, mas revelando sempre uma grande inseguranga: “Será uma
colherzinha? Nao sei bem, ndo tenho a certeza” (no caso de terem sido confron-
tados com uma coher).

Passada a operagño da descodificagño visual, interessa agora enderegar o
fruto da descodificaçäo para regides onde se fará a evocaçäo da informagio se
mäntica relacionada com o objeto (5). Nio será demais insistir que estes proces
sos ndo ocorrem obrigatoriamente de forma segúencial ou pela ordem que esta-
mos a utilizar; aquilo que pressupomos é que existem operadores no cireuito que
so responsiveis pelas operagdes que estamos a descrever. Assim, 0 erro mais
freqúente dos doentes que tém disfungóes dos operadores da semántica será pro.
durir parafasias semánticas, por exemplo, dizer “faca” em vex de “colher”. Ito
revela que a informagäo gerada na descodificacio visual chegou aos operadores
semánticos porque o campo está ativado. Por vezes o doente faz a descodificagso
semántica do objeto e demonstra, utilizando, conhecer a sua fungi — por exem-
plo, levando a colher à boca e
de dizer o nome. Neste caso, o problema está no acesso ao léxico (6).

que provocar inatengio para a metade esquerda do campo visval, à

isual da informagio,

lizendo "serve para comer” —, mas náo é capaz

x NEUROPSICOLOGIA DA LINGUAGEI

Chegamos agora ao afvel da programaçäo fonoló
produgño do nom
segiienciagio dos
erros de articulagáo verbal (8) designam-se por disarri.

Julgamos ser Fácil agora compreender que a operagdo de nomengäo de
objetos € a que mais exige do aparelho da linguagem, estando, por iso, afetada

©). Os erros na
ceño parafasias fonolégicas, pois existe um erro na selesáo e
rentes fonemas que constituem as palavras. Finalmente, os

em todos os casos de aan

Passemos agora à questio da repetisto. É fil compresader que, ao disar
a palavra CASA a um indívíduo que teñba 0 se sistema nervoso íntegro, iso
6, que náo tenha nenhuma les cerebral, ese far a descodificasío da palavra,
evocará o campo semántico, ea palavra seri compreendida. parir da, repetie
to será mais do que nomear novamente aqulo que se compreandeu. Chumamos
à on vía a vía semántica para a repeigo (oia Figura D.

Fo. 4 e

Freno ruines dos 1 Has que some 0 pen Ing or 1. og 2- Ya
lol 3 va sondes

Todavia, é possvel, também, repetir uma palavra desconhecida, ou repetir
uma palavra plausivel, mas nzo real, sto é, uma preudopalavra. As pseudopa-
Javras sio constituidas por fonemas da lingua em que nos expressamos, muma
sequenciagio que obedega As regras dessa lingua, mas que náo constitua uma pa-
Javea com significado, Vamos utilizar o exemplo de miena. Mena näo tem qual-
quer significado, no entanto € possível repetir milena, Isto significa que € possível
repetir uma palavra sem abrir um campo semántico próprio. A operagáo que €
feita € a de segmentar a palavra nos elementos que a compöem, e que o sistema
reconhece, e, com base nesta andlise, produzir os movimentos com os músculos
articularórios correspondentes aos segmentos constituintes da pseudopalavra. A
into chama-se fazer a repeiigio por via onológica.

_MeunopsreoLoots Host Fu

Em alguns casos de lesio cerebral, o acesso à semänt
Mas há doentes destes

está prejudicado.
16, embora nio compreendam as palavras que ouvem,

io capazes de as repetir, Poderíamos argumentar aquí que eles fazem a repeti-
‘do por intermédio da via fonológica. No entanto, hé casos em que, sem ter aces»
sa à semántica, fazem a repetiçäo só das palavras que sño conhecidas, e nfo sio
capazes de repetir pseudopalavras como aquela que usamos há pouco: milena

Temos, nestes casos, a certeza de que náo estdo a fazer uma andlise fonológica
porque náo segmentam a pseudopalavra com a finalidade de a repetir. Dizemos,
ntño, nestes casos, que a repetigáo se pracessa pela via lexical
Para estudar a compreensño auditiva, pode recorrer-e a provas de diver-
vos tipos, O mais elementar corresponde à capacidade de identificar os objetos
‘quando o observador diz o seu nome (por exemplo: onde está a caneta?). Pode-
mos depois tornar mais difícil a prova e pedir que realize algumas tarefas com
os objetos (como: ponha a cancta em cima do papel). Todas as baterias de tests
tim provas para o estudo da compreensäo auditiva. De todas essas provas, vale a
pena mencionar aqui o Taken te, desenvolvido nos anos 60 por DeRenzi e Vigno-
lo (1962). Tem havido mültiplas adaptagóes desta prova, e hoj € difícil saber se
ainda alguém utiliza o original. De qualquer forma, podemos descrever aquele
‘que utilizamos em Lisboa e que € a adaptagto portuguesa feita para a Aline
gual Apbasia Examination, desenvolvida por Arthur Benton na Universidade de
Towa. O Taken tut tem por objetivo principal observar como sio cumpridas,
pelos doentes, determinadas ordens verbais. O material de teste € composto por
um conjunto de 20 pegas: 5 círculos grandes, 5 círculos pequenos, 5 quadrados
‘grandes e 5 quadrados pequenos. Cada conjunto tem uma pega de cada cor: pre
to, branco, vermelho, verde e amarelo. As pegas estäo colocadas num tabuleiro
‘em posigóes preestabelecidas. O observador pede entáo ao doente que execute
algumas ordens com estas pegas, como, por exemple: “Pegue no círculo pequeno
€ branco” ou “Toque no circule grande e amarelo com o quadrado pequeno e
verde”, Na verdade, os resultados desta prova correlacionam-se bem náo só com
a presenga de defeitos de compreensäo do discurso, como pretendiam os seus
autores, mas também com a gravidade da afasia e, até, com a dimensio das lesdes
que a provocam. É uma prova artificial, pois pouco tem a ver com a realidade
da comunicagio e pode ser prejudicada pela existéncia de outros defeitos, como,
por exemplo, a inatençäo para o hemi-espago esquerdo ou direito, os defeitos de
percepgño de cores ou os defeitos de meméria. Em boas mios, é no encanto, um
auxiliar precioso de avaliagäo.
1° Detenhamo-nos agora nas questócs oriundas de lingúísica. O nivel mais
‘clementar corresponde à produgio e à sequenciagáo dos fones que constituem a
linguagem oral articulada, ou seja, a fonologia. A unidade essencial da fonologia
€ o fonema, que corresponde à unidade menor que se pode definir no contínuo
da segténcia fonica que constitui a linguagern oral. Em geral, para cada fonema
existe uma letra correspondente, mas nem sempre, a correspondéncia entre os

F uROPSICOLOGIA DA LNGUNGERE

grafemas e os fonemas varia muito de lingua para lingua. No portugués, a cor-
respondénciaé relativamente simples, embora existam muitos sons vocálicos que
obriguem a artificios de acentuagto.

Os modelos propostos para interpretar o processamento da fonología
pressupüem duas vias principais: uma via descendente, que conduz a informagäo
desde o conceito até a sua produçäo articularória, e outra ascendente, em que a
partir da segUéncia fónica ouvida se chega ao conceito (aja Nadeau, 2000). Cada
língua tem a sua prépria estrutura fonológica, que diz respeito ao número de
fonemas que a constituem e tragos distintivos que a identificam. Como dissemos
n9 inicio, nos primeiros meses de vida, a crianga vai adquirindo o conhecimento
dessas representagdes actaticas e articulatórias, adquirindo progressivamente a
competéncia de falante da lingua em que está socialmente inserida, ou das lín-
uas, no caso de se tratar de uma estrutura social em que se fale mais do que
uma lingua. Hé que ter em linha de conta, entño, a competéncia e a utlizagdo.
Fam alguns casos, a competéncia näo se adquire com perfeito, seja por defeito
audiivo, seja por defeito ariculatóri, e esses constituem casos de perturbagío
do desenvolvimento que carecem muitas vezes de apoio.

Interagao social (dependencias e necesidades) milaçäo
ARA

Audigäo Memévios Descodificacao
Audios Compreensäo

Ba [a

Motricidade Memótios Codicaçäo
articulatóra motoras. Produgäo
es ne
SEMÁNTICA
CES emittance: sm
A uso 0 comparo ona

A Figura 5 pode ajudar-nos a compreender o processo de aquisigho e
vutlizasáo da linguagem em geral, para depois compreendermos os niveis consi-
derados. Todo o processo resulta de motivagdes próprias da natureza humana: a

ANEUROPSICOLOSIA HOLE

reragao social, que cria as dependencias e as necessidades, e a capacidade de
imitagáo. Estas motivagóes confrontam-se com as potencialidades para a aqui

io das competéncias, e assim se vai treinando, quer o processo audisivo, quer
© processo articulatrio, pela simples exposigäo & interagto social. O processo
de referéncia para esta aquisigdo € sempre a semántica. sto é 0 nexo que as
sequéncias fónicas fazem para a explictagño dos conceitos. Este processo de
aquisigáo tem um tempo proprio para ser adquirido, ndo o qual náo € possivel
2 cle votar em toda a sun plenitude. A competéncia fica criada a servigo agora de
um sistema que se pode ir desenvolvendo. Na verdade, ao longo da vida, vamos
enriquecendo o nosso léxico com base na mesma compeléncia que adquirimos
na infäneis. Podemos até adquirir léxicos estrangeiros apoiados na mesma come
peténcia fonológica.

A utilizagio agora da competéncia adquirida pode descrever-se integrada
no modelo da memória operacional proposto por Baddeley (1986). A memória
operacional fonológica pressupde a capacidade de segmentagäo dos elementos
fónicos constitintes que sño guardados temporariamente no chamado buffer fox
nolégico (ermazenador), sendo enviados depois para o componente semántico e
lexical para análise de significado. No nivel fonológico, desereve-se ainda a ope-
raçäo de ensao rtiulatóro (reverbagdo), como reforgo a este arquivo tempori-
rio da informagio. Embora nfo se registre uma efeiva contragúo seguencial dos
músculos articularórios enquanto o indivíduo está a ouvir linguagem, registrase
‘como que uma pré-programasto das contragóes motoras. Na verdade, € sabido
que as manobras que levam à supresaño do ensaio ariculatrio interferem na
capacidade de armazenamento da informagio verbal

Où falantes nem sempre tim conscióncia do processo fonológico, mas ele
se desenvolve normalmente, como acontece com outros procedimentos motores,
como a marcha, o equilibrio ou a corrida. Em geral, a consciéncia da constiuigio
fónica das palavras emerge com a aprendizagem da litura e da escrita (Morais,
1979). Só a capacidade de lidar de forma explícita com estes atributos dos concei.
tos que sio as palavrás permite a aprendizagem da operagio de emparceiramento
anne grafiza e Guenun: Imports agora mencionar an casos em que an laos
cercbraisalicrarto a fonología. Em geral, todos os casos de afasa resultantes de
lesdes cortcais à volta do rego de Sylvius dio origem a perrarbagóes de nivel
fonológico. Quando as alteragóes se registram na produgio do discurso, diese
que o doente faz parafasias: quando as alteragöes se registram na capacidade de
iscodilcagia, ántio-o demora tem permitacío de comprecnidó. O esto suis
comum de alteragóes da produgio com parafasias fonológicas (ou literais) € o
da afasin de condugño. Estes doentes tém uma bos capacidade de compreensño
«udiiva, revelando que a compeiéncia para a descodificagio está preservada,
mas revelam perturbagio acentuada quer na produgio espontánea, quer na no-
meagäo e, sobretudo, na repetigio. Os erros sio múltiplos tanto de omissio de
fonemas como da sua sequenciagio, sendo freqúente wma attude de autocorresño

neveorsicotoei oA unounodi

face ao erro produzido, como se 0 doente compreendesse que estava a produzir
mal e tentasse corrigir, Pode considerar-se este o caso mais típico da disfungño
fonolégica no sentido “descendente”, Nas outras formas de afasi, também estáo
presentes alteragóes, porém na afasia de Broca as parafasas sugere
defeito na prépria estrutura do ato motor articulaório ou na sun
que de programagño. Quanto à afasia Wernicke, existem erros na programagio,
mas também erros na descodificagio, perturbando a compreensio auditiva. O
defeito de compreensáo, contudo, na afasia de Wernicke, resulta muitas vezes
de perturbagio nio exclusivamente fonológica, mas também I6xico-semäntica,
jé que muitas vezes as produgóes de discurso destes doentes revelam parafasias
semánticas © mesmo neologismos, O caso da perturbagäo da descodificagio que se
pode considerar mais puro corresponde ao da chamada surdez verbal pura. Nes-
Les casos, 03 doentes comportam-se como se 6s sons da linguagem näo tivessem
qualquer significado, sendo possivel a compreensäo dos outros sons próprios dos
objetos. Em contrapartida, o discurso espontáneo e a nomeagio estáo normais, o
que sugere a integridade da competéacia fonolögica descendente,

Atentemos agora no nivel lexical. Desde há alguns anos, a neuropsicología
cognitiva tem vindo a desenvolver modelos que permitem comprender a forma
de aceder ao léxico e à semántica. Acompanhando o esquema feito na
torna-se mais claro este processo, A primeira operagño € a do reconheci
sual do objeto pela sua inspegáo direta, quando de objeto real se trata, ou através
de descodificagäo de uma figura — como acontece a maioria das vezes nos testes
de laboratério. Daqui resulta uma estrutura que podemos traduzir dos autores
de lingua inglesa por “percebido”, isto 6, o resultado da operagäo perceptiva.
Este “percebido” é considerado alingúístco, mas envolve propriedades abstentas
que tèm a ver com a forma, a cor e outros atributos próprios desse objeto. A
operaçäo seguinte diz respeito ao acesso ao conceio lexical. Para isso o falante
escolhe a perspectiva conveniente na situagáo comunicativa; pode dizer vefculo,
carro ou Mercedes ativando todas as ligagdes semánticas possiveis. É necessério
que o sistema esteja “cognitivamente preparado” para desenvolver pensamento e
linguagem sobre o fruto da percepglo. A operagño seguinte € a seleçäo do lema.
Lema corresponde A representagio da palavra em termos gramaticais, acarre-
‘numa estrutura de discurso continuado, Informa se € substantive ou verbo,
masculino ou feminino, se exige complemento, e todas as regras de integragio na
sintaxe. Todos os conceitos lexicais disseminam a ativaçäo dos seus lemas, mas,
no fim, só um será aclecionado, de acordo com uma regra matemática, que tem
sido expressa pela razio entre a ativagfo desse lema e a ativagio total de todos
os lemas envolvidos. Na operagío seguinte, só 0 lema selecionado estende a sua
ativagio para o morfema, que € a constituigáo fonológica da palavra. Segue-se
depois a codificaçäo fonética e a evocagáo dos movimentos e posturas necessários
20 processo de articulagio oral.

iciativa do

do todos os aspectos que permitem a sua articulagio com as outras palavras,

Sein poe à us pn u 8 ts pr 0 RAN Go pre cn ae
ao um lo Cpa 8 Le ll. 1996)

Produzida a palavra, regisra-se um processo de veriicagäo por meio dos.
mecanismos de compreensSo implícitos e explícitos consoante o nivel do proces-
s0 que estejamos a considerar,

No que diz respeito ao processamento da semántica, importa salientar a
sua posigño central nos modelos de processamento de informagáo, como aquele
que reproduzimos na Figura 7 (Raymer e Gonzalez Roth, 2000).

Fi.7.
edo Go procssamano casero as por duos vas e moses de va rma de expen
(626050 de Roma a Graz A 2000).

ES NEUROPSICOLOGIA DA UNCUAGEM

Como se pode ver, o sistema semántico que corresponde à representagdo
interna do mundo exterior está acessível por múltiplas vias relacionadas com a
relagäo com o exterior, a saber: a linguagem oral, os próprios objetos, os gestos
relacionados com os objetos e a linguagem escrita. No fundo, estas sio também
as vias de entrada que permitem a consolidado da competöncia semántica que,
20 longo de vida, se vai desenvolvendo. A acrescentar & estas conexdes com o
exterior, poderfamos ainda considerar a própria iniciativa do individuo, que pode
ceder ao sistema semántico por deliberagdo própria utilizando os processadores

que estáo representados nas caixas. Como fica também documentado na figura,
a explicitagáo dos conteidos semánticos pode ser feta por trés formas: a fal, à
pantomima e a escrita, apoiada em operadores próprios. Tal como para a entrada
da informaçäo, aqui podemos preconizar uma saída para a corrente natural do
pensamento, para participar na atividade mental mantida. Importa ainda com-
preender o que se entende por sistema semántico. Todas as coisas individu:
záveis do mundo que nos rodeia — sejam elas objetos ou conccitos abstratos de
‘se de um conjunto de atributos. Esses atributos podem dizer
sespeito a modalidades sensoriais ou ser supramodais. Podemos, por exemple,
er que um carro de bombeiros € vermelho (atributo modal, visual), tem uma
sirene que faz um ruído préprio (atributo modal, audicivo), destina-se a apagar
Logos (atributo supramodal concreto) e € próprio de uma sociedade organizada
(atributo supramodal ubstrato). A analogía dos atributos cria categorias na se-
mintica

agües — compèer

Em caso de lesdes cercbrais, tém sido descritas distociagdes nas capa:
cidades de nomeagio e de identficasio de objetos que sugerem segmentagöes
por categorias semánticas. Tem sido descritas dissoeingöes entre objetos vivos
e ndo-vivos, entre objetos manipuléveis e nto-manipulßveis, entre faces e outra
informagéo visual, de tal forma que se sugere a existéncia de “bancos” próprios
de memérias de acordo com as diferentes categorias, A discussño sobre este tema
no 6 porém, detinitiva (ja Warrington © McCarthy, 1983, 1994; Damásio ct
al, 1996; Caramazza e Shelton, 1998).

Falta-nos fazer referéncia à sintaxe, Nas palavras de Steven Pinker, dise-
mos j6 que a linguagem se resume As palavras e As regras que as ligar (Pink,
1999). Naturalmente, cada um destes ingredientes consitui uma complexa es-
teutura, Iterestam.nos, pois, as regras e aquilo que sabemos no que respeita à
relaçäo com o cérebro, O termo agramatismo resultou de observagdes Kitas jé
a virada do século por Pick, Banhoeffen, Heilbronner e Salomon (aja Plon e
Nespoulous, 1994). Terá sido Kleist (1916) quem propós distinguir uma forma
de agramatismo resultante de les frontal esquerda, outra de paragramatismo
quando a lesño € dos lobos temporal € parietal. O agramatismo consiste numa

simplificagáo da segúéncia dos nomes, enquanto que o paragramatismo consiste
na integridade da construgäo das seqúéncias, mas com erros de inclusáo dos
sintagmas constituintes. A estas duas formas de perturbagäo, viria Jackobson

NEUROPSICOLOGIA HOJE

como dissemos, a designar por erro nas capacidades de combinagäo e de sele-
‘fo. Contudo, decorridos cem anos de observaçäo de doentes, € muito difícil
ainda hoje: porque talvez sci impossível comprender nos doentes físicos qual
0 mecanismo perturbado que impede a gênese de uma frase normal, Berndt ©
Caramazza (1980) argumentaram que nos doentes afásicos com agramatismo es
tava perturbado o componente sintätico da linguagem, como se de uma estrutura
única se ratasse em contrapartida, Bradley etal. (1980) argumentaram que se
tratava de um problema de acesso aos operadores, náo sendo possível ativar as
estruturas gramaticais da frase, sendo só possfvel ativar as estruturas lexicais
Argumeotavam estes autores que os operadores estavam lá e as operagdes eram
possiveis, contudo, em contexto de formaçäo do discurso espontäneo e coloquial,
© acesso estava impedido. Era possível avaliar da integridade dos operadores
através de provas de compreensio que punham em evidencia o revonhecimen-
to do valor da regra sintátia. Todavia, a impossibilidade de pôr em evidéncia
esta integridade foi o argumento de Brendt e Caramazza, pois encontraram
erros também na descodificagáo nos casos que estudaram. Curiosamente, exis-
tem diferengas respeitantes à qualidade do material lexical que os doentes com
agramatismo conseguem evocar, o que sugere que os mecanismos sio bem mais
complexos. Os verbos so mais dificeis de evocar que os substantivos, indepen-
dentemente do papel que cada um deles possa ter no contexto frásico (McCarthy
© Warrington, 1985; Miceli, 1984). Por outro lado, Kean (1977) sugeriu que os
agramáticos tinham tendencia a reduzir todas as frases aos elementos grama
fieais que intervém no processo de afetagio pelo acento. Significa isto que se
encontrar interpretagóos diferentes para os processos, sendo, por iso, neces
sário encontrar outros métodos de pesquisa para compreender este problema
© grande desenvolvimento das gramáticas generativas, definindo estruturas de
fundo e estruturas de superficie em árvores com hierarquia pröpria relativamen-
te à cmergéncia dos diversos sintagmas (Chomsky, 1982), eriou uma esperanga
como método de pesquisa. Porém € diffel imaginar que existe uma estrutura
de profundidade que antecede o processo de construgäo fräsica. É bem mais
possível que cada sintagma traga consigo, como dissemos atrás, a informagio
combinatéria que Ihe permite selecionar o sintagma seguinte no constrangimento
da informagäo que se pretende transmitir

‘As novas técnicas de imagem tém contribuído um pouco para esclarecer
este assunto. Um dos aspectos interessantes diz respeito à flexäo verbal. Como €
bem sabido, há verbos cuja conjugagio obedece a uma regra geral, e sño por isso
designados regulares, e outros que se designam por irregulares por ser particular
© prépria a sua forma de conjugagäo. As técnicas de imagem funcional puseram
em evidencia a existéncia de dois padrées de ativagio distintos para estas duas
situagies. Quando a regra é aplicada, € ativado um sistema que curiosamente
parece servi, também, as regras da fonologia: quando se trata das exceçües,
ativam-se as estruturas envolvidas no processamento léxico-semántico. Assim, se

compreende náo ser fácil, por meio do estudo de doentes com lesñes focais do
cérebro, comprender as operagdes de sintaxe.

Chegamos entáo à perspectiva da neuropsicologia cognitiva. Muito do
que ficou dito anteriormente resulta já do desenvolvimento deste conheci-
mento. De fato, quando estamos focados num problema através de um ponto
de vista, nfo deixamos de trazer à discussdo o que é aceito pelos cultores de
outras perspectivas. Nespoulos considera mesmo que se deve falar de neu-
ropsicolingifstica como forma de abarcar todos os conhecimentos, Este autor
(Nespoulous, 1994) propde, da forma esquemática que está representada na
Figura 8, os “ingredientes” que constituem a fórmula para o estudo das relagóes
da linguagem com o cérebro,

À
NYE
o Já
R |R
m lo
A
At fi
i |r
o IN
A ]6
D 10
E |A
6
É
M
P
A
7
o
40
9
ón
A

Fi. 8
Os pcs mess pre o sui dos logs co Da com 0 tr, ur cr Nespas
1980.

a HOE

Será entäo possivel explicitar de forma breve o ponto de vista da neuro-
psicologia cognitiva. A titulo de exemplo, reproduzimos na Figura 9 o esquema
mais divulgado, que adaptamos de Patterson (1986), referente à forma como
€ processada a linguagem no cérebro deste ponto de vi
¿ue este esquema segmenta as operagóes de uma forma relativamente grossira,
sendo possivel para cada uma delas encontrar hipóteses mais nas abrindo novas
cainas e fazendo novas setas. Esta segmentaçäo dos processos tem permitido,
podemos dizer, “purificar” as provas e aplicar aos indivíduos sem lesño cerebral
+ que se submetem a técnicas de imagem funcional.

Fg. 9 ue
59 o mato propose pr Palen (1986) por ser 08 pes rus ne gage tl
ee,

© CONTRIBUTO DAS TÉCNICAS DE ATIVAÇAO

idéia de que qualquer evento de natureza vascular polstl se regstrava
‘numa determinada regito do oérebro quando uma operaçäo mental específica
estava a ser realizada vem jé do tempo da frenglogia (leia Castro-Caldas e

E »EUROPSICOLOSIA BA uneuxciéé

Grafman, 2000). Na verdade, sabe-se hoje que, quando uma determinada regio
do cérebro é recrutada para participas num determinado processo, ela vai aumen-
tara sua atividade metabólica. Assim, por un lado, € possivel medir por métodos
cletromagnéticos essa atividade, e, por outro lado, necessitando essa regito de
mais glucose e oxigénio trazidos pelo sangue, € possivel registrar as madifica-
ies dos débitos sanguíncos regi

quantidade regional de determinados neurotransmissores, o que dé também uma
idéia da integridade dos sistemas (para aprofundar o conhecimento nesta área,
in Toga e Mazziotta, 1996).

‘Temos assim A disposigáo várias técnicas que nos permitem hoje regis
tar a atividade cerebral de indivíduos normais e compreender melhor como
© cérebro reage aos problemas que Ihe sio postos. Nao vamos aqui fazer uma
deseriggo de todos os métodos, mas importa salientar que ainda hoje nko &
possivel integrar a informaçäo oriunda de cada um deles num corpo completo.
Na verdade, assiste-se a uma revolugäo quase didria de técnicas, propostas e
resultados que tornaram difícil fazer uma sintese correta com caráter mais ou

is. Por outro lado, pode ainda avaliar-se a.

menos definitivo. É particularmente difícil integrar a informagio proveniente
dos métodos que medem a ativagio das pröprias células e permitem obrer in-
Tormagden temporais muito rigororas como, por exemplo, a Magneteencefalo-
rafia, e métodos que registram as modi
durant um longo período de tempo, como o PET. A Ressondacia Magnética
Funcional está um pouco no meio destes dois métodos, pois mede consumo de
oxigénio, sendo, por iso, uma medida de aporte e simultaneamente de quant
dade de atividade metabólica.

Do ponto de vista da neuropsicologia, o que importa salientar € o con-
tributo importante que esta ciéncia deve ter na preparagio dos paradigmas
experiments. É
possível a tarefa pedida ao sujeito de experiéncia, para que a ativagio obsida
corresponda A fungi que se quer estudar. É fácil, por exemplo, conspurcar
resultados que se pretendam estar relacionados com a Iinguagem se a tarefa
pedida exigir atengäo e memória. Nessa altura, para além das dreaa envolvi-
das na rarefa de linguagen, ficario ativas regidos envolvidas nos processos de
‘tengo e de memécia,

lim alguns casos, porém, tem havido convergéncia de resultados, permi-
indo compreender quais as regidos cerebrais envolvidas nas tarefas. A título
de exemplo, representase na Figura 10 a convergéacia de resultados obtidos
em cinco estudos em que se compararam tarefus semánticas com tarefas näo-
semántica. Fica também representada na figura a reprodugio de resultados que
obrivemos com PET comparando a sepeticto de palavras com sentido com a
repetigio de pscudopalavras. Neste caso, 56 o significado das palavras se tornou
relevante e as estruturas utivadas, quer na face externa do cérebro, quer na face
interna náo diferem muito (Castro-Caldas et al, 1998)

ages de debito sanguíneo regional

sportante, como dissemos, tentar purificar tanto quanto

Fig. 10 =
A ao de Ba el. 1888) d somos de Sno sus em qu so eran aves GLS
6 semtrico (mont el, 1991; Pro to. 19942), Shima eo, IDC), Ene $ o 1993
Sennen (4) 1909 meer) OOO 2 pd) vr ne coo ge. nl sergio
de es que nos mul rs ds osos pros elos comparta regazo de patos
com pcopoares mp em B (as Dos 1 188).

Como se pode ver na Figura 11, que adaptamos de Binder e Price (2001),
as múltiplas dimensöes da linguagem correspondem a padraes de ativagio bem
distintos. Nomear figuras € diferente de nomear cores, o que, por sua vez, € bem
diferente de produzir palavra por iniciaiva pröpria ou por repetiçao.

Fg = i
Os Gers poses avg conce & A vl qua et cr camper (opino 0 ice
Pi, 2000,

2 NEUROPSICOLOGIA DA LNGUAOËF.

Estas novas técnicas tém trazido resultados que permite uma melhor
compreensño da forma como a funçäo do érebro sustenta a fungi mental
Compreende-se que näo é possivel hoje conceber uma representado modular
em termos andıomo-funcionais e que as redes neuronais constituem o suporte
a informagño que se encontra armazenada em múltiplos niveis de competéncia
€ pragmatismo, Estes diversos niveis permitem muitas vezes o desenvolvimento
de estruturas vicariantes, que sdo por vezes responsáveis pelos processos de re-
cuperagio que se registram na sequéncia das lesdes do cérebro.

A questio da recuperagäo e reabilitajáo das alteragóes da linguagem
constitu $6 por si um capítulo de estudo. Importa, porém, salientar que está
fora de dúvida hoje a importäncia que a reabiitagio pode ter no processo de
recuperaçäo das afasas.

Dome Es KE

| Mbteerineke

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NEUROPSICOLOGIA |
DO
DESENVOLVIMENTO"

Mónica Carolina Miranda
Mauro Muszkat

estudo da neuropsicologia do desenvolvimento consütui-se um amplo

‘campo de pesquisa clínica ¢ teórica que visa à compreensio das rela-

Bes entre o cérebro e o desenvolvimento infantil, bem como das inte-
raçües recíprocas da psicologia i sun organizagio neurobiolögiea. Assim,
compreender as bases da neuropsicologia infantil sedimenta-se sobre o desafio
do próprio desenvolvimento: criancas crescem física, neurológica, comporta-
mental e emocionalmente e, consequentemente, adquirem maior complexidade
nas fungöes do ponto de vista ontogenético. O objetivo do presente capitulo €
discutir algumas destas questöes, com énfase nas perspectivas da neuropsicologia
infantil face ao conhecimento e aos avangos em neurociéncias

ASPECTOS PRELIMINARES

Nos últimos anos, particularmente na última década, houve um grande
avanço no conhecimento da relagäo entre o cérebro e as fungóes mentais, impul
sionado pelo avango das técnicas de neuroimagem e do refinamento da avaliagio
newropsicaldgica. Com a neuroimagem, ampliou-se a possibilidade de obtengáo
de imagens funcionais do eérebro, por meio da Ressondncia Nuclear Magnética
Funcional (RNMP) de detecgäo de mudangas metabólicas cerebrais, da Tomo-
rafia por Emissäo de Pósitrons (PIT), das mudangas do fluxo sangiineo ce

TR parer apr no VI Congres Latinoamerica de Newropinlgi So Palo

NEUROPSICOLOGIA HOJE

bral, da Tomografia por Emissio de Féton Único (SPECT), e na delimitagío
de quais regides sto ativadas com diferentes tarefas cognitivas e mesmo da
Muruago da atvidade elétrica cerebral mediante tarefas de natureza cognitiva
e comportamental simultancamente a registros neurofisiolégicos com técnicas

Evocados Cognitivos. Grande parte desses estudos sio rea:
lizados com adultos, mas, no que concerne aos estudos com criangas, estamos
ainda numa fase preliminar, uma vez que tais técnicas requerem cooperasäo e
envolvem imobilizagño física, que se constituem condigóes experimental dif
ceis de ser aplicadas em crianças. Tais técnicas também sño limitadas quanto
ao tempo, o que torna difícil avaliar fungóes mais elaboradas como, por exem-
plo, a meméria, dificultando a visualizagio do desenvolvimento cerebral em
imagens funcionsis,

[Neste contexto, os conhecimentos da neuropsicologia do desenvolvimento
infantil ainda aliam-se ds avaliagöes qualitativas; entrevistas, baterias, testes nev-
ropsicológicos, questionários e, sobretudo, depende do trabalho de comunicagto
entre profissionais que atuam conjuntamente (médico, psicólogo, fonoaudislogo,
etc). É importante, ainda, ressaltar que o estudo neuropsicolégico sofre inerfe-
réncias de vañäveis múllipla, muitas dessas que esti além da natureza neurobio-
lógica incluindo fatoressociis e culturis, variáves estas que, embora múliplas,
podem ser determinantes na modificacio das respostas cerebrais nas váras fases
do ciclo do desenvolvimento infantil

como os Poten

PERSPECTIVA MATURACIONAL

A neuropsicologia insere-se em uma perspectiva evolutiva maturaciona,
na qual a expresso clinica de lesdes e disfungSes difere de acordo com as fases
do crescimento neuronal, milinizagSo e maturagño segUencial das vérias regides
cerebrais. Os determinantes de difungdo neuropsicológica na infncis sofrem
influencia de fatores genéticos e estruturais (relacionados com a topografía das
lestes), especificidade das áreas cerebrais envolvidas com o comportamento
(relacionadas a áreas loquentes da linguagem e memôri), a extenso das dis-
funçücs, fatores de neuroplsticidade e os relacionados ao paradigma da espe-
cializagio hemisféria, sto é, ao modus operandi ou estilo cognitivo holístico do
hemisferio direito ou analítico do hemisfério esquerdo.

Tanto Piaget como Luria explicam a formagdo e elaboragdo das várias
funçües cognitivas por um processo de ontogénese que atravessa varios está
gros. Nesse contexto, o desenvolvimento e a estrutura das atvidades mentais
‘fo permanece inalterávl, a execugto das tareas irá depender das conexdes
constantes e em evolusño, bem como da atvidade conjunta das diversas uni-
dades cerebrais. Neste sentido, aos estágios do desenvolvimento descritos por
Piaget pode-se atribuir uma correlaçäo siguiicativa com as fases do desenvol-
vimento cerebral.

& NtunoPsicoLocia DO DESENVOLVIMENTES

Para Piaget, o desenvolvimento náo apenas a maturagio do sistema
nervoso, mas € uma “condiçäo de possibilidades” de responder ao meio, de
potencial para assimilar e estruturar novas informagdes. No recémnascido, as
estruturas cerebrais do sistema nervoso central mais envolvidas nos padres
de comportam
truturas subcorticais, A atividade motora no período neonatal está organizada
em seqüéneiss de ativaçäo neuronal, geneticamente determinadas, definindo a
conduta motoca de acordo com as respostas relexas filogenéricas. Estes reflexos
incluem o reflexo de Moro, o de suegio, precasdes € marcha reflexa. A medida
que a crianga vai se desenvolvendo, sobrepöcm-se padres mais organizados de

vidade motora. Assim, o padräo dos reflexos dé lugar à movimentagko mais
igida, principalmente das máos, a partir do 3 més de vida

A integragio entre as áreas sensoriais e motoras permite a coordenasio
dos movimentos máo-boca, mäo-objeto, a partir do 3 més. O inicio da preensfo
voluntiria se dá também neste período e relaciona-se com a maior miclinizasáo
das áxeas pré-centras do lobo frontal. O inicio da intencionalidade do gesto re-
laciona-se com movimentos dirigidos a objetos do meio externo e na reprodugäo
repetitiva destes movimentos, relacionado ao desenvolvimento funcional de áreas
associativas do cértex frontal. Também se observa maior integragño entre aquilo
que a crianga ouve e vé (por exemplo, mediante um som a crianga desloca a
cabeça para procurar a fonte),

‘A partir do 6 més de vida, dé-se um grande desenvolvimento das áreas

10 näo estáo localizadas nos hemisférios cerebrais, mas nas es-

, com énfase nas áreas relacionadas A preensfo manual e ao
equilibrio estático, maior integragAo associativa entre os estímulos visuais, aue
ditivos e somestésicos. A partir do 2 ano, o desenvolvimento da fala comega a
organizar as segiiéncias motoras, mas 56 á partir dos 4 anos, com a maturagño
da regido pré-frontal, a crianga € capaz de programar as atividades com maior
preciso.

A crianga pode, a partir do 3' ano de vida, imitar movimentos das mios
do observador abrir e fechar), mas ainda näo € capaz de realizar tas movi-
mentos de maneira alternada ou simultánea, Ela pode reproduzir cangdes, mas
ainda nko € capaz de reproduzir ritmos complexos com as mäos (coordenagdo
audiomotors), o que só ocorre a partir do 5 ano de vida. À percepcäo visual
«omega a mostrar melhor desempenho e a crianga, a partir do 3'ano, € capaz
de reproduzir um trago ou um círculo, mas sem identificar ángulos (confunde
«íroalo com quadrado). A partir dos 4 anos de vida, já pode diferencia formas
geométricas abstratas, mas os erros com ángulos podem persistir até o 7 ano
(figura de um losango),

A partir dos 6, 7 anos de idad, a crianga tem maior desenvolvimento das
og es de lateralidade, orientagáo direita e esquerda, sendo capaz de reproduzir
movimentos alternados e simultáneos. Nesta fase, há um grande desenvolvimen-
to das áreas associtivas específicas e das conexdes inter-hemislricas do córtex

Ses

motor e sensorial. A partir do 10° ano de vida, observa-se um predomínio das
fungdes simbólicas sobre as funçües motoras, e o pensamento abstrato torna-se
independente de uma referencia física ou concreta da experiencia.

A Figura 1 mostra um esquema da relacio entre a maturagio motora ©
o desenvolvimento funcional das áreas corticais determinando padröcs cada vez
mais complexos de ativagio de circuitos cerebrais específicos unimodais e de
associaçäo polimodal, da evolugäo de condutas rellexas do recém-nascido para o
comportamento essencialmente simbólico do adolescente e do adulto.

As fases de desenvolvimento cerebral seglenciam, ainda, fases rápidas de
desenvolvimento com fases mais lentas, nas quais há consolidagío de fungdes
que foram desenvolvidas nesta fase de desenvolvimento mais rápido. No latente
de 3 a 10 meses de idade, as áreas de maior desenvolvimento so áreas subcor-
ticais e também áreas relacionadas com o cerebelo; a partir do 10° més de vida,
estas áreas terño maior consolidaçäo, mas estes circuitos subcorticai ainda sio
predominantes. Uma fase de crescimento rápido, principalmente de áreas cere-
brais relacionadas a circuitos associatives das regiöes de confluencia cerebral e
do lobo parietal, tem seu marco em torno dos 2-4 anos de idade; nesta fase,
leedes do lobo parietal, por exemplo, podem ter um impacto importante sobre o
desenvolvimento, maior do que em outras fases. No que se refere a regides mais
anteriores, como as regiöcs pré-frontais do cérebro, observacse maior desenvol-
vimento a partir dos 10 anos de idade (mais precoce nas meninas do que nos
meninos), sendo que a partir dos 14 anos de vida ocorre maior associagäo entre
as regides pré-frontais e as chamadas áreas lmbicas

Desenvolvimento pré-natal

O conhecimento do desenvolvimento neuropsicolögico náo se limita ao
estudo pós-natal. O desenvolvimento fetal também € essencial, uma vez que
muitos distörbios neste período podem desorganizar a segléncia de crescimento

e maturagio, desde a À semana de vida fetal até o nascimento, Ou seja, algumas
infecgdes congénitas e displasias ou distórbios de migragio neuronal podem
afetar essa seqitncia de eventos. A Figura 2 mostra um esquema da segiéncia
básica do desenvolvimento fetal e embriogénico do cérebro humano.

Durante o desenvolvimento embriológico forma-se a placa neural, que,
através de uma dobra, funde-se para formar o tubo neural. Neste estégio de
formagio, o tubo neural aparece como uma estrutura esticada e és saliéncias
primérias aparecem na sua regiño: o prosencéfalo, o mesencéfalo e o rombencé-
falo. Aproximadamente no 36 dia, o cérebro se divide em trés partes: a subdivi-
so caudal forma o diencéfalo, o componente anterior se diferencia para formar
as vesículas telencefälicas, as quais formario os hemisférios cerebrais. Como 0
cérebro se divide em telencéfalo e diencéfalo, o rombencéfalo forma duas estru-
turas; o metencéfalo anterior, no qual comega a ponte e cerebelo; o mielencéfalo
posterior, no qual comega a medula oblonga. O quarto ventrículo é formado pela
cavidade do metencéfalo com a cavidade do mielencéfalo. A segunda principal
porsäo do rinencéfalo a e formar a partir da parede dos hemisférios cerebrais €
‘© hipocampo, uma massa que aparece na parede medial dos ventrículos laterais,
bilateralmente. O rinencéfalo diferencia-se em estruturas conhecidas como lobo
limbico, o qual contém interconexdes com estruturas tas como tálamo, hipotála-
mo e epitálamo, que constitucm o sistema límbico, importante regiño relacionada
A respostas emocionais e mnemönicas. Outras estruturas do rinenctfalo ineluem:
2 esria terminal, o septo, corpos amigdaléides, giro parahipocampal, gro olfató-
rio lateral e medial, e giro do víngulo.

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mn

NEUROPSICOLOGIA HOJE

A segunda parte do telencéfalo que € formado sio os gänglios da base
(ou núcleos da base). Sio formados na regiño estriaral da área telencefálica
e compostos por diversos grupos de corpos celulares de neurönios. Um dos
principais grupos destes gänglios é o corpo estriado, o qual comega relacionado
a0 tálamo do diencélalo. Na regiño supraestriatal, o terceiro componente da
Formagio telenceflica forma os hemisférios cerebrais visfveis externamente
Importantes mudangas ocorrem a partir do 3 més, particularmente a formagío
dos ventrículos, A formaçäo hipocampal, por volta dos 4/5 meses pré-natal, já
está desenvolvida e quase claramente reconhecida, enquanto que o córtex está
ainda num estágio embriogénico. Também os gtnglios da base sño estruturas
bem reconhecidas nesta fase. Ao mesmo tempo, no córtex cerebral, somente as
áreas correspondentes ao giro pré-central estäo tomando forma.

Cada fungáo do sistema nervoso, desde uma simples resposta a um com
portamento complexo, depende de precisas interconexdes formadas por milhöes
de neurónios. A ago deste intricado padräo de conexdes neuronais e de como
isto se estabelece durante o desenvolvimento € um ponto crucial no entendimen-
to do desenvolvimento do sistema nervoso central. De forma geral, podemos
dividir o desenvolvimento neuronal em seis estágios bis

1) A geragño da célula (fase de proliferagto celula) e a diferenciagño celular
(fase da diferenciagao celular),

2) A migraçäo das células do seu sitio de nascimento (posigéo germinativa),
no qual comegam a se diferenciar, à sua posiçäo final (fase da migraçäo
celular).

5) A agregacio da célula com suas específicas regiöes cerebrais

4) O erescimento de axónios e dendrites

8) A formagio das conexdes sinápticas

6) A climinagio das célula, axónios e dendritos, um processo contínuo que
se expande até a vida adulta (morte celular programada ou apoptose).
Vemos, ento, que diferentes partes do sistema nervoso central apresentam

diversos períodos de crescimento. A idéia de que existe um período durante o
desenvolvimento em que o organismo € particularmente vulnerável € relacionada
20 conceito geral de “período crítico do desenvolvimento”. Ou seja, o tipo e a
magnitude dos efeitos de um dano dependem do est£gio do desenvolvimento do
cérebro no qual ocorreu este dano. O termo “período crítico” refere-se, entáo, ao
período de atividade de eventos específicos como descritos acima, ou se fases
de migragáo celular, diferencingdo celular, mielinizaçäo, aumento do nómero de
conexdes sinépticas, multplicagáo de células glias ou formaçäo de estruturas. O
conceito de periode crítico € também baseado nos achados de que os processos
de desenvolvimento cognitivo sto alterados mais facilmente ou de forma mais
permanente dependendo do período em que ocorrea um evento disruptivo.

Outras evidéneias que surgem da nevrobiologia tem demonstrado que
algumas áreas do cérebro da crianga, diferentemente do adulto, apresentam

NEUROPSICOLOGIA DO DESNVOIVIMENTO:

ma popalacío de neurönios que pode exceder de 15 a 60 a do adult, e estes
neurdnios, multas vere, 10 perdidos pelo proceso de morte cellar progra-
mada (apopione), snapses que ndo so ativadas funcionalmente. E importante
relaciona ito no 86 a fatores genéticos e fatores que año preditores, conse
tituconai, mas também a Flores que sio modulados pela própriaexperióncia,
no sentido de que, quando nfo estimuladas, estas sinapaes no funcions podem

er paridas.
Características da Mielinizaçäo

© processo de miclinizagto € outro fator importante no entendimento
do desenvolvimento cerebral e sua regio com a Fungdo neuropsicológica. No
lactente, o trato responsável pela modulagño dos movimentos voluntários ainda
rio está totalmente mielinizado e a sua maior eficiencia se dá a partir do 7°
més de vida. Assim, os circuitos subcorticais, do ponto de vista da mietinizagio,

sho os predominantes em relagño nos corticais na modulagio dos movimentos
xefletiado o comportamento essencialmente sensório-motor da crianga pequena,
É interessante notar as diferengas sexuais na cronología da mielinizagäo, mais
precoce nas meninas em áreas relacionadas linguegem, o que explica a superio-
ridade no desenvolvimento das habilidades lingüfsticas das meninas em relagáo à
fase do desenvolvimento. O ciclo maturacional do hemisfério direito nos meninos
pode ser mais prolongado, o que pode justificar, para alguns autores, a maior ha-
bilidade dos meninos em tarelas que envolvem o processamento vísuo-espacial

Lateralidade e Plasticidade Neuronal

_ A relçäo cércbro-comportamento no curso do desenvolvimento infantil
. necessariamente, no entendimento de dois conceitos fundamentais: a
plasticidade cerebral ea lateralizagio de fungées. O entendimento dos distirbios
do desenvolvimento e dos efeitos de lesdes no comportamento durante a ifäncia
relevante quando analisamos as diferengas entre o dois hemisféris cerebrais na
capacidade de compensagio dos eftitos de uma lesño (plasticidade cerebral)

Lateralizagio: a nosio de latealizagño, ou assimerria Funcional da lingua
em e outras fungdes cognitivas, iniciou-se a partir dos estudos de Broca. Em
1868, Jackson afırmau: “Os dois cérebros nto podem ser meras duplicaras, se a
lesño ocorrida em apenas um deles pode deixar um homem mudo”, Anatomica-
mente, cada hemisfério parece ser uma imagem em espelbo do outro, de forma
semelhante à simotria dos lados dircivo e eaquerdo do corpo humano. Funcional»
mente, o controle de movimientos e sensagóes básicas do corpo ocorre de forma
cruzada: o hemisfério esquerdo controla o lado direito do corpo e © hemisferio
direito controla o lado esquerdo. A domináncia manual (destro ou canhoto) de-
nota a assimerria de fungdes nos hemisféros cerebrais (Figura 3).

A acsimetria de funçües procedeu das observagdes do comportamento de
individuos com lesses cerebrais. Assim, cada hemisfério utiliza diferentes estraté-
ias de processamento, sein em base verbal-analítica (como a linguagem) ov visuo-
espacial (por meio de "imagens”). O hemisfésio esquerdo parece ter o substrato neural
para a expressio, andlise ¢ compreensio da linguagem; compreende sistemas para.
a percepgäo e classficagio de materiais que sio codificados linglisticamente;
também associado com a organizaçäo temporal e seqiencial da informagño; das
Fungöes de raciocinio abstrato, matemático e analítico, formagio de conceitos
verbais e distingäo de sons e outras características articulatérias.

O hemisfério direio parece ser, predominantemente, nâo-lingüistico, emo-
cional e responsive pela integraçäo sensorial de varidveis internas e externas, ou
seja, € concernente com a orientaçäo espacial, percepgio de estímulos, análise da
posigáo do corpo no espago, com a imagem corporal, percepsäo do todo de um
estímulo, relagées visuo-espaciais, bem como participa da mediaçäo da expressño
emocional.

nooo ea

Fa. 3 su ty EE ores
Esquema da asma oa arto (aid da Spenge & DIL, 1888)

MÍ 2. Neunopsicotoeta DO- DESOVE

Em relagio ao desenvolvimento da expecializagio hemisférica, observou-se
que a lateralidade de fungáo no cérebro se desenvolve com o tempo e parece ser
totalmente estabelecida na adolescéncia. Alguns estudos de crianças com lesio
cerebral revelaram que lesóes ocorridas no hemisferio esquerdo ou dircito antes
dos dois anos de idade n&o provocavam atraso na fala em cerca de metade das
criangas, enquanto que lesdes no hemisfério esquerdo ocorrendo entre o inicio
da fala e a idade de vinte anos associa-e a distirbios de linguagen. Assim. a
lateralidade tem sua emergéncia também na época da aquisigáo da linguagem.
Entretanto, algumas diferengas no processamento hemisérico jé esto presentes
desde o nascimento, mas sio susceptiveis à modulagdo e modilicaçäo mediante
experiéncia. Estudos recentes tm demonstrado que, apesar de os fatores gen-
sicos desempenbarero um importante papel no desenvolvimento da Iateralizagio,
experiencias intra-uterinas ou pós-natais também mostram um importante pac
pel, como, por exemplo, o uso preferencial da máo na manipulagio de objetos
durante o período sensório-motor € susceptível à manipulaçäo ambiental ou a
influéncia da imitagño manual do adulto.

Plasticidade: Alguns dedos apontam que o cérebro possui uma espan-
tosa capacidade de se reorganizar diame de uma lesio em regióes específicas.
Numerosas investigaçées demonstraram que, se o hemisfério esquerdo de uma
criança muito jovem é gravemente danificado, as fungóes da fala reaparecem,
presumivelmente mediadas pelo hemisfério direito. Em outros estudos, em
criangas submetidas a hemisferectomia esquerda (remogto do córtex do he-
misfério esquerdo) a linguagem se desenvolven com relaiva normalidade. A
reorganizaçño do cérebro em resposta a uma lesäo tem crescente interesse em
investigagóes científicas e as explicagóes para essa plasticidade sio, tradicional-
ente, resultantes da capacidade de uma árca assumir a fungño usualmente de
outra área, da representagäo de uma fungio ter möltiplas representagóes e da
capacidade de regeneraçäo neuronal. Assim, há consenso na literatura de que o
cérebro em desenvolvimento é plástico; durante o desenvolvimento do cérebro
é possivel haver uma reorganizagio de padries e sistemas de conexdes em vias
que o cérebro maduro náo pode, havendo assim uma consegúéncia importante,
où seja, a de que o cérebro em desenvolvimento € menos vulnerável aos efeitos
da lesño*. Entretanto, essa capacidade de organizagio declina com a maturagto:
Ki uma perda na flexibiidade e na capacidade de o sistema se reorganizar. Por
exemplo, os sistemas neurais que medeiam a linguagem tém um prognóstico para
a sua recuperaçäo de declínio por intermédio da infáncia com um limite aproxi-
madamente aos 12 anos de idade.

É importante ressaltar que a plasticidade nfo € sempre um mecanismo
positivo, ou, ainda, que o termo plasticidade nem sempre deve ser entendido
como adaptativo, no sentido de que facilita a adaptagio da crianga ao problema
da lesäo. A plasticidade pode ter aspectos negativos. Condigöes anormais como,
por exemplo, no esforgo do aumento das conexses sinápticas ou de reorgani

Mos ds gi Ode gl ds I (parlement ened rips is «me
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NEUROPSICOLOGIA HO Fog

so neuronal para a adaptagäo, podem envolver a formaçäo de cireuitos que s80
reverberantes €, com isso, haver uma maior excitabilidade da regiño envolvida com
«© processso de reorganizagio neuronal, levando, por exemplo, a crises epilépticas
ou a disfungdes dos circuitos envolvidos com a memória ou com a atençäo.

Outro aspecto interessante sio as chamadas síndromes de desconexño e
hipereonexäo, as quais podem conviver com um padräo deficitácio global com
habilidades cognitivas superiores, isto é, o comportamento hábil ou até mesmo
‘genial pode conviver com a deficiencia cognitiva, Nesses casos, acredita-se que
a fungño cerebral processa a informagio em módulos que muitas vezes 330
desconectados ou biperconectados em cirevitos neurais regionais, enquanto o
cérebro todo rabalha em condigdes de processamento subnormal, Citas, nestas
situagóes, alguns desempenhos musicais, pictóricos, de habilidades manuais ¢
espaciais, em algumas criangas autistas. A desconexäo tem sido fündamentada
como teoria explicativa para as alteragies de comportamento ou de linguagem
em criangas com descargas epilépticas mesmo sem crises cínicas, Nas chamadas
afasas de Landau-Klefner,acredita-se que essas descargas ocorrem num período
rico do desenválvimento da linguagem e as regióes relacionadas aos paroxismos
podem estar desconectadas das vérins áreas cerebrais, dando o perfil de dissocia-
Ho entre a fala compreensiva e os componentes expressivos da linguagem.

Fatores Ambientais e Culturais no Desenvolvimento
Neuropsicológico

As fungies neuropsicológicas, como jé vimos, se desenvolvem na depen-
déncia de váriosfatores O desenvolvimento neuropsicológico se dá por meio de
uma interagio dinámica € continua das experitncias sociais e ambientais, e por
sao € necessário no s6 identificar os fatores que intererem nesse processo, mas
também sua influencia.

Emogáo: O desenvolvimento do organismo é extremamente vulnerável At
influencias ambientais, sendo que a interaçäo cérebro-comportamento pode ser

letamente alterada, dependendo das experiéncias inicias emocionais ou de
ocializagio” da crianga. Assim, as experigncias de vida no período neonatal,
como as sensagdes, associagdes (frente A fome, por exemplo) ativam vias neu-
ais específicas com sua respectiva associaçäo límbica que modulam o humor, a
emogio e o tómus aftivo. Padröcs rudimentares de atividade neural fornecerño
a base do desenvolvimento psicológico da eriancs, ou sea, o funcionamento e a
mmasuragto do orga
emocionais frente a scuagóes nas quais a crianga ou o adulto irá responder de
forma ansiosa, agresiva ou neurstic.

Culturas A elucidasto da relagfo desenvolvimento neuropsicológico e
cultura representa um passo necessério no entendimento do comportamento
humano. Cultura refere-se so comportamento aprendido e aos tragos que sio

mo também tem uma importante implicagdo nas respostas.

7 manoracoioon 00 orsenvowmenia

atributévis As experiéncassocabiizadas de um particular sistema ou insttisäo
de uma sociedade. E a totlidado de idée habilidades, costura no qual cada
individuo nase e crescs e que modolun, assim, nu demvolvimento « perfil do
habilidades cognitivas. Descreveaguilo que pode ser aprendido e em qualidade
tal comportamento où conhecimento pode ser processado. Consegú
diferentes amb

ements,
mento de diferentes padres
+ habilidades, incluindo também as habiidades cogitvas. Em algumas culturas,
habilidades como escrita, leitura, aritmética podem ser menos valorizadas, pre-
valecendo outras estratégias adaptaivas, como, por exemplo, a capacidade para
navegagio nos povos da Indonésia. Neste contexto, observavse, por exemplo,
que aspectos do desenvolvin

precoce do que nos europeus-caucasianos, possivelmente relacionados à conte
buigzo da cultura e do ambiente facilitador

Os fatores culturais também alteram diferente e dinamicamente o desen-
volvimento do cérebro, Assim, é essencial entender neste contexto que o cérebro
‘fo funciona como uma variével independente que dita ou controla o comporta-
mento, mas que atua como uma variávl dependente que relie e € influenciado
pelos fatores ambientas. Pode-se verificar que o desenvolvimento e a plastic
dade sináptica das Fungdes cognitivas chamadas “superiores” sio ativados no
processo do contato social da crianga, e fo somente determinados por fatores
estruturai e de miclinizagio das regidos cortiais

Nivel socioeconómico: Outro fator que feta o desempenho cognitive € o
nivel socioeconómico. Este se refere a uma constelagio de fatores: escolaridado,
condigdes nutricional, quantidade e qualidade de estimulagio, cuidados mé
cos, riscos perinatais, ocupagio, estilos de interaçäo familiar e socia, condigöes
de habitagio. Todos estes fatores se manifestam no 26 na integridade do sistema
nervoso central como também no desempenho neuropsicológico.

Uma lesfo cerebral no va se expressar apenas por um sintoma neuropsi-
colégico ou nevrológico, vai se expressar em vários sentidos. A compreensño do
neuropscélogo melhora e a abrangéncia da neuropsicologia aumenta à medida
ue inserimos o sintoma neuropsicológico dentro da circularidade de outros is.
temas: emocional, familiar e psicossocial. Assim, o diagnóstico neuropsicológico
permitirá compreender nfo só o sintoma, mas principalmente a insergño do sin-
toma, sun modificagio e interagdo nos vários nives e nas vérias formas dinámicas
em que sintoma e

tes culturais levam ao desenvol

10 motor nos africanos € de 4 a 8 semanas mais

ambiente se articulam.

A avallagáo neuropsicológica na infancia: desafios e
perspectivas

Os desafios na avaliagáo neuropsicolögica infantil sto amples e múltiplos,
‘© aumentar A medida que cresce a importáncia do neuropsicólogo clínico na
ica médica, na prática clínica ou na prática cientfica de uma maneira mais

NEUROPSICOLOOIA HOJE

global. A avaliagto neuropsicolégica na crianga objetiva pelo menos trés momen-
tos: o diagnóstico, o prognóstico e a reablitao.

Diagnóstico: a avaliagto neuropsicolögica na inftncia € fundamental na
definigio de vários diagnósticos, como dos distárbios de natureza global, os
distúrbios de todo espectro das disfunçües cerebrais específicas, os disticbios
de aprendizagem específicos como a dislexia ou o déficit de atençäo e hiperati-
vidade, Cabe à avaliaçäo neuropsicológica nao s6 estabelecer o perfil do déficit
€ de sua extenso funcional, mus também como se dá na crianga o processo glo-
bal do pensamento. Neste sentido, € importante determinar se há predomínio
sensério-motor, operatório, num nivel mais concreto ou ainda se atingiu uma
fase mais ideacional com predomínio dos processos simbólicos e abstratos. O
perfil do mecanismo aduptativo, de como o sistema multissenso
sistema compensatório, € extremamente elucidador quando estamos diante de
criangas com lesñes em áreas sensoriais primárias. A alocagio de áreas que
estio envolvidas com a visto, por exemplo, para áreas que estto envolvidas
com a audiçäo quando existem lesdes primárias, explica o fato de os próprios
cinco sentidos atuarem de uma mancira sinestésica para permitir e facilitar a
adaptacio.

Prognéstico: a avaliagio neuropsicológica contribui também para uma
delimitagáo prognóstica, quando se esboga o perfil evolutivo do distúrbio aliado
ao perfil evolutivo da crianga em relaçäo As fungóes cognitivas, psíquicas, com
portamentais e mentais. A postura do neuropsicólogo € muito importante em re-
lagio à equipe de tratamento no sentido de delimitar esse perfil bem como de sua
matureza fixe, nas chamadas encefalopatias näo-progressivas ou progressivas,
como nas encefalopatias metabólicas e degenerativas. O exame neuropsicolögico
pode também ser essencial na delimitaçäo de seguelas potenciais da capacidade
de recuperagäo de crianças que irdo ser submetidas a procedimentos invasivos
ou que envolvem áreas cerebrais eloglentes

Reabilitagäo: A importincia da avalingäo neuropsicolögica nfo se limita
aos aspectos disgnósticos e prognósticos, mas das estratégias que seriam mais
cfotivas para o processo de reabilitagáo e à vez que lesdes semelhan-
tes podem ter diferentes expressöcs cognitivas e a criança poderá mobilizar dife-
rentes estrarégias. O exame neuropsicológico deve permitir entender, ento, ao
sé a delimitagáo de déficits, a repercussño no contexto següelar, mas também as
reservas funcionais do cérebro, que vo dar base para a escolha de alternativas
de reabilitagio em bases neurobiolögicas. Sempre se colocando o binömio lesio-
plsticidade, € importante determinar qual o impacto que a disfungäo ou a lesäo
localizada tem e queis os mecanismos compensatórios e adaptativos que foram
«conjuntamente colocados em jogo. Assim, a avaliagio deve mostrar uma dimen-
so da reserva funcional, o que permitirá estabelecer alternativas e estratégias
(cognitivas) dentro de uma realidade neuropsicológicaefetiva no sentido de orientar
o processo de reabiltacio,

& INEUROPSICOLOGIA DO DÉSENVOLVIMENTE |

Outro aspecto importante do exame neuropsicológico na infäncia,
dentro da perspectiva da reabilitagdo, € que, diferentemente do adulto, a
reabilitagáo se insere numa perspectiva cvolutiva, horizontal. A reavaliagäo
neuropsicolégica, neste sentido, € essencial por dois aspectos: primeiro, na
determinagäo das alteragdes dos quadros em virtude do próprio desenvolvi-
mento da criança, pois as disfungöes neuropsicológicas reavaliadas após um
período de seis meses ou um ano podem estar de uma mancira totalmente
versa em virtude dos vários fenómenos de plasticidade, desenvolvimento ma
turacional e influéncias ambientais, que discutimos anteriormente. O outro
aspecto importante da reavaliagio nos programas de reabiltagio € detectar
os problemas comportamentais e de aprendizage que surgem durante o
período de escolarizaçäo da criança.

POR UMA VISÄO UNIFICADORA

Diante de todos estes fatores aqui expostos, a formaçäo do neuropsiedlogo
que avalia o desenvolvimento infantil exige a eooperagio de várias áreas do co-
ahecimento. Desta forma, sua formagáo se amplia na medida em que consegue
fazer um elo com áreas fronteirigas que incluem conhecimentos da neurología,
neurofsiologia. pricologia, lingúísica, fonoaudiologia e ciencias da educagio,
para, assim, se fazerem inferéncias mais globais, amplas e criativas. Enfrentar
esses desafios de mancira mais abrangente € transeender a avaliagáo mecanicis-
sa, artificial, intimamente ligada à psicometria, Neste sentido, a avaliagto neu-
ropsicolögica deve se inserir num contexto que permita ir além da experién:
em dados protocolares, pudronizados cientificamente para fornecer um perfil
qualitative, que se abre para a intuigto do profisional. Gerar e criar situagdes
de experimentagdo novas, de acordo com os vários sintomas envolvidos e inves-
tigados, de acordo com 6 tipo de processo de pensamento envolvido, é abrir-se
para a criatividade qualiativa que inclui e integra os procedimentos científicos
© padronizados de avaliagio. Neste contexto, deve-se seguir uma ordem no
sentido de criar estratégias que vio do simples ao complexo, uma vez que uma
mesma fungto cerebral pode alocar diferentes áreas cerebrais de acordo com a
le da tarefa. A dimensto também da hemisfericidade € importante
ira pela qual a erianga processa a informagio, se mais
ais, sensoriais, visuo-espaciais ou de imagens, que €
modus operandi do hemisferio direito, ou se em moldes mais seqüenciai, analíticos,
sintéticos, do hemisfério exquerdo.

A abertura da avaliagdo neuropsicológica para estes desafios do desenvol-
vimento infantil ¢, em última andlise, a possiblidade de valorizagio do conh
mento fluido no qual fatores estruturais e ambiente sio variáveis indissociáveis
dentro do perfil neuropsicológico da crianga.

complexid
para se ter nogio da mat
em moldes afetivo-emoci

NEUROPSICOLOOIA HOJE

5

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MEMORIA

OPERACIONAL

E ESTRATEGIAS

DE MEMORIA NA
INFÁNCIA :;

Flévia Heloisa Dos Santos
Claudia Berlim De Mello

meméria semántica, (4) memória episódica e (5) meméria operacional. Alguns
estes sistemas desenvolvem-se significativamente durante a infincia (Gathercole,
D. O presente capítulo Jalmente do desenvolvimento da memé-

m ito das estratégias gerais

de relevancia uma ver que lidades cognitivas,
tais como, categorizagio, aritmética © compreensäo de linguagem, as quais sio.
essenciais ao desempenho escolar, atividades de vida diária e na idade adulta

para atividades profisionais.
MEMORIA OPERACIONAL

‘A meméria de curto prazo ou meméria operacional € um armazenador de
capacidade Rexivel extremamente importante para o funcionamento cognitivo
efetivo nas atividades cotidianas, incluindo o rendimento escolar e profissional.
“Tal habilidade pode falhar quando hä uma carga elevada de informagóes ou ou-
tras demandes cognitivas e requer esforgo atencional (Gathercole, 1999).

NEUROPSICOLOGIA HOJE eer

© modelo de memória operacional mais estudado nas abordagens cognitiva,
neuropsicológica e de neuroimagem é o de Baddeley e Hitch (1974), no qual esta
meméria de curto prazo nko funciona como um sistema unitáio e sim como um
arido, dorado de um controlador atencional — executivo central (central
executive), e dois subsistemas especializados no processamento e manipulagéo de
quantidades limitadas de informagdes em dominios altamente específicos: a alga
Tonológica (plonolegical lap) e o esbogo Visuo-espachl (viaaypaialskethpad).

‘A alga fonológica armazena e manipula material buscado na fala, e possui dois
subcomponentes: o armazenador fonológico que recebe informagSo tanto por vi dire-
ta (apresentagio auditiva) quanto por via indieta (apresentagio visa); e o proceso
de reverberagto ou ensaio subvocal que ooore seralmente e em tempo real, e anus
para refrear o decaimento natural do armazenador fonológico (Gathercole, 1998).

© esbogo vísuo-espacial tem domínio sobre as propricdades visuais e
espaciais dos objetos e € dotado dos seguintes subcomponentes: 0 armazenador
visual (visual cache), em que as caracterésticas físicas dos objetos podem ser re-
presentadas, e um mecanismo espacial (ner serie) usado para planejamento de
movimentos e refres

ponente, o “buffer” episédico. Tal componente € um armazenador responsável
pela integragäo de informagées, tanto dos componentes verbal e visual quanto
da memória de longo prazo, em uma representagko episódica única, porém de
códigos multidimensionas.

O executivo central, na recente versio, realizaría o resgate das
söcs integradas no buffer episódico na forma de “conscióncia”, bem como mani-
pularia e modificaria essas informagóes quando necessário para formar episódios
coerentes (Baddeley, 2000).

1. Testes neuropsicolégicos para a investigagio da meméria operacional
‘Os testes mais comumente utilizados para avaliar a meméria operacional
em relagáo a seus diferentes componentes, si:

+ Aiga fonoldgica: teste de repeiigio de dígitos em ordem direta (igi span
Jorcari) (Thornidike, Hagen e Satler, 1986), CNRep (Gathercole et al.
1994) cuja versäo em lingua portuguesa € o Teste brasileiro de repetiçao
de pscudopalavras para criangas - BCPR (Santos e Bueno, 2005);

+ Esbogo vísuo-espacial: recordagáo de padróes visuais (Della Sala, Gray,
Baddeley, Allamo e Wilson, 1999), e blocos de Corsi (Milner, 1971); ambos
envolvem a apresentagio de informaçäo vísuo-espacial abstrata na recor-
ago imediata ou reconhecimento:

+. Procesos executivos: teste de repetigño de digitos em ordem inversa (Agé?
pan backward) (Thornidike, Hagen e Sattler, 1986), Blocos de Corsi ordem
inversa (Milner, 1971), span de contagem (Gathercole e Pickering, 2000),
+ teste de Stroop noite/dia (Diamond e al, 1997).

‘MEMORIA OBFRACIONAL FESTRATEGIAS DE MEMORIA NA INFANCIA]

+ Ball episódico: stualmente tém sido desenvolvidas algumas tarefas, porém
estas ainda nño sño consensuais entre os pesquisadores; um exemplo é 0 tes
te de repetigño de frases desordenadas (Gathercole, comunicagto pessoal)

Neuroanatomia da meméria operacional
Santos, Nogueira e Bueno (2001) avaliaram a meméria operacional de
erianças brasileiras pré-escolares portadoras de Paralisia Cerebral, subtipos
hemiplegia e diplegia, através de testes como o BCPR, Digit Span e Blocos de
Corsi, bem como utlizando-se de imagens por ressonäncia magnética. Neste
escudo foi possível identificar que o lobo frontal foi determinante em todas estas
atividades: porém, em se tratando dos blocos de Corsi, péde-se incluir porgdes
do lobo parietal. Portanto, nfo foram encontradas evidéncias para uma reorgani-
zagio cerebral em lesbes congénitas e sim uma especializagño funcional de áreas
cerebrais similar à observada em adultos.

O Quadro 1, a segui, bascado em dados de neuroimagen, resume as regiñes
de aividade cortical associadas A memória operacional em estudos com indivíduos
adultos (Smith e Jonides, 1998) e de modelo computacional (O'Reilly, Braver e
Cohen, 1999). (Veja Figura 14, Capítulo 3, Áreas de Brodmann).

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Ainda náo se tém dados precisos quanto a atividade cortical relacionada
a0 buferepisédico. Contudo Alan Baddeley sugere que o estudo de Prabhakaran
Lal. (2000) identifica um armazenador temporário de informagdes integradas,
“frontalmente” localizado,

NEUROPSICOLOGIA HOJE BE

DESENVOLVIMENTO DA MEMORIA OPERACIONAL

‘A meméria operacional em geral € influenciada pela idade: melhora marcada-
mente da infincia para a adolescencia. Tal desenvolvimento é consistentemente vei
cado em diferentes medidas (por exemplo, pan de dígios, blocos de Corsi, BCPR,
eto). No entanto, esta tendéncia de investigar um único sistema de meméria €
menos fregüente cm amostras de indivíduos adultos. Estudos celacionados à me-
méria operacional nestas amostras indicam que sistemas anatómica e Funcional-
mente distintos servem ao armazenamento temporärio e à reverberaçäo de materais
verbais ou visuo-espaciais (Della Sala etal, 1999; Smith e Jonides, 1997).

Desenvolvimento da Alga Fonológica

‘As habilidades da memória fonolégica mostram uma ligaçño com a capaci
de de aprendizagem de novas palavras, no entanto, a base causal permancce em
discussäo. Uma visto € que o armazenamento fonológico temporário € o passo
crucial na construçäo de representagóes estáveis das novas palavras (represen-
tagdes fonolégicas de longo prazo). Entäo, a habilidade da meméria fonológica
seria essencial para a aprendizagem das palavras (e.g, Gathercole e al, 1991;
Baddeley, Gathercole e Papagno, 1998).

Em um estudo comparando criangas brasileras pré-escolares normais
€ com paralisia cerebral (Santos e Bueno, 2001b), correlaçées entre meméria
fonoldgica e vocabulário foram observadas (eg. entre o BCPR e vocabulário,

0.55). No entanto, uma importante dissociagáo foi encontrada na qual diplé-
gicos apresentaram bom desempenho em repetigio de frases, teste de números
ordem direta e BCPR, porém foram prejudicadas no teste de vocabulário. Entäo,
em pelo menos um tipo de lesäo congénita, o desenvolvimento fonológico näo
depende da aquisiçäo de vocabulério (Santos e Bueno, 20015).

Um modelo alternativo € que a habilidade de repetir pseudopalavras (me-
mória fonológica) indiretamente aumentaria pelo cresci
que tais mudangas relacionadas à idade seriam mediadas por uma ligaç£o mais
direta entre anise de segmentagio e a construgäo do léxico fonológico (Met.
sala, 1999). Habilidades básicas tais como segmentagto fonológica e memória
onolégica sto raramente dissociadas no desenvolvimento normal, de forma que
a questio permanece em debate.

Abaixo mencionamos mecanismos que esido relacionados ao desenvolvi-
mento da alga fonológica. Tais mecanismos, ainda que indiretamente, podem
também estar relacionadas ao desenvolvimento do esbogo visuo-espacial.

Anslie perceptual - O trago de memoria da informagso verbal depende de
uma completa codificagáo perceptual do sinal da fala. No entanto em pelo menos um
grupo de ciangas, a presenga de um deficit de processamento acústico nto necessaria-
ente restringiu a habilidade para repetir pseudopalavras (Bishop er al, 1999)

sento do vocabulério e

MEMORIA OBERACIONAL E EsTPATEOIAS DE MEMORIA WA NANI

Memória sensorial - A apresentagio de informagóes verbais por via au-
ditiva resulta em dois tragos de memória paralelos, um de natureza fonológica e
outro de natureza sensorial, evidencias eletrofisiológicas indicam que as criangas
maiores mostram tanto um aumento da capacidade quanto uma persisténcia da
meméria sensorial auditiva (Gomes e al, 1999).

Armazenamento fonológico - As características fonológicas dos itens de
memória sio representados em uma forma menos vulnerével do que a meméria
sensorial auditiva, mas, apesar disso, decaem em questáo de segundos. Conforme
o modelo de Baddeley e Hitch (1974), estes tragos de memória sio mantidos
no armazenador de curto prazo da alga fonológica, no qual tendem a decair
se nio sio reverberados (Baddeley, 1986). Tem sido arglido alternativamente
que, mais do que o decaimento, a interleréncia € o mecanismo pelo qual acorre
a perda da informagäo do armazenador fonolégico temporário (Neath e Nairne,
1995). Gathercole e Baddeley (1993) ressataram que mudangas no armazenador
fonológico incluem tanto alteragóes nas taxas de decaimento quanto na qualidade
da codificagie

Memória serial ~ Certas tarefas requerem que os itens (visuais ou ver
bais) sejam recordados na mesma ordem em que foram apresentados. Na recor-
daçäo serial, por exemplo, uma lista de palavras € apresentada e a crianga deve
recordar os estímulos na mesma seqiéncia dada, o mesmo ocorrendo nos blocos
de Corsi. Pickering, Gathercole e Peaker (1998) encontraram poucas evidéncias
para diferengas na retengio da ordem em que a informagio € apresentada entre
as idades de 5 e 8 anos, embora a acurácia da recordagdo tenha sido substan-
cialmente aumentada nas criangas maiores. Os tipos de erros observados, típicos
de tareas serais, foram semelhantes entre ambos os grupos etários, em que
migraçücs dos itens em curtas distáncias foram predominantes, Santos, Bueno
e Gathercole (artigo em preparaçäo) realizaram a andlise de erros de criangas
brasileras de 4 a 10 anos no BCPR, enquanto nas recordagdes serias, os erros
de ordem - migragóes - «io os mais freqilentes, na repetiçäo de pseudopalavras,
embora outros erros como omisades, adigóes © migragdes de fonemas tenham
corrido, o tipo de erro predominante foi a substiuigto de fonemas, sobretudo
‘em pseudopalavras longas e em eriangas de pré e I* série

Ensaio subvocal ou reverberaçäo - Criangas com menos de 7 anos ndo
recodificam informagio visual na forma verbal para armazenamento temporärio
(itch e Halliday, 1983), bem como nio reverberam ativamente materinis audi.
vos baseados na fala (Gathercole e al, 1994; Gathercole e Hitch, 1993)

Velocidade de processamento ~ A rapidez de processamento, pela explo-
ragto serial da informagáo, pode contribuir para a recuperagko de tragos de me-
méria e reduzir os efeitos do decaimento e da interferéncia no «pan de memória
(nömero de itens que a pessoa pode lembrar e repetir imediatamente). Cowan et
al. (1998) observaram que a rapidez de processamento implica em dois processos
io associados entre si, porém independentemente ligados ao «pun de memória:

NEUROPSICOLOBIA HOVE es

reverberaçäo (rápida artculaçäo) e recuperaçäo (pausas durante a recordagio).
A variáncia no «pan de meméria relacionada à idade em criangas entre 7 e 11
‘anos pode ser explicada pela taxa de recuperagdo, em que criangas maiores apre-
sentaram texas de processamento mais rápidas.

ntegraçäo — Termo introduzido por Roodenrys, Hulme e Brown em
1993 indica que a meméria de longo prazo seria usada para a reconstruçäo par.
cial de tragos de meméria. Segundo Gathercole et al (1999b), a reintegragto €
aparente já em criangas de 6 anos de idade e esta reconstrugio toma como base
'informagóes léxicas e fonotáticas (combinaçäo típica de consoantes e vogais de
uma dada língua para a formagio de slabas e palavras)

Desenvolvimento do Esbogo Visuo-espacial

Os estudos sobre o esbogo vísuo-espacial, em comparagto com a alga fo-
nológica, ainda s3o poucos. À primeira difculdade para se estudar este sistema
& que muitos tipos de imagens, tais como figuras e objetos familiares, podem ser
codificados na meméria operacional pela alga fonológica ov de representagdes
semánticas (Pickering, 2001)

Sabe-se que o desempenho de criangas tanto nos blocos de Corsi quanto
na tarefa de padröcs visuais aumenta com a idade (eg, Logic e Pearson, 1997).
No entanto, isto náo especifica o fator causal deste aumento, se ocorreriam
mudanças na capacidade où no uso de estrarégias. Uma explicagäo seria o
desenvolvimento da habilidade para codificar informagio visualmente apre-
sentada dentro da forma fonológica, Miles e al. (1996) utilizaram a supressäo
articulatória para investigar em que medida a alga fonológica participaria no
desempenho do teste de padróes visuais em diferentes idades. Durante o de-
sempenho da tarefa, os participantes deviam repetir continuamente um dado
som Che") como forma de impedir a codificaçño verbal da informagto visual,
enquanto crianças de 10 anos e adultos foram afetados pela supressio articu-
latória, as criangas de $ e 7 anos nko o foram. Estes resultados indicam que
tanto criangas maiores quanto adultos podem usar o processamento fonológico,
mesmo em tarefas vísuo-espacias.

Em outro estudo, uélizando a mesma tarefa, porém em uma versio
computadorizada, Pickering et al. (2001) avaliaram criangas de 6 e 10 anos,
bem como adultos, Durante a apresentaçäo do teste de padróes visuais, foi
utilizado um entre dois tipos de tarefas distratoras (supressáo articulatéria e 0
spatial tapping, respectivamente) para interferir em ambas as codificagées pela
alga fonolóica e pelo esbogo visuo-espacial. Apenas a tarefa distratora espacial
prejudicou o desempenho, sugerindo que processos visuo-espaciais melhor do
que fonológicos foram usados nesta condicio. Também no caso dos blocos de
Corsi, cujas demandas sto igualmente visuo-espaciais, no hé dados conclusivos

‘Memoria GERACIONAL E ESTRATÍOIAS DE MEMORIA NA MANCHE

esclarecendo como as segléncias podem ser codificadas fonologicamente ou
afetadas por supressio articulatória. A segui, quatro mecanismos seräo con
siderados em termos de suas contribuigöes para o desenvolvimento do esbogo
visuo-espacial de criangas:

Memória de longo prazo - De acordo com Logie (1995), a informaçäo
visual ganha acesso para a meméria operacional via meméria de longo prazo
Uma ilustragio neste sentido seria o estudo de Pickering e Jarrold (2001) para
investigar o conhecimento de formas e padröcs no esbogo vísuo-espacial, Parti
cipantes, divididos em dois grupos, realizaram a recordaçäo imediata de padrdes
visuais. Para um dos grupos, a classifcagäo (em uma escala de 1 a 5) do quanto
os estímulos abstratos se assemelhavam a ¡tens familiares antecedeu à recor:
daçäo. Maior recordagio foi observada para os padrées abstratos classificados
como de alta semelhanga a tens familiares, Este estudo forneceu uma importante
evidéncia de que o reconhecimento de estruturas familiares (conhecimento de
longo prazo). Em padröcs abstratos contribui para o eshogo visuo-espacial
Outre aspecto relacionado ao conhecimento de longo prazo sería o uso de
agrupamento (chunk) de informagdes visual, no entanto, conceitualmente este
aspecto € menos compreendido na literatura do que o agrupamento de informa-
des verbais

Estratégias de processamento ~ Segundo Baddeley (1986), a reverbe-
raglo como estatégia do esbogo vísuo-espacial envolveria o direcionamento de
atençäo para uma diferente localizagäo no espago. De acordo com Logie (1996),
em equivalencia à alga fonológica, a informaçäo armazenada no esbogo vísuo-
espacial seria reverberada pela reativagäo de conteúdos do armazenador visual
o mecanismo espacial. Investigagóes quanto à natureza das reverberagóes do
esbogo vísuo-espacial, assim como suas contribuigdes para as mudangas da me-
mória operacional relacionadas ao desenvolvimento, deverdo ser tópicos para
estudos futuros.

Velocidade de processamento — Mudangas na velocidade de processa-
mento parecem ser influenciadas por seus fatores intrínsecos e pela maturagio
neurológica (Kail e Salthouse, 1994, Cowan etal, 1998). No entanto, ainda ko
há cvidéncias diretas de que os processos de reverberaçäo e recuperaçäo possam

‘estar associados ao desenvolvimento do exbogo vísuo-espacial propriamente dito
Pickering, 2001)

Capacidade atencional - Segundo Baddeley (1986), atençäo e inibigño
‘sho procestos relacionados ao executivo central da memória operacional. Os pro-
cessos executivos anatomicamente envolvem o cörtex pré-frontal (Smith e Jani-
des, 1998), cuja maturidade nto € completamente alcangada até a adolescéncia
(Vakovelev e Lecours 1967). Futuros estudos respeto do desenvolvimento do
exccutivo central durante a infáncia poderáo esclarecer melhor a relagdo entre a
capacidade atencional e inibitória, to relevante no desempenho de tarefas vísuo»

‘como por exemplo nos blocos de Corsi

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Desenvolvimento da Meméria Operacional Complexa

Como dito anteriormente, existem outros modelos de memória operacio-
nal, os quais, para uma distingño do modelo previamente exibido, serio referidos
como meméria operacional complexa. Duas principais teorias devem ser conside-
radas na caracterizagdo do desenvolvimento da memória operacional complexa:
Processamento e armazenamento de dominios específicos (Daneman e
Carpenter, 1980; Just e Carpenter, 1992). Eficiéncia € tempo para armazena-
mento sio dois fatores centrais para este modelo em relagäo a0 desenvolvimento.
De acordo com o primeiro fator, a quantidade total de recursos disponíveis para
© processamento das atividades permanece constante durante a infáncia, mas a
eficiencia de processamento das atvidades aumenta (Case, Kurland e Goldberg,
1982). Kntéo, a crianga se tornaria mais habilidosa para processar € manipular
a informagio com o desenvolvimento; a quantidade de recursos para atender à
esta demanda diminuiria enquanto a capacidade de armazenamento da memória
“aumentaría (Gathercole, 1999). De acordo com o segundo fator, o desempenho
de tarefas complexas em diversos dominios de conhecimenta € influenciado pelo
tempo que a crianga nevessita para armazenar itens na memória de curto prazo,
‘em que o aumento do intervalo de meméria é associado com o decréscimo no ar-
mazenamento (Towse, Hitch e Hutton, 1998). As diferengas encontradas no de-
sempenho da meméria operacional complexa nos diferentes períodos da infáncia
poderiam ser devidas a mudaagas relacionadas à idade em tarefas de altern
de comportamento e em fungóes de decaimento (Gathercole, 1999).
Capacidade geral de controle atencional (Engle, Kane e Tuholski, 1999).
Embora o modelo de Eagle «al. tenha sido aplicado e desenvolvido para investi.
gar diferengas individuais na memória operacional complexe, há evidéncias para
mudanças ne habilidade atencional relacionadas
melhora da capacidade da meméria operacional em criangas mais velhas, Swan-
son (1999) demonstrou que mudanças no desempenho relacionadas à idade nto
seguiam a dominios específicos (verbal ou visual), e eram mais relacionadas As
demandas de acesso e armazenamento da informagéo do que ds demandas de
processamento. Este autor sugeriu que a quantidade de at
de longo prazo muda com à idade em decorréncia do aumento dos recursos
atencionais observado em criangas maiores. No entanto, tal ponto de vista nfo
& consensual entre os pesquisadores, considerando-s, por exemplo, em que me-
dida algumas dus tarefas utilizadas em certos estudos tem o poder de testar um
dominio específico da memöria operacional (Gathercole, 1999)

vio de estruturas

Memöria Operacional e Desenvolvimento Cognitivo

Aritmética ~ Sshe-se que a ativagáo em tempo real da memória operacio-
nal oferece suporte aos cálculos aritméticos tanto em criangas quanto em adultos

MEMORIA OPERACIONAL E ESTRATEGIAS DE MEMORIA NA INFANCIA

(Adams e Hitch, 1997; Logie, Gilhooly e Wynn, 1994). No entanto, nko se ter
clara evidéncia de que a aquisigio da habilidade aritmética durante a infáncia
dependa da meméria operacional (Bull e Johnston, 1997; Bull Johnston e Roy,
1999),

Compreensio de linguagem - Criangas com «pan elevado de meméria
operacional sko particularmente hábeis para adguirem aspectos conceptuais
da aquisigäo de vocabulério, mais especificamente entre a alga fonológica e os
aspectos fonológicos da aprendizagem de vocabulério (Gathercole e Pickering,
2000).

Desompenho escolar - Engle, Kane e Tuholski (1999) demonstraram em
adultos a ligagío entre a capacidade da memória operacional e habilidades in-
telectuais como seguir regras, raciocínio, escrita e aprendizagem complexa. No
estudo de Gathercole e Pickering (2000), criangas com baixo rendimento cur
cular apresentaram prejulzos no executivo central e no esbogo vísuo-espacial.
Segundo as autoras, a avaliagdo da memöria operacional pode ser um vreening
‘eat para detectar erlangas com risco de baixo rendimento escolar.

ESTRATÉGIAS DE MEMORIA

Análises de processos cognitivos subjacentes à aquisigño € recuperagio
de informagdes podem ser importantes para um maior entendimento do funcio-
namento da memória humana, pois contemplam uma concepgto dinámica desta
Fangio (McCarthy e Warrington, 1990). Em estudos do desenvolvimento, um
procedimento relevante neste sentido con inv
criangas se engajam em tarefas de memöria. Em um trabalho pioneiro, Flavell,
Beach e Chinsky (1966) examinaram verbalizagöcs espontáncas de crianças
de 5, 7 e 10 anos de idade durante a exeeuçäo de testes de recordagäo livre
de um conjunto de figuras significativas. Os autores observaram que as de 10
anos repeticam para si próprias os nomes das figuras no intervalo entre esrudo
+ recordacio, o que resultou em melhor desempenho. Em estudos subseqüen-
tes, também foram evidenciados entre criangas de mais idade comportamentos
mais complexos, como organizar estímulos verbais em funçäo de suas relagóes
semánticas (Nelson, 1969; Tenney, 1975; Neimark, Slotnick e Ulrich,1971;
Kee e Bell, 1981). Estas evidéncias sugeriram que uma intengäo deliberada em
memorizar informagdes, como por meio de repetigäo ou organizagdo, contribui
para mudangas de desempenho relacionadas à idade evidenciadas em tarefas
mnemöniens. Comportamentos desta natureza consistem em estratégias de
Na tcoria de Bjorklund (Bjorklund e Schneider, 1996; Bjorklund e Douglas,
1997), estratégias de meméria sño definidas como procestos cognitivos ativos,
ist é, intencionalmente adotados pelo indivíduo para favorecer a aquisiçäo e a

NEUROPSICOLOGIA HOUR

recuperagäo de informagóes. Diferentes tipos de estratégias sto descritas, tais
+ Estratégias de repetigño ~ Eleitos facilitadores de comportamentos, como
nomear repetidamente informagdes a serem aprendidas, foram identifica

dos por Flavell e al. (1966), e também por outros pesquisadores (Appel er
al, 1972; Baker-Ward, Ornstein e Holden, 1984). No modelo de memória
operacional, este mecanismo de repetiio silenciosa € tratado como ensaio
subvocal ou reverberagäo, sendo asociado à alga fonológica (Baddeley,

1992). De acordo com Gathercole e Baddeley (1993), ao tornarem-se

mais eficientes no desenvolvimento, estcatégias como estas maximizam 0

funcfonamento da meméria operacional.

Estratégias de organizaçäo - Consistem basicamente em associar estímu=

los segundo um princípio organizador, fundamentado em relagdes lógicas

intrínsecas ao material. Processos desta natureza tém sido investigados por
cio de testes de recordagio livre imediata e tardía de palavras ou figuras
relacionadas semanticamente. Em algumas condigdes experiments, stes
testes sño antecedidos por uma fase de estudo em que os sujeitos sdo so-
licitados a associar os estímulos livremente, O uso de estratégias organi-
zacionais € inferido quando estímulos relacionados, como exemplares de
uma mesma categoria, +30 recordados em següéncia. Tais agrupamentos

(clutering), sejam semánticos ou fonolögicos, também so observados em

testes de fluëncia verbal (Troyer et al, 1998). Nos de recordagio livre,

medidas de desempenho consistem em indices de ocorréncia de agrupa
mentos, am do total de itens recordados (Hasselhorn, 1990). Estratégias
desta natureza refletem uma integragäo, crucial para a aprendizagem, entre

a organizagäo pereebida ou gerada pelo individuo no material ea organizagño

pré-existente do conhecimento (Baddeley, 1997).

+ Estraségias de claboragño - Mecanismos de elaboragio sño evidenciados
quando estímulos näo sio diretamente associáveis, o que implica em criar
uma representagáo lógica que os conecte (Baddeley, 1995). Procedimentos
experimentais baseados em tarefas de aprendizagem de pares associados
sio particularmente üteis para analisar estas estratégias, Neste tipo de pa
radigma, por exemplo, sujeitos sfo apresentados a pares de palavras nko
relacionadas e, em seguida, solcitados a lembrar-se de uma delas após a
apresentagáo da outra.

Na definigGo adotada por Bjorklund e Douglas (1997), pressupôe-se que
estratégias so intencionais e requerem, em ceria medida, esforgo cognitivo
por parte do sujeito, Estes mesmos autores ressallam, no entanto, que tanto a
aquisigdo quanto a recuperagio de informagóes nem sempre implicam em in-
tencionalidade ou esforço cognitivo. Isto é tipicamente verificado em tarefas de
memória implcita, nas quais informagóes To armazenadas e recuperadas sem
cavokimento de memória explícita, conforme evidenciado tanto em sujeitos

‘MEMORIA OBERACIONAL E ESTRATÉGIAS DE MEMORIA NA INFANCIA!

saudáveis quanto amnésicos (Graf e Shacter, 1985: Shacter e Graf, 1986). Há
evidencias que conhecimento categórico também pode ser adquirido implicita-
mente. Por exemplo, pacientes amnésicos foram capazes de categorizar estímulos
visuais previamente estudados de acordo com características delinidoras de sua
pertinéncia categórica, embora náo conseguissem lembrar-se dos estímulos em si
(Knowlton e Squire, 1993; Reed etal, 1999).

Fatores que infuenciam o uso de estratégias de
meméria

Ainda conforme Bjorklund e Douglas (1997), o uso de estraségias de
memória € influenciado pela eficiencia do processamento das informagées e das
habilidades de codificagäo, assim como por conhecimento de base. Outro fator
diz respeito a uma capacidade do indivíduo para perccber características do
fancionamento e conteúdo da própria memóri, o que Ihe permite monitorar seu
desempenho. Esta capacidade é definida como “metamemória”.

‘A influéncia da naturesa qualtativa das operagdes de codificagio para
a recuperagio das informagdes € enfasizada por Craik e Tulving (1975). Estes
autores observaram que o desempenho de sujeitos na recordagio de palavras
foi signilicativamente melhor quando estes eram previamente instruídos a evi-
denciar mais seus componentes semánticos que perceptivos. Codificagño predo-
minantemente semántica implicaria assim em um processamento mais profundo
das informagées, o que aumentaria o potencial de retengfo. Segundo Baddeley
(1995), no entanto, condigöes de codificaglo semántica implicam meramente

evidenciadas pelo sujeito, resultando assim em mais vias de rocuperaçäo. Este
autor considera ainda que a natureza da codificagño depende do tipo de tarefa
executada: tende a ser mais semántica em testes de recordagio tardía e mais
fonológica nos de meméria imediata.

Contribuisées do conhecimento de base sáo particularmente evidenciadas
na presenga de agrupamentos categóricos em testes de recordaçäo. Esta nogio
remete a discussdes teóricas sobre as formas de organizacio do conhecimento

conceitual na memória de longo prazo, Estimalos verbais, como palavras où
£guras dotadas de significado, sio interpretados como conceitos. Em diferentes
contextos teóricos, concebe-se que conceitos ao caracterizados por atributos
definidores - como perceptivos, funcionais ou taxonómicos - e por relagdes
categéricas de subordinagño ou de superordenaçäo (para uma reviso sobre o
tema agit Loménaco, 1997). Tais relagdes sugerem que o conheeimento con-
csitual € organizado de forma hierárquica na meméria semántica (Patterson e
Hodges, 1995). Collins e Loftus (1975), por exemplo, propdem um modelo de
organizaçäo em redes, uma lexical e outra conceitual. Nesta última, conceitos
seriam conectados em funçäo de similaridade semántica; seus nomes seriam ar-

NEUROPSICOLOGIA Hour EF

mazenados conforme assaciaçées fonológicas na rede lexical. Já para Damásio
al. (1996), o conhecimento das palavras é organizado em níveis distintos: um
associado a seu conteúdo conceitual, outro a seus elementos fonológicos e um
terceiro representando conhecimento lexical. Este último faria a mediagäo entre
os niveis de conhecimento anteriores. Ou seja, representagdes lexicais media-
doras, organizadas categoricamente, integrariam representagóes conceituais e
fonológicas das palavras. Os autores afirmam ainda que nesta organiza

tariam implicadas regiôes distintas do lobo temporal esquerdo. Por outro lado,
tem sido proposto que na recuperagio de representaçües conceituais haveria
envolvimento de sistemas neurais parcialmente segregados, que funcionariam
como catalisadores de aspectos multidimensionais do conhecimento (Tranel,
Damásio e Damásio 1997).

Suporte experimental para a noglo da organizagio do conhecimento na
meméria semántica tem sido obtido em estudos neuropsicológicos. Em quadros
de deméncia semántica, por exemplo, ocorre uma deterioragáo de tragos relarivos
a atributos específicos dos estímulos sem comprometimento de informagño ca-
tegórica superordenada (Hodges, Graham e Patterson, 1995). Há ainda relatos
de perdas sletivas de conhecimento associado a dominios canceituais distinos,
como categorias de seres vivos versus nio-vives (Warrington e Shallice, 1984;
Laiacona, Capitani e Barbarotto, 1997), Embora mais comuns em adultos, dis-
sociagóes deste tipo também foram identificadas em criangas (Temple, 1986)

Modelos de organizagáo em redes ou niveis sugerem que o acesso a um

dado concei

implicaria na ativagdo automática de outros conceitos a ele co-
nectados na meméria semántica. Esta nogäo, no entanto, náo & consensual. No
modelo de processamento de Farah e McClelland (1991), por exemplo, o acesso
seria determinado pela identiicagio de atributos definidores. Exemplares de
categorias de “coisas vivas" (como animais) seriam acessados quando atributos
sensoriaie sio identificados; os de categorias “nao vivas” (como ferramentas), por
sua vez, o seriam principalmente por meio de seus atributos funcionais. Tem sido
ainda proposto que o acesso a representagóes conceituais resultaria apenas de
identificaçao de características episédicas envolvidas em sua aquisigäo (Badde-
ley, 1996; Carbonnel et al, 1997).

Desenvolvimento das estratégias de meméria

De acordo com Bjorklund e Douglas (1997). tipos específicos de defición-
cias de uso de estrtégas predominam em determinadas faixasetérias, marcando
assim fases do desenvolvimento destas habilidades. Raramente slo observadas
sm criangas com menos de 6 anos de idado, mesmo quando diretamente esti
muladas neste sentido, Tratarse-ia de uma defciéncia de mediagio, típica do
período pre-cscolar. O uso de estratégias apenas com estimulagio apropriada
caracteriza deicóncias de produgño, que sño comuns a partir dos primeiros

MEMORIA OPERACIONAL E ESTRATIGIAS DE MEMORIA NA INFANCIA

anos de escolarizagio. Em uma fase subseqiente, as criangas jé apresentam
habilidades estrarégicas de forma independente, mas estas näo resultam em me.
Ihor desempenho nas tarefas de memória. Ou seja, embora jésejam capazes de
desenvolver estratégias, náo se beneficiam delas para a recordagto das informa-
ses. Apresentam assim uma deficióncia de utilizaçäo. Organizagio espontánea
€ deliberada (sto é estratégica) das informagóes, associada a bom desempenho,
& esperada apenas na adolescencia.

Há evidencias, no entanto, de habilidades mnemönicas estrarégicas mesmo
em criangas pré-escolares. Por exemplo, estas criangas se mostram capares de
beneficiar-se de pistas verbeis de recordagáo, como o rótulo superordenado da
categoría (Halperin, 1975; Melkman, Tversky e Baratz, 1981). Nida e Lange

üficaram ainda agrupamentos categóricos em criangas de 5 anos de
‘dade, Estes, no entanto, ocorreram apenas quando os estímulos eram fortemente
relacionados semanticamente. Em eriangas de 9 anos de idade, ais agrupamen-
tos também foram evidenciados quando as relagées näo eram 180 evidentes
Bjorklund e Douglas (1997) consideram que estas habilidades estratégicas ini
pientes sesultam de uma ativagio automdtica de conhecimento armazenado na
imemória semántica e, portanto, nko sáo intencionais, Com o tempo, esa ativagio
automática seria subsitufda por uma competéncia estratégica na ativagio deste
conhecimento (Hasselhorn.1990). Uso ineficiente de estratégias de memória na
fase presescolar tem sido explicado porque as criangas ainda nko estabelecem
rolagóes entre organizagio e recordagio (Tenney, 1971). Segundo O'Sullivan
(1996), isto refletiria uma auséncia de habilidades de metamemória. Já para
Appel el. (1972), nesta fase nfo há uma diferenciasáo entre processos de per-
cepgño e memorizasío.

De acordo com Gathercole e Baddeley (1993), embora já sejam eviden-
adas em criangas pré-escolares, stratégias de aquisigáo como ensaio subvocal
tornam-se progressivamente mais eficientes com a idade, Esta eficiéncia seria
determinada por uma capacidade para articular as palavras mais rapidamente.
Tem sido considerado ainda que o uso de estratégias de aquisicto dependeria
também das formas como os estímulos säo apresentados. Nest sentido, Engle
€ Marshall (1985) compararam o desempenho de crianças de 7 e 12 anos de
idade, além de adultos, em testes de extensño de dígitos (git span). Nas com
göes experimentais estruturadas variou-se a organizagio (agrupada, näo-agru-
pada) e velocidade (lenta, rápida) de apresentagio dos estímulos. A condigäo de
agrupamento associada à velocidade lente foi considerada a que mais faciltou
a ocorréncia de ensuio subvocal. Nela, observou-se que nio houve diferengas
de desempenho entre vs adultos e as criangas de 12 anos. Isto sugere que uma
organizagío imposta contribui pouco para o desempenho de sujeitos que dis-
pôem de habilidades estratégicas j4 consolidadas, Por outro lado, as de 7 anos
foram piores, indicando que certo nivel de maturidade cognitiva é necessério
para que as criangas se beneficiem do agrupamento do material, Outro achado de

MEUROPSICOLOGIA MOLE aes

interesse foi que, embora os adultos tenham sido melhores com a apresentagso
lenta, todas as criangas foram melhores na apresentagáo rápida. Ease resultado
¡oi interpretado no sentido de que a maior velocidade facilita uma meméria
tonológica dos itens.

Mudangas de desempenho com a idade sio bastante pronunciadas em
sarefas que requerem o uso de estratégias organisacionais de memória. Por
exemplo, Neimark, Slotmick e Ulrich (1971) apresentaram a criangas de ensino
fundamental e a estudantes universitários um conjunto de figuras relacionadas
2 quatro categorias distintas (animais, meios de transporte, vestuário e mobi),
que deveriam ser estudadas e em seguida recordadas livremente, em até très
tentativas. Foram examinadas as formas como os sujeitos deliberadamente orga
sizaram o material no período de estudo, como repetigo oral, agrupamento ou
ordenaçäo em classes. Criangas de séries iniciais mostraram-se menos häbeis em
notar propriedades definidoras dos estímulos para formar classes. Agrupamen-
os categóricos já foram evidenciados nas séries intermedi rias. Os estudantes
universitärios náo apenas organizaram deliberadamente as figuras em categorias
como também as codificaram em níveis mais abstratos. Aumento progressivo nos
indices destes agrupamentos também foram observados por Bjorklund e Jacobs
1985), entre criangas pré-escolares, de primeira e terceira séries. Este resulta-
do foi atributdo a mudangas no nivel de conhecimento conceitual armazenado
na memória semántica. De acordo com Halperin (1975), com a idade criangas
sio capazes de recordar mais unidades categóricas e mais itens dentro de uma
mesma categoria

Habilidades estratégicas de recordagño baseadas em relagden categóricas
entre os estímulos também foram investigadas em criangas braslcicas (Mello,
Helene e Xavier, artigo submetido). No estudo em questäo, criangas entre 7 e
10 anos de idade foram submetidas a testes de recordagäo imediata e tardia de

conjunto de 30 figuras perceptiva (cor) e categoricamente relacionadas. Este
último teste foi antecedido por uma prova de associaçäo livre, em q
óes consistium em organizar ou agrupar lívremente os estímulos. Foï observado
‘um aumento significante no número de iten recordados na recordaçño tardia em
relagño à imediata, assim como nos índices de agrupamentos categóricos entre as
duas provas. Este aumento foi progressive ao longo das idades. Tais resultados
sugerem que estratégias de recordagAo baseadas em agrupamentos categóricos
dos estímulos tornam-se mais complexas e eicientes dos 7 aos 10 anos. Além dis-
so, observou-se uma correleçäo positiva entre associagóes taxonómicas prévias
+ negativa entre as perceptiva - e desempenho na recordaçäo tardía, sugerindo
a influencia da codificagio semántica no uso de estratégias de memória.

Para Bjorklund e Schneider (1996), o fator preponderante para o desen-

volvimento de est

tégias organizacionais, particularmente as que envolvem as.
sociagio semántics dos estímulos, € o incremento do conheci
base. Este conhecimento é formado inicialmente a partir de experiéncias diretas

nto conceisual de

[MEMORIA QBERACIONAL E ESTRATEGIAS DE MEMORIA NA INFÄNCHR |

com exemplares de categorias e, subseqdentemente, pela mediasto de regras de
associagio baseadas cm relagóes categéricas previamente aprendidas (Barsalov,
1992; Smith, Palatano e Jonides, 1998). Aquisiäo de conceitos nio consti,
portanto, um registro passivo e contínuo de informagdes. Uma nova informas!
€ sempre conectada de forma significativa ao conjunto de experiéncias e co
cimento prévio do individuo (Kintsch, 1974). Em teorias do de
concebe-se que há processos de aquisigáo ativos que se tornam mais complexos
com a idade, Para Vygotsky (1987), por exemplo, na fase pré-scolar 08 con-
sitos sio formados fundamentalmente com base em experigecias cotidianas.
Com cerca de 7 anos, as crianges comegam a identificar atributos definidores
relevantes. Associagóes taxonómicas où categóricas sño evidenciadas por volta
do inicio da adolescéncia, Keil (1989), por outro lado, nio adota esta nogáo de
desenvolvimento em etapas. Em sua perspectiva, dominios conceituais especif-
cos sio adquiridos de forma temporalmente segregada: categorias de con
naturais (por exemplo, animais ou frutas) sto formadas antes das nfo-naturais
(como instrumentos ou fesramentas), independentemente da idade

Niveis de conhecimento conccitual, assim como suas contribuigées para
os processos de memorizaçäo. podem ser investigados analisando-se as formas
‘como os sujeitos associam estímulos semánticos. Neste sentido, Melkman, Tver
sky e Baratz (1981) avaliaram a preferéncia de criangas de diferentes idades por
associagges perceptivas (cor e forma) ou conceituais entre objetos familiares a par-
tir de um procedimento de escolha forgada. A tarefa envolvia escolher dentre dues
alternativas, uma relacionada perceptiva e a outra conceitualmente, qual a que
mais “combinava” com um estímulo alvo. Associagdes por cor predominaram em
erianças de 4, de forma nas de 5 e por conceito entre as de 9 anos. Estes resulta-
dos sugeriram uma progressio cronológica no padrio de prefer
perceptivos para conceituais. Testes de recordagío livre subsegente indicaram
ainda uma reciprocidad entre os tipos de associagio e de estratégia adotados em
‘ada idade, Por exemplo, as criangas que associaram os ¡tens predominantemente
por categoria obtiveram melhor desempenho em uma lista de estímulos organizada
por conceitos que em outras organizadas por cor ou forma. Por outro lado, uma
vantagem das pistas de recuperaçäo conceituais sobre perceptivas foi observada
nas trés grupos de sujeios. A possbilidade de que estratégias de organizagio
perceptiva teriam o mesmo eleto para o desempenho que as conceituais ndo fo,
o entanto, confirmada em outros estudos, como o de Lange, Gutientag e Nida
(1990). Utilizando testes de associagio e recordagäo livres de estímulos verbais,
que poderiam ser associados por cor ou categoría, estes autores näo observaram
associagôes perceptivas entre ciangas de 5 a 7 anos de idade.

Bjorklund e Schneider (1996) referem ainda que, com o incremento de
conhecimento conceitual, menos esforgo cognitivo € requerido para uso de es-
tratégias de memória. E
uma pesquisa desenvolvida por Bjorklund e Harnishfeger (1987), que envolvew

nvolvimento,

neias experimentais neste sentido foram obridas em

NEUROPSICOLOGIA HOJE

ctianças de 3*e 7° séries. O procedi

ento experimental foi bascado em um pa-
radigma de taría dupla, no qual sj citados a executar dus tarcías
0 mesmo tempo; examina-se o quanto a exccugáo de uma interfere na outra. As
«riangas foram submetidas a um teste de recordagio livre de palavras associadas
em categorias, após treino organizacional: a tarefa concomitante consisia em
bater sucessivamente na barra de espesos de um computador. Observou-se que
+ treino benefici os dois grupos, como indicado pelo aumento dos índices de
agrupamento categórico. As eriangas de 3 série, no entanto, nfo apresentaram
um aumento correspondente no número de itens recordados. Os resultados fo
ram interpretados no sentido de que elas despenderam maior esforgo mental no
uso de estratéias de meméria, o que levou a uma redugio dos recursos cogniti
vos disponives para recordar o itens individualmente.

Estudos neuropsicológicos

Habilidades estratégicas de memória tim sido ainda investigadas em estu-
dos neuropsicolögicos. Por exemplo, prejuízos neste sentido foram descritos em
pacientes esquizofrénicos (Mesure et al, 1998), e portadores de danos cerebrais
(Goldstein, Levin e Boake, 1989; Carlesimo et al, 1997; Tranel, Damásio e Da-
mésio, 1997). Há evidencias de que estes prejuízos podem ser acompanhados
por uma capacidade de processamento semántico preservada (Goldstein # al,
1989),

Distórbios desta natureza também tém sido identificados em diferentes
patologías pediátricas. Por exemplo, Levin al. (1996) observaram dificuldades
na recordagáo de estímulos associáveis em categorias, assim como em provas
de Huéncia verbal semántica e fonológica, em criangas com sequelas de trauma-
tismo crániencefáico, Markowitsch er al, (1990) descrevem baixo desempenho
em tarefas léxico-semánticas em um adolescente com diagnóstico de acidente
vascular cerebral. Dificuldades semelhantes também so relatadas por Vicar et
al. (1996), em criangas portadoras da Sindrome de Williams, uma patología
de origem genética que cursa com comprometimento intelectual. Em testes de
meméra imediata de seaiiéncias de palavras (un verbal), as crianças apresen-
taram dificuldades para usar estratégias semánticas de recordagño bascadas na
identficagño de palavras familiares. Efeitos de similaridade fonética e de exten-
sio das palavas indicaram uma integridade dos mecanismos de mamstengáo
associados à alga fonológica. Uma dissociagio entre processos de codificagdo
semántica e fonológica € sugerida ainda em estados descritos por Gathercole e
Baddeley (1993). Em um destes cstudos, por exemplo, processos desta natureza
foram examinados em uma crianga portadora da Síndrome de Down e também
em uma paciento adulta que havia sofrido uma lesäo no hemisferio esquerdo
como conseqbéncia de um acidente vascular cerebral (AVC) ~ a paciente P.V.
Para tanto, foi empregado um procedimento de pares associados constituído por

[MEMORIA OPERACIONAL E ESTRATEGIAS DE MEMORIA NA INFANCHA

uss listas: a primeica composta por uma palavra familiar e outra näo-familiar
(extraída da lingua russa), e à segunda apenas por pelaveas familiares, A crianga
apresentou bom desempenko na primeira lista, mostrando-se capaz de aprender
palavras novas nfo associadas A eepresentagio semántica ou ortográfica. No
entanto, demonstrou dificuldades na ita de pares de palavras Familiares, o que
envolve codificaçño semántica. Por outro lado, a paciente com AVC aprendes
narmalmente os pares de palavras familiares, mas año conseguiu aprender qual-
‘quer palavra nfo-famiia.

Alguns estudos sugerem que estimular habilidades estratégicas pode con
sribuir para melhorar o desempenho dos indivíduos em atividades de meméria
(Carlesimo e al, 1997; Mello e al, 2001). Por exemplo, os pacientes examinados
por Carlesime e al. (1997), apesar de apresentarem diiculdades para organizar
palavras semanticamente, beneiciram-se de pistas categóricas verbais de re-
cordagio. Também fai verificado que ciangas que obsiveram baixos escores em
testes de desempenho intelectual usaram estratégias de forma mais eficiente apés

organizacional bascado em procestamento semántico das informagóes
(Gorka el, 1999, Results como ets reforgar aa de que id
des que estimulem habilidades estratégicas de aquísigto ou recondagäo podem
constitue um recurso viável para programas de reabiitaso, tanto em contexto
clinico quanto educacional

CONCLUSAO

De um modo geral, o uso mais efetivo de estratégias de memória com a
idade parece estar associado à melhora da memória operacional. No entanto,
ainda ndo está totalmente esclarecido se estas habilidades contribuem para o au
mento da capacidade ou da eficiencia da memória operacional, e em que medida
outros componentes que näo a alga fonológica influenciam o uso de estratgi
[Novos estudos que abordem estas questöcs poderäo contribuir para um mai
entendimento sobre as relagóes entre estes processos.

Agradecimentos

- os organizadores, pelo convite a participarmos deste trabalho;

- Aos professores Orlando Francisco Amodeo Bueno e Gilberto Fernando
Xavier pelo incentivo e comentários;

- À AFIP, FAPESP e CAPES, que subsi
“autoras, cujos resultados parciais sZo mencionados no manuscrito,

jaram as teses de doutorado das

NEVROPSICOLOGIA Hove, 7

Napa wos

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AVALIAGAO © |)
NEUROPSICOLÖGICA |
INFANTIL

Beatriz HWF Lefèvre

s erianças modifica nivel de produgäo no exame neuropsicológico à
A= Grogs an Coico esa ieee
Re cer igs papes
eas informaçôes sobre a plasticidade da localizaçäo funcional indicam a neces-
sidade de um planejamento adequado para a reabilitagäo neurocognitiva, o qual,
DC q ra ci ea
Se iria opina bobas

, linguagem, percepgäo, vísuo-construcáo e Fungöes executivas),

cia de um número muito grande de criangas com disfungóes

nhece a necessidade de um programa cada vez mais adequado e planejado para
a intervengio junto as dificuldades motoras e cognitivas.

Värios «io os recursos utlizados para a avaliagäo neuropsicológica infantil
anarmneso, testes, exame de nevroimagem e as informagies provenientes da en.
cola, neste último caso, também o contrário € verdadeiro, o reforgo escolar será
programado com maior efición:
“as forgas” c As fraquezas da crianga. Além disso, a avaliagño neuropsicolégica
tem mostrado um caráter interdiseiplinar, do mesmo modo que os terapeutas pe-

quando o exame neuropsicológico referir-se

NEUROPSICOLOGIA HOJE

dem o diagnóstico e a orientagto neuropsicológica, o neuropsicólogo também se
baseia nas informagóes da equipe. Ninguém deve agir sozinho, pos as dsfungSes
cerebrais atingem o trabalho do cérebro de maneira global e muito complexa.
Os avangos teóricos e técnicos da neuropsicologia, refletidos, por exemple. no
estudo da meméria e da atençäo, revelam distérbios que podem ser analisados
‘com o auxilio de todos os estudiosos. Enquanto a ressonáncia magnética funcio-
al revela-se de uma importáncia crucial, cada vez mais € capas de auxiliar no
conhecimento de questôes fundamentais acerca da atividade cerebral

© INTELECTO

A psicometra, que se iniciou com Alfred Binet e ‘Theodore Simon na Franca,
foi accita e padronizada nos Estados Unidos, em 1908. A escala de inteligencia
concluía no exame, o Quociente Inelectval (QI), ao comparar a idade mental
da crianga com a idade cronológica. Muitos pediatras, neurologistas, psiquiatras
profesores e pais sabem que há necessidade de uma avaliaçäo das fungdes cogni-
tivas, mas alguns consideram, sem razo, que a verdade está no Ql, com o número
que os pais imaginam que irá decidir a sorte da crianga. Com muita apreenso
verificamos que o rótulo pode prejudicar a escolaridade de uma crianga “classifi
cada” com a etiqueta antiga e ulrapassada de um QI rebaixado e nomeado como
“deficiente mental”, A Organizagto Mundial de Saúde, (OMS, 1976) estabeleceu
uma elassifcagäo que auxilia a “nomcagáo” de maneira mais humana, pois coloca
© QI com números mais abrangentes e de mancira comprensiva

DMA ciolóncia menta leve (a nie 50 0 7).
VI vatiagéo normal da Itelgéncio (Sl rire 7 9 85)
N = normal ai nie 85 e 100.

Mo média extra no ent 100 110.

AM = nelgancia asma do mac (G ocina de 110)

Segundo uma visio moderna, © neuropsicélogo considera que o QI in-
lui muitas possibilidades de evoluçäo a partir de seus dados numéricos, e deve
sugerir uma avaliagdo com testes específicos para aprofundar a compreensio
dessas deficiencias, ocasionadas por patologias congénitas ou adquiridas. Por
exemplo, um cisto porencelälico causado por uma hidrocefalia pode resultar em
um QI de exceuçao 45 (muito rebeixado) o qual será alterado na medida em
que outras fungóes se revelem normais e modifiquem o resultado. A discrepán-
cia nos resultados das diferentes fungóes € que pode nos orientar na procura de
tarefas específicas que revelem as fraquezas de nossos pacientes e indiquem “as
forgas” que poderño ser exigidas no trabalho de recuperaçäo. Nao será somente
o QI global - indicado na clasiicagäo acima detalhada pela OMS - que deveré

indicar o plancjamento de novos testes. A inteligtncia atua de mancira integral,
‘com o trabalho orquestrado de um cérebro que evolui em suas áreas primárias,
secundárias e tercirias comunicando-se com os lobos occipitais, parietais, tem-
porais, frontais e sistema límbico (Figura 1).

Fig o A ns
© cro sum 0 es m at wom po ego ce Me comp

© desenvolvimento cerebral apresenta a seqiéncia da evolugho das zonas
corticais que possuem uma hierarquia estrutural no seu processamento sináptico
neural. Na criança pequena, as áreas primérias, quando integradas, evoluem para
trabalho de zonas secundárias. A sintese na associagio das reas reciáras, com o
desenvolvimento das zonas corticais superiores, indica a necessidado de um exame
que se aprofunde a partir de testes específicos, relativos As fangóes prejudicadas.
À medida que as áreas corticaisinteragem, criam possbilidades de realizar as fun-
es mais complexas. Podemos avaliar o trabalho de eas Frontais com as figuras
temáticas do Stanford-Binet (1986), que indicam o trabalho de várias zonas corte
ais interagindo entre os hemisféros e áreas anteriores e posteriores.

Podemos avaliar a cöpia do losango, que se processa adequadamente de-
pois dos sete anos, enquanto as linhas retas do quadrado s30 bem
‘anos, com quatro Angulos bem definidos pelas agóes dos lobos occipital e parie-
tal. O lobo frontal planeja e organiza, o que facilita o desenho. Sao usilizadas
as áreas motoras manvais para estabelecer o desenho correto, e o lobo temporal
hama aquela figura desenhada de “losango”. O “carrefour” relativo associagáo
de áreas terciárias parieto-témporo-occiptais, conforme defende Luria (1966).
indica um centro importante no desenvolvimento cerebral, que, lesado, revela

NEUROPSICOLOGIA HOJE

muitas fungdes prejudicadas, ¢ o exame neuropsicolögico exige tempo e cuida-
dosa análise na avaliagto. Ao retirar grandes árcas do hemisfério esquerdo, a
plasticidade neural na críanga revela uma melhora constante e poucos problemas
para o desenvolvimento da linguagem.

O exame nevropsicológico € comportamental da crianga deve, portanto,
levar em consideragto que o resultado auxiliará o planejamento dos estímulos
necessärios que completaräo os resultados de outros especialistas da equipe.

AVALIAGAO NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL
CLÁSSICA*

O Exame neurológico evolurivo (ENE), organizado por Lefèvre e sua
equipe (1989), € um exame atual e auxilia a avaliagio neuropsicológica infancil.
Muitos itens foram adaptados de exames psicológicos que se referem ao desen-
volvimento motor, linguagem, praxias e gnosias, reconhecimento das cores, da
direita-esquerda e vísuo-construcio. Com o gráfico da evolugto dessasfungdes, o
nevrologista infantil estabelece as normas no dominio do neurodesenvolvimento.
O trabalho interdisciplinar orienta o planejamento dos exercícios necessários
Fundamentals aos especialistas terapeutas.

Dorothy Bishop (2001) aconselha uma avaliagáo pragmática a partir de
um questionério orientando pais e professores sobre us problemas na comunica»
ño da crianga - Children communication chcklit - o instrumento indica as pertur-
bagôes específicas do desenvolvimento da linguagem infantil. Bascado no estudo
de criangas com distúrbio de atengio e hiperatividade, autismo e síndrome de
Asperger, a partir da investigagdo das seguintes variáveis: fala, sintaxe, iniciaglo
imprópria, cocréncia, linguagem estereotipada, uso do contexto, relacionamento,
relagóes sociis e interesses. O questionário sobre as consideragóes práticas traz
informagdes importantes sobre a comunicagäo, quando muitas vezes os proble.
mas de linguagem näo foram considerados pelos familiares e profesores.

Em nossas avaliagóes infantis utilizamos o "Questiondrio escolar”, que €
enviado ao professor e aos paíse que indica os principais distúrbios apresentados
pela crianga, com questées relativas A coordenagño motora, linguagem, atengéo,
hiperatividade, distérbio na escrita, leitura e aritmética e problemas de compor-
tamento. A resposta da professora torna-se fundamental, pois ela nos fornece
também o estado pré-mórbido da crianga, dá sugestócs e pede orientagio para os
exercícios de aprendizado no reforgo escolar, O exame neuropsicológico ganha
um auxilio com as respostas do questionário escolar, pois é a profesora quem
mais conhece a crianga e saberd indicar as diiculdades de atengfo, de escrita ©
leitara, da organizagto gráfica, da linguagem expressiva e receptiva e acerca da
capacidade de resolver problemas (Tabela 1)

ate dv organizar: huecas de alto scsepclói ina podem er Saat où Mente
sele» dira de cala: Algen proc Arche ande a meute dat Gogo eines à
Me de pena

AVALIAGÁO NEUROPSICOLGGICA INFANTIL

Tabla:

ra que a protessora respond
tando sugostóes aos especlalistas

‘apres

iso De PSCOLOGA
PARTIEN DE NEUROLOGA
PIKOGA PESPONSALL BEAT HE. LEVE

‘uesronAno ESCOLAR

Nome do or: a D
Pres
(Gor cer com um ci vs q u rang cet chan)
Sr O no apse
5 © open croient
* > come Fenomeno
oo. © open ma
pede (po or quito Au 2 pco o Poss} sm
(099 pa qui et o aserto e tras) = + +
posto (toe com quot em ao) o.
case os dass motos (sare, Sots, ma, - +4
elo as aes matas bok (ers, SO) os
Polos 6 a ac d nec, Cu). o
Tis dh aula to (se, banos om a Do) = nos
face n apena (ado capot ons) o

{SAT 0) or, modo cu omis d aos. - +

1) deg (er tral, cosmo so) = +

© mers mats, sen oem me
RA 0) men dos, ort, omiso. e

1 er sam ara, sam porto, ps. o
ROAD «DOC. o percée de ARO … +
Desodorante, dinde) o.
sn soto (ons cu spa com aos Than) - 8
ges, tre, dessen, ns es, onde, ha,
SUD, soa, oe 6 im. e

UNER 6 ptos uo asa)

BOTA ese utes omas que jor ports.

En

NEUROPSICOLOGIA Host

O objetivo deste exame € buscar estabelecer as correlagöes entre as le-
s8es cerebrais localizadas e os distúrbios específicos, nto somente neurológicos
mas também neuropsicológicos, relativos As Fungóes cerebrais superiores, como
a meméria, atengäo, linguagem, gnosias, praxias, raciocínio abstrato e fungdes
executivas. É importante notar as particularidades que revelam as diferengas
entre os métodos neuropsicológicos no adulto e na criança. Ressaltando que a
metodologia utilizada no exame da eriança variará conforme a idade e poderá
ser analisada de mancira quantitativa ou qualitativ.

Conforme Jean Piaget, os estigios sio avaliados por meio de provas que
ño apresentadas à crinnga que resolve os problemas conforme seu interesse e
sua eriatividade, Piaget (1941, com tradugäo em 1995) sempre refere a sua obser-
vagño sobre como a erianga erra, como a crianga resolve o problema,
criança pensa”,

‘Odette Brunet & Irène Lézine (1965) criaram uma escala sobre o
desenvolvimento psicológico da primeira infancia e, dois anos depois, sur-
ge a escala adaptada de Piaget, por Casati & Lézine (Les tapes de Intelligence
ensori-motrce). Esta escala indica os estágios das adaptagdcs sensério-motoras
elementares até o subestégio VI (18-24 meses de vida), com a invengio de
cios novos para estimular combinagdes mentais- a utlizaçäo de instrumentos
simples (rastelo, argolas com fos, panos para esconder o brinquedo e sugerir a
permanencia do objeto, introduçäo de uma corrente em um tubo estreito para
gio entre os dois). Em nosso meio, utilizamos as tabelas indicadas no liveo de
Brunet & Lézine (1981) sobre o "Devensolimento picoláico da primaire ifáncia”,
traduzido e adaptado para o portugués. Nesse cxame,
seguintes itens:

io considerados os

P Gonnole postura e motickiadey © (coordenas20 eo du cordura de
odoptag6o na vido do objeto) L (Inguagem) © $ (elagdes socias o passo).

Um trabalho cléssico na Inglaterra, Grifths (1951), organiza um exame
com novas subdivisöes no trabalho do "olho e mio” e "audigäo e fala”, pura o
exame das “habilidades do bebé”, do nascimento aos dois anos, com as seguintes
reas de fungäo:

‘locomator 8 pesctsccial Goudie A fala, Daho & mao, E- execugo

Nessa escala, hé uma diferenciaçäo da fala e do som, e, no item D, € euida-
dosamente observada a funçäo visual diante dos objetos apresentados (a argola,
o sino, a exploragio da máo e assim por diante);
pulaçäo dos objetos apresentados (cubos, papel, caixas de cubos e tampas)

Na escala de Gesell & Amatruda (1987), o “diagnóstico do desenvolvimen-
to" examina o setor motor, setor adaptativo, setor da Jinguagem e setor pessoal-

no item E, observa-se a manie

AVALIAQAO NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

social. Uma adaptaçäo de Lefèvre (1989) foi realizada para exame inicial que o

neurolagista ou o pediatra encaminha ao neuropsicólogo para completar o exame

das fungöes cognitivas (Tabela 2)

N
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L principalmente naquelas criangas que apresentam um
ível intelectual abaixo de 70, deve ser cuidadosamente avaliada com escalas
apropriadas que indiquem como solicitar à crianga de modo adequado. Confor-
me mostram os gráficos de Gunsburg (Gráfico 1).

¡Gráfico 1 > Gráficos do Gunsburg (1966) que indicam as possiblidades
uals e sua ovolug&o social

AVAUIAGRO NEUROPSICOLÓGICA INFANTA.

Com essa avaliacto psicossocial, podemos auxillr a equipe, professores
«e familiares, O “Roteiro de Avaliagño do Desenvolvimento” (Pragreas Aveament
Chart -P-A-C) de H.C.Gunsburg (1966) consta de 3 gráficos. O roseico "Primé-
rio” inicia com um diagrama que considera os primeiros anos de vida da crianga
pequena normal. O seu desenvolvimento € descrito em quatro fungöcs: ativida-
des da vida diäria-comunicagäo-socializagto e ocupagäo. No roteiro Forma 1

cada fangio é subdividida em várias atividades, que se tornam mais complexas
no Roteiro 2, que abrange o adolescente e o adulto. As indicagées delinendas no
grálico mostrar as dificuldades e “as forgas” do paciente para que a equipe possa
trabalhar de modo interdisciplinar com o terapeuta ocupacional, o fonoaudióloga,
o fisioterapeuta e os professores

A Escala de Maturidade Social de Vineland, de Edgard Well (1953) for-
nece um quociente social, que nos oferece a diferenga com discrepáncias, muitas
vezes signiicaivas, que auxiliam a equipe a organizar o programa, sem forgar
atividades muito acima da capacidade da crianga. A habilitagio ou a reabilitagáo
das disfungies cerebrais sempre depender do estímulo adequado e eficaz para
6 trabalho da fungáo.

Mais uma vez é importante ressaltar que, estes instrumentos so clíssicos
© por isso (dm sua importincia assegurada na avaliagäo infantil. Tambér vale
Jembrar que o Conselho Federal de Psicología tem se esmerado na padronizagdo
e normatizagio de uma série de instrumentos essenciais à neuropsicologia, e que
a pesquisa e a clínica aguardam novos e urgentes avangos para o futuro.

Como Lezak refere em suas diversas edigdes do livro Neunpycholagical
Assessment (1976, 1983 e 1996) € difícil qualificar em suas très edigdes certos tes
tes multimodais - como € o caso do Stroop Color Word Test (Spreen & Straus
1991), classficado em uma edigfo como fungdo verbal e em outra como fungio
executiva; o teste das Matrizes Progressivas de Raven (1999) se refere tanto à
percepso visual quanto ao raciocinio, à ormaçäo de conceits e, eu acrescenta-
Fia, à capacidade de perceber a sintese e operagño intelectual no espago; a figura
de Rey ou de Stanford-Binet (1986) avaliando organizagdo vísuo-espacial e me-
iméra; testes de execugño táctil indicando problemas de meméria ou aprendizado
espacial (Lezak, 1995: p.335).

A avaliagio neuropsicológica clínica deve ter o cuidado de classificar os
testes na sua mais importante atividade funcional, mas deve considerar que há
muita dificuldade nesta tarefa e algumas vezes ela impossivel, porque a estan-
dardizagio nem sempre consegue satisfazer todos os critérios exigidos, e Lezak
cita as limitagBes de certos pacientes que apresentam desatençäo visuo-espacial e
perseveragdo, o que torna certos testes año apropriados. Algumas vezes estamos
avaliando a fungio executiva que exige a capacidade de planejar com um pro-
pésito, uma intengño e uma vontade, c 0 tempo exigido dificula a realizagño que
poderia ser adequada. É preciso saber escalher o melhor teste, que sieva para.
compreendermos as fraquezas do paciente e suas “forgas” e que seja especial

NEUROPSICOLOGIA HOJE

para a disfungio que consi
dade clínica do examinador.

Os testes para criangas sio aplicados nos pacientes com distórbios graves,
mas podemos acrescentar testes organizados por psicopedagogos relativos as
habilidades escolares sobre aritmética, escrita leitura, coordenaçäo motora e
tarefas visuo-cspaciis. Muitos desses exercícios para criangas entre $ e 7 anos
(pré-alfabetizagio) com a descrigto de fungdcs ncuropsicolögicas que devem
estar normais em criangas desta idade tornam-se extremamente seis na avalia-
io. Lezak (p.159) sugere uma clasificagio em percenti, quando temos divides
sobre as habilidades avaliadas (Lezak, 1995).

Chevrie-Muller (2000) apresenta varias baterias sobre psicolingüfstica ©
cxame da linguagem. A psicóloga Bogossian (1979), no Rio de Janeiro, adap-
tou o teste fundamental de psicolingüfstica de Illinois, o que torna possivel essa

amos mais prejudicada, e que responda A necessi-

avaliaçäo em portugués, com o exame de criangas de 2 a 12 anos de idade. Foi
realizada "propositalmente uma tiragem reduzida para fornecer um instrumento.
preliminar, elaborado dentro da metodologia científica”, como tese de mestrado
de Maria Alice Bogossian. Trata-se de instrumento para o exame dos processos
de comunicagäo. Esse teste de psicolingüfetiea chamado ITPA (Illinois eu? of
peyebolingustio abi reccbeu sucessivas adaptagdes e revisdes internacional»
mente, relativas ao trabalho de S. Kirk e J. J. McCarthy, publicadas em 1968

Associagäo visual, Closura visual,
Expressto verbal, Closura gramatical, Expressäo manual, Closura auditiva,
Combinagño de sons

Os métodos cínicos abrangem muitas baterias urlizadas com auslio €
empréstimo de subtestes que pertencem a diversas baterias e incluem as fun-
des que devem sor avalladas em criangas que apresentam prejuízos em Fungdes
específicas. As aptiddes e os comportamentos sño relatados por Chevric-Muller
(2000:1987) e oferecem ao neuropsicólogo a necessidade de uma abordagem
completa para a compreensño das diiculdades de uma fungio já adquirida e/0u
de uma fungdo que evolui ou uma fungio que permanece inalterada:

Motricidade global

Motricidade fina (mio)

Morricidade buco-faringes

Lateralidade

Gnosias técteis somato-gnosias

Aptidées visuals, wsuo-spacias, isuo-construivas

Memóra visual

Disriminagio auditiva € auditva-verbal

Memória auditiva e verbal (memória de curto prazo)

Linguagem oral: compreessto, expressto, fluénca verbal

AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA INFANTA.

Linguagem escrita e aptidoes escolares
Cogoigio e aptidñes légico-mateméticas
Comportamento e atensio.

nossa avalingdo para criangas com diversas patologias (Lefèvre, 1989),
consideramos as fungóes essenciais que poderäo ser analisadas na crianga dos
3 aos 12 anos, pois incluem até o inicio do segundo grau (ginésio). Como há
testes variados, algumas avalingdes incluem exame até a idade de 16 anos, como
veremos a seguir:

FUNGÄO MOTORA

Movimentos simples, organizagto óptico-motora, organizaçao dintmica
des mios, base cinestésica dos movimentos, gestos complexos e gestos
‘opostos, expressio gestual, coordenagio dos movimentos dos bragos,
equilibrio do corpo, provas de nivel e estilo motor.

‘Todas estas provas se encontram nos seguintes tests: Teste de imitagto
de gestos, de Berges & Lézine (1987): Manual para o exame psicológico da
crianga, de René Zazzo (1968); Bateria neuropsicológica para criangas, Luria
Nebraska (1985); ENE, de A. B. Lefèvre (1972); Teste ABC de maturidade
escolar, de Lourengo Filho (1952); Representagäo do espago na crianga, de
Piaget (tradugño 1993); Teste Minois de habilidades psicolingtisticas, de M.A
Bogossian (1982).

PERCEPÇAO-GNOSIAS
Gnori Het (reconhecimento sensorial), Sensiblidade segmentar, Este-
reognosis, Gnosia digital, Esquema corporal, Orientagio do corpo no
espago, Figura humana para completar, ExecusSo téctil core formas,

Gnosia auditiva com ritmos.

Testes uiilizados: Galifrer Granjon - in Zazzo (1968); Teste de esquema
corporal, Meljac, Berges e Stambak (2001); Provas do teste de Stanford-Binet
(1986); Bateria Piaget - Head, in Zazzo (1968); Representaçäo do espago na
criança, de Piaget (1999); Ritmos no ENE (Lefèvre, 1972).

FUNÇAO VISUAL

Figuras simples e complexas; Pereepgto das formas simples e comploxas;
Completar figuras no espago e com o desenho: Percepço das diferenças
© analogias de formas; Reconhecimento de figuras temáticas; Percepgño
de formas escondidas ou superpostas; Comparagio de figuras, provas
vísuo-espacais nfo construtvas, construivas e gráficas; Completar gu
ras, quebra-cabegas simples e complexos, cubos coloridos,

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Testes utilizados: Discriminagäo das formas (Stanford-Binet, 2000); Cubos
© quebra-cabegas - Escala de inteligéncia Wechsler para criangas (WISC — ID)
(adaptacio e padronizaçäo brasileira ~ Figueiredo, 2001), Escala de inteligéncia
Wechsler para pré-escolares (WPPSI); Bender-Santueci, in Zazzo (1968); Tes.
tes de Benton de cópia de figuras (1983), Figura complexa de Rey para criangas;
‘Testes gráficos de Lourengo Filho (ABC de maturidade escolar-1952). (Alguns
estes testes implicam em tarefas de memória visual). Bogossian (1982) no teste
de “Associagao visual” (ITPA) apresenta um grande números de tarefas visuais
que enriquecem a andlise dos distúrbios da eriança pré-escolar e escolar

PRAXIAS ORAL E IDEATÓRIA
Movimentos com a boca e a líogua nas provas de Chevrie Muller
(1987). Movimentos com objetos conhecidos, imitagño da funcio dos
objetos (ex. martelo), Exame da aquisigdo das praxias buco-fono-atti-
«alatóras de criangas normais dos 15 aoe 56 meses.

‘Testes utilizados: Abramovich, F. Tese de mestrado (1979); Praxias buco-
fono-articulatérias em criangas normaís. cal — Batterie d'Evaluation Psycho-lin-
guistique (BEPL-A-B). Bateria de linguagem para erianças de 2 anos e 9 meses
4 anos e 3 meses (ECPA - 2002),

VISUO-CONSTRUCÄO

As habilidades visuais, visuo-espaciais e vísuo-motores apresentam
grande número de provas e testes que requerem habilidades especiais;
orientagáo, rapidez e coordenagäo, configuragäo espacial relagdes entre
as figuras completando formas e provas mais ou menos complexas que
podem implicar em manipulaçäo, como nos bastöes, cubos, tridimensio-
mais. Algumas tarefas slo puramente visuais; outras, gráfico-motoras.
Algumas provas exigem flexibilidade cognitiva. Um certo múmero exige.
a memória além da cópia das formas.

‘Testes utilizados: Lezak (1995), Spreen & Strauss (1998), Stanford-Binet
(1986), Piaget (1995), Lourengo Filho (1952), Benton (1983), Taylor (1959),
Zazzo (1968).

LINGUAGEM - FALA RECEPTIVA
Audiçäo fonémica, compreensto de palavras, de frases e de estruturas
légico-gramaticais. Os itens de expressio verbal encontram-se em vários
testes, como o Stanford-Binet (1986), que a partir de dois anos de idade
solicita nomeaçäo, compreensio de ordens simples e complexas, analo-
iss opostas e repetigäo de palavras como nos testes ABC de Lourengo
Filho (1952),

AVAUAGAO NEUROPSICOLOGICA INFANTIL

“Testes utilizados: Roteiro de Bishop (2001), Stanford-Biner (1986), Roteiro
de Luria (1966) e Luria-Nebraska para criangas, Lourengo Filho no testes ABC
(1952), ITPA de Bogossian (1977), que indica os niveis psicolingüsticos.

LINGUAGEM ~ FALA EXPRESSIVA
Análisc da fala espontinea, da articulagáo, repetigño de palavras, de
Frases, nomeagto e narragto. As figures temáticas nos testes de Stan-
ford-Binet (1986) apresentam todas as características necessérias para
a explicitagüo, e figuras com temas infantis como a lavadeira, a con-
versa da avé e temas sobre figuras absurdas. O exame do teste ABC e
do ITPA completam a avaliaçäo da linguagem expressiva e a fuéncia
verbal. A escri e a leitura se relacionam com os eriérios de escolari-
dade apresentados pela escola com o questionário escolar. Também os
problemas aritmético, sua comprecnsio e expresso devem obedecer
aos programas da classe seguida pela crianga. Nessa avaliaçäo é funda:
mental a cooperagáo da professors.

‘Testes wilizados: Roteiro de Bishop (2001), Bogossian (1977), Stanford-
Binet (1986), Teste ABC de Lourengo Filho (1952). Vocabulério, Semelhangas,
Compreensäo Informagio nas escalas de inteligéncia elaboradas por Wechsler
desde os 3 anos (WPPSI ~ R e WISC - IID). A escala de Brunet Lérine (1981)
solicita a compreensäo e a expressio desde os primeiros meses de vida.

ATENCAO
Pode ser examinada visual e auditivamento, assim como testes de mani-
palagio ttl e nas gnosiasdigitais. As tareas de ritmo com sua repro-
dugäo, sio encontradas no ENE, validado para criangas até 7 anos. A
repetigio de números na ordem direta implica em atencio, assim como
a "Forma A” do teste de Reitan de Trilhas (Trail Making, 1992). O
teste de memória visual e atençäo, com figuras, existe tanto no Stanford»
Binet (1986), desde 08 3 anos e continua com as provas do teste ABC,
a idade escolar dos 6 os Id anos.

‘Testes utilizados: Zazzo (1968); ABC (1952); Stanford-Binet (1986). As
novas pesquisas realizadas em criangas revelam possibilidades de aplicagño de
novos testes. Spreen & Strauss (1998) apresentam inúmeros testes para adultos,
que foram aplicados em criangas e se revelaram bons indicadores de distärbios
€ de niveis normais e até parecidos com resultados de adultos (er Teste de Lo-
oper. pig. 510)

NEUROPSICOLOGIA HOJE

‘MEMORIA — VISUAL E AUDITIVA

O teste de meméria visual e meméria auditiva realizado nos testes
ABC, no Brasil, por Lourengo Filho (1952), e acrescentamos a “evo-
cagáo tardia” com seqténcia numérica durante 60 segundos. També
acrescentamos trés tentativas em cada série de 7 figuras e 7 palavras,
para ser verificado o aprendizado. Piaget apresenta uma série de tarefas
para a memória, sempre com a evocaçäo tardia que pode existir em 16
minutos, um dia ou uma semana; utiliza bastöes e figuras desenhadas
(Piaget, 1970). Meméria auditiva para frases curtas ou longas existe no.
WPPSI (2005) e no Stanford-Binet (1986). Na reprodugho de ritmos,
avalia-se a atengio e a meméria. O teste de Stanford- Binet (2000)
presenta provas de memória auditiva e visual e memória visual gráfica,
mais complexa, aos 9 anos, Benton (1983) também apresenta tarefas de
meméria visual e til para criangas acima de 6 anos.

‘Testes utilizados: Piaget (1970); Stanford-Binet (1986); Lourengo Filho

(1962); Testes de Zazzo (1968); Benton (1983),

HER E Mi

PROCESSO INTELECTUAL
‘Testes de Wechsler -WPPSI - Re WISC IM; Stanford-Binet III (Ferman
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REABILITACÄO ©
COGNITIVA ||
PEDIÁTRICA*

Flévia Heloisa Dos Santos

futuro da neuropsicologia clínica depende do avango na compreensño
O: a funca ds pus 0 plenamente de ias

de reabilitasio para prejuizos neurológicos de danos corticais (Piasetsky,
1981).

O objetivo da reabilitagño cognitiva € corrigir où minimizar os efeitos de
déficits cognitivos genéricos, de forma que os pacientes encontrem meios ade-
quados e alternativos para alcangar metas funcionais específicas (Ben-Yisha
198).

A reabilitaçäo cognitiva envolve näo apenas a identificaçäo dos déficit
neuropricolégicos, mas também a reaprendizagem de habilidades cognit
claboragiio de estratégias de tratamento para amenizar ou compensar as fungóos
afetadas (MeCoy, Gelder, VanHorn e Dean, 1997)

© sucesso de um programa de reabilitagso cog
ral a reintegragäo do paciente junto ao seu ambiente social e profisional, no
caso da crianga a seinsergio escolar (McCoy et al, 1997).

HISTÓRIA DA REABILITAGÄO COGNITIVA

Embora descrigóes de efeitos de injúria cerebral no comportamento sejam
evidentes desde 400 a.C., relatos estabelecenda relagdes entre cérebr
decorrem do século XIX, com destaques para os casos clássicos de al

presen sa Vi! Cangas Beas de Neurpiihg = Sims Aider em New
i (Sto Paso SP, Bra, 298,

NEUROPSICOLOGIA HOJE

tudo, a teratura pouco contribuiu com informagóos a respeito de compensagño
où recuperagäo de Funçées prejudicadas nesse período (McCoy etal, 1997),
Nas primeiras décadas do século XX, supunha-se um maior porencial de
recuperaçäo para fungóes cognitivas em comparaçäo a outras fungöes do sistema
nervoso central. No entanto, esta interpretagáo madificou-se com a introdugáo

do conceito de dich, isto €, atividade funcional reduzida em consegUéncia
da privaçäo de uma via aferente, a qual pode ser regularizada por outra via näo
afetada. Na década de 40. propunharse que a recuperagäo de fungño dependería
da restauragio do substrato neural, Na década de 80, entendia-se a recuperaçäo
como plasticidado, tanto em termos de resligncia neural como de comportamen-
to MeCoy et al, 1997).

Plasticidade neural é a habilidade do cérebro em recuperar uma fungio atra-
vés de proiferagio neural, migracio e interagóes sinápticas. Platicidade funcional
60 grau de recuperagio possivel de uma funglo por meio de estratégias de com
portamento alteradas. Sabe-sc que a plasicidade depende da idade, da localizagdo,
neural e da fungto de comportamiento envolvida (MeCay et al, 1997).

Na crianga, fatores tais como patologia bilateral, presenga de convulsöes,
estágio dé desenvolvimento da fungie cognitiva durante o estudo, período do

desenvolvimento cerebral em que o insulto ocorreu, bem como tempo decorri-
do entre lesfo e a avaliagto também podem influenciar signifiacivamente o
prognéstico da recuperagio (Muter el al, 1997; Vicar e al, 2000).

Os relatos das primeirastentativas de eabilitasto decorrem de pesquisa-
dores que acompanhavam soldados lesados na Te II Guerras Mundiais e fundar
mentaram o desenvolvimento de técnicas para auxiliar a recuperaçäo funcional
+ de estratégias compensatórias para a vida diíri, as quais foram incorporadas
à neuropsicologia contemporánea (MeCay e al, 1997).

Pesquisas permitiram demonstrar que a melhora atribuida à reabiltagto
pode ser separada do progresso no funcionamento que ocorre espontaneament;
por exemple, pacientes com leo traumática apresentam uma recuperagto mais
rápida nos primeiros 6 meses após o insulto, mas podem continuar lentamente a
se recuperar até 24 meses pés-lesio (Bond, 1975).

A investigagto da recuperacio em crianças iniciou-se no fim do século
XIX. Até a década de 40, desrigöes versando sobre criangas que apresentavam
seqUelas de encefaie intoxicagio ou traumatismo craniencefíico (TCE) exam
pouco documentadas. Por outro lado, riangas com problemas de aprendizagem
em antecedentes neuroputolsgicos determinados era investigadas no contexto
da disfanglo cerebral mínima, também conhecida como Síndrome de Strauss
(Ajuriaguerra e Marcel, 1991)

À partir da década de 80, invesigagäo de seqúelas de lees traumáticas
em eriangas tornourse sistemática em alguns paíse. Hoje se sabe que a etiologia
do trauma varia com a idade, o género, a severidade, a localizagío geográfica « a
estagño do ano (Nelson, 1992; MeCoy etal, 1997). Bebés so mais afetadas por

REABILITAGAO COGNITIVA PEDIÁTRICA:

abuso, enquanto eriangas maiores sto vítimas de acidentes de vei
armas de fogo e realizagío de atividades, da mesma forma que meninos sño mais
suscetiveis a traumas, e, inclusive, de maior severidade do que meninas (Kraus,
Fife, Cox, Ramstein e Conroy, 1986).

A seqilela de dano cerebral mais comum em criangas € um prejuízo ge-
neralizado de funçôes cognitivas, envolvendo déficits de memória, atengäo ©
percepçño (Levin, Benton e Grossman, 1982). Outros prejufzos incluem fadiga,
organizagáo do ambiente, desempenho académico e dificuldades para iniciar e
permanecer em uma dada tarefa (Nelson, 1992).

© curso clínico na eriança modifica-se tanto pela recuperagio espontd«
nea das fungöes cerebrais quanto pela cantinuidade de mudangas próprias do
desenvolvimento. Por esta razäo, o moniteramento do progresso académico,
atividades diárias e ajustamento emocional devem ser (eitos regularmente.
Dada esta natureza dinámica da recuperagäo, o programa de reabilitagio
precisa ser revisto e modificado com maior freqéncia do que em adultos
(McCoy et al, 1997),

À criança vitima de TCE, por exemplo, necessita de atençäo especiali=
zada no ambiente escola, mas esse acompanhamento difere daquele requerido
para criangas com dificuldades de aprendizagem ou com desordens de natureza
emocional. Além disso, como as lesdes cerebrais sfo variáveis, cada crianga
aprescnta um padräo único de comprometimento neuropsicolögico e, portanto,
o programa de reabilitagdo cognitiva ¢ individualmente elaborado (McCoy
etal, 1997)

A avaliagio dos niveis de funcionamento pre-mörbido na crianga inclui
nao s6 o grau de conhecimento formal adquirido, mas também o seu nivel de
desenvolvimento cognitivo (MeCoy et al, 1997).1Tomando como exemplo a fun-
sio cognitiva memória, verifica-se que o número máximo de tens lembrados
‘ou repetidos imediatamente (ipa) aumenta com a idade, Isto em funçäo de um
aumento na eficiencia de processamento, nas taxas de artculagto e reverberagío.
Além dis, paralelamente, ocorrem modificagées nas estratégias de memorizar
ño, partindo de estratégias simples como o “olhar atentamente” (anterior aos 3
anos de idade) para as mais complexes, como a “categorizagio intencional da
infonmaçäo”, que ocorre por volta dos 10 anos de idade (para reviso, reja Santos,
2003; Santos e Mello, 2004; capítulo 10 deste livro).

Um outro aspecto a ser considerado € a administraçäo de medicamentos,
como antidepressivos, anticonvulsivantes, ansolíticos e antihistamínicos, para
gerenciamento de sintomas residuals, os quais podem contribuir tanto para o re-
tardo quanto para a facilitagto da reabilitagto cognitiva. Ffecos colaterais como
sedagio, confusto, prejuízos de memória podem influir na avaliagio neuropsico-
lógica e, conseqitentemente, na reabilitagäo cogniiva, Por esta razäo, avallagóes
repetidas e o constante monitoramento de pacientes com lesbes cerebrais quanto
20 tratamento medicamentoso «do essenciais (Prigatano, 1987).

dos, ataques,

NEUROPSICOLOGIA HOJE

PROGRAMAS DE REABILITAGÄO COGNITIVA

A avaliasio neuropsicológica € o primeiro passo para que um programa
de reabilitagto seja delincado, Precisar ser avaliadas as habilidades do paciente
para formular, planejar e implementar comportamentos dirigidos à meta, ou
je, atençäo seletiva para estímulos, processamento e retengño de informaçäo,
captar a natureza essencial de situagóes problemáticas e interagío verbal, Estas
informagóes slo necessérias para o planejamento da reabiltagio, que deve inte-
rar as necessidades únicas do paciente, tomando como suporte suas habilidades
reservadas (McCoy etal, 1997).

© esforgo sistemático para ensinar aos pacientes meios para lidar com seus
déficit neuropsicol6gicos envolve reforgamento e fortalecimento de padres de com
portamento cognitivo aprendidos e o aprendizado de novos padröes que permitam
ao paciente compensar disfüngöes persistentes (Task Force on Head Injury, 1984).

Ben-Yishay (1981) definiu os dominios de prioridade ne reabilitagio
cognitiva: 1) auto-ajuda e vida diária; 2) habilidades psicomotoras, perceptuais
+ cognitivas subjacentes a um bom desempenho académico ou profissional e 3)
habilidades interpessonis e socioemocionais. Segundo ele, o sucesso no tratamento
cognitive depende de o paciente estar consciente do benefício potencial de cada
exercício e de que ele esteja motivado para participar no processo

‘A mudanga na énfase da neuropsicologia, de localizagäo de substratos
para funcionamento cognitivo, reflete o desenvolvimento de dois paradigmas
teóricos, que sio holístico servus reducionista (Fletcher-Janzen e Kade, 1997).
‘Segundo Prigatano (1990), a abordagem milieu (do francés meio) ou holística €
um programa que incorpora atividade de trinamento cognitivo com atividades
psicoterapóuticas dentro do contexto diário de tratamento. A abordagem redu-
cionista, por sua vez, é focada na validade diagnóstica e confabilidade de testes
específicos ou baterias, tendo como principio a acurácia e a predigäo. Assim, uma
vez mensurada uma habilidade, o déficit encontrado € visto como um desvio da
norma biológica cuja fungáo deve ser restaurada,

Em outras palavras, programas holísticos englobam aspectos psicomé-
ricos, neurológicos, funcionais e de tratumento, isto 6 representam prineipios
neuropricolégicos, enquanto programas reducionistas servem à posiçäo biomd-
dica — em que o paciente € visto por suas partes fisicas constituintes (Fletcher
‘Janzen e Kade, 1997) — tendo sido vastamente utilizados em pacientes adultos
€ menos fregüentemente em criangas. Há, mo entunto, esforgos em se conc
ambos os paradigmas.

Modelo de Neurodesenvolvimento

Entre as décadas de 80 e 90, Ben-Yishay e o grupo NYU, do Instituto
Rusk de Nova York, desenharam o modelo de neurodesenvolvimento para

REABILTAGÄO COGNITIVA PEDIÁTRICA!

pacientes recém-saldos do coma e clínicamente estéveis, que aguardavam em
casa ou no hospital uma vaga para reabilitasio pós-aguda. Isto se carac

pelo ajustamento de estágios cognitivos A representaçäo de estágios clínicos da
reabilitagño (Fletcher-Janzen e Kade, 1997).

© modelo do neurodesenvolvimento foi formulado para: 1) utilizar o valor
heurístico dos estágios clínico-cognitivos; 2) expandir o modelo neuropsicolögi-
co para incluir questdes pediátricas; 3) incorporar elementos psicoterapduticos
holisticos no paradigma interdisciplinar
como componente efetivo da reabilitasdo. A equipe interdisciplinar € a estrutura
de assiséncia do paciente durante os sis estgios cínicos da reabilitagto (Fletcher-
Janzen e Kade, 1997).

(Or dois primeiros estágios, Engajamento © Conscióncia, visam orientar o
paciente para a dificuldade da tarefa, apresentar limites e expectativas e estabe-
lecer a parceria entre o paciente e a equipe, Os estégios intermediários, domínio
€ control, envolvem o aprendizado de estratégias compensatórias que sfo indi-
vidualizadas para cada paciente e um comego de generalizagio das estratégias
holisticas. Os últimos estágios, aceitaçäo e identidade, requerem do paciente
incorporar suas experiéncias (posi
© plancjamento de agöes futuras bascadas em estratégias aprendidas e deliberar
ages e deeisßes, podendo orientar e auxiliar pares em situagóes similares (Fle-
tcher-Janzen e Kade, 1997).

Os estigios cínicos sio elementos unificadores que permitem a disciplinas
diferentes comunicar e avaiar acuradamente o progresso dos pacientes a qualquer
tempo. Em cada estágo, a equipe pode avaliar o progresso do paciente e predizer o
estágio ubseqúente, deliberar sobre a proposta adequada,incluindo recomendagdes
+ comedimentos coerentes com as estratégias compensatórias a serem adotadas e o
ével de controle do paciente frente a elas (Fletcher-Janzen e Kade, 1997)

© modelo do neurodesenvolvimento é concreto e, portanto, oferece um
significado para avaliagóes quantificáveis da evolugto do paciente e da efech
dade de programas de reabilitagáo pediátrica (Fleicher-Janzen e Kade, 1997). A
intervençäo fenomenológica, discutida mais adiante, baseia-se neste modelo.

ABORDAGENS DE REABILITAGAO COGNITIVA

reabilitagto; 4) sustentar uma equi

as e negativas) dentro de um autoconceito,

Hi quatro principais abordagens de reabilitagño; sto elas:
Abordagem psicométrica

As estratégias de tratamento tm como faco minimizar os déficits vistos nos
testes peculiares. Espera-se uma melhora cognitiva generalizada, apesar de as es-
tratégias estarem voltadas para déficits específicos. Isto baseia-se na saturaçäo de
pistas, isto é, inicialmente o paciente recebe muitas pistas de como comportar-se e,

rauiorsicoiooia Hose.” ww

progresivamente, estas pista sto redusidas de forma que simultancamente as fa
Jhas so reduzidas € a aprendizagem € reforgada (Diller etal, 1974). Um exemplo
desta abordagem € o REHABIT, discutido nos modelos de intervençäo.

Abordagem da Automatizagáo
(developmental approach)

De acordo com Bolger (1981), o processamento eficiente da informagío
depende da habilidade para executar operagdes cognitivas automaticamente
Habilidades rudimentares como percepgAo, atençäo e reconhecimento podem
tornar-se automáticas antes que fungóes superiores sejam recrutadas. Nesta
abordagem, as tarefas so “superaprendidas” (oserlcane) pela repetigho até que
6 dominio delas seja alcangado,

Há evidencias para um limite da capacidade atencional de pacientes com
déficits de armazenamento e recuperaçäo da informaçäo. Por esta razáo, o
tratamento deve aumentar a capacidade do individuo para processar grandes
quantidades de estímulos com maior acurácia, com maior atengio para sutilezas,
«integrar Fungdes cognitivas superiores (Bolger, 1981). H& poucos dados quanto
A efiedcia desta abordagem de treinamento cognitivo.

Abordagem Biológica

A abordagem biologicamente orientada de reabilitaçäo consiste na identifie
caçäo dos componentes específicos dos estímulos que contribuem para o peejuízo.
do paciente. Alteragöes nos estímulos promovem no paciente conscióncia da
natureza e extensio do prejuízo, bem como o potencial para estratégia compen.
sat6rias (Diller e Gordon, 1981). Por exemplo, exercícios de cancelamento visual
permitem uma ampliagäo da atençäo para o campo visual completo e podem ser
generalizados para tarefas complexas como leitura, aritmética e cópia (Diller e
Weinberg, 1977).

Abordagem da Engenharia do Comportamento

Uma das premissas desta abordogem, bascada na teoria do comporta-
mento de Skinner, é que o comportamento € determinado pelas conseqüéncias:
portanto, alterar as contingéncias de reforgamento altera o próprio comporta
mento. Em termos de reabilitagño, significa que os déficits no comportamento
so mantidos pelas condigöes ambientais. Desta maneira, o objetivo central do
tratamento € identificar e sistematicamente modificar os antecedentes ambientais
que estfo subjacentes ao problema. Assim, primeiramente so identificados os
comportamentos alvos a serem modificados, por meio de técnicas analíticas do
comportamento, estabelecendo o nivel basal e avaliando o progresso. Us

# REASILTAÇAO COONINVA PEDIÁTRICA:

mático programa de reforsamento € ponderado para que os erros sejam minimi-
zados. A meta final consiste da generalizaçäo da resposta comportamental frente
à um estímulo em outras situagbes apropriadas,

Um exemplo seria o programa hierárquico e sistemático de Ben-Yishay e
Diller (1981), cujo principio também é visto na abordagem psicométrica, Consiste
de cinco módulos inter-relacionados. As tarefas partem de habilidades rudimentae
res (psicomotoras) para niveis complexos como raciocínio abstrato e manipulagño.
mental. As tarefas de tratamento sño fragmentadas em funçäo de seus componen-
tes lógicos, para os quais pistas seglenciais e explícitas säo dadas para facilitar
© desempenho. As pistas sdo gradualmente retiradas, à medida que © comporta«
mento vai se modificando, Este método ¡4 demonstrou eficácia no tratamento da
hiperatividade, perseveragáo e impulsividade em criangas (Hall e Broden, 1967).

MODELOS INTEGRADOS DE AVALIAGAO E
INTERVENGAO

Há trés grandes modelos de intervengäo integrados: tratamento/rea-
bilitagáo nevropsicolégica no desenvolvimento DNRR (Rourke, 1994), pro-
cedimentos de reabilitaçäo REHABIT (Reitan e Wolfson, 1985) e Fenómeno
observável (Levine, 1993), os quais serdo brevemente descritos a seguir:

REHABIT

O modelo de intervençio de Reitan para avaiagáo das habilidades hemisféricas
© trcinamento para melhora cerebral — REHABIT (Reitan Evaluation of Hemiepherie
Abla and Brain Improvement Training) toma. como referéncia o sistemas hierär-
quicos do funcionament cerebral (Reitan © Wolfson, 1985). Primeiro, funcdes
<rtcas para um processamento geral ao treinadas: atengdo, concentragäo e mer
«lo, so treinadas fungöes necessrias para o processamento orien
dio pela Iteralizagäo, ito €, fungBes verbais mediadas pelo hemisfério esquerdo
€ fungdes de natureza vísuo-espacial srvidas pelo hemisério direto, O nivel de
processamento superior inclui abstrao, formagäo de conceitos e andises lógica.
© desenho do programa REHABIT integea toria, avalixo © treamento,sendo
aulequado para plancjamento educacional individualizado de criangas com lees
cerebras avaladas pela bateria neuropsicolögia Halstead-Reitan

Fenómeno Observävel

O modelo fenomenológico de intervengäo caracteriza-se pela observagio e
deserigao de fatores que interferem na aprendizagem e o desempenho académico
da eriangs e toma como base o modelo do neurodesenvolvimento. A énfase está
o reconhecimento e intervençüo dos problemas de aprendizagem, e näo na cau-

NEUROPSICOLOGIA HOJE

sa do prejuizo ocorrido, que pode ser em virtude de fatores do desenvolvimento
cerebral au psicossocial

A intervençäo leva em consideragio a observacio direta do comportamento
em ambiente escolar ov domiciliar. Por exemplo, na dificuldade que uma crianga
presente para planejar e organizar o sew tempo de estudo ov a dificuldade para.
memorizar uma informaçäo enquanto estuda para uma prova. As avaliagies in.
cluem as esferas educacional, comportamento afetivo, desenvolvimento cognitivo
+ aspectos clínicos, e envolve a participacio de familiares, profesores, equipe
interdisciplinar e outros diagnósticos especializados (Levine, 1995).

Partindo destes pressupostos, o planejamento de uma intervengáo inclui:
desmistificagäo (tornar compreensfvel para a erianga o que se passa com ela nas
‘varias esferas), estratégias de amenizagio e compensagäo (modificagóos na dura»
ño, vomplexidade e quantidade de atividades, bem como na forma de expressáo
da produgio oral versus escrita, uso de auxilios como calculadoras où computa-
dores, ete.) que garantam melhor aproveitamento do período letivo, tratamento
direto de füngdes cognitivas e de habilidades (gia exemplas no tópico seguint),
intervençäo medicamentos, orientagäo quanto a aspectos judiciais e prevengdo
contra estigma social ou problemas de auto-estima,

De acordo com Teeter (1997), este modelo de intervengáo € útil para ava-
liaçäo, intervençäo e gerenciamento em diferentes desordens. No item seguinte
serio mencionadas algumas estratégias para o tratamento de dificuldades acadé-
micas e de comportamento,

DNRR

O modelo de intervengio DNRR Gselopmental neurpryeblogice remediation
/ rebablitaion) — isto &, iratamento/reabiltaçäo neuropsicolögica no desenvol-
vimento — foi desenvolvido em atengio As dificuldades de aprendizagem, isto
& de linguagem falada e/0u escrita, coordenagio, autocontrole e atençäo. O
DNRR contém sete passos. No primeiro, o perfil neuropsicológico € tragado. A
seguir, este perfil € contrastado com as demandas do ambiente (comportamento,
ível académico, aspectos psicossociais). No terceiro passo, so feitas predigdes
quanto aos déficits passíveis de recuperaçäo a curto ou longo prazo mediante a
intervengäo, levando em conta os recursos da familia, a comunidad eo ambiente
psicossocial. O passo seguinte € o plano de tratamento e sua respecti
30. No sexto passo, o plano de tatamento € reajustado, em fungéo da monitoragño.
O modelo concu pela reavaliagto aeuropsicolégica para modificar e clarificar o
plano de inservengdo (Rourke, 1994).

Segundo Teeter (1997), o DNRR € um paradigma integrado, para ava-
iagto e traramento de dificuldades de aprendizagem, cuja estrutura permite a
identificagño de fatores críticos iteis também para o desenho de intervengóes
em outras desordens,

REABILTAGAO COGNITIVA PEDIÁTRICA.

ESTRATÉGIAS DE REABILITAGÄO COGNITIVA

Programas de tratamento podem ser voltados para dificuldades académi-
cas, como leitura, escrita, entre outras, où para füngdes cognitivas, tais como
meméria, atengäo, etc. O mais importante € se ter em mente que as estratégias
no devem ser um fim em si mesmas, mas reletir um aprendizado que possa ser
adaptado para as situagdes cotidianas, permitindo ao paciente encontrar inde-
pendéncia e autonomia frente ás demandas de seu ambiente. A seguir, algumas.
estratégias si citadas.

Programas de tratamento centrados nas dificuldades de aprendizagem
Fonolögica de Leitura - Treinamento pareado em consciéncia fonológica
© técnicas metacognitivas, estratégias de compreensäo, programa completo de
Tinguagem, uso de computador ou sintetizador (Wise e Olson, 1991).

Escrita - Estratégias metacognitivas, isto é, ensinar ao aluno, plancjar,
organizar, editar e revisar textos. Técnicas de auto-regulagio e autemonitoragdo
(Bos CS e VanReusen, 1991)

Aprendizagem Näo-Verbal - Incli dificuldades em raciocínio mateméti-
co, cálculos, resolugáo de problemas (Rourke 1989). Estratégias de tratamento
como fisioterapia intensiva para estimulaçäo sensório-motora sño recomendáveis
para lesdes congénitas em substincia branca, como estratégias compensatórias

apoiadas em habilidades verbsis 4% mais apropriadas para lesdes adquiridas
tardiameate

Fungöes Executivas (planejamento e organizagio) ~ Deinigáo de prio
dades, descrigio de como a tarefa pode ser exccutada, anáise da tarea, determi
nagio de metas, monitoramento e veriicagäo das metas (Elise Friend, 1991),

Habilidades Sociais - Reprovagóee escolares, delingúéncia ¢ distirbios
emocionsis podem acompanhar as difculdades de aprendizagem e ter repercus-
des na vida adulta. Assim, a promoçäo da integragio socal deve ser incentivada,
por exemplo pela prática de esporte ou arte, partiipagdo em eventos cultura,
estimulagio de contaos interpessoas: amizades com pares cris. A corregio de.
comportament social inadequado € também uma das meta da reabiitago.

2. Programas de tratamento centrados em Fungöes cognitivas
Técnicas de autocontrole cognitivo « de automonitoramento permitem
reduzir a dependencia da crianga frente ao professor e melhorar o seu autocon-
trole. Tém sido utilizadas para déficits perceptivos, de atençäo e de memória
fregüentemente associados com prejutzos neurológicos (MeCay et al, 1997).
Distirbios de atençäo sio freqüentes © podem ser minimizados por auto-
monitoramento: por exemplo, é ensinado à erianga observar-se durante um dado
comportamento por meio de mensagens como "Eu estou prestando atengio”.
Brown e Alford (1984) adotaram esta medida para remediar dificuldades atencio-

MEUROPSICOLOOU NOUE Fa

nais e dificuldades escolares em vinte criangas com dificuldade de aprendizagem.
Os resultados mostraram que o treinamento cognitivo melhorou o desempenho
m testes de apridio para aprendizagem, reconhecimento de leitura e no teste de
pareamento de figuras Familiares.

O tratamento sistemático consiste de um conjunto de tarefas hierarqui-
camente organizadas para tratamento do déficit de atengio seletiva. Sao elas:
resposta a estímulos luminosos; estimativa de tempo; rastrear conscientemente;
idenficarsinais estímulos ivremente discriminar esímulos visuais où auditivos
Rartok et al. (1982) demonstraram que estas técnicas melhoraram a atengño se-
letiva de eriangas com TCE,

No caso de déficits perceptuais, foi demonstrado que exereicios de can-
celamento visual sio efetivos no tratamento de dificuldades de rastreamento
visual. Quando estes danos sio acompanhados de negligéncia visual, o ancora-
mento forna-se uma estratégia compensarória sarifatória, na qual
€ ensinado ao paciente utilizar uma pista estímulo no campo visual oposto à
negligéncia. Após o aprendizado, o estímulo visual era apresentado no campo vi-
sual negligenciado, tornando o paciente capaz de seguir o estímulo para a borda
externa do campo visual (Diller e al, 1974).

Os déficits de memória podem ocorrer na codificagío, no armazenamento
où na evocagto da informagio (Levin ef al, 1982). Existem várias estatég
algurass das quais provenientos da sanso comuna; algunas sho efetivas em indi
viduos normas e outras em pacientes, porém poucas promovem generalizagäo.
Gilisky (1997), em sun reviso, reúne as esratégias mais utilizadas:

Exercícios: consiste da memorizagño de lisas de figuras, palaveas, núme-
ros, locaizagóes, te. Apesae de muito utilizada, nio há evidencias de melhora
a habilidade de meméria

Pistas externas: uso compensatério de agendas, diários, despertadores,
calendários, ete. Ffetiva tanto em pacientes quanto na populaçäo geral.

Estratégias mnemónicas: imagem visual e elaboragäo semántica, entre
De acordo com Barbara Wilson, estas estrarégias o efetivas em pacientes
com perda de memória e contribuem para situagdes do dia-a-dia, no entanto,
os pacientes nio conseguem utlizálas espontancamente, isto €, generalizar o
aprendizado (Wilson, 1987).

Intervalos de evocagäo: informagóes sio reverberadas em intervalos de
tempo gradualmente reduzidos. Diversos estudos demonstram a efeividade desta
estratégi, até mesmo em pacientes com Alzheimer (Camp, 1989).

Aprendizagem por redugäo de erros: A aprendizagem implícita contribui
para o processamento de informagdes novas. A corregäo dos erros iniciais,
sados pelas interferencias, tende a facilitar a aprendizagem (Wilson, 1994).

Retirada gradual de pistas: Estratégia vastamente estudada por Elizabeth
Glisky e que segue o mesmo princípio do programa hierárquico e sistemático

& ReABILTAGAO COONMVA PEDIATRICH

de Ben-Yishay e Diller (1981), no qual as pistas sño retiradas à medida que a
aprendizagem aumenta.

3. Programas de tratamento centrados nas desordens neurológicas

© Quadro 1 abaixo resume as principais intervengúes adotadas para de-
sordens específicas. Algumas lacunas quanto ao tratamento cognitivo refletem
a inexisténcia de pesquisas conclusivas quanto As estratégias mais adequadas a
certas patologias.

‘Quadro

Howavidade o Tonamento de alonçao, peer tung (em coso o na asco:
Déc do Alençéo tengo ao ava, completr o tabatho, obedtäncia ©
intecagoes socia) 0 gorenciomento do contingencies.

Scores. ‘henkoas pora mo de co
oer do comanicagee,rctrnn'o MAG AMEN
{@uoxetne © clomipramna)

ConnusvosiEptepsa, Mecicomentes anicorwukivanes (por mein. ferobartita
Ou Irotomento Crüsgio, Estatégios mnemónicas.

Tce Porcadat are escola fami dao uizador em oscciagón aot
Planos Inavduals do inlewengdo o estatógios
pal mainore o dosompanno seademice o comporamenta,

Tumotes Cerebral Roclagó quimioterapia intervengios ci

aos,
Esralégios compensar paro aicusodes académcos om
‘ngSos exocutves © no ote picasa

Aap de Teer (197)

4. Estratégias de gerenciamento para ambiente familiar e escolar

Teeter (1977) resume as principais esratégias utilizadas por adolescentes
€ eriangas nos ambientes familiar e escolar

Autogerenciamento; auto-avaiagio (observaçio do próprio comportamento
e comparagio com o comportamento de outrem), auto-recordacio (registrar o
préprio comportamento e lembrar-se de executé-lo nas situngdes apropriadas) e
auto-reforçamento.

Tnteragto Forfia-Escl: hé uma toca de informagtes entre profesores
€ familiares de forma que as experiéncias da familia guiem estratégias para faci
lit o aprendizado da erianga no ambiente escolar, c, reciprocamente, a familia,
nformada dos procedimentos em classe possa reforgar o comportamento escolar
adequado.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Peer tutoring: as classes so organizadas em pares (tutor/aluno) para de-

exercícios matemáticos, entre outras,
‘com estratégias preestabelecidas. Demonstra aplicabilidade para eriangas com
lentidäo e dificuldade de aprendizagem e distúrbios de comportamento (Shapiro,
1989).

sempenho de tarclas como leitura, escri

CONCLUSAO

É importante reralar que a reabiliagño cognitiva pediáica € uma área
de ago recente, portato, muito ainda se tem por investigar quanto 20 tempo
necassärio para que uma técnica sejaeftiva em um dado caso (duragío « nú-
mero de sedes) Além deso, dada a heterogencidado de locaizasáo ds laden
cerebras,idades de insultos. défis específicos, diiculdados prémérbidas, a
realizo de cstudos comparativos entre técnicas nem sempre € pou. A
sscola de estatégas © programas de reabiiagio passa principalmente pela
¿demanda e caracteíticas do paciente, bem como pelos recursos dapontvels ao
prolisional e seu pröprio domínio das técnicas em questo. Cabe ao neuropsi
<ólogo manter-se atualizado quanto ao desenvolvimento de novas estrtégias
«talificar-e para o uso delas opartihar com a equipe interdisciplinar as técnicas
+ cxperióncis cet

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EPILEPSIA -

Maria Cristina Magila

AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA DE ADULTOS

A avaiagto neuropsicolgien no Ambito clnico tem como principais obje
tivos o diagnóstico, a caracterizagio da disfongio cognitiva e a documentagso
de mudangas do statu mental no decorrer do tempo (Cipoloi & Warrington,
1996). Infertacias sobre o comprometimento de estruturas où sistemas cere
bras específicos podera derivar deste estudo, dado o conhecimento sobre as
relagóes cérebro-comportamento (Damasio & Geschwind, 1985; Lezak, 1996).

Lasten rca items ef importantes porqe alerce eins
objetivas sobre o alcance e a severidade do problema do paciente, determinam
quai fungöes permanecem preservadas (dado Fundamental para uma eventual
reablitagio), indicam o efeito de wratamentos medicamentosos ou cirérgicos
sobre a cogniglo e permitem comparagdes entre pacientes « entre gruponf A
Qualficagio € a experitcia do examinador so atoes essenciis na condugáo de
ma avallagño neuropsicológica capaz de cumpri seus objetivos da maneira mais
precisa e económica possivel Prigatano & Redner, 1993).

Tradicionalmente, duas abordagens opSem-se nesse context: a adoçäo
de baterias Bras e a avaliagio Nexivel (Benton, 1992; Levin, 1994). Baterias
neuropsicológicas fixas (por exemple, Halstead-Reitan e Luria-Nebraska,
veia Golden & Marvish, 1986; Parsons, 1986) so conjuntos predeterminados de
testes que abrangem diversas fungdes nervosas superiores. Tém como vantagens
oferecer uma visio geral da capucidade cognitiva do examinando e lidar com
métodos de pontuaio, avalisgio e interpretasio configveis. Por outro lado, tm
a desvantagem de reduzir a Mexibilidade da explorasio clínica e a possbiidade
de testagem de ipdteses.

NEVROPSICOLOOIA HOJE

Na avaliagio lexivl, estes específicos sio escolhidos tendo em vista os
propósitos relevantes para o paciente e o motivo de encaminhamento em ques-
to, sendo, portanto, mais personalizada. Os problemas neste caso decorrem da
diiculdade de integragäo € comparagio entre resultados de testes individusis e
na eventual sobreposigio de informagdes obtidas, resultando em desperdicio de
teinpo

Mais modernamente, uma situagio concilicória entre as duas abordagens
tem sido privilegiada pelos neuropsicólogos clínicos (Spreen & Strauss, 1998a:
‘Sweet, Moberg & Westgaard, 1996). Um conjunto relativamente fixo de testes
com a finalidade de obter dados gerais e abrangentes sobre o funcionamento
cognitive do examinando € acompanhado de outros, selecionados de acordo
com as queixas, questdes de encaminhamento e hipóteses derivadas dos contatos
iniciais com o paciente,

Etapas da avaliagáo neuropsicológica

LA avaliagto neuropsicológica inicia:se pela coleta de dados das histérias
médica. psicossocal, escolar € ocupacional, marcos relevantes do desenvolvimen-
to, habilidades especificas pré-mérbidas, características, gravidade e progressäo
das queixas (Spreen & Strauss, 1998b)] A entrevista € feta comumente com
o pröprio examinando e com membros da familia, mas pode, em casos especí-
ficos, se estender a professores, empregadores e colegas de trabalho. Durante
esta etapa, o comportamento do paciente € observado de forma global: nivel de
alerta, presenga ou näo de anosognosia, rcagdes frente à situagio de avaliagño,
fala espontánea, indices de cuidados pessouis, orientagio no tempo e no espa-
go. Alteragóes da emocionalidade ou da personalidade, direta ou indiretamente
decorrentes do dano cercbral, também sio checadas, j€ que podem afetar o
desempenho nos testes neuropsicológicos. Neste contato inicial com o paciente,
‘abe ao examinador promover o estabelecimento de uma relagio de confianga e
cooperaçäo, esclarecendo os propósitos e procedimentos do exame, assegurando
a confidencialidade dos resultados e esclarecendo quaisquer düvidas sobre o
processo diagnóstico.

A avaliagdo propriamente dita pode incluir métodos informais de coleta
(de dados, tais como amostras de desenhos e da eserita, mas se constitu primor-
dialmente de testes padronizados ou normatizados, com procedimentos de admi
nistraçäo, pontuagäo e interpretaçäo semelhantes aos empregados na amostra
normativa, tendo em vista minimizar as fontes de variagio alheias ao distérbio
cognitivo. O emprego de testes normatizados permite ainda uma estimativa
estatstica do desvio do comportamento cm questäo daquele observado na média
da populagäo, nos casos em que os escores ponderados año bascados na distri.
buigäo normal, ou o diagnóstico de organicidade naqueles em que notas de corte
so adoradas

ES srr

‘Alem dos escores que serio comparados com a norma, o processo diagnés-
sico neuropsicológico produz também dados qualitativos, sendo estes últimos
muitas vezes os mas relevantes para a compreensto do casof Kaplan tal. (Kar
plan, 1990; Kaplan, Fein, Morris & Delis, 1991) propóem uma “abordagem de
processo” na andlise do desempenho do paciente por meio da modificagáo de
procedimentos estabelecidos e da testagem de limites. Após a falha em dado
teste ov questio em que se suspeite que fatores outros que os formalmente
avaliados sejam os responsäveis pelo desempenho prejudicado, recomendarse à
modificado dos pracessos de investigagio até que a natureza do problema seja
csclarecida.

Vale resaltar, por fim, que testes sto apenas amostras do comportamento.
io revelam características cognitivas diretamente, náo relletem a totalidade do
arcabougo menta do sujeio e so influencifveis por efitos do contexto, devendo
ser encarados, portanto, dentro destes limites.

Critérios para a escolha dos testes

A escolha dos instrumentos depende nfo apenas dos objetivos do exam,
determinados pelas questdes específicas do caso (motivo de encaminkamento,
queixas, hipóteses formuladas durante a entrevista) como também das proprie-
dades psicométricas dos testes (Anastasi, 1977). Confibilidade ou Precisäo
indicam o quanto um teste pode confiavelmente produzir escores verdadeiros,
où a medida de consisténcia entre resultados obridos pelos mesmos sujeitos em
diferentes ocasides ou com diferentes conjuntos de itens equivalentes. Valid
de refere-se à capacidade do teste de medir as funçôes que se propde medi
Sensibilidade e Especiicidade também sio características importantes quando
da escolha de um instrumento, indicando, respectivamente, a capacidade de de-
tectar um desempenho cognitivo anormal e a capacidade de detectar a natureza
precisa da dificuldade do paciente.

Critérios particulares devem também ser considerados quando da necessi-
dade de avaliaçäo de casos especiais — pacientes culturalmente excepcionais ou
com limitaçües sensorieis ou motoras, Nessas ocasides, substituigóes ou adapta»
des dos materiis de investigagso so comumente necessárias.

Note-se, no entanto, que estudos neuropsicolögicos em nosso meio so
prejudicados pela falta de informagóes normativas adequadas sobre o desempe-
nho da nossa populagio em instrumentos utilizados na avaliagäo cognitiva. De
modo geral, observa-se uma escassez de testes psicológicos e neuropsicológicos
adaptados ou validados para o uso em sujeitos de lingua portuguesa do Brasil

Segundo Alchier e a. (2001), 69% dos 152 testes psicológicos atualmente
comercializados no Brasil no possuem fundamentagio teórica publicada em ar-
tigo científico e, dos 1.548 artigos brasileiros publicados até o ano de 2000 sobre
testes psicológicos, apenas uma minoria se dedica a estudar suas características
Psicometricas, ais como padronizagäo, preciso e validade.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

De acordo com Kroef e Pasquali (citados por Andriola, 1998), os instru-
mentos de pesquisa utilizados pelos psicólogos brasileiros ressentem-se de:
1- Revisdes sistemáticas objetivando a arualizagño do conteúdo, principal.
mente no caso de testes verbais
2 - Determinagio dos parámetros méricos relativos aos itens (dificuldade,
discriminagäo, probabilidade de acerto a0 acaso) e sas testes (validade de
constructo e preciso);
3- Elaboragio de normas regionalizadas para a apuragio dos resultados.

A simples tradugio de instrumentos estrangeiros feita sem a adeguada
padronizagáo ou, no mínimo, a adaptagio para a realidade nacional resulta em
distorçües nu capacidade de medida do instrumento. Cunha (1993) resume os
problemas causados pelo emprego destes testes apenas traduridos, questionando:
teriam os estímulos a mesma significagäo em contextos diversos?; à forma de
administragäo seria percebida da mesma maneira como o foi para a amostra de

Pedronizagäo?; as mormas seriam as mesmas diante de diferentes graus de difi-
culdade e de discriminagäo dos itens? Particularidades cultura
socioeconómicas da populagio nacional tim sido sistematicamente negligencia»
das nesta área.

educacionais e

AVALIAGAO NEUROPSICOLOGICA DE ADULTOS
COM EPILEPSIA TEMPORAL

LA avaliagäo neuropsicológica de pacientes com epilepsia tem por objet.
vo específico determinar o local de disfungäo cerebral ou zona cpileptogénica
por meio da avaliagño das habilidades cognitivas) Adicionalmente, busca-se a
‘obtengio de informagées diagnósticas sobre a integridade funcional do cérebro
+, particularmente, das regides lesional e contralateral & leo, possiblitando a
formulagio de hipóteses prognósticas nos casos em que intervengóes cirdrgicas
slo cogitadas (Jones-Gorman, 1991; Jones-Gotman, 1996)JA mensuragio dos
resultados funcionais da resseegio do foco epileptogénico também € possível
através da compacagio entre os exames pré e pés-cirérgico. Questôes peculiares
‘a eses casos dizem respeito à possbiidade de reorganizagio cortical, aos efeitos
deletérios das crises para o desempenho cognitivo, sos efeitos da medicagáo, As
limitagóes das oportunidades educacionais e ocupacionais e As alteragdes com-
portamentais © de humor associadas a incapacidades crónicas

FA avaliagto neuropsicológica é um dos exames complementares normal.
ment solicitados pelo médico responsável pelo paciente, ao lado de avaliagóes
fisiológicas e de neuroimagem, entre outra Resultados neuropsicolögicos que
contradizem os demais achados sugerem uma orgenizagäo cerebral atípica, na
qual a represcntagto lingoistica ocupa uma área nfo usual, où indicam que a
interferéncia Funcional se estende para além da érea de lesdo estrutural. Estes
últimos casos tém um prognéstico de pior controle de crises após a cirurgía

ES e

Dentre as diversas síndromes epilépticas previstas na Clasiicagio In-
sernacional das Epilepsias e Síndromes Epilépticas de 1989 (Commivion on
Classification and Terminology ofthe ILAB, 1989; para xevisio em português, wit
Yalcubian, 2002), a epilepsia do lobo temporal familiar e a epilepsia mesial do
Jobo temporal com esclerose hipocampal serio particularmente abordadas no
presente capitulofO termo “epilepsia temporal”, embora largamente empregado
com relagto a estes casos, fax referencia a uma regio epileptogénica heterogé-
ea, incluindo áreas neocorticais (nas quais associagdes sensoriais complexas sio
estabelecidas), bem como componentes límbicos (regio parahipocamp:
Ja e hipocampo) que estabelecem conexöes recíprocas com áreas par
insula, cértex órbito-rontal e giro do cíngulo|Sabe-we que os lobos temporais
mediais sto essenciis para os procestos declarativos de meméria em humanos,
macacos e ratos (Squire, 1992) e extremamente proeminentes na epileptogénese.

s regides temporais neocorticais, por sua vez, patcipam dos sistemas neurais
envolvidos nas fungóes Iingúfsicas|

Em nosso meio, assim como no exterior, servigos de cirurgia de epilepsia

usualmente adotam um protocolo bésico para a avaliagio neuropsicológica de
seus pacientes (por exemplo, Mäder, 2001; Noffs, Magila & Santos, 2002),
segundo as recomendagées da Comissio de Neuropsicología da Liga Brasileira
de Epilepsia (Comissio de Neuropsicologia da LBE, 2001) e procurando, na
medida do possivel, adotar os testes mais comumente utlizados nos princi
«centros internacionais (para reviato anslise critica sobre os instrumentos mais
dotados, se Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1993). Como estratégia essencial
na formulagio da bateria, selecionam se testes sensíveis ao Funcionamento dos
hemisféros de
em cada hemisfério. Assim, busca-te: (1) comparar fungdes lingUísicas e fun-
bes niowverbais ou vísuo-espaciai; (2) investigar profundamente habilidades
mnémicas e de aprendizagem, determinando a capacidade funcional (ou habi-
lidade mnémica associada ao lobo temporal que provavelmente será ressecado)
+ a reserva funcional (ou habilidade mnémica relacionada ao lobo que nño será

ressecado).

te e náo-dominante, e ao funcionamento dos diferentes lobos

Perfil neuropsicológico típico de pacientes com
epilepsia temporal

‘Ainda que se considere a heterogeneidade dos pacientes com epilepsia do
lobo temporal (Allegri, Drake & Thomson, 1999; Maestú e? al, 2000), alguns
tragos prevalentes observados em estudos de grupo podem ser destacados:

Y Capacidade intelectual geral
Pacientes epilépticos tém maior risco de insucessos académicos que a po-
pulagáo geral. Além de dificuldades cognitivas específicas, variáveis sociais (ais

NEUROPSICOLOGIA HOJE

como problemas de comportamento), varifveis relativas ás crises (freqúéncia,
tipo e severidade, idade de instalaçäo e presenga de crises subelinicas) e varifveis
medicamentosas (efeitos colaterais e sedaçio produzida pelas drogas administra-
das) desempenham um importante papel nestes problemas. Entretanto, de modo
geral, os pacientes com epilepsia focal apresentam quocientes de inteligéncia
(Qls) dentro da média e apenas em individuos com lesöes mais difusas este tr
dice tende a ser rebaixade:]

TA Escala Wechsler de Inteligéncia para Adultos (WAIS) etualmente
na sua quarta versio € a bateria mais utilizada na investigagäo da capacidade
intelectual geral de pacientes com epilepsial(Jones-Gotman, Smith & Zatorre,
1993). Ainda que o senso comum possa supor que prejvízos nas escala verbal ©
de execugio se relacionem a focos nos lobos temporais dominante e náo-domi
nant, respectivamente, dados experimental revelam que na prática eta relagáo
no € tio dieta (Jones-Gotman, Smith & Zatorre, 1995; Sass e al 1992: Sohella
«tal, 1995). Uma das hipéteses acerca destes achados ressalta o emprego de
habilidades verbais na resolugto dos problemas de execusio.

> Meméria

TA Escala Wechsler de Memória (WMS) € a bateria mais utilizada na
avaliagño présirórgica de pacientes com epilepsia (Jones-Gotman, Smith & Zatorre,
1993), pacientes estes que, como grupo, tendem a ter um desempenbo pior nesta
prova que a amostra normativa)

Individuos com foco temporal esquerdo tim escores signifcativamente pio-
res no indice geral de memória verbal e nos subtestes “memória lógica” Gmediata
€ tardia) e “dígitos”. Já os indivíduos com loco temporal direito nio sä0 tio
Facilmente idemificáveis através da discrepáncia entre os escores näo-verbais ©
verbais (Moore & Baker, 1996).

Ressalte-se ainda que em algumas ocasides as queixas subjetivas de memé-
via formuladas por pacientes com epilepsia podem correlacionar-se com medidas
objetivas de prejufzo em tarefas de fluencia verbal, nomeagto e vocabulfrio, refe»
rindo-se, portanto, a um comprometimento generalizado das habilidades verbais
do individuo (Helmstacder & Elger, 2000)

{Fam contraste com os dados acima, referentes à meméria declarativa,
pacientes com epilepsia do lobo temporal demonstram completa preservagio da
memória implícita (Bilingeley & McAndrews, 2002), cuja operagño sabidamente
independe das estruturas temporais mesiis.}

À Linguagem

Pacientes com foco epileptogénico no hemisferio cerebral dominante tem
scores significativamente mais baixos que os com foco no hemisf£rio näo-domi-
ante em varios parámetros da fungto lingúística (Davies a al, 1995; N'Kaoua
eal, 2001), e este prejutzo € diretamente relacionado ao estado patológico do

ÊTES

hipocampo — quanto mais intensa a esclerone, pior o desempenho em testes de
Tinguagem (Davies e al, 19989)

Outras fungóes

‘Atencio, rapidez de processamento de informagdes e capacidade de solu
sio de problemas podem estar comprometidas (Bornstein, Drake & Pakalnis,
1988), influenciando negativamente, até mesmo, o desempenho de outras Fane
Gex cognitivas.

Mudangas no perfil neuropsicológico de pacientes com
epilepsia temporal apés a cirurgia

Fatores tais como o protocolo cirúrgico adotado, © sucesso no controle
das crises, a diminuigio do suporte medicamentoso e o perfil cognitivo prévio
interferem nos resultados das lobectomias para tratamento da epilepsia temporal,
entretanto alguns dados gerais da literatura sä0:

Capacidade intelectual geral

De modo geral, observa-se manutengäo do desempenho intelectual dos pa
cientes apés a cirurgia, com eventual melhora nos casos em que se obtém sucesso
o controle das crises (Wachi et al, 2001).

Memória episódica
Prejutzo das funçôes mnémicas € um conhecido efeito deletério potencial
das lobectomias temporais (Jones-Gotman et al, 1997). Como regra geral, o
grax de prejuizo mnémico pés-operatéro € inversamente relacionado à capas
dade mnémica pré-operatória, Assim, quanto mais preservada estiver a memória
antes da cirurgia (e, particularmente, quanto maior a capacidade funciona), mais
graves sáo problemas observados posteriormente (Chelune cal, 1991; Hermann
1995; Sabsevite e? al, 2001). O estado patológico do tecido ressecado
correlaciona-se da mesma maneira aos resultados mnémicos tardios — quanto
menor a redugäo volumétrica do hipocampo e menor sua perda celular, mais
comprometida será a memória depois da lobectomia temporal (Hermann e? al,
1992; Trenerty et al, 1998).
Adicionalmente, a piora das fungdes mnémicas pós-operatórias relaciona»
se diretamente ao insucesso no controle das crises (Helmstacdter, 2002).
Pacientes submetidos a lobectomia temporal do hemisferio dominante apre-
sentam alguma perda de meméria episédica verbal, com indices variando entre
estudos, de 11% (Ojermann & Dodril, 1985) a 45% (Chelune et al, 1993) dos
casos avaliados. A lobectomia temporal tem sido consistentemente asociada a um
deelinio na aprendizagem e retengäo de diversos tipos de materiais verba
como palavras (Jones-Gotman & Milner, 1978; Savage etal 2002) e prosa (Frisk

a

NEUROPSICOLOGIA HOJE

& Milner, 1990). Nos casos em que a codificagto do material a ser aprendido se
dá de forma semántica mais profunda, entretanto, o desempenko dos pacientes
úsubmetidos & lobectomia temporal esquerda se aproxima do de grupos controle
(Rains & Milner, 1994). Pacientes com instalaçäo mais tardía da epilepsia, ou
com idade mais avangada no momento da cirurgia, apresentam maior risco de
sequielas na memória episódica (Hermann el al, 1995), assim como aqueles cuja
esclerose hipocampal era apenas discreta (Hermann «al, 1992).

A lobectomia temporal do hemisfério nZo-dominante é frequentemente as-
sociada a declínio na aprendizagem e retengño de material náo-verbal,incluindo
desenhos abstratos (Doyon & Milner, 1991; Jones-Gotman, 1986), localizagöcs
espaciais (Smith & Milner, 1981; Smith & Milner, 1989) e faces (Crane & Mil-
ner 2002; Milner, 1968). Porém há diversos estudos que näo suportam estes
achados (por exemplo, Ivnik, Sharbrough & Laws, 1987; Pigott & Milner, 1993;
Powell, Polkey & McMillan, 1985), ou que observam declinio apenas discre-
to, em comparagäo ás perdas dos pacientes submetidos a lobectomia esquerda
(Milner, 1968). Sugere-se que tais achados sobre a falta de impacto da lobecto-
mia temporal direita sobre a memória näo-verbal reflitam as dificuldedes em
estabelecer uma estratégia confdvel na avaliagdo da meméria näo-verbal (Davies
tal. 998b; Helmstaedter, Pohl, & Elger, 1995), já que, mesmo quando material
supostamente nâo-verbel € utilizado, a eventualidade de codificagío verbal deles
nio pode ser completamente descartada.

Um achado interessante observado em alguns estudos € a melhora das
Fang es mnémicas contralaterais após a lobectomia temporal (Ivnik, Sharbrough
& Laws, 1987; Novell «tal. 1984), mas este € um tema ainda pouco explorado

Linguagem

Alguns estudos documentam problemas de linguagem envolvendo prejuízo
na nomeagio e afasia expreseiva transitéria imediatamente após a lobectomia
temporal esquerda (Loring etal, 1988; Saykin et al, 1995).

De modo geral, o prejuízo € inversamente relacionado ao estado patolé-
gico pré-operatéro do hipocampo — quanto mais discreta a esclrose,pior 0
desempenho em testes pés-operatérios de linguagem (Davies e? al, 19984).
cionalmente, nas provas de nomeasáo sob confronto visual, os nomes de objetos
aprendidos tardismente na infincia tendem a ser mais vulnerdveis quando do
declínio da fangáo (Bell e al, 2000), e pacientes com idade mais tardia de ins-
talagäo da epilepsia tém maior risco de problemas pés-operatérios na nomeagio
(Hermana et al, 1994).

Em avaliagóes tardias das fungóes lingüisticas destes pacientes, uma sensf-
vel reversäo dos problemas iniciais € observada (Davies ef al, 1995).

x ernapsia,,

CONTRIBUIGAO DO ESTUDO DAS EPILEPSIAS
PARA A NEUROPSICOLOGIA
ESTUDO DE CASO: PACIENTE HM

Em um dos mais influentes artigos da área das ciéncias cognitivas no sé.
culo XX’, Scoville e Milner (1957) descreveram o famoso paciente HM, amné-
sico em decorréncia de uma reurocirurgia para controle de crises epilépticas na
‘qual foram retirados, bilateralmente, dois tergos anteriores do hipocampo, giro
parahipocampal, córtex entorrinal e amígdala (Corkin e al, 1997). Operado em
1953, quando tinha 27 anos, HM tem sido estudado por quase cingilenta anos
desde entlo, podendo ser considerado o paciente individual mais extensamente
investigado e que produziu a maior quantidade de dados relevantes ao estudo da
memória (Corkin, 2002; Corkin, Milner & Teuber, 1968)

HM teve sua primeira convulsio aos 16 anos, e a freqiéneia das crises
foi aumentando até a média de 11 por semana dez anos depois. Naquele porto,
ele era incapaz de manter um trabalho constante e tinha poucas perspectivas de
uma vida independente normal. Já que os ataques revelavam-se refratévios aos
Aratamentos medicamentosos

isponíveis na época, decidiv-se pela alterna
da cirugia experimental.

Apóx a intervengo, suas crises diminutam signifiacivamente, sua Fangio
intelectual geral e suas habilidades préxicas e motoras permaneceram inaltera-
das, mas Scovile Milner (1957) relataram uma densa amnésia anterdgrada e

retrógrada temporalmente graduada: o paient tornowse incapaz

nentos relativos a acontecimentos posteriores cirur-
gi, mas conservava lembraages remotas de sua infincia e de fatos corridos até
dois anos antes da operagio. Assim, náo € capaz de dizer sua idado ou a data
corrente, onde vive, näo sabe do falecimento de seus paíse nada sobre a sua vida
pessoal desde aproximadamente 1960,

Sua memória imediata permanece intact, sendo capaz de manter conver-
sagdes lógicas (embora desprovidas de informagdes sobre eventos correntes)
conquanto nio haja interrupgio na interagdo com seu interlocutor; neste caso,
a0 retomar a conversa, HM nio é capaz de se lembrar do assunto où mesmo de
ter estado com aquela pessoa anteriormente.

O mesmo HM foi objeto de estudos subseqlentes nos quais se verificou a
preservagto seletiva de certas modalidades de aprendizagem frente a seu quadro
geral de amnésia: ele pode aprimorar, através da prática, habilidades motoras,
fais como desenhar em espelho, sem que, no entanto, tenha recordagSo dos
episódios específicos de trcino nem se saiba possuidor da capacidade (Miner,
citada por Squire, 1992). Este tipo de constataçäo empírica inaugurou o desen-
volvimento conceitual sobre as dissociagóes entre meméria de curta duragáo e

Y Segundo ges conducida po Cairo paa Ci Capitan de Esiveniado de Mine (ee
Lee ren

[NEUROPSICOLOGIA HOJE

de longa durasio, por um lado, e sobre dissociagóes entre sistemas particulares.
da meméria de longa duragio, por outro.

Meméria epi

A formagto hipocampal é implicada na memória declarativa desde os pri-
meiros estudos envalvenda ressecgño de estruturas temporais como tratamento
de epilepsia incontrolável (Milner, 1958; Penfield & Mathieson, 1974; Penfield
& Milner, 1957; Scoville, 1964: Scoville & Mier, 1957). Denice os pacientes
descritos na publicagäo que discutía o caso HM, aquele cuja remosio limiton-
se bilateralmente a0 lobo temporal rostral, amígtala e uncus nio apresentou
uaisquer diiculdades pós-operatóras de meméri episódica (Scoville & Milne,
1957). Ja HM, segundo Scoville e Milner (1957), parece “esquecer os eventos
da vida diia to rapidamente quanto ocorrem

HM tem desempenho normal em tarefas de meméria imediata verbal e
näo-verbal (Freed, Corkin & Cohen, 1987; Sullivan & Sagar, 1991), mas nño
+ capaz de consolidar as informagSes aprendidas para evocagio a longo prazo

(Freed DM, Corkin S, Cohen NJ, 1987).

Memória semántica

O conhecimento semántico de HM permanece largamente preservado
para aquisigóes ocorridas antes da instalagño de sua amnésia, em 1953 (Gabriel,
Cohen & Corkin, 1988; Schmolck «al, 20020), assim como suas habilidades
_gramaticais pré-mérbidas (Kensinger, Ullman & Corkin, 2001). A aprendizagem
de informagöes semánticas mais recentes está comprometida (Gabriel, Cohen &
Corkin, 1988).

HM tem desempenho insatifatório em um estudo envolvendo tarefas de
Julgamento de ambigtidade de sentengas (MacKay. Stewart & Burke, 1998).
Outros autores, examinando pacientes com lesöes semelhantes, obtiveram re
sultados contrários (Schmolck e al, 20006) e sugerem que o problema de HM
estas provas se deva a fatores alheios à lobectomia.

Habilidades e hábitos

HM € capaz de desempenhar satisfatoriamente a tarefa da Torre de Ha-
né, exceto quando as condigdes de testagem implicam no emprego da meméria
declarativa (Xu & Corkin, 2001). A tarefa de desenhar em espelho também €
desempenhada adequadamente, e a manutengáo deste novo conhecimento foi
documentada um ano depois (Gabrieli «e al, 1993).

Pré-ativasio

HIM desempenha satisfatoriamente tarelas de identficagäo perceptual de
palavras e de complementagio de palavras familiares ou firmemente estabeleci-
das em seu repertório semántico (Postle & Corkin, 1998), indicando, portanto,

& curé

a preservagiio de sistemas perceptuais pré-lexicais e faclidade na recuperagto
lexical de palavras conhecidas

‘A mesma preservagdo da capacidade de identficasio perceptual foi de-
monstrada em releçño a estímulos näo-verbais desconhecidos, ainde que o re-
conhecimento dos mesmos seja prejudicado (Gabriel etal, 1990; Keane et al,
1998),

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AVALIAGAO ©
NEUROPSICOLOGICA
EM TRAUMATISMO
CRANIENCEFALICO

Paula A. R. De Gouveia
Alessandra M. Fabricio

romaine craic ICE) td so sóc a campo

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alidade, especialmente entre adultos jovens
+ criangas. Um estudo realizado no municipio de Sño Paulo em 1997 estimou a
mortalidade por TCE entre 26 e 39 / 100.000 habitantes (Koizumi etal, 2000)

Atualmente, os avangos das técnicas wilizadas para
destes pacientes tém propiciado o aumento da taxa de sol
vez, aumenta a quantidade de pessoas com algum tipo de seqüela decorrente de
TCE,

tamento agudo

© que, por sua.

NEUROPSICOLOGIA HOUE

NEUROPATOLOGIA

Existem dois mecanismos principais que originam TCE, como resultado
da wansfertneia de energia:
©) por impacto: quando há uma colisäo da cabega com objetos fixos ou algum
‘objeto em movimento atinge a cabeya. A leszo dependerá da locaizagio e
da intensidade do impacto. Normalmente, ocorrem lesdes focais na parte
diretamente atingida, porém em muitos casos pode haver uma pressto ne-
gativa na regiño diametralmente oposta ao impacto, originando lesöcs por
contragolpe.
b) por fatores inerciais: quando há uma mudanga abrupta de movimento
envolvendo forgas de aceleragño ou desaceleragäo. Este mecanismo pode
causar danos à substáncia cinzenta, como lesöes causadas pelo impacto da
base do lobo frontal e do pólo temporal anterior sobre o segmento craniano.
Lesöes axonais difusas (comprometimento de substáncia branca) também
estáo freqtentemente associadas As lesdes por aceleraçäo ou desaceleragño,
em funçäo do destacamento da massa encefälica. Cabe ressaltar que, em-
bora haja uma separagäo entre os fenómenos biomecánicos que originam o
‘TCE, ambos os tipos costumam ocorrer juntos (Ogilvy eal, 1998)
Alteragöes secundévias ao TCE, como hematomas, edemas e hipertensäo
intracraniana, podem acarretar mais prejuízos ao cérebro após a lesño primária.
Desta forma, € extremamente importante que na fase aguda o paciente receba ©
tratamento e a monitoracio adequados para se evitar o agravamento do quad.

‘Quanto ao nível de comprometimento, o TCE pode ser considerado leve,
moderado ou grave. Existem alguns indicadores importantes para se avaliar a
gravidade do quadro, o que facilita também o estabelecimento do progr
estes pacientes. A Escala de coma de Glasgow, que avalia o nivel de cons-
cia, € a mais utilizada, Outro preditor de evolugäo € o tempo de duragio da
armésia pós-traumática (APT), definida como um período de tempo, logo após o
acometimento, em que o paciente fica confuso, desorientade

la e dificuldade para estocar e recuperar informagdes novas (Wilson, 1999).

Quanto maior a duragio da APT, maior a gravidade da lesño. Um período maior
do que quatro semanas de APT é indicativo de comprometimento grave,

lmbora os índices de APT se corelacionem com os da escala de Glasgow,
existem controvérsias quanto à sua definicäo e ao estabelecimento de sua dura-
ño. Considera-se que a APT termina quando o paciente consegue nio apenas
registrar informagóes, mas fazélo de forma contínua, o que pode se tornar difícil
de avaliar em um paciente após receber alta, ou cm pacientes afísicos, em que
a avaliagio do nível de recordacio fica prejudicada na presenga de dificuldades
de linguagem.

Os indivíduos que sofrem TOE podem apresentar alteragóes físicas,
cognitivas e de comportamento. O paciente pode evoluir

com amnésia retrd-

la com quadro de

AVAUAGAO NEUROPSICOLGGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO

epilepsia pós-traumática, em Fangio das lesdes estruturais. Exames de imagem
© avaliagio neuropsicológica sio instrumentos que tém se mostrado de grande
wilidade para uma investigagéo mais detalhada do quadro e para acompanha-
mento evolutivo (Wilson, 1999)

ALTERAGÖES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS
NO TCE

Os TCEs podem ocasionar diferentes padrôes de prejutzos, dependendo
principalmente de dois critérios: quanto à sua gravidade (leve, moderado où
severo) e quanto ao tipo de leséo (difusa ou focal). Lesóes difusas podem acar-
retar ao paciente lentidäo de pensamento e do processamento de informagdes,
dificuldades atencionais,fadigabilidade e, quando asociadas a TCE grave, po-
dem acarretar prejuízos diversos, como alteragóes de linguagem e visuo-espaciais
(Morse eal, 1992)

Lesbes focais repercutem em prejuízos relacionados as áreas atingidas,
porém, em lesdes por golpe e contra-golpe, as alteragdes mais significativas cos-
tumam estar associadas à regito contralateral ao choque. Nas lesdes por desace-
leragño, as regides temporais e frontais so as mais susceifveis à less, devido
ao choque com partes ósscas: pélos temporais e regido érbito-frantal, Neste caso,
podem ocorrer dificuldades relacionadas à memória e à aprendizagem, As fun
des executivas (planejamento, automonitoraçäo, resoluçäo de problemas) e de
porsonalidado (alteragio da capacidade de crítica e julgamento, impulsividad),

É importante considerar que os pacientes podem apresentas mais de um
padro de alteragóes e que a gravidade do TCE determinará, em grande parte,
se haverá de fato segfelas significativas ou näo. Pessous que sofreram TOE
leve podem apresentar algumas alteragóes na fase pés-aguda que no se carac
herizaräo como scqüelas permanentes, porém muitos destes pacientes, embora
aparentemente sem alteragóes cognitivas, poderäo apresentar dificuldades para
retomar as atividades prévias. Em contrapartida, no TCE grave podem-se obser-
var comprometimentos em várias esferas, sem que seja possfvel determinar um
padrño único de prejuzos.

AVALIAGÁO NEUROPSICOLÓGICA

A avaliagio das fungúes cognitivas compleménta os dados dos exames de
imagem. Embora as técnicas de exame estrutural como ressonäncia magnéti
© mesmo as funcionais (por exemplo, avaliagto do fluxo sangüineo cerebral
— “SPECT estejam cada vez mais apuradas, a correlagio entre a localizagio da
lesio e os sintomas observados na cognigío, no comportamento, bem como seu
impacto na vida diária nio podem ser aferidas apenas através desses instrumen-
tos. Diferengas individuais, tanto do ponto de vista psicossocial, como da prépria

NEUROPSICOLOGIA HOJE

organizagto neuronal, impedem uma apreensto tdo direta sobre o impacto da
lesäo na vida do paciente.

O exame neuropsicolögico wilia-se de testes específicos que avaliam ase
pectos diversos de todas as fungées cognitivas (por exemplo, memória, atençäo,
Jinguagera). Porém € necessário correlacionar os dados obridos com informagdes
«e impressdes do pröprio paciente e de um familiar ou pessoa próxima, na tenta-
tiva de refinar e personalizar o exame. O examinador nio deve ater-se apenas
aos dados quanttativos (pontuagio, médica), mas, principalmente, considerar
atentamente as informagdes de ordem qualitaiva, advindas de meticulosa obser-
vaçäo sobre o comportamento do paciente, o modo como ele ac organiza e como
realiza as tarefas propostas, Estes achados permitiráo a compreensio a respeito
da forma de funcionamento cogaitivo de cada paciente

A avaliagäo neuropsicológica € o ponto de partida para o estabelecimento
de um perfil de habilidades e dificuldades. A jungio destes dados aos de hisória
prévia e atual (estimativa do foncionamento cognitivo prévio, como parámetro
para se avaliar o funcionamento atual)levaré à compreensäo de quais aspectos do
same slo mais relevantes para serem abordados em um trabalho de reabiltagdo
cognitiva, no caso dos pacientes que evoluírem com difculdades funcionais

É preciso ter em mente que a avai cal, após um TCE, deve
ser interpretada com muita cautela, pois trata-se de um período em que o sistema
nervoso central est se reorganizando. Muitas das alteragdes observadas nesse
período remitirto dentro de um curto espago de tempo. Alguns autores sugerem
que a avaliagáo seja realizada passados alguns meses do acometimento, quando
‘© quadro tende a se estabilizar e as mudangas serio mais lentas (Lezak, 1995).

A avaliagáo no período inicial terá papel importante no estabs
de uma linha de base para o acompanhamento evolutivo do quadro. Nesta fase,
porém, devido As mudangas em andamento, muitas vezes náo é vantajoso realizar
uma avaliagäo formal, fazendo-se mais apropriado o uso de testes de “srening”
(baterias simples que Fazer uma breve varredura de aspectos relevantes do fün-
cionamento cognitivo).

INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇAO

a fase

lagio neuropsicológica pode ter diversos objetivos: o estabeleci-
mento de um diagnóstico diferencial; o planejamento de um trabalho de real
Iitagäo; reorientagdo vocacional ou casos de perícia. A scleçäo dos instrumentos.
de testagem dependerá dos objetivos da avaliagáo e da gravidade do quadro,
Em geral, € preciso realizar um exame extenso, pois, devido à variabilidade dos.
casos (leve a severo, focal ou difuso, ete), € preciso investigar o funcionamento.
cognitivo global. Desta forma, sio utilizadas baterias flexfveis que apresentam
a vantagem de poder acrescentar outros instrumentos, de acordo com as difi-
culdades observadas.

AVAUAGKO NEIROPSICOLÓGICA SM RAUMATISMO CRAMENCEFAUCO

A duragto da avaliasdo também pode variar em fungäo das alteragdes na
bateria e pelo fato de estes pacientes, multas vezes, apresentarem fadiga durante
a testagem, obrigundo a avaliagio a ocorrer em mais sessöes do que o inicialmente.

previsto.

[Nos casos de perícia, os resultados quantiativos serio de suma importän-
cia para comprovarem os prejuizos. Já no planejamento de reabilitagdo, o uso
de testes “ecológicos”, que privilegiam a semelhanga da tarefa com situagdes da
vida diária e a preocupagäo com a investigagäo de habilidades prévias, torna-se

mais relevante.

ENG
Ampifudo Verbal

Ampttude Vial
Como intéro
Montage

‘Aongdo Dido

FUNGOES MOTORAS.
UNOS VISAS

RUA CONSTRUTA

UNGUAGEM

MEUGRA

NIVEL INTELECTUAL
FUNGOES BXECUTVAS

‚dos para avaliagéo em TCE

vers (Bpreon 9 Sous. 191) ion at ot 1991)
son of ot. 1908 (che 1981 0 1987)

Digtos: iste inverso - Escala de mamta do Wechder
Bean IMA)

‘Span Vic Dieto o Ivan (AMS)

Testo de Stoop

oso de minos A

Seat do Latas © Numeros Sa)
Prova de Concalamento

Provos de Luna

Proves de Luo
Teste de Organaydo Vital de Hoops
Bator de Porcepdo Vil do Objetes@ de Espago (VOSP)

Figura de Rey (cöpko)

Cibo de Necker

Desonno co Rows.

Cubos - Escda de ntelgancia do Wechser pora cales (WAS)
Armor Otyetos (WAS)

Testa de Nomeagdo de Boston
Fubnoia verbal (FAS a Categorías)
Lois e Berto

vase
Teste Cormportamana do Memo de Rvermeod (CMR)
Teste de Recorded Sella de Busch (BSR)

wase
testo de Contes de Waconsin ESD

Sei Bomartas - Bora de Avalagde Comportamenta da
Shotome Deoxecutva: BADS

[MEUROPSICOLOOIA HOJE aoe

A interpretagäo dos resultados deve ser fcita de forma cautelosa e con-
templando o exame como um todo. Embora haja instrumentos especticos para.
vários aspectos do funcionamento cognitive, nenhum teste consegue ser puro e
isolar uma determinada fungio com tanta precisño. Desta forma, um teste pode
servir para investigar mais de uma fungäo, até porque a cognigäo nio funciona
de forma fragmentada, mas integrando inlormagdes através de uma organizagio
cortical hierärquica (Luria, 1984), que inclui as zonas de associagáo de informa
ús e outras de monitoragäo sobre a resposta.

RELATO DE CASO

O caso a seguir foi atendido no Servigo de Resbilitacio do Centro Paulista
de Neuropsicología (AFIP/UNIFESP),

Paciente VP, destro, 29 anos, formado em administragäo de empresas,
trabalhava no mercado nanceiro, casado, sem flhos. Sofreu uma queda de
uma passarela de aproximadamente 5 metros e ficou desacordado sem receber
socorro durante algumas horas. Ao dar entrada no hospital, apresentava fratura
do lado esquerdo da cabega, motivo pelo qual foi operado para drenagem. No
dia seguinte, foi submetido a novo procedimento cirúrgico no lado oposto ao da
fratura (parietal direito), devido presenga de edema e necros, Ficou em coma
por 10 días.

Seus familiares reltaram as seguintes queias: estava apático, sem interesse
por nada. Preocupava-se excesivamente com o logar correto dos objetos, náo
admitia nada fora do lugar habitual. Demonstrava também receio excessivo pela
seguranga de pessoas próximas, motivo pelo qual ligava várias vezes ao día para
a esposa para checar como ela estava e verificava as portas vérins vezes antes de
se deitar. Além destes comportamentos obsessivos, e rigidez quanto a horários
«e hábitos, apresentava ainda impulsvidade, chegando em alguns momentos a
portar-se nadequadamente, estava impaciente, reclamando por te de esperar pelo
gargom, por exemplo

À famflia observou ainda dificuldades de memória para o perfodo próximo
ao acidente (retrógrada) e para retengto de informagdes novas (anterógrada)
No período da avaliagio ainda estava em licenga do trabalho, retomando ativi
dades de rtina. Segui orientagáo medien ¢ fazia uso de tianeptna (antidepres-
sivo) e fenobarbital (antconvulsivante).

Exame de imagem: Ressonáncia magnérica (2 meses após): estes difusas,
principalmente em regiestemporais: lise temporal (pólo) direitr hidrocefalia
excvácuo corno do ventrículo lateral encefalomalácia temporal diia,
Antero-basais e temporal esquerda, com gliose periférica. Lesño hipodensa em
T2 em corpo caloso à diret, correspondendo a lesfo axonal. Contusdes paren
quimatosss em hemisltrio cerebelar direito e temporal esquerdo.

AVALIAGÁO NEÚROPSICOLÓGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFALIC

Teo do Concolomento

Hablidodes vio-espociat
looper

Fur do Roy (copio)

vor

Unguogem
Tasa de Nomeagdo de Boston
FAS (tubnco vorsen

Memôra 6

vermans Gea)

Pant

Funçôes oxaculivas planejamento
Caos do tocas e regias (ADS)
‘Ses elementos BADS)

i

19 Root: 4 | overmenta infer
29 iter

Porce2g20 de ojales normal
Percopgee de espace: normal

8 nomme
22 toros

Port patronized: 18 / momána toca
Pat de tragar: / moréva toco
ROU RT LM TIME IVIL

Uta 8:82 VES | MESE
Reconmecimento: 124

I. Giobak 91 (chy / Verba: 104 ribo) /

10/ méga
8 /intoter
18 / mécio apotor
107 medio

Pod: 2 J inteñor
Pert: 2 / ntenor

As alterugies atencionais estavam associadas à lentidio para o proces:
samento de informasdes e à sustentaçäo do foco de atençäo. Ar alteraçôes de
meméria refleiram dificuldades de atengäo e de organizagio do material, houve

beneficio de pist

na evocagäo e oscilagáo no desempenho.

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Os prejuízos na esfera executiva foram observados em tarefas que requeriam
a manipulaçäo mental de informagóes simultáneas e em atividades específicas de
planejamento, em contexto pouco estruturado (que difcultavam sua organizagto)
© envolvendo mudança de regras (fexibilidade mental).

As alteragóes vísuo-espaciais foram responsáveis pela discrepáncia sig
ficativa entre as esferas verbal e executiva (em detrimento da última) no exame
de eficiéncia intelectual, contribuindo para um perfil pouco condizente com o seu
nével prévio estimado (acima da média). Na esfera verbal, foi possível observar
excelente capacidade de abstraçäo julgamento de situngöes socisis, envolvendo o
conhecimento de regras implícitas bem estabelecidas; ainda assim, seus resultados
medianos (nesta esfera) decorreram da difculdade em tarefas envolvendo atengäo
© operagäcs mentais recrutando habilidades ligadas à memöris operacional.

V.P. foi avaliado na maioria das füngdes cognitivas. Foram observadas
principalmente alteragdes de atengio, memória, aprendizagera e planejamento
ungdes exccutivas);além de prejutzos das habilidades visuo-espaciais (aise
dos dados e manejo dos elementos em tarefas visuo-consirutivas). Estas últimas
das as lesdes difusas (temporo-parietais), especialmente
em hemisiéio direto, decorrente de lesáo por contragolpe.

O paciente e a familia foram orientados a realizar avaliaçño psiquidtrica
para as alteragées de comportamento e trabalho de reabilitagio para minimizar
os déficits cognitivos encontrados e orientar a familia sobre a patologia e 0 ma
nejo comportamental

Ente caso ilustra como a avaliagio neuropsicológica pode ser ulizada para
se obter o perfil do funcionamento cognitivo atual do indivíduo, integrando in
formagées qualitativas (come é a dificuldade) As informagóes quantitaivas ( que
está prejudicado e em que grau). É importante ressaltar ainda neste exemplo a
questäo do nível prévio investigado na história) como parámetro para se consi-
derar a importáncia de alteragóes específicas.

Agradecimentos

Aos demais profissionais do Centro Paulista de Neuropsicología (AFIP/
UNIFESP) que participaram do trabalho realizado no caso descrito: Alexandra
B. Bezerra, Flavia G. Bid, Silvia A.P. Bolognani e Sonia M. D. Brucki.

AVALIAGAO NEUROPSICOLÓGICA EM TRAUMATISMO CRANIENCEFAUCO

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REABILITACÄO
NEUROPSICOLÓGICA |
EM LESÁO CEREBRAL

ADQUIRIDA
>

Paula A. R. De Gouveia

HISTÓRICO

A história da reabilitagäo neuropsicolégie € quase tdo antiga quanto a
história da própria Neuropsicología. Documentos egipcios datados de aproxi-
madamente 500 a.C. já se referiam a tentativas de fratamento de individuos com
acometimento cerebral

formag&o de proeminéncias nas partes correspon-
»s mapas "frenológicos” de Gall.

Paul Broca, em 1886, deu um importante passo para a investigagäo cien-
Aifica das alteragöes no funcionamento mental, a partir de sua descoberta de que
seu paciente, que apresentava dissúrbios de linguagem expressiva (motora), tinha
uma lesto no giro frontal inferior esquerdo.

Um dos primeiros casos documentados em reabilitagäo € do pı
ca, em sua tentativa de ensinar um paciente afásico a ler. Ele ui
para ensiná-lo a ler letras, slabas e palavras sucessivamı
ensinou-lhe estratégias compensatórias para que aprendesse palavras inteiras,
sem decompé-las, ciente ndo era.
capaz de reconhecádas por meio de suas letras ou sílabas.

que, uma vez aprendidas as palavr

NEVROPSICOLOGIA HOJE

Uma década depois, Cart Wernicke também tentou estabelecer uma cor-
relagáo entre localizagio e fungo, ao descobrir que seu paciente com dificuldade
de compreensño da fala apresentava lesäo no giro temporal superior esquerdo.

Mas os passos mais representativos e importantes no campo da reabili
tagho se deram a partir da 1 Guerra Mundial, com a necessidade de se tratar
«centenas de soldados feridos (Poser et al,1996). Nessa época, foi dado grande
destaque para Kurt Goldstein e Walter Poppelreuter, que criaram instituigdes
de reabiltaçäo e iniciaram a estruturaçäo de uma metodología de tratamento,
vislumbrando técnicas como a estimulagto a partir de treino e a compensagio
où terapía substitutiva

Novo fólego foi incorporado aos estudos na área da neuropsicolugia e da.
reabiltagäo a partir dos trabalhos de Lara, na Unido Soviética, durante a 11
Guerra Mundial (Christensen e Caetano, 1996). Luria propós uma nova com
preensio para a dicotomia localizacionismo x generalismo, no que diz respeito
ao papel das áreas cerebrais na representagio das faculdades superiores.

Ele redefiniu o conceito de “fango” cognitiva como um véstema funcional
(Luria, 1984), um conjunto de áreas, cada qual com sua especificdade, traba-
Ihando de forma integrada para caracterizar uma funço complexa do homem
(menória, linguagem, atensSo, ete). Desta forma, a dicotomi
para um entendimento mais dinámico das áreas cerebrais, pois nño se trata
de estipular que a linguagem está em um determinado local, mas de visualizar
diversas áreas com papéis específicos na codificaçäo, associagdo e expressäo
de aspectos da linguagem, que trabalham em concerto, constituindo a fungio
da linguagem

Loria também trabalhou com a reabiltagio de soldados feridos e formulow
conecitos de avaliagio e reabilitagio, a partir de sua visto dinámica do funciona»
‘mento cortical, Ele se dedicava A neuropsicologia compreensiva, e preocupava-se
em descrever os fenómenos observados, caracterizando-os de forma essenciale
‚mente qualitativa, em ver de simplesmente quantifié-los.

Na década de 70, Diller (nos EUA) e Ben-Yishay (em Israel) colocaram
cm prática o modelo de “comunidade terapéutica” au abordagem holística
de reabilitagio. Eles selecionaram um número relativamente pequeno de pa-
cientes (aproximadamente 15) para partciparem de um programa intensivo de
reabilitasto, com atividades diérias, seis dias por semana, sete horas por

abre espago

ia (Ben-Yishay, 1996). Estas atividades incluiam arendimento em grupo,
psicoterapia, treino cognitivo, grupos com familiares e equipe, além de reo-
rientagáo vocacional

George Prigatano, adepto deste modelo, enfatiza que o foco central da
abordagem holística € a ampliaçäo da consciéncia sobre as pröprias dificuldades
(Prigatano, 1997). Somente por meio da autopercepgAo, da compreensáo das
TimitagBes, os pacientes ficarño motivados para o tratamento ¢ passaräo a desem-
penhar um papel ativo na própria reabitagäo. //

mature id KUROPSICOLÓGICA EM sho CEREORAL ADAUIRISK

Outro nome atvalmente presente nas discussées e propostas em reabilita
ño € o da autora inglesa Barbara Wilson. Em seus trabalhos, ela tem demons-
trado uma preocupagiio muito grande com os aspectos funcionais da reabilitagio,
ou seja, vma preocupagio maior com a téenica mais adequada com relagio à

capacidade do individuo. Nesse sentido, a énfase em estratégias que compensem
uma dificuldade ganha espago em relaçäo aos modelos de treino para restauragio
de fungio (Wilson, 1997a). Ela sugere a integragäo de diversas linhas teóricas
‘como a neuropsicologia, a psicología cognitiva e a comportamental, para com
preender e tratar as dificuldades dos paci

ESTRATÉGIAS EM REABILITAGAO

Para que o leitor entenda melhor a diferenga entre as técnicas € necessário
ue se fagam alguns esclarecimentos. Existem vérios nfveis de atuaçäo das abor-
dagens de reabilitaçäo em geral (nio apenas cognitiva). Em 1980 a Organizagio
Mundial de Saúde (OMS-1980) passou a considerar que uma patología e suas
conseqtléncias poderiam ser classficadas nos seguintes níveis: Patologia (ex:
Acidente Vascular Cerebral); Prejutzo (no nivel da estrutura física, ex: leo de
hipocampo / deficit de meméra); Incapacidade (no ámbito do individuo, ex: es.
quecer compromistos) e Desvantagem (no nível ambienta, ex: dificuldade para
conseguir emprego). Posteriormente, porém, houve uma reformulagäo desta
classilicagto, para enfatizar os aspectos positivos, como o potencial de superagio
por parte do portador de deficiencia e ento uma nova classificagäo ve sendo
empregada (Battistlla e Brito, 2002)

AMBIENTE,

ATIVIDADE SOCIAL PARTICIPAÇAO SOCIAL

ESTRUTURA DO CORPO

FUNGAO CORPORAL

As técnicas de reubiltagáo podem atuar em níveis diferentes: varias delas
trabalham no nivel da estrurura do corpo, como o treine cognitivo (restauragio
de Fungo) jé as estearégias compensatórias (internas où externas) atusm no
nivel da atividade e da participagio social, com o intuto de melhorar a funcio»
salidade do individuo.

üopsieoLoSIA host : Fi

Treino Cognitivo

Pretende “exercitar” ou treinar a fungio prejudicada (por exemplo: memó-
D. Utiliza tarefas repetitivas (Sohlberg e Mateer, 1989), muitas vezes no com-
putador e avalia a melhora do desempenho em testagem formal (avala a fungño
de forma geral, mas náo tarefas concretas da vida diria). Porém pode ser usada
de forma mais funcional, utlizando-se o treino para informagóes específicas de
acordo com a demanda de cada paciente. Parece ser mais eficaz para alteragdes
atencionais e de linguagem (letura e escrita),

De forma geral, tem boa indicaçäo para o período pós-agudo, quando o
paciente está recobrando a consciéncia, após sofrer uma lesño cerebral (Acidente
Vascular Cerebral ou Traumatismo Craniencefáico, ete). Nesse período, a recu-
peraçäo € mais rápida e o paciente se beneficia bastante de estimulagäo. Passados
os primeiros meses, o quadro tende a se estabilizar e as melhoras passam a ser
mais lentas e graduais, podendo variar bastante de paciente para paciente (Wil-
son, 1999). Porém, quando as sequelas tendem a se manter em um patamar e a
taxa de recuperagáo vai diminuindo, outras estratégias também devem entrar em
jogo para auxiliar na adaptaçäo do paciente

Estratégias Compensatérias

Atuam no nfvel das incapacidades a meta € permitir que o indivíduo encon-
tre uma nova forma de desempenhar atividades que nfo podem ser realizadas

(de de um prejufzo. Utiliza técnicas de reorganizagáo da tarefa ou de
substituigäo, para compensar as dificuldades (Trexler et al, 1994), como, por
exemplo, auxilios externos de memória: agenda, “pager” (Wilson et al, 1997b)
ou calendério, Estes instrumentos permitem mais autonomia do paciente, apesar
dos déficits que possa haver. Existem ainda estratégias internas, como organi»
zaçño e associagäo das informagies a serem guardadas (por exemplo: associar
© nome de uma pessoa com uma imagem mental ou alguém de mesmo nome),
que dependem de habilidades residuais. Normalmente as técnicas de substituigio
se baseiam em habilidades preservadas para compensar o déficit; um exemplo
disto € a utilizagño de mecanismos de meméria implícita para a aprendizagem
de pacientes amnésicos com projuizo de memória declarariva (Bolognani eal
2000).

ALGUNS TIPOS DE ATENDIMENTO

É comum nos programas de reabilitagäo o emprego de diferentes técnicas
com cada paciente. Atendimentos individuais e em grupo, psicoterapia para.
ampliagio da percepgio e aceitaçäo dos déficit, orientaçio e replanejamento

EASIATAGAGINEUROPSICOLÓGICA E LESAO CEREBRAL ADQUIRISY

vocacional — enfim, © profissional de reabilitagño tem de buscar algo que vá
0 encontro das necessidades dos pacientes, ou seja a demanda € personalizada,
ainda que o perfil neuropsicolögico pasta ser semelhante.

Nesse sentido, a meta do trabalho varia de acordo com o contexto biopsi-
cossocial de cada paciente, e a possbilidade de somar esforgos de diferentes áreas.
(psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, médicos, fisioterapeutas) &
muito positiva, pois aborda os prejufzos em suas várias formas de manifestagio
no indivíduo e na mia.

Atendimento familiar

Paralelamente ao tratamento des disfungóes cognitivas, € importante forne-
cer ao paciente e familiar (e/ou cuidador) informaçües sobre a patologia, suporte
para lidar com as perdas e promover maior aceitagáo da nova condigäo. A famia
benefiia-se de atendimento específico, náo apenas para compreender melhor o
que está acontecendo, mas para receber orientagées sobre como li

frente As dificuldades (lteragdes cognitivas + de comportamento)

Além disso, aberá à familia fornecer ao profissional dados importantes de
rotina e auxiliar na implementagio, em casa, de novas estratégiasFoncionais Isto
porque a medida de sucesso de uma estratégia de reabiitagto € avaliada em casa,
na vida diéria, e no no ambiente terapéutico, pois a meta do trabalho € tornar
‘© paciente mais funcional © adaptado ao seu ambiente

‚com 0 paciente

Atendimento em grupo

Este tipo de atendimento costuma trazer muitos ganhos, mas seu ponto
forte é a socializagño. É muito comum que estes pacientes sofram uma ruptura
nas relagóes sociais (perda de emprego, da rede social), e o grupo fornece um
microcasmo no qual as dificuldades nas relagóes interpessonis podem ser traba-
Ihadas de forma menos artificial A tarefa a ser realizada deixa de ser apenas um
exercício imposto pelo terapeuta e passa a ser uma atividade compartilhada com
‘0s demais, quando cada um desempenha um papel, de acordo com sua identi-
dade no grupo.

‘Outra característica comum dos pacientes € a tendéncia a subestimar seus
déficits, por causa de uma dificuldade para percebé-los adequadamente, com
todas as implicagdes futuras. Assim, o formato de grupo propicia um contato
direto com os prejufzos, a partir da interagio com os outros participantes. Essa
mesma troca, por outro lado, ausiia no restabelecimento da auto-estima e na
reconstrugio da identidade, já que no grupo esse individuo näo se sente mais
como o diferente; ele pode aprender e trocar com individuos que tenham dif
cculdades semelhantes, descobrindo novas formas de se relacionar com o mundo
+ de compensar os seus déficits

NEUROPSICOLOGIA HOJE

Os atendimentos devem ser estruturades e dirigidos e podem abordar
aspectos familiares, socials « cognitive, como. por exemplo, um “role paying”
(encecacto) de uma Ida 20 supermercado para wabalbar o planejamento (ar
lina, calcular a quantidade de dinhero, contr o troco, ee), Alem die, o
grupo trabalha com fares importanen dingungen, como à Qtncia verbal
tepontines,companentes como © humor, o prapnaiamo e a elaividade da
comunicagtosadequagto no contesto, capacidade de tranomiir a ila desejada
a interlocutor de forma lara, mante o foco do discurso, evitar a proliidade e
ramificagde do tema (Wiseman-Halkes ea, 1998).

Psicoterapia

O atendimento em psicoterapia para pacientes que sofreram lesño cerebral
representa um espago individual de reflexño sobre as mudangas ocorridas e seu
impacto em suas vidas. Um dos objetivos principais do trabalho € ampliar a
Percepgäo sobre as alteragdes cognitivas e comportamentais (Prigatano, 1997) e
Fornecer recursos para a adaptagäo a essa nova realidade. Em geral, trata-
um trabalho focal, que privilegia questôes sobre o tratamento e à nova con
existencial desses individuos. A indicagio deste tipo de a
‘conta critérios como a possibilidade de comunica
profissional precisa ter uma postura ativa, procurando
«ciente na compreensäo e elaboracio das questöcs levantadas nos atendimentos.
Além disso, muitas vezes as limitagóes apresentadas pelos pacientes requerem
que o profissional se utilize de estratégias cognitivas para extrair maior beneficio
deste atendimento. Dificuldades de abstragäo podem ser minimizadas por meio
de esquemas e exemplos de situagdes concretas, enquanto que a dificuldade de
retengio e evocasio dos conteúdos trabalhados pode ser facilitada pelo uso de
um caderno de anotagdes.

RELATO DE CASO

© caso a seguir foi atendido no Servico de Reabltagto do Centro Paulista
de Neuropsicología (AFIP/UNIFESP), durante um ano, por uma equipe mulidis-
ciplinar de psicólogas, neurologista e psiquiatra (Bezerra e Bolognani, 1999)

Paciente C.B. 33 anos, soltero, formado em Fisica. Aos 29 anos, estava pres-
tes a concluir seu mestrado, quando foi vítima de um afogamento na praia, ao tentar
salvar a namorada. Foi hospitalizado e permanecen 20 dias em coma. Logo apés
retomar a consciéncia, estava confuso e nio se lembrava do que ocorrera. Apre-
sentava dificuldade de equillrio, que melhorou após tratamento de fi

‘Membros da família descreveram-no como uma pessoa tímida, introspec-
‘iva, com poucos amigos; gostava muito de música, tocava saxofone, sempre teve
gosto pelo estudo e pela leivura, especialmente de filosofia

REABILITAGÄO/NEUROPSICOLÖGICA EM LESKO CEREBRAL ADQUIRIDA:

Na ocasito em que fi encaminhado para avaliagño, C.B. permanecia o día
inteiro em casa e raramente sata. Passava a maior parte do tempo jogando no
computador, fazia palavras cruzadas e auxiiava sua mäc em atividedes domés-
ticas. Entretanto, nfo tinha iniciativa para iniciar atividades espontancamente
€ dificilmente expressava afeto para com os familiares, embora mantivesse um
‘bom relacionamento com eles. Fazia uso de carbamazepina e perciazina (que foi
retirada pelo psiquiatra da equipe)

As queixas principais da familia eram a dificuldade grave de memóra ea au-
sénci de comportamentos espontáneos, especialmente aqueles de carter afítivo.

Dados de exame de imagem: SPECT: hipoperfusdo frontal. Ressondacia

Avaliagáo neuropsicológica

+ Prejuízo atencional grave, quanto à seletividade € sustentagäo do tönus
atencional:

+ Lentidio no processamento de informagóes, período de latóncia para res-
postas aumentado, prejuízo da iniciativa e apatia;

Alteragóes mnésticas graves para registro e evocagío de dados (prejuf-

20 de memória anterögrada): näo era capaz de se lembrar de nada que

fiveca no dia e nño sabia descrever sua rotina, quais as atividader que

deser

Plano de Reabilitagáo

Metas iniciais na seabilitagños
Melhorar a orientasio temporal
Promover melhora atencion:
Reforçar e incentivar atitudes espontáneas e a tomada de iniciativa;

Ampliar a percepgäo das próprias dificuldades por meio da psicoterapia.

"Metas esabeleidas posteriormente cm uma segunda etapa
Inseri estratégiascompensatóris de memóri;

Ampliar o conato intereso

Inserir avidade com significado Chobby”)

Trabalho de Reabilitaçäo Neuropsicológica
Trabalho cognitive (individual)

Agenda: Iniciou teino de uso de agenda para organizar a rotina e aumentar a
orientacio temporal. Precisava ser lembrado pela mée para utlizáva todos os dias.

E MEVROPSICOLODA ROME E

Calendário cultural: Comegou a realizar um calendärio de eventos cultu-
rais da cidade com uma das terapeutas.

Nesse primeiro momento, também comegou a realizar desenhos diaria
mente, para sua wilizagäo posteriormente, como estratégia de meméria (caderno
de meméria).

Cozinhar: Com a melhora da orientagio temporal e estabelecida uma rot.
na fixa de atividades, foi posstvel inserir nova tarefa na rotina de C.B. cozinhar
(atividade que fazia parte de seu repertório prévio). Inicialmente, preparava ali-
mentos simples, como sucos e saladas, por meio de seqincias fixas, o que pöde
ser transposto para casa, sob orientagäo da Familia

Com o passar do tempo, as atividades de cozinha foram se tornando mais
elaboradas e C.B. passou a fazer massa de biscoito (os ingredientes eram sepa-
ados previamente, colocados sempre na mesma ordem para que ele pudesse
registrar a seqiéncia e saber o que já tinha incluído durante a preparagio). Após
aprendida a receita e, transposta para casa, opton-se pelo uso de uma minuteira
para que ele nko deixasse os biscoitos se queimarem (o que ovorria ceso a mie
‘io se incumbisse de tríos do Forno).

Caderno de meméria: Paralelamente, com a melhora da habilidade de
desenho, especialmente na representagáo de situaçües,

ia: C.B.tinha de registrar algumas situagdes ou fatos ocorridos no dia por
incio de desenhos, o que faclitava a posterior evocagio dos eventos.

Venda dos biscoitos: Passado algum tempo, a familia comegou a vender
os biscoitos para pessoas conhecidas e C.B, passou a ter dinheiro para pequenos
gastos pessosis, A agenda servia como auxilio para as encomendas de biscoto,
especialmente em períodos festivos, como o Natal, quando a demanda aumen-

iciado o caderno de

Com a melhora de autonomia, C.B. ficou mais resistente em continuar a
ser monitorado para utilizar os auxilios de memória, mas, à medida que sua mae
deixava de orientálo ele ia diminuindo o uso das estratégias progresivamente,
pois näo se lembrava de utliz4.as. Assim, foi necessário que a mic retomasse
a monitoragäo dessas atividades, para que C.B. mantivesse o benef

tado.

Psicoterapia

Estrutura dos atendimentos: O déficit severo de memória demandava
uum trabalho lento e estruturado, sendo necessário retomar sempre os temas tra-
balhados na sessño anterior e auxlié-lo a manter uma sequéncia de id
que aprofundasse as questöcs iniciadas, Além disso, depois de algum tempo, C.B.
concordou em anotar suas experiéncias e refexdes.

‘Andamento: No início do tratamento, estava bastante apático e alheio às
suas dificuldades, referia-se apenas aos seus interesses prévios ao acidente, apre»

RABIA ASINEUROPSICOLÓDICA EM LESAO CEREBRAL ADUIRIT

sentando dificuldade para perceber e aceitar sua atual condigto (por exemplo:
falava muito de livros e floxofía, mas no era capaz de reter o que la). Ainda
assim, estava motivado para o tratamento e, com o passar do tempo, começou a
perceber melhor seu retraimento e a necessidade de contato,

Começou a estabelecer uma comparagño entre sua vida anterior e a
tual, o que fez com que oscilasse mais em termos do humor, ficando cada

jesanimado. Como isto estava afetando sua vida diária e repercutin-
do na famili, o psiquiatra da equipe introduziu um antidepressivo: Sertralina
(25 media).

Conforme CB. ampliava a percepçäo da sua condigto atual e ganhava
maior autonomia, ele passou também a se auto-avaliar com mais freqüéncia e
‘queria testar sua melhora deixando de usar as estratégias de meméria (conforme
ji deserito), porém, como isto veio a comprometer os ganhos obridos, o foco da
psicoterapia passow a ser a accitagdo dos auxilios e da monitorasio da mie.

Trabalho de grupo

No quinto més de tratamento, CB. iniciou atendimento em grupo, trés
vezes por semana, com outros participantes do servigo (ao todo, o grupo tinha
quatro participantes). No grupo, os pacientes realizavam atividades cogaitivas
de forma estruturada e seguindo um planejamento prévio, sempre monitorados
por duas psicólogas que conduziam o grupo

No inicio, C.B. demonstrava ansiedade e preocupagäo com o seu desempe-
ho frente aos demais. Tinha dificuldade para dar respostas mais espontáneas ©
manter-se engajado em um ambiente com mais distratores. Ainda assim, enca-
rava o grupo como um desaño e esforgava-se para realizar as tarefas e ampliar o
contato com outros p
os integrantes do grupo, C.B. passou a fazer algumas brincadeiras, era solicitado
a falar mais e com menos pausas, para ser comprendido pelos outros, sentia-se
mais entrosado e à vontade no grupo, embora sempre comparasse seu desempe-
ho com o dos demaís.

de com

ipantes, Com o passar do tempo e a familar

Atendimento familiar

A mie de C.B. foi atendida semanalmente no período em que ele estava
em tratamento no servigo e, esporadicamente, alguns de seus irmäos também.
compareciam. Em um primeiro momento, o foco dos atendimentos era informar
a familia sobre a patologia e a manifestagäo das alteragdes cognitivas e comporta»
mentsis. A medida que isto era assimilado, foi possivel trabalhar formas de lidar
com C.B. para minimizar as suas dificuldades.

© atendimento familiar foi Fundamental para a implementaçäo das estra-
tégias compensatórias (agenda, caderno de meméria, calendário, etc), pois era a.

MOFSICOLOGIA HOJE a

‘=e quem tinha de lembré-lo de realizar estas atividades até que ele aprendesse
‘por meio da repetigio da mesma seqUéncia de atividades diariamente. E, mesmo.
és o aprendizado, era necessário que a mie continuasse monitorando essas
sövidades, pois qualquer alterago na rotina, ou oscilagäo de atençäo de C.B,
¿za suficiente para que ele se eequecesse de utilizar as estratégias
As maiores dificuldades para a mie foram as oscilagóos de humor e de
ra do flho, além do dificil aprendizado de valorizar as pequenas conquistas
;ratamento, sempre lento e limitado, quando se trabalha com niveis graves de
Esiculdade cognitiva.

Discussäo

Este caso ilustra os benefícios e as Iimitagdes das estratégias compensa
seria, especialmente no caso de pacientes amnésicos graves. Embora as técnicas
sejam de grande auxilio na organizaçäo da rotina, possbilitem a inserçäo de no-
vas atividades e promovam maior autonomia para pacientes e familiares, dificil
mente serio utilizadas espontaneamente em novas situagóes € necessitam sempre
de alguma monitoragio externa (Govvein e al 2000). Esta realidade corrobora
a visto da reabilitagio como um meio de tornar o individuo mais adaptado ao
seu ambiente, e näo como uma promessa de cura (Wilson, 19972).

Agradecimentos

Aos demais profissionais do Centro Paulista de Neuropsicología (AFIP/
UNIFESP) que participaram do trabalho realizado no caso descrito: Alexandra
B. Bezerza, Flávia G. Eid, Silvia A. Bolognani, Juliana L. Garcia e José C.
Galduréz.

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ASPECTOS
COGNITIVOS DA
ESCLEROSE MULTIPLA

Vivian Maria Andrade

studos abordando alteragóes neuropsicolögicos na esclerose miltipla

Dados anteriores a este período apontam números contravers
exemplo, Kurtzke (1972) mencionou alteragdes em apenas 3% dos
mas Jambor (1969), revisando as pesquisas do fim dos anos 20, observou uma
grande variabilidade da prevaléncia destas aleragóes, entre 2% e 72%. Anal
mente, com o concomitante avango da neuropsicologia, nfo restam dividas de
que as mudangas cognitivas ocorrem com freqúéncia na EM. Trabalhos mais
recentes indicar que estáo presentes em cerca de 40% dos pacientes investiga:
dos fora das instalagócs hospitalares, na comunidado, e entre 50% e 60% dos
pacientes de ambulatório (Rao, 1991). Porém, entender à hisória natural destes
distérbion ainda € um desafio e pressup e algumas nogóes acerca de doenga,
assunto deste capítulo.

ASPECTOS GERAIS

a doenga neurológica, desmicinizante, que atinge 0 sistema
le adultos jovens, Os pacientes apresentam em média entre 20
de, sende o incio da docnga infregúente em criangas e idosos
(Mekhann, 1987)

Histlogicamente, forman placas cansada por procesos inflamatsros
devido ao ataque rives image à i
Estes focos de des
provével que

NEUROPSICOLOGIA HOLE a

mio

Mao ode e ire
CE) a aleta Bones (sa) re
co oto.

io destas lees. Um estudo realizado após andlise de 1.594 lesdes indicou que
cerca de 74% delas alojam-se na substáncia branca; 17% na junçäo entre cörtex
+ substäncia branca; 5% dos focos de inflamaçäo estáo inteiramente no córtex,
€ 4% na matéria cinzenta (Brownell & Hughes, 1962). Ou seja, 26% das Iesöes
encontramese fora da matéria branca. Estudo mais recente (Kidd et al, 1999),
usando imagem por ressonáncia magnética (IRM) e gadolíneo ~ substáncia que
aumenta a detecçäo de placas novas -, confirmam estes números.

O nome da doença decorre justamente da multplidade de focos espalhados
aleatoriamente em regides medulares, periventrieulares, tronco, cerebelo e ner.
vos ópticos. Quando as placas alo voltam a remielinizar-se,tornam-se necrosa-
das e com aspecto de cicatriz, fato que € conseqiéncia do crescimento de fibras
astrocitérias no local, data designagio de cclenwe (Mekhann, 1982)

Prevaléncia

Atualmente, a EM pode ser comprecndida como uma doença do sistema
imunolégico, asociada a fatores genéticos que tornaciam um individuo predis-
posto ou nto a desenvolver o quadro diante de outros aspectos facilitadores,
como fatores ambientas, agents infecciosos, tipos de alimentos e outros
(Panitch 1996; Melaragno, 1992)
Kurtake (1982) descreveu uma nítida correlagäo entre condigées do cli
ma e número de casos. Observa-se que € maior o risco de contrair a doenga
nas regides de clima fio e temperado do que nos trópicos. Em certs regides

ASPECTOS COGNITIVOS DA ESCLEROSE MOLTPLA

da Europa e da América do Norte, o número varia entre 60 a 100 casos por 100
mil habitantes (Baum, 1992; Kurtzke, 1982). Já em cidades tropicais, como, por
exemplo, Sto Paulo, existem 15 pacientes, em média, para cada 100 mil habitan-
tes (Callegaro et al, 2001). Outra série de dados apontam para a latitude: onde
ela é alta ~ acima de 30° graus -, a prevaléncia € maior (geralmente acima de
40 casos por 100 mil habitantes). Onde a latitude € mais baixa, a prevaléncia €
menor (por volta de 6 casos por 100 mil habitantes). Perto do Equador a doenga
€ praticamente inexistente (MeKhann, 1982; Kurtzke, 1982).

‘Outro aspecto importante está ligado ao maior número de casos em pes-
sous do sexo feminino (2:1) e da raga branca (Skegg « al, 1987), sendo mais
rara em algumas etnias (esquimós, japoneses, chineses, índios e negros) do que
em outras (Poser, 1994).

‘Somado ás anteriores, uma curiosa peculiaridade da EM está relacionada
so local onde a pessoa viveu seus primeiros anos de vida: algumas pesquisas
sugerem que o indivíduo carrega os mesmos riscos de desenvolver EM do que a
populagäo onde viveu os primeiros 15 anos da vida. Este fato levantou a hipóte-
se da existéncia de um virus de agño lenta como o responsável pela eriología da
EM, mas nenhum agente patogénico único foi isolado nestes pacientes (Poser,
1994; 1992; Alter, e al, 1980)

Diagnóstico

lmbora tenha sido descrita há 150 anos, ainda hoje a EM € uma doen-
£a sem cura, sem meios de prevengäo e de etiología desconhecida e, portanto,
estudos acerca do tratamento se fazem imprescindiveis (Weinstock-Guttman
& Jacobs, 2000). O diagnóstico é elaborado a partir da história clínica, exa-
mes laboratoriais — o liquor mostra aumento de imunoglobulinas e bandas
oligoclonais = e a IRM. As imagens säo capazes de indicar a localizaçäo e
a extensáo das placas, as áreas de inflamagäo novas e recorrentes e placas
que se desenvolveram num período de quiescóncia clinica (Paniteh, 1996;
Mekhann, 1982)

Sequelas físicas podem ser avaliadas por critérios estabelecidos pela Escala
Expandida de Incapacidades (EDSS) - uma pontuagio reltiva à gravidade dos
sintomas, desenvolvida por Kurtzke (1985), na qual cada sistema ou fungáo €
investigado,

Evoluçäo

Segundo Coyle (2000), a evolugäo da doenga pode ocorrer clínicamente
com as seguintes caracterfticas:

Surto-Remissäo: 80% a 85% dos casos sio caracterizados por ataques
agudos, seguidos por remissöes ¢ uma linha de base constante entre os ataques.

NEUROPSICOLOGIA HOJE FA

Secundariamente Progressiva: após 10 anos do inicio da doença, em média,
30% a 60% dos pacientes com EM (Surto-Remissio) mostram uma deterioragto
progressiva com ataques menos marcantes, mas sem remissio dos sintomas,

Primariamente Progressiva: em 10% a 15% dos pacientes ocorre deterio-
ragio progresiva desde o principio da doença, sem os surtos; freglientemente,
apresentam mais placas medulares (Coyle, 2000).

Progressiva com surtos: aproximadamente 6% dos pacientes da forma
primariamente progresiva apresentam claros surtos em paralelo com a progres-
‘sho inexordvel da doença.

MANIFESTAGOES PSIQUIÁTRICAS

Em 1835, uma descrigio clínica precisa foi dada à EM simultaneamente
por Cruveilhier e Carswel em 1868, Charcot estabeleceu relagóes entre sinto-
mas clínicos e mudangas anatomopatolögicas (Medaer, 1979). Em 1881, Charcot
fez novas descobertas desta vez observou alteragdes afetivas em seus pacientes,
como apatia, choro e rsos imotivados, depressño e mania.

Mais recentemente, no Workshop sobre Desrdens Neurocomportamentais na
EM = na ltlia =, Rao et al. (1992) concordaram que o paciente com EM está
volnerável As doenças psiquiátricas. Os sintomas mais graves parecem ocorrer
com maior reqläneia durante os períodos de surto da EM, e principalmente
naqueles pacientes mais debilitados (Rao et al, 1992). Uma série de sintomas
afetivos e de ansiedade podem ser encontrados, mas iritabilidade, aiva extrema
+ queixas somáticas sio mais comuns do que apaia, por exemplo. A desordem
bipolar pode ocorrer com maior Iregúéncia do que na populagño geral; psicoses e
casos de euforia (sentimento de bem-estar inapropriado) tém sido relatados com
menor consenso (Rao et al, 1992)

Por outro lado, a pesquisa de Brassington e Marsh (1998) aponta os sinto-
mas depressivos como os mais comuns entre 0s pacientes com EM. A questäo da
prevaléncia da depressio também havia sido discutida por Rao e al. em estudos
anteriores (Rao et al. 1991; Rao, 1986). Um estudo realizado junto à comuni-
dade com 100 portadores de EM e 100 controles normais indicou que 29% dos
pacientes tinham depressto, e que, comparado ao grupo controls, o escore médio
de depressäo foi mais alto no grupo de pacientes (Rao et al, 1991).

Muitas podem ser as razdes que expliquem estas ocorréncias — a prépria
interaçäo entre doenga cerebral e fatores ambientais, razBes puramente orgäni-
cas, interrupgio de vias, desconexöes ou ainda anormalidades em mecanismos
moduladores da afetividade (Rao, et al, 1992) -, contudo, € importante levar em
conta dois fatores: a metodologia vilizada para o diagnóstico e a significativa in.
¡uéncia destes futores na resposta cognitiva do paciente, Rao (1986) havia suge-
rido que sintomas psiquiátricos mais graves ocorrem em pacientes com disfungäo
cerebral generalizada, mas que a depressäo (do tipo reativa) € mais comum em
pacientes sem disfungao cognitiva ou alteragdes muito leves

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