Niveles de amputaciones en miembros inferiores

Niveles de amputaciones

1. NIVELES
DE AMPUTACIÓN
EN MIEMBROS
INFERIORES Y
SUPERIORES.
DR VICTOR SANTA CRUZ

2. El Paciente y la Lesión
•Muchasveces,alenfermoselebeneficia,
conunaamputaciónprimariacomo
tratamientodefinitivo.
Amputación

3. El Paciente y la Lesión
•Debesiempredebatirse,sobrelaindicación
absolutayrelativadeamputación,enlos
traumatismosgravesdelosmiembros.
Amputación

6. CONCEPTO:
PROCEDIMIENTO QUE
EXTIRPA PARTE O LA
TOTALIDAD DE UN
MIEMBRO A TRAVÉS DE
UNO O MÁS HUESOS.

7. Indicación de Amputación
•1.Amputacióncompletaenelaccidente
•2.LesiónCiáticomayoróTP
–AsociadasaunafracturaabiertaGradoIIIC
•3.Isquemia>6-8horasenunafracturaIIIC
•4.Lesionesconriesgovital
–ConshockprolongadoóSDRA
•5.Piecadavéricoenlavaloracióninicial
Absoluta

8. Indicación de Amputación
•1.FracturaabiertaGradoIIIC
•2.Lesiónporaplastamiento
–Enlapiernaypieipsi-lateral
•3.Pérdidatibialsignificativa
–Asociadaalesiónseveraderodillaytobillo
•4.FracturasGradoIIICenenfermos>50años
•5.Aislamiento/Lesiónnerviosamayor
asociada
•6.Recursosinadecuados
Relativa

9. CONCEPTO:
DESARTICULACIÓN.
AMPUTACIÓN.

10. HISTORIA:
Procedimiento Quirúrgico más Antiguo.
Desarrollo en periodos Bélicos.
AMBROSIO PARÉ. (XVI)
MOREL introduce el Torniquete.(XVII)
ANESTESIA,ASEPSIA...
Desarrollo Protésico.
Ingeniería , nuevas técnicas de protetización....

11. ETIOLOGÍA:
VASCULAR.
TRAUMÁTICA.
INFECCIOSA.
TUMORAL.
OTRAS: Malformaciones congénitas.

12. ETIOLOGÍA:
VASCULAR.
90% en países desarrollados.
Enf. vascular periférica +/-D.M.
Ancianos.
Mal estado general.

13. ETIOLOGÍA:
VASCULAR.
90% en paises desarrollados.
Enf.vascular periférica +/-D.M.
Ancianos.
Mal estado general.
Amputaciones Progresivas.

14. ETIOLOGÍA:
TRAUMÁTICA.
Amputaciones Traumáticas.
Heridas.
Quemaduras.
Congelaciones.
Picaduras de Animales Venenosos.
MINAS, CONFLICTOS BÉLICOS.

15. ETIOLOGÍA:
TRAUMÁTICA.

16. ETIOLOGÍA:
INFECCIOSA.
Agudas: Gangrena gaseosa.
Fascitis Necrotizante.
Crónicas: Osteomielitis Crónica.
Neuropatía Leprosa.

17. ETIOLOGÍA:
INFECCIOSA.

18. ETIOLOGÍA:
TUMORAL.
Óseos y Partes Blandas.
Márgenes de Seguridad.
% cada vez más bajo.

19. GENERALIDADES.
Hemostasia Cuidadosa.
Cerrar sin Calentar el Hueso.
No suturas a Tensión.
Sutura Reabsorbible.
Nervios lejos del muñón.
Cicatriz fuera de zona de carga.
Cirugía en dos tiempos si necesario.

20. NIVELES.
Desarticulación Rodilla.
Transtibial
Desarticulación Tobillo
UNICO LÍMITE ANATÓMICO
PARA LA AMPUTACIÓN.
BURGESS
BRÜCKNER

21. NIVELES.
Desarticulación.
SYME.
CHOPART
LISFRANC
TRANSMETATARSAL
DEDOS

22. DESARTICULACIÓN DE RODILLA.
Excelente Transmisión de Carga del muñón.
NIÑOS: Mantiene placa de crecimiento.
No extirpar la Rótula.
Suturar tendón rotuliano a cruzados.
PROBLEMA: Muñón “abultado”
Riesgo de úlceras/necrosis.

23. DESARTICULACIÓN DE RODILLA.

24. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
Técnica “Más popular”
CONSERVA LA RODILLA.
Excelente Rehabilitación.
Contraindicada si puede hacerse una
amputación de medio/retropie.
Diferencias según la Etiología.

25. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
Dejar 2.5 cm de hueso por
cada 30 cm de altura.
Flap anterior corto y posterior
siguiendo el triceps.
Acortar el Peroné
de 0.5 a 3 cm.

26. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
NUNCA DEJARLO MÁS
LARGO.
-DOLOR.
-REABSORCIÓN TIBIAL

27. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
Biselar el borde
tibial en su tercio
anterior.

28. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
ES MEJOR UN MUÑON TIBIAL
MUY CORTO QUE UNA
AMPUTACIÓN EXCESIVAMENTE
DISTAL.
La tibia se ensancha proximalmente y las
partes blandas disminuyen distalmente.

29. AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL.
En Enfermos Vasculares:
Amputación más Proximal.
Gran colgajo Posterior.
Nohacer MIODESIS
Extirpar el Peroné, peroneos y sóleo.
Conservar conexiones vascularesmusculocutáneas.

30. DESARTICULACIÓN DE TOBILLO.
SYME: Desarticulación del tobillo
conservando la piel y la grasa del talón para
formar el muñón.
Excelente Transmisión de Carga del muñón.
Permite realizar
actividades domésticas
sin necesidad de Ortesis.

31. DESARTICULACIÓN DE TOBILLO.
SYME:
PROBLEMAS:
Movilización de almohadilla grasa.
Ortesis muy gruesa.
Úlceras en D.M.
Alto% de infecciones

32. AMPUTACIÓN DE CHOPART.
A nivel de la articulación de
Chopart.
Regularizar los bordes de
Astrágalo y Calcáneo.
GRAN DESEQUILIBRIO
MUSCULAR.
TENOTOMÍA DE AQUILES.
Inmovilizar en Dorsiflexión.
Artrodesis en 2º tiempo.

33. AMPUTACIONES DEL PIE.
Posición en EQUINO.

34. AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL.
Muy buena recuperación
funcional.
“Relleno para el zapato”.
Indicada en lesión de
varios dedos,limitada y
sin progresión.

35. AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL.
A nivel proximal de los
metas.
Gran colgajo plantar.
Referencia el 2º
Resto siguiendo fórmula
metatarsal.

36. AMPUTACIÓN DEDOS / RADIOS.
La más frecuente de EEII.
A través de FP.
Mal tolerado el 1º
El 2º aislado provoca H.Valgus.
Contraindicado en procesos que afecten a metas.
Radios 4º y 5º bien tolerados.
NO 1º Y 2º.

37. NIVELES.
Es mas difícil elegirel nivel
de amputación que la propia
técnica quirúrgica.
El éxitode la rehabilitación
posterior está directamente
relacionado con el nivel de
amputación.

38. NIVELES.
Se debe buscar el Nivel
Funcionalmás Distal
compatible con un
razonable potencial de
cicatrización.

39. NIVEL FUNCIONAL.
Valorar preoperatoriamente
las posibilidades de
protetizacióndel paciente
y del nivel de amputación.

40. NIVEL MÁS DISTAL.
La conservación de longitud
es un Éxito tanto para el
pacientecomo para el
cirujanocomo para el
rehabilitador.

41. NIVEL DE CICATRIZACIÓN.
Es preferible una
amputación más proximal
que recurrir a amputaciones
sucesivas.

42. NIVELES
El Cirujano.
El Paciente.
La Etiología.
La Viabilidad de los tejidos.
Color, Temperatura, Dolor isquémico,....
Medición transcutánea de Presión Tisular de O2.
VALORACIÓN INTRAOPERATORIA.

43. CONCLUSIONES.
No todo paciente es subsidiario del
mismo nivel de amputación.
Gran parte del éxito radica en la
elección preoperatoria.
Una amputación no debe considerarse
como un fracaso de la medicina sino
como el comienzo de la incorporación
del paciente a su vida normal.

44. •Laamputacióntransfemoraleselsegundoenfrecuenciasolodespuésdela
amputacióntranstibial.
•Sedividenaligualquelasdelapiernaenamputacionesdemiembrosno
isquemicosyenmiembrosisquemicos.
•Enesteprocedimiento,larodilladelpacientesepierde,porloquees
sumamenteimportantequeelmuñónseatanlargocomoseaposiblepara
proporcionarunfuertebrazodelapalancadecontroldelaprótesis.
•Enextremidadesnoisquémicas,losmúsculosdeestabilizaciónpormiodesis
omioplastíasonimportantesparalaconstruccióndeunfuerteyrobusto
muñóndeamputación.

45. La longitud ideal es la mayor
posible, sobre los epicóndilos y
dejando un espacio de 10-12 cm
desde la línea articular de la
rodilla proximal para ubicar los
elementos de la rodilla protésica
Por otro lado el largo mínimo
para controlar una rodilla
protésica son 20-25 cm desde el
trocánter mayor.

46. Tratamiento posoperatorio:
•El más simple e inicial apósito por encima
del nivel de la rodilla es probablemente el
apósito suave convencional.
•La inmediata o pronta instalación de prótesis
está indicada en adolescentes o jóvenes. La
deambulaciónen esta prótesis temporal se
inicia con la articulación de la rodilla
bloqueada. Después de lograr un buen
control de la extremidad, la articulación está
desbloqueada y un modo de andar de la
rodilla libre-oscilante está permitido.

50. •Indicación:
–Trauma masivo
–Infección
–Insuficiencia arterial.
–Sarcomas de huesos o de tejidos blandos del muslo
o fémur.
•Los ganglios linfáticos inguinales e iliacos no
son retirados habitualmente.
Funcionalmente se considera
desde los 5 cm bajo el
trocánter proximal.

51. Hemipelvectomiaestándar
•Se emplea un colgajo posterior glúteo y disarticulala sínfisis púbica y
la articulación sacroilíaca.
Hemipelvectomiagrande
•Implica la sección ósea posterior que pasa por el sacro.
Hemipelvectomiaconservadora
•La sección ósea divide el iliumpor encima de la acetabulo,
preservando la cresta del ilium.
hemipelvectomiainterior
•Es una resección ahorradora de miembros, a menudo logrando los
márgenes proximales y mediales igual a la correspondiente
amputación.

52. •Todoslostiposdehemipelvectomiason
procedimientosmuyinvasivosymutilantes.
•Muchospacientestienenunsupuestodolor
fantasmaenelpostoperatorioprecoz
•Aunquelasprótesisestándisponiblesparalos
pacientesdespuésdelahemipelvectomia,
pocossondeutilidad.

53. Hemipelvectomíaestándar:
•Tratamiento postoperatorio: Los drenajes y catéteres Foley debería dejarse en el lugar
durante varios días. La presión debe mantenerse fuera del colgajo posterior por varios
días.
Hemipelvectomiade colgajo anterior:
•La hemipelvectomiade colgajo anterior está indicada para lesiones de la nalga o muslo
posterior proximal. El mayor defecto posterior está cubierto por un colgajo del
cuadricepsmiocutáneosmantenido por la arteria femoral superficial.
•Ttopostoperatorio: Los drenajes y catéteres Foley debería dejarse en el lugar durante
varios días.
Hemipelvectomiaconservadora:
•La Hemipelvectomiaconservadora está indicada para tumores del muslo proximal y
cadera que no pueden ser resecados por otros medios y no requieren desarticulación
sacroiliacapara márgenes proximales satisfactorios. La operación es una amputación
supraacetabularque divide el iliuma través de la muesca del ciático mayor.
•Tratamiento postoperatorio: Los drenajes y catéter Foley se quedan en el lugar durante
varios días.

54. AMPUTACIONES EN NIÑOS

55. CLASIFICACIÓN
•Congénitas: 60%
•Adquiridas: 40%.
–Traumatismos.
–Neoplasias.
–Infecciones.

56. La cirugía de amputación en niños difiere de la
de los adultos en tres áreas:
1.el crecimiento.
2.el sobre crecimiento del muñón.
3.y la cicatrización.

57. Crecimiento
•Preservar la mayor cantidad de epífisis para el
futuro potencial de crecimiento de la
extremidad.
•La pérdida de la epífisis femoral distal por
amputación encima de la rodilla, produce un
acortamiento considerable de ésta para la vida
adulta.

58. Sobrecrecimiento
•Se produce una prominencia de nuevo hueso en el
punto de sección que puede causar inflamación, dolor y
dificultades en el manejo de la prótesis.
•El sobrecrecimiento terminal es más común en
amputaciones por debajo de la rodilla, y tiende a
comprometer más comúnmente el peroné que la
tibia.

59. Cicatrización
•En la niñez el proceso de cicatrización
ocasionalmente se ve afectado por un pobre
desarrollo de los tejidos blandos circundantes.

60. Principios generales (Krajbich)
•Conservar la longitud.
•Preservar las placas de crecimiento.
•Realizar desarticulación transósea en lugar de
la amputación.
•Preservar la articulación de la rodilla, siempre
que sea posible.
•Estabilizar y normalizar la porción proximal de
la extremidad.

61. •Metabolismo: Pueden tolerar los
procedimientos de amputación en los
muñones.
•Las complicaciones después de la cirugía
tienden a ser menos severas.
•Las sensaciones dolorosas fantasma no se
desarrollan, y neuromas rara vez molestan.

62. COMPLICACIONES DE
LAS AMPUTACIONES

63. COMPLICACIONES
•INMEDIATAS:
–Hematoma: demora la cicatrización ,fuente
infecciones
–Necrosis: de los bordes cutáneos , sutura a tensión,
reamputación
–Infecciones: vasculopatia periférica, drenar los
abscesos , cultivos y antibogramas
–Sensación del miembro fantasma: es la percepción
de q la parte amputada esta presente , desaparece si
se usa una prótesis

64. DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

65. COMPLICACIONES
•MEDIATAS:
–Contractura de las articulaciones del muñón:se
previenen colocando el muñón en posición
correcta o en tracción, realizando ejercicios y
movilización
–Neuroma: el disconfort se debe a la tracción del
nervio cuando el neuroma se encuentra
adherido por tej. Cicatricial
–Muñón no funcional
–Úlceras por compresión

66. PRÓTESIS

67. PROTESIS
•Son aparatos que compensan la ausencia total o
parcial de una extremidad
•Deben ser confortables ,funcionalmente útiles y
cosmeticamente aceptables
•Debe proveerse lo mas antes posible , después
de la operación , una vez dada la cicatrización

68. PROTESIS
•PREPARACION DEL PACIENTE: Se inicia con
Masoterapia
Movilización y desplazamiento gradual de los planos
Vendaje elástico y constricción progresiva y junto con ello se
coloca una prótesis provisional
•La ubicación de la prótesis se dará cuando: muñón sea indoloro,
actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido
•Cinco a seis meses

69. PROTESIS
•ELEMENTOS
–Elementos de suspensión :mantienen las prótesis en
su lugar
–Elementos de control :correas o cables que dirigen y
dominan los mov. del miembro artificial
–Conos de enchufe o sockette: parte que se adapta al
muñón
–Articulaciones: reemplazan las anatómicas
–Dispositivos terminales: se colocan en la parte distal
de la prótesis

70. PRÓTESIS MOVIDA POR EL CUERPO

71. PROTESIS
•MS: predomina fx fina distal
Inicialmente se usó la mano artificial o cosmética
Garfios mas funcionales pero poco estéticos
Prótesis mioeléctricas.
•MI: predomina el soportar el peso
inicialmente se la de apoyo distal luego la de apoyo
proximal últimamente se esta utilizando la de
contacto total.

72. PRÓTESIS MIOELÉCTRICA
AMPUTACIÓN TRANSHUMERAL

73. GRACIAS

74. M