Nhóm 2 - Bệnh án NSTEMI.pptâjhsjakakhshsjskakbshsjshsha

hshs

1. BỆNH ÁN NỘI KHOA Giảng viên hướng dẫn: ThS. Bs. Nguyễn Thế Quyền Nhóm trình bày: Nhóm 2 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN

2. PHẦN I: HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: ĐINH THỊ TRÂM A. Tuổi: 49 (1976) Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ:Huỳnh Văn Nghệ, phường 12, Quận Gò Vấp, TPHCM Ngày giờ vào viện: 13h30p ngày 24/05/2025 Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 27/05/2025

3. 1. Lý do vào viện: Đau ngực PHẦN II: HỎI BỆNH

4. 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 1 ngày, BN đang dọn dẹp nhà cửa xuất hiện đau ngực, đau từng cơn, mỗi cơn kéo dài 15 phút,đau sau xương ức, lan lên hai vai, cường độ 4/10, đau kiểu đè ép siết chặt. Bệnh nhân nghỉ ngơi thì có giảm. Bệnh nhân không uống thuốc hay xử trí gì. Cách nhập viện 4h, bệnh nhân vẫn còn đau ngực, đau khi đang ngồi xem phim, cường độ 8/10, đau từng cơn kéo dài 20-30 phút, nghỉ ngơi không giảm, kèm theo chóng mặt, hoa mắt,hồi hộp,đánh trống ngực=> Đi khám tại PKĐK Thuận Mỹ Sài Gòn, chẩn đoán Nhồi máu cơ tim, điều trị Agicardi 2.5mg, Aspirin 81mg lv, Plavix 75mg 3v, Procoralan 5mg lv, Vastarel, MR 3.5mg, Paracetamol 1g TTM. Tình trạng đau ngực và hồi hộp không thuyên giảm=> chuyển BV Thống nhất Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có khó thở, khó thở thì thở ra, khó thở từng cơn, xuất hiện cùng lúc với đau ngực, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân có sốt 2 lần/ ngày, sốt không rõ nhiệt độ, uống hạ sốt có giảm, hết thuốc sốt lại, kèm ho đàm, ho đàm trắng đục, lượng ít 5ml/lần, không lẫn máu, không đau bụng, tiêu tiểu bình thường.

5. 3. Tiền căn Bản thân Nội khoa: Tăng huyết áp chẩn đoán 2023 tại BV Thống Nhất, huyết áp thích nghi 130-140mmHg, huyết áp cao nhất 160mmHg, chưa từng nhập viện vì tăng huyết áp, điều trị không thường xuyên Rối loạn lipid máu chẩn đoán năm 2023 tại BV Thống Nhất, điều trị không thường xuyên Rối loạn tiền đình năm 2023 tại BV Thống Nhất, điều trị không thường xuyên. PHẦN II: HỎI BỆNH

6. PHẦN II:HỎI BỆNH Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây Thói quen: Ăn đúng bữa, ăn 2 chén cơm/ lần, ăn đủ rau xanh thịt cá trái cây Không uống trà, cà phê, thuốc lá, rượu bia Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng với thuốc hay thức ăn. b. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

7. Tình trạng lúc nhập viện(khoa cấp cứu BV Thống Nhất) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15đ Sinh hiệu: Mạch 165 lần/ phút, nhiệt độ 37 độ C, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 26 lần/phút, SpO2: 97% KT Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ, CRT 2s Không phù, không xuất huyết dưới da Tim nhanh đều rõ Phổi không ran Bụng mềm, ấn không đau Cổ mềm, sức cơ 5/5, không dấu thần kinh định vị

8. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Đầu mặt cổ: không đau đầu, không ù tai, không chảy mủ tai, không đau tai, không giảm thính lực, không nhìn mờ, không đau mắt. Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực, không khó thở khi nằm Hô hấp: không ho, không khò khè Tiêu hoá: không ợ nóng, ợ trớ, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không rối loạn đi tiêu (tiêu chảy, táo bón) Tiết niệu: không rối loạn đi tiểu (tiểu gắt buốt, lắt nhắt, tiểu khó, tiểu máu, tiểu mủ) nước tiểu vàng trong Thần kinh : không đau đầu, không chóng mặt, Cơ xương khớp: không giới hạn vận động

9. PHẦN III: KHÁM BỆNH(27/5/2025) Tổng trạng: Tình trạng tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15 điểm Chiều cao: 1m55, cân nặng: 64kg => BMI: 26,6 kg/m2 (theo WHO của người châu Á) => Thể trạng thừa cân Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 lần /phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 97% KT Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng Lòng bàn tay hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi không sờ chạm

10. 2. Đầu mặt cổ: Đầu mặt cổ cân đối, không biến dạng, không tổn thương Môi không khô, lưỡi không dơ, không có sang thương Không tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45 độ Tuyến giáp không to 3. Lồng ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn giãn rộng, không lồng ngực hình thùng, không dấu sao mạch Tim : Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T) diện đập 1x2cm 2 Không ổ đập bất thường Không rung miêu, không dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-) Tiếng T1,T2 đều rõ, không âm thổi, tần số 90 lần/phút Hô hấp: Rung thanh đều 2 phế trường Gõ trong 2 phế trường Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

11. 4. Bụng: Tiêu hoá Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm Gõ trong khắp bụng, không gõ đục vùng thấp Không ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận và động mạch bẹn hai bên. Nhu động ruột 4 lần/phút Tiết niệu: Vùng hố thận 2 bên không gồ, không sưng nề, cầu bàng quang (-) Không điểm đau niệu quản 2 bên Chạm thận 2 bên (-), rung thận 2 bên (-)

12. 5. Thần kinh Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú Sức cơ: 5/5, không yếu liệt chi 6. Cơ xương khớp: Các khớp không sưng, nóng, đỏ, đau. Không giới hạn chế tầm vận động, không giảm cảm giác các chi 7. Mạch máu: Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên Không ghi nhận âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên, động mạch cảnh

13. PHẦN IV.1: TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 49 tuổi, nhập viện vì đau ngực TCCN: Đau ngực, hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, sốt, ho đàm trắng đục TCTT: Mạch nhanh 165 lần/ phút, nhịp tim đều nhanh, thể trạng thừa cân Tiền căn: Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Rối loạn tiền đình PHẦN IV.2: ĐẶT VẤN ĐỀ Đau ngực Mạch nhanh Hội chứng suy tim cấp Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới Tiền căn: Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, thể trạng thừa cân

14. PHẦN V: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng vành cấp biến chứng rối loạn nhịp, suy tim cấp -Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65, biến chứng suy hô hấp/ Tăng huyết áp/Rối loạn lipid máu Chẩn đoán phân biệt: Bóc tách động mạch chủ- Rối loạn nhịp- Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65, biến chứng suy hô hấp /Tăng huyết áp/Rối loạn lipid máu Thuyên tắc phổi -Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65, biến chứng suy hô hấp /Tăng huyết áp/Rối loạn lipid máu

15. Bệnh nhân nhập viện vì đau ngực. Các nguyên nhân có thể nghĩ tới: 1.Do tim -Hội chứng vành cấp: +BN có đau ngực, đau khi nghỉ, đau sau xương ức, lan lên hai bả hai, đau kiểu đè ép, siết chặt, mỗi cơn kéo dài 20-30 phút, nghỉ ngơi không giảm=> Phù hợp tính chất đau thắt ngực. + Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thể trạng thừa cân => Nghĩ nhiều hội chứng vành cấp=> Đề nghị ECG, Troponin Ihs +Biến chứng: Suy tim cấp: BN có khó thở cùng lúc với đau ngực, không ho đàm bọt hồng, khám có nhịp tim nhanh, không ghi nhận gallop T3, không ran ẩm=> Chưa loại trừ=> Đề nghị NT-proBNP, siêu âm tim, ECG, Xquang ngực Rối loạn nhịp: có hồi hộp, đánh trống ngực, khám có mạch nhanh 165 lần/ phút, nhịp tim đều nhanh=> Nghĩ nhiều=> Xem thêm ECG PHẦN VI: BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

16. Sốc tim: BN khám có mạch nhanh 165 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, chi ấm, mạch rõ, CRT 2s=> Không nghĩ Biến chứng cơ học(hở van 2 lá, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, tràn máu màng tim): khám không ghi nhận âm thổi tại tim, không có tam chứng Beck( tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ xa xăm)=> Không nghĩ 2.Không do tim Mạch máu: -Bóc tách động mạch chủ: BN không có tiền căn Hội chứng Marfan, hội chứng Ehler-Danlos, van động mạch chủ 2 mảnh, có tiền căn tăng huyết áp, khám không ghi nhận chênh lệch huyết áp 2 tay, không ghi nhận âm thổi hở van động mạch chủ, mất mạch ngoại biên=> Chưa loại trừ=> Đề nghị Xquang ngực tìm trung thất giãn rộng -Thuyên tắc phổi: BN có đau ngực, khó thở,không có tiền căn nằm lâu bất động, không bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu, không phẫu thuật gần đây, khám có nhịp tim nhanh=> Chưa loại trừ=> Đề nghị D-Dimer

17. b) Phổi Bệnh lý màng phổi(Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi): Khám phổi BN không có hội chứng 3 giảm, không hội chứng tràn khí màng phổi=> Không nghĩ Viêm phổi: Lâm sàng BN có ho đàm đổi màu, sốt 2 ngày, có khó thở, đau ngực, nghe phổi không ghi nhận ran nổ=> Chưa loại trừ=> Đề nghị CTM, CRP, Xquang ngực c) Tiêu hoá : Trào ngược dạ dày - thực quản: BN có đau sau xương ức nhưng không liên quan tới bữa ăn, không ợ nóng, ợ chua -> không nghĩ Loét dạ dày - tá tràng: BN có đau sau xương ức, đau kiểu thắt nhưng không liên quan tới bữa ăn, tiền căn không có sử dụng các nhóm thuốc NSAID => không nghĩ d) Thần kinh-cơ xương khớp: BN không có vết bầm tím, không chấn thương trước đó, không sưng, nóng, đỏ đau các khớp sườn, không dấu bóng nước => không nghĩ

18. 2.Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới BN có sốt không rõ độ,sốt 2 ngày, ho đàm trắng đục=> Có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới. Các nguyên nhân có thể gặp: -Viêm phổi: Nghĩ nhiều đề nghị X-quang ngực thẳng, CRP, công thức máu , cấy đàm +Mức độ: Phân độ nặng theo CURB-65: Bệnh nhân tỉnh (0₫) Thở 26 lần/phút <30 lần/phút (0₫) Huyết áp 130/80 mmHg (0₫) =>Mức độ nhẹ > Đề nghị thêm Ure, BUN để phân độ chính xác +Biến chứng: có khó thở, khó thở 2 thì, trên lâm sàng vì đã xử trí ở tuyến trước nên SpO2 không giảm, nhịp thở không tăng=> Đề nghị khí máu động mạch -Viêm phế quản cấp: BN ho đàm trắng đục, nghe phổi không nghe ran nổ=> Chưa loại trừ=> Xem CTM, CRP, Xquang ngực -Lao phổi: BN thể trạng thừa cân, không sốt nhẹ về chiều gần đây, không sụt cân=> Không nghĩ

19. PHẦN VI: ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG - CTM, CRP, cấy đàm, Đông máu toàn bộ -ECG, Troponin Ihs -NT -proBNP, siêu âm tim, Xquang ngực -D-Dimer -AST,ALT, Ure, Creatinin, glucose, ion đồ -Siêu âm bụng, TPTNT

20. PHẦN VII: BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

21. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị WBC 12.73 4.01 - 11.42 K/uL NEU% 77.6 40 - 74 % LYM% 1 6.3 19 - 48 % MONO% 5.7 3.4 - 9.0 % EOS% 0.2 0.0 - 7.0 % BASO% 0.2 0.0 - 1.5 % NEU 9.8 7 1.7 - 7.5 K/uL LYM 2.08 1.2 - 4.0 K/uL MONO 0.73 0.2 - 0.8 K/uL EOS 0.02 0.0 - 0.6 K/uL BASO 0.03 0.0 - 0.1 k/uL Dòng bạch cầu: WBC tăng, %NEU chiếm ưu thế => Nghĩ có tình trạng nhiễm trùng

22. Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị RBC 3.96 4.01 - 5.79 M/uL HGB 12,3 11.5 - 15.0 g/dL HCT 36.6 34.4 - 48.6 % MCV 92.2 80 - 99 fL MCH 31.0 27 - 33 Pg MCHC 33.6 32 - 36 g/dL RDW 13.0 11.5 - 15.5 % PLT 32 2.0 150 - 450 K/uL Dòng hồng cầu: HGB, MCV, MCH trong giới hạn bình thường=> Không thiếu máu Dòng tiểu cầu: chưa ghi nhận bất thường

23. 2. Sinh hoá máu Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Định lượng Glucose 6 4.11 - 6.05 mmol/L Định lượng Ure 6.3 2.76 - 8.07 mmol/L Định lượng Creatinin 8 6.0 44 - 96 umol/L eGFR 64.65 >= 60 mL/phút/1.7 Đo hoạt động AST (GOT) 34 10 - 35 U/L - 37 oC Đo hoạt động ALT (GPT) 16 10 - 35 U/l - 37oC Na + 139 136 - 145 mmol/L K + 4.0 3.5 - 5.1 mmol/L Cl + 105 98 - 107 mmol/L CRP 16 <5 mg/L Calci 2,12 2,15-2,6 mmol/L AST, ALT: bình thường Creatinin, eGFR: bình thường Na + , Cl - : K + : bình thường Ure: bình thường CRP: tăng => có tình trạng viêm

24. 2. Sinh hoá máu Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường Đơn vị Troponin I hs lần 1 347,7 <11,6 pg/ml Troponin I hs lần 2( sau 3h) 463,9 11,6 pg/ml NT-proBNP 1128 <125 pg/ml Có sự thay đổi động học Troponin: Troponin lần 2 tăng: (463,9-347,7)/347,7= 33,4%> 20% so với lần 1 NT-proBNP tăng: 1128> 450 pg/ml = > Phù hợp suy tim cấp

25. 3. Đông máu: Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị aPTT(TCK) 26,9 25 - 37 Giây TQ 13,1 9.3 - 14.3 Giây TL Prothrombine 100 > 70 % INR 1 0.84 - 1.29 Fibrinogen 331 180-450 mg/dl D-Dimer 440 <500 ng/mL Các chỉ số trong giới hạn bình thường

26. 4. Xét nghiệm khí máu: Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị PCO2 29,3 35.0 - 45.0 mmHg PO2 65,2 80.0 - 100.0 mmHg pH 7.46 7.35 - 7.45 Hct 39,6 35.0 - 50.0 % Ca+ 1,013 1.12 - 1.32 mmol/L K+ 3,91 3.5 - 4.5 mmol/L Na+ 142 135.0 - 148.0 mmol/L Cl- 103 98.0 - 107.0 mmol/L cHCO3 20,4 mmol/L Chưa ghi nhận bất thường

27. 6. ECG

28. Hành chính ĐINH THỊ TRÂM A. Ngày 24/5/2025 Tốc độ giấy 25cm/s Test milivon : DI,DII, DIII, aVF, aVL, aVR, V1-V6 10mm/mV Đọc kết quả Không thấy sóng P Nhịp đều, tần số f = 300/1,8 ô lớn = 166 nhịp/phút>100 nhịp/phút Trục trung gian QRS hẹp => Nhịp nhanh kịch phát trên thất

29. Sau điều trị

30. - Nhịp xoang - Nhịp đều, tần số f= 300/3 ô lớn= 100 nhịp/phút => Nhịp nhanh xoang -Trục trung gian -Sóng P Dài 0,08s < 0,12s => Không dãn nhĩ (T) Cao 1mm < 1,5mm ở chuyển đạo trước ngực 2mm < 2,5mm ở chuyển đạo chi => Không dãn nhĩ (P) Khoảng PR: PR = 0,16s < 0,2s => Bình thường Ph ức bộ QRS QRS bình thường, không sóng Q bệnh lý Tiêu chuẩn phì đại thất trái: ST không chênh lên/ xuống Tiêu chuẩn Sokolow - Lyon: SV1+ RV6 = 6+9 = 15 < 35mm Tiêu chuẩn Cornell: SV3 + R aVL= 4 + 4= 8 < 20 mm R aVL = 4 < 12mm => Không phì đại thất trái

31. Tiêu chuẩn phì đại thất phải ST không chênh lên/ xuống Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon: RV1+ SV5= 1 + 2 = 3 < 10mm R/S ở V1 < 1 RV1 = 1 < 7mm => Không phì đại thất phải Đoạn ST và T Không sóng Q bệnh lý T âm ở V1-V5 ST dẹt ở DI, aVL => NSTEMI thành bên

32. Hành chính: Họ và tên: ĐINH THỊ TRÂM A. Giới tính: Nữ Tuổi: 49 Ngày chụp: 24/05/2026 Tư thế và chất lượng phim : Tư thế chụp sau trước PA Cường độ tia: tia chuẩn vì thấy được đốt sống thắt lưng ngực – bụng rõ Hít đủ sâu: thấy 8 cung sườn sau (P) KLS sau: nằm ngang 6. Xquang ngực thẳng

33. Đọc phim Airway Khí quản thẳng không lệch Breathing Hội chứng thành ngực Không gãy xương Không tràn khí dưới da, không abces mô mềm Hội chứng màng phổi: Không tràn dịch, tràn khí màng phổi Hội chứng trung thất Không u, hạch trung thất Không thấy rõ bờ tim Hội chứng phế nang Mờ lan toả hai phế trường, mờ thuỳ dưới phổi(T) Đậm rốn phổi hai bên Không hình ảnh khí phế quản đồ Hội chứng mô kẽ Không nốt hợp lưu Không tổn thương dạng nốt lưới Hội chứng phế quản: Không dày thành phế quản Hội chứng mạch máu Có tăng tuần hoàn máu phổi, đậm rốn phổi(P ) Circulation : Hình ảnh bóng tim mờ=> Chưa khảo sát được chỉ số tim /ngực Disability : chưa ghi nhận bất thường Everything else: chưa ghi nhận bất thường => Mờ lan toả 2 phế trường, mờ thuỳ dưới phổi(T), đậm rốn phổi= > Viêm phổi thuỳ => Mờ lan toả hai phế trường, có tăng tuần hoàn máu phổi, đậm rốn phổi(P)= > Nghĩ nhiều có phù phổi cấp

34. 7. Siêu âm tim: Kết luận Chức năng tâm thu thất trái giảm, EF 44%. - Giảm động nhẹ các thành tim - Tapse = 12mm -> Suy thất phải - Hở van động mạch chủ < 1/4. - Hở van 2 lá 1/4. - Hở van 3 lá 2/4. - Các buồng tim không dãn - PAPs = 37 mmHg , tăng nhẹ áp lực động mạch phổi. - Dịch màng tim (-). - Không huyết khối trong buồng tim. - IVC = 21mm

35. PHẦN VIII: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh, nguy cơ cao theo ESC 2023, biến chứng nhịp nhanh kịch phát trên thất và suy tim cấp-Suy tim cấp thể ấm -ướt, EF giảm 44%, SCAI giai đoạn B - Viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ theo CURB-65, biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình/ Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu

36. CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE