Nitratos

1. Nitratos Vitols Nieto Luis Fernando Cardiología 6to C Universidad Xochicalco Campus Tijuana B.C 28/MAYO/2012

2. Nitratos Son sustancias que contienen oxido de nitrógeno en su estructura  se metabolizan liberando NO exógeno. Vasodilatadores no selectivos por su acción en musculo liso. Son usados en angina de pecho / I.M / ICC

3. Producción Endógena de NO A nivel de la célula endotelial Es mediada por s intasas que oxidan al aminoácido L-arginina formando  NO y la L- citrulina  ( coproducto )

4. Mec . de acción Nitratos Los nitratos sufren un proceso llamado desnitración el cual se lleva a cabo en hígado. Liberando así el radical libre oxido nítrico (NO). La enzima mitocondrial deshidrogenasa de aldehído cataliza la reducción de la nitroglicerina ( dinitrato de glicerina) para formar metabolitos activos de NO.

5. Mecanismo de acción de NO Paso 1 (Nivel de musculo liso) Oxido nítrico (NO) se une con la guanilil ciclasa . Esto incrementa las concentraciones intracelulares de m ono f osfato de g uanosina (GMP cíclico)

6. Mecanismo de acción de NO Paso 2 (Nivel de musculo liso) El aumento de (GMP-C) promueve la desfosforilacion de la cadena ligera de miosina y la reducción intracelular de Calcio. Esto produce la relajación de las células del musculo liso = Vasodilatación

7. Guanililciclasa Proteína dependiente de GMP-C 

8. Acción de los Nitratos Relajación de musculo liso vascular (Venoso "mas afectado") (Arterial "menos afectado"). La dilatación de los vasos venosos reduce la precarga (disminuyendo el llenado y las presiones diastólicas finales) ambos ventrículos.

9. Acción de los Nitratos La resistencia vascular periférica no cambia mucho. Por lo cual la T/A puede disminuir ligeramente y aumentar ligeramente la frecuencia cardiaca. Se reduce ligeramente la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco.

10. Acción de los Nitratos Puede haber incremento del flujo hacia las coronarias , pero si se hipotensa se reduce el gasto cardiaco y esto reducirá el flujo cardiaco. Si se produc hipotension ( se agrava la angina).

11. Nitratos / Isquemia ISQUEMIA  Produce un estimulo que vasodilata las coronarias. Ayudan a aumentar el flujo colateral hacia las regiones isquemicas . ( no a revertir la oclusión .) ANGINA POR ESPASMO CORONARIO ( Prinzmetal ) ayudan a dilatar las regiones del espasmo.

12. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Reducen la demanda miocárdica de oxigeno. Tensión de la pared ventricular izquierda. Frecuencia cardiaca. (inotropismo) Contractilidad del miocardio. (cronotropismo) (Factores de consumo miocárdico de O2)

13. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Precarga – Presión/Volumen diastólicos finales (es la distensión al ventrículo por la entrada de sangre.) EXISTE UNA REDUCCION EN LA PRECARGA – TAMBIEN EN POSCARGA pero es menor.

14. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Ley de Laplace (tensión = Presión x Radio) {EJEMPLO} La tensión de la pared del ventrículo = ( Presión de la sangre) ( Radio del ventrículo)

15. La tensión de la pared del ventrículo = ( Presión de la sangre) ( Radio del ventrículo)

16. La tensión de la pared del ventrículo = ( Disminuida x nitratos) ( Radio del ventrículo)

17. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Esto da por resultado la disminución de la tensión de la pared de los ventrículos. (Los nitratos disminuyen el consumo de oxigeno), por la reducción del volumen ventricular diastólico final.

18. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Pos carga Es la fuerza o (resistencia periférica) contra la cual el ventrículo debe generar un trabajo para superarla para poder vaciar su contenido. Si disminuye el trabajo del corazón su requerimiento de oxigeno disminuyen.

19. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Nitratos no alteran el inotropismo ni el cronotropismo del corazón de forma significante. Aumenta el estado lusitrópico del corazón con un llenado mas rápido al inicio de la diástole. (<volumen < presión ) Lusitropismo – Relajación de miocardio por X estímulos.

20. Efectos sobre requerimiento del miocardio de oxigeno Los nitratos inhiben la función plaquetaria aumentando la cantidad de GMP cíclico en ellas. Muchos de los a taques de dolor retroesternal atípico y angina son causados por espasmo biliar o esofágico, los cuales mejoran con el uso de nitratos. (Dilatación del musculo liso)

21. Medicamentos Nitroglicerina I.V / / S.L Mononitrato de isosorbida V.O Dinitrato de isosorbida V.O / S.L CATEGORIA C en embarazo El uso depende riesgo beneficio, los estudios en animales muestran riesgo y no existen estudios en humanos.

22. Nitroglicerina S.L Angina aguda – 0.3 a 0.6 mg C/ 5 min, repetir 3 veces hasta que cese el dolor si no I.V. Profilaxis de la angina – 1 tableta 5 a 10 minuto s antes de la actividad que pueda provocar la angina.

23. Nitroglicerina S.L Vida media – 1 a 4 minutos. Duración del efecto – > 30 minutos. Fijación a proteínas 11- 60% Metabolismo – Hígado/ vasculatura /eritrocitos Metabolitos – 1,3 / 1,2 gliceril dinitrato y glicerl mononitrato . Excreción – renal

24. Nitroglicerina S.L Contraindicaciones El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como ( Viagra ( sildenafilo )/ cialis / Levitra ). Hipersensibilidad a los nitratos. Hipotensión / Hipovolemia

25. Nitroglicerina S.L Efectos adversos Cefalea (por la vasodilatacion meningea ) Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza) Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpaticos (Taquicardia refleja y vasoconstriccion arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

26. Nitroglicerina I.V En I.M  se da una sola dosis de 1.25 a 2.5 mg. 1 a 2 mg/min en infusión. En angina de pecho si no toleran o no tiene respuesta la vía S.L Se administran .5 mg/min y se puede ir aumentando cada 3 a 5 minutos, hasta administrar 2 mg/min.

27. Nitroglicerina I.V Vida media – 1 a 4 minutos. Duración del efecto – 3 a 5 minutos. Fijación a proteínas 60% Metabolismo – Hígado/ vasculatura /eritrocitos Metabolitos – 1,3 / 1,2 gliceril dinitrato y glicerl mononitrato . Excreción - orina

28. Nitroglicerina I.V Contraindicaciones El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como ( Viagra ( sildenafilo )/ cialis / Levitra ). Hipersensibilidad a los nitratos. Hipotensión / Hipovolemia

29. Nitroglicerina I.V Efectos adversos Cefalea (por la vasodilatacion meningea ) Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza) Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpaticos (Taquicardia refleja y vasoconstriccion arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

30. Mononitrato de isosorbida Prevención de angina causada por enfermedad coronaria arterial. Dosis inicial 5 – 10 mg. Dosis de mantenimiento 20 mg C/8h. Si es de liberación prolongada es de 30 a 60 mg x día.

31. Mononitrato de isosorbida Vida media – 8 hr / 24hr( accion prolongada). Duración del efecto – 5 a 7 hr (anti angina) minutos. Fijación a proteínas < 5% Metabolismo – Hígado/ Metabolitos – Isosorbide / 5 isosorbide mononitrato glucoronida / sorbitol Excreción - orina

32. Mononitrato de isosorbida Contraindicaciones El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como ( Viagra ( sildenafilo )/ cialis / Levitra ). Hipersensibilidad a los nitratos. Hipotensión / Hipovolemia/ Sx mala absorc .

33. Mononitrato de isosorbida Efectos adversos Cefalea (por la vasodilatacion meningea ) Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza) Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpaticos (Taquicardia refleja y vasoconstriccion arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

34. Dinitrato de isosorbida Angina de pecho – Dosis inicial de 40 mg y de mantenimiento 40 a 80 mg V.O C 8-12h. Profilaxis (A.P) – 2.5 a 5 mg 15 minutos antes de hacer una actividad que cause angina. Tx (A.P) – 2.5 a 5 mg SL, repetir cada 5 a 10 minutos sin exceder 3 dosis en 15 a 30 min.

35. Mononitrato de isosorbida Vida media – 1 a 4 hr . Duración del efecto – 4 a 6 hr . Fijación a proteínas < 5% Metabolismo – Hígado/ Metabolitos – Excreción - orina

36. Mononitrato de isosorbida Contraindicaciones El uso previo (24h) inhibidores de la PDE-5 como ( Viagra ( sildenafilo )/ cialis / Levitra ). Hipersensibilidad a los nitratos. Hipotensión / Hipovolemia/ Sx mala absorc .

37. Mononitrato de isosorbida Efectos adversos Cefalea (por la vasodilatacion meningea ) Rubor ( Vasodilatacion de cara y cabeza) Palidez / Debilidad / Mareo / Reflejos simpáticos (Taquicardia refleja y vasoconstricción arteriolar) / sincope (DOSIS ALTAS)

38. INTERACCION NITRATO/PDE-5 Se da por un mecanismo potencializador  AUMENTO DE GMP-C por NITRATOS + inhibidores de la PDE-5 La erección se da por la relajación de arterias peneanas y cuerpos cavernosos. Esta es mediada por la liberación de NO en terminales nerviosas y células endoteliales. Los inhibidores de la PDE-5 ( tadalafil / sidenafil /LEVITRA) reducen la concentración de la PDE-5 lo cual aumenta las cantidades de GMP-C inespecíficamente lo cual aumenta la liberación de NO. (este efecto no será especifico a los cuerpos cavernosos del pene) Se puede presentar una caída mayor de 25 mmHg en la presión sistólica, por dilatación mayor a circulación arterial.

39. Inhibidores de la PDE-5

40. Bibliografía