NIPT dan USG - khuahibiaubibijjbnjl.pptx

pembelajaran USG

1. Tindak lanjut dan edukasi pasien terkait NIPT dan USG : Suatu manajemen risiko Purnawan Senoaji

2. Pendahuluan WHO 2013 memperkirakan sekitar 260.000 anak lahir dengan defek kongenital setiap tahunnya di Indonesia Sosioekonomi berperan dalam prevalensi anomali kongenital: Gaya hidup dan nutrisi Paparan okupasi Akses terhadap pelayanan kesehatan Paritas dan usia maternal WHO. Birth Defects In South-east Asia: A Public Health Challenge. Geneva: World Health Organization; 2013 Vrijheid M, Dolk H, Stone D, Abramsky L, Alberman E, Scott JES. Socioeconomic inequalities in risk of congenital anomaly. Archives of Disease in Childhood. 2000 May 1;82(5):349–52.

3. S creening prenatal: Apakah diperlukan? Kelainan janin memiliki dampak yang besar terhadap kualitas hidup keluarga Mempersiapkan pengetahuan ibu akan modalitas screening , risiko gangguan kongenital, serta harapan kesehatan janin ke depannya Pentingnya komunikasi antara Dokter dan Pasien untuk mencegah kesalahpahaman → risiko tinggi jika false-negative/positive Rabiee M, Jouhari Z, Pirasteh A. Knowledge of Prenatal Screening, Down Syndrome, Amniocentesis, and Related Factors among Iranian Pregnant Women: A Cross-Sectional Study. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2019 Apr;7(2):150-160.

4. S creening prenatal: Akurasi diagnostik Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. 5th ed. Jakarta: Sagung Seto; 2014. Trevethan R. Sensitivity, Specificity, and Predictive Values: Foundations, Pliabilities, and Pitfalls in Research and Practice. Front Public Health. 2017 Nov 20;5:307. Sensitivitas Kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi bahwa pasien menderita suatu penyakit ( true positive ) Spesifisitas Kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa pasien tidak menderita suatu penyakit ( true negative ) Positive predictive Value (PPV) Probabilitas seseorang benar-benar menderita penyakit tersebut bila hasil uji diagnostiknya (+) Negative predictive Value (NPV) Probabilitas seseorang benar-benar tidak menderita penyakit tersebut bila hasil uji diagnostiknya (-)

5. Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) NIPT, disebut juga Non-Invasive Prenatal Screening (NIPS), adalah pemeriksaan molekuler untuk mendeteksi kelainan kromosom pada janin. Sudah digunakan sejak 2011 dan terus berkembang hingga saat ini efektif untuk mendeteksi kelainan kromosom aneuploidi ( trisomi 13, 18, dan 21 ) dan kelainan kromosom seks ( X0, XXX, XXY, XYY ) Bersifat skrining, sehingga hasil positif menggambarkan peningkatan risiko  perlu penegakan diagnosis selanjutnya (amniosentesis, CVS) Berdasarkan rekomendasi ACOG: Modalitas skrining aneuploidy fetus dengan Sensitivitas & Spesifisitas tertinggi Dapat dilakukan pada kehamilan ganda → tidak bisa dengan pemeriksaan USG American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69. Dungan JS, Klugman S, Darilek S, Malinowski J, Akkari YAN, Monaghan KG, et al. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population: an evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Gen. Med. Elsevier;2023;25.

6. NIPT = HASIL NEGATIF / LOW RISK Peluang janin tidak memiliki kelainan tersebut > 99% Hasil hanya berlaku untuk kelainan kromosom yang diuji Scanning morfologi janin pada usia hamil 18-22 minggu Genetic Counseling Hasil NIPT Negatif Janin yang memiliki kondisi tersebut (negative palsu )

7. Hasil NIPT Positif Hasil Positif menandakan bahwa janin berpeluang besar mengalami kelainan kromosom ( populasi general PPV 85%, pada high-risk PPV 90%) Peluang keseluruhan untuk kelainan tersebut bergantung pada gabungan hasil NIPT dengan faktor risiko tambahan , antara lain : Usia Ibu Hasil USG Riwayat kelainan kromosom pada keluarga Konseling dan pengujian diagnostik lebih lanjut harus diberikan

8. HASIL POSITIF / HIGH RISK Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226.  Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48-e69. doi : 10.1097/AOG.

9. Per 2019 NIPT sudah dilakukan di berbagai negara Gadsbøll K, Petersen OB, Gatinois V, Strange H, Jacobsson B, Wapner R, et al. Current use of noninvasive prenatal testing in Europe, Australia and the USA: A graphical presentation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Jun;99(6):722–30. Australia: 25-50% kehamilan menggunakan NIPT untuk skrining lini pertama Eropa: Belgium >75% wanita menggunakan NIPT Italia, Spanyol, Austria, dan Belanda 25-50% wanita menggunakan NIPT Amerika: Sebagian besar asuransi meng-cover NIPT 25-50% wanita hamil diperiksa NIPT

10. Pemeriksaan NIPT Dilakukan pada Usia kehamilan >10 minggu Usia ibu >35 tahun Riwayat keluarga kelainan kromosom/genetik, keguguran berulang, abortus <20 minggu Hasil positif pada pemeriksaan skrining lain Akan memeriksa fragmen DNA yang beredar bebas di luar sel ( cell-free DNA/cfDNA ) yang berasal dari trofoblas untuk menggambarkan genotipe janin. Pemeriksaan menggunakan sampel darah ibu. Hasil positif atau risiko tinggi sebaiknya dilanjutkan dengan metode diagnostik invasif , seperti amniosentesis dan chorionic villous sampling (CVS) Harraway J. Non-invasive prenatal testing. Australian Family Physician . RAGCP; 2017;46(10):735-9.

11. Algoritma NIPT Harraway J. Non-invasive prenatal testing. Australian Family Physician . RAGCP; 2017;46(10):735-9.

12. Akurasi NIPT Trisomi 21, 18, dan 13 Sensitivitas dan spesifisitas NIPT untuk mendeteksi ketiga trisomi tersebut mirip Kehamilan kembar Akurasi NIPT dalam kehamilan kembar tidak jauh berbed a dengan kehamilan tunggal Dungan JS, Klugman S, Darilek S, Malinowski J, Akkari YAN, Monaghan KG, et al. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population: an evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Gen. Med. Elsevier;2023;25. T21 T18 T13 Sensitivitas 98,8% 98,83% 92,85% PPV 91,8% 65,8% 37,2% T21 T18 T13 Sensitivitas 98,2% 90% 80% Spesifisitas 99%

13. Akurasi NIPT Kelainan kromosom seks (X0, XXX, XXY, XYY) Copy number variants (CNV) : perubahan pada segmen genom, seperti delesi atau duplikasi Sindrom delesi 22q11.2 adalah yang paling umum dideteksi Sensitivitas dan spesifisitas lebih rendah daripada kemampuan deteksi untuk trisomi dan kelainan kromosom seks Pemeriksaan disarankan apabila diminta pasien, sementara untuk CNV lain belum terbukti Dungan JS, Klugman S, Darilek S, Malinowski J, Akkari YAN, Monaghan KG, et al. Noninvasive prenatal screening (NIPS) for fetal chromosome abnormalities in a general-risk population: an evidence-based clinical guideline of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Gen. Med. Elsevier;2023;25. X0 XXX XXY XYY Sensitivitas 99,6% Spesifisitas 99,8% PPV 29,5% 54% 74% 74,5%

14. Kelebihan dan Kekurangan Vanstone M, Cernat A, Majid U, Trivedi F, De Freitas C. Perspectives of pregnant people and clinicians on noninvasive prenatal testing: a systematic review and qualitative meta-synthesis. Ont Health Technol Assess Ser. 2019;19(5):1-38. Kelebihan Kekurangan Kemampuan deteksi/akurasi yang lebih baik Biaya tinggi Risiko pada janin dan ibu lebih sedikit Akses pemeriksaan belum merata Hasil pemeriksaan lebih cepat didapatkan Diperlukan edukasi pre- dan post- skrining yang baik kepada pasien

15. Pemeriksaan USG untuk kelainan kromosom Trimester 1 Marker Asosiasi Pelebaran Nuchal Translucency Aneuploidy, anomali struktural, kelainan genetik Higroma kistik Aneuploidy Evaluasi Doppler Ductus Venosus Aneuploidy Trimester 2 Marker Asosiasi Penebalan Nuchal Fold Trisomy 21 Absent/Hypoplastic Nasal Bone Trisomy 21 Pyelektasis Trisomy 21 Echogenic Bowel Trisomy 21, perdarahan intraamniotik, fibrosis kistik, fetal growth restriction (FGR) , infeksi CMV Ventrikulomegali ringan-moderat Trisomy 21, infeksi Femur pendek Aneuploidy, FGR displasia tulang, kelainan genetik Foci intrakardiak yang echogenic Trisomy 21 Kista plexus choroid Trisomy 18 jika terdapat kombinasi anomali lain American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69.

16. Nuchal Translucency (1) Dicetuskan pertama kali oleh Nicolaides et al. tahun 1990 → observasi anak-anak dengan down syndrome memiliki leher yang tebal NT: Pengukuran rongga berisi cairan pada dorsal leher fetus dengan menggunakan USG NT ≥ 3.0 mm (di atas persentil 99) → asosiasi independen dengan aneuploidy dan malformasi struktural Pemeriksaan dilakukan pada usia gestasional 10 - 13 6/7 minggu American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69. Gambar: Nuchal translucency scan | FMF Certification | Welcome to the Fetal Medicine Foundation [Internet]. [cited 2023 Jun 10]. Available from: https://fetalmedicine.org/fmf-certification-2/nuchal-translucency-scan NT Normal Pelebaran NT

17. Nuchal Translucency (2) Tabel (ACOG): Rekomendasi terkait skrining soliter dengan NT American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69.

18. Tabel (Su et al.): Cutoff pada berbagai negara Nuchal Translucency (3) Tabel (Su et al.): Performa NT dalam mendeteksi aneuploidy Su L, Wu X, Lin N, Xie X, Cai M, Wang M, et al. Different Cutoff Values for Increased Nuchal Translucency in First-Trimester Screening to Predict Fetal Chromosomal Abnormalities. Int J Gen Med. 2021 Nov 18;14:8437–43.

19. Nasal Bone & Venous Doppler (1) Absent/Hypoplastic Nasal Bone dan Absent/Reversed Doppler Waveform dari ductus venosus → Peningkatan risiko aneuploidy Skrining nasal bone → trimester kedua : Multiples of the Median (MoM) Persentil Biparietal diameter/Nasal bone length (BPD/NBL) Skrining doppler pada ductus venosus → trimester satu American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69. Gambar: Hyett J, Mogra R, Sonek J. First Trimester Ultrasound Assessment for Fetal Aneuploidy. Clinical obstetrics and gynecology. 2014 Jan 3;57. 1. Hyett J, Mogra R, Sonek J. First Trimester Ultrasound Assessment for Fetal Aneuploidy. Clinical obstetrics and gynecology. 2014 Jan 3;57.

20. Nasal Bone & Venous Doppler (2) American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, et al. First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 15;3(3):CD012600. Screening for Trisomy 21 Nasal Bone Ductus Venosus Doppler Sensitivity 49% (95%CI: 34-64%) 67% (95%CI: 54-78%) Specificity 99% (95%CI: 99-100%) - False-Positive Rate 1% 5% Tabel (Alldred et al.): Performa Nasal Bone dan Ductus Venosus Doppler dalam mendeteksi Trisomi 21

21. Nuchal Fold Penebalan Nuchal Fold → Terasosiasi dengan Trisomi 21 Pengukuran pada Trimester 2 ( minggu 15-20 ): ≥ 6 mm dari batas luar tulang occipital sampai batas luar midline kulit Belum direkomendasikan untuk dijadikan acuan screening kelainan kromosom Non-spesifik, tergolong tidak patologis Sensitivitas rendah American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Committee on Genetics, Society for Maternal-Fetal Medicine. Screening for Fetal Chromosomal Abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol. 2020 Oct;136(4):e48–69. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, et al. First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 15;3(3):CD012600. Gambar: Zare Mehrjardi M, Keshavarz E. Prefrontal Space Ratio—A Novel Ultrasound Marker in the Second Trimester Screening for Trisomy 21: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 2017 Jul 1;33:269–77.

22. Nilai diagnostik kombinasi modalitas untuk Sindroma Down (Trisomi 21) Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, et al. First trimester ultrasound tests alone or in combination with first trimester serum tests for Down’s syndrome screening. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 15;3(3):CD012600.

23. The BIG QUESTIONS are… What’s Next? What If …

24. What’s Next?

25. Langkah-langkah lanjutan dari hasil pemeriksaan NIPT dan USG Persiapan tindakan selanjutnya baik in utero ataupun postnatal Konseling persiapan mental ibu dan keluarga Informed consent mengenai prognosis dan angka keberhasilan tindakan terapi (bila ada) Pertimbangan terminasi kehamilan

26. UU Nomor 36 Tahun 2009: Pasal 75 Setiap orang dilarang melakukan aborsi. Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dikecualikan berdasarkan: indikasi kedaruratan medis yang dideteksi sejak usia dini kehamilan, baik yang mengancam nyawa ibu dan/atau janin, yang menderita penyakit genetik berat dan/atau cacat bawaan, maupun yang tidak dapat diperbaiki sehingga menyulitkan bayi tersebut hidup di luar kandungan; atau kehamilan akibat perkosaan yang dapat menyebabkan trauma psikologis bagi korban perkosaan. Pasal 76 Aborsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 hanya dapat dilakukan: sebelum kehamilan berumur 6 (enam) minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir, kecuali dalam hal kedaruratan medis; oleh tenaga kesehatan yang memiliki keterampilan dan kewenangan yang memiliki sertifikat yang ditetapkan oleh menteri; dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan; dengan izin suami, kecuali korban perkosaan; dan penyedia layanan kesehatan yang memenuhi syarat yang ditetapkan oleh Menteri. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 2009.

27. Pertimbangan keputusan dokter dan pasien untuk terminasi kehamilan Faktor humanis ( hati nurani, agama ) Faktor logika ( alasan medis, pertimbangan hukum )

28. What If …

29. Firma Internasional yang mendukung tuntutan terhadap Dokter Pagan law firm (New York; US) → Menyediakan jasa tuntutan + ada testimoni Dokter yang berhasil kena pidana Link: Can I Sue My Doctor for Fetal Distress? | The Pagan Law Firm List kasus verdicts terdahulu tapi buat fetal macrosomia Link: Fetal Macrosomia Misdiagnosis Lawsuits | Baltimore, Maryland Birth Injury Attorneys (millerandzois.com)

30. Kasus Internasional mengenai tuntutan terhadap Dokter Kasus misdiagnosis agenesis corpus callosum Link: https://www.williamsons-solicitors.co.uk/news/clinical-negligence/mother-sues-nhs/ Kasus janin di diagnosis “cacat”, sehingga digugurkan, tapi ternyata normal Link: https://www.thedailybeast.com/parents-sue-doctors-over-wrongful-abortion

31. Pengertian Malpraktik UU No. 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan Pasal 11 ayat (1) huruf b: “ Dengan tidak mengurangi ketentuan-ketentuan di dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana dan Peraturan-peraturan perundang-undangan lain, maka terhadap tenaga kesehatan dapat dilakukan tindakan-tindakan administratif dalam hal sebagai berikut: a. melalaikan kewajiban; b. melakukan sesuatu hal yang seharusnya tidak boleh diperbuat oleh seorang tenaga kesehatan, baik mengingat sumpah jabatannya maupun mengingat sumpah sebagai tenaga kesehatan ; Pengaduan Malpraktik UU No. 29 Tahun 2004 tentan g Praktik Kedokteran Pasal 66 ayat (1): “Setiap orang yang mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas tindakan dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran dapat mengadukan secara tertulis kepada Ketua Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia” Dasar Hukum Malpraktik

32. Hak Perlindungan Pasien UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Pasal 58 ayat (1): “Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya.“

33. Aspek Pidana Malpraktik Medis Diatur dalam KUHP: Menipu pasien (Pasal 378); Tindakan pelanggaran kesopanan (Pasal 290, 294, 285, 286); pengguguran kandungan tanpa indikasi medis (Pasal 299, 348, 349, dan Pasal 345); sengaja membiarkan pasien tak tertolong (Pasal 322); membocorkan rahasia medik (Pasal 322); lalai sehingga mengakibatkan kematian atau luka-luka (Pasal 359, 360, 361); memberikan atau menjual obat palsu (Pasal 386); membuat surat keterangan palsu (Pasal 263, 267); dan melakukan eutanasia (Pasal 344).

34. 82% Pasien cenderung tidak komplain ketika Dokter berkomunikasi dengan terbuka dan dengan empati yang baik 76% Pasien cenderung tidak komplain ketika Dokter menjelaskan alasan pasien mungkin tidak menemukan ekspektasi mereka Bradshaw P. Good communication reduces risk of a complaint or claim. BMJ 2019;367:l6160 Sikap bedside mampu mengompensasi kapabilitas klinis Keterlambatan diagnosis Kesalahan tatalaksana Modalitas tidak tepat Kepercayaan pasien Komunikasi efektif Terpenuhnya harapan pasien

35. Mercury E arth M ars Kebiasaan yang Membuat Dokter Tidak Dituntut Meluangkan waktu pada layanan, mendengarkan dan menjawab keresahan pasien Melakukan komunikasi dua arah secara “patient-centered” Memahami harapan pasien dan mengedukasi apakah harapan pasien dapat terwujud/tidak Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA. 1997