Nobre, LF_Nódulo - Como Eu Faço.ppt

Apresentação CBR 2019 "Nódulo Pulmonar - Como Eu Faço"

1. NÓDULO PULMONAR
COMO EU FAÇO?
Luiz Felipe Nobre
[email protected]

2. NÓDULO PULMONAR
Def.Opacidade relativamente
esférica com diâmetro <3cm
envolta por parênquima pulmonar.
Não deve haver associação com
atelectasia ou linfonodomegalia.
Opacidade focal
Radiografia do tórax
TC
Nódulo pequeno < 1 cm

3. -Nódulosbenignos
-Nódulos indeterminados
-Nódulos morfologicamente suspeitos ou malignos
NÓDULO PULMONAR

4. Nódulos são achado comum
Mayo Clinic
•Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano
•Seguimento por 4 anos (5 TC)
•5 mm (colimação)
•74%: 3356 nódulos não calcificados
•51%: nódulo(s) no primeiro exame
Swensen et al. Radiology 235:259, 2005
Swensen et al. Radiology 226:756, 2003

5. •Rastreamento de 1520 pacientes
•2% dos pacientes tinham câncer (31/1520)
•3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780)
•1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646)
Maioria benignos
Mayo Clinic
Swensen et al. Radiology 235:259, 2005
Swensen et al. Radiology 226:756, 2003

6. •pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos)
apenas 1-2% dos nódulos serão CA
•não fumantes:
» menor incidência de CA (0,05%)
» menos de 0,1% dos nódulos serão CA
•na população em geral:
» estimando-se 20% de fumantes
» menos de 0,5% dos nódulos serão CA
Maioria benignos
Mayo Clinic
Swensen et al. Radiology 235:259, 2005
Swensen et al. Radiology 226:756, 2003

7. ACOMPANHAMENTO CIRURGIA
NÓDULO
PULMONAR

8. TCAR
•Nódulos benignos
•Gordura
•Calcificação
•Perifissurais

9. Nódulos Benignos
Gordura

10. Mulher, 55 anos, bronquite
densitometria
(valores de
atenuação pixel a
pixel)

11. •Hamartoma e lipoma
•> 60 % dos hamartomas apresentam
valores de atenuação negativos na TC
•raramente vista no lipossarcoma e em
metástases de carcinoma de céls. renais
Nódulos Benignos
Gordura

12. •TC -10-20 vezes mais sensível para cálcio
•Cortes finos, sem contraste
Se >200 HU = calcificação
•2% dos cânceres pulmonares < 3 cm. são
calcificados
•História de tumor produtor de cálcio
exclui o uso deste fator como prognóstico de benignidade
Nódulos Benignos
Calcificação

13. Calcificações benignas
•DIFUSA SÓLIDA
•CENTRAL
•“PIPOCA”
•LAMINAR

14. •Menor espessura e o menor FOV possíveis !!
•Filtro “duro” (Lung, Osso)
20 X 20
40 X 40
FOV
“field of view”
nr. de PIXELS
256 x 256
512 x 512
NÓDULO
Aspectos técnicos

15. DIFUSA SÓLIDA
•Mulher, 48 anos, assintomática, nega tabagismo

16. TCAR –1 a 3 mm.
FOV fechado
Helicoidal –5 a10 mm.
DIFUSA SÓLIDA

17. Homem, 50 anos, quadro de tosse, tabagismo 10 maço/ano
CENTRAL
Histoplasmoma

18. Mulher, 40 anos, assintomática
nega tabagismo
EM “PIPOCA”
Condrohamartoma

19. •EXCÊNTRICA
•SALPICADA
•AMORFA
Calcificações indeterminadas

20. Homem, 64 anos, carga
tabágica 15 maço/ano
Adenocarcinoma
EXCÊNTRICA
Mulher, 70 anos, astenia
SALPICADA
Tumor carcinoide
AMORFA
Mulher, 55 anos,
com emagrecimento e tosse
Adenocarcinoma

21. •Sarcomas ósseos primários com
metástases pulmonares podem
mimetizar padrõessupostamente
benignos.
•Algumas lesões malignas podem
inicialmente se desenvolver sobre
granulomas com calcificação
aparentemente benigna.
•Sobreposição de imagens no RX.
Armadilhas

22. Nódulos Benignos
Perifissurais
Linfonodos
intrapulmonares

23. Takashima et al. AJR 2003; 180: 955
Nódulos solitários ≤ 1 cm
detectados em TC de rastreamento
* = diferença significativa
benignos malignos
Sólidos*
Subpleurais*
Alongados*
Poligonais*
Margens côncavas
Nódulos Satélites
Broncogramas aéreos
91%
31%
razão 1.6
24%
45%
24%
12.5%
24%
6%
razão 1.2
0%
12%
8%
28%

24. •forma alongada
» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2)
•poligonal (não redondo ou oval)
» 23-38% dos nóds. benignos; 0-7% CA
•margens côncavas
» 48% dos nóds. benignos; 23% CA
Takashima et al. AJR 2003; 180: 1255
Li et al, Radiology 2004; 233: 793
Achados sugestivos
de benignidade

25. Razão bidimensional A/B
Razão tridimensional A/C
Nódulos Benignos
Razão > 1,6

26. Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
alongado, poligonal, margens côncavas
seguimento
.

27. Masc. 58a
CA Pâncreas
01/2012
12/2012 10/2013

28. Nódulos satélites

29. Nódulos satélites

30. TCAR
•Nódulos malignos
•Tamanho
•Atenuação
•Broncogramas

31. Qual nódulo é maligno?

32. Câncer xvidro fosco
•17892 pacientes, 747 nódulos suspeitos
•nódulos em VF: 59% malignos (17/29)
•nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56)
•nódulos sólidos: 11% malignos (15/137)
•75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos
Li et al, Radiology 233; 793, 2004

33. Adenocarcinoma in situ (AIS)
-< 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose
Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI)
-< 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal
Adenocarcinoma invasivo
Adenocarcinomapulmonar
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the studyof lung cancer/american
thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung
adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85
Nova classificação

34. Adenocarcinoma in situ (AIS)
-< 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose
Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI)
-< 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal
Adenocarcinoma invasivo
Adenocarcinomapulmonar
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the studyof lung cancer/american
thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung
adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85
Nova classificação

35. Adenocarcinoma in situ (AIS)
-< 3cm, crescimento lepídico puro, sem invasão/necrose
Adenocarcinoma minimamente invasivo (AMI)
-< 3cm, crescimento lepídico predominante, < 5mm. invasão estromal
Adenocarcinoma invasivo
Adenocarcinomapulmonar
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M et-al. International association for the studyof lung cancer/american
thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung
adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011;6 (2): 244-85
Nova classificação
100%
sobrevida
após
cirurgia

36. Shimizu et al. Chest 2005, 127:871
Crescimento lepídico
adenorcinoma in situ
Opacidade em vidro fosco

37. acompanhamento 8 meses
probabilidade para câncer?
Kim. Radiology 2007; 245:267
•nódulos em vidro fosco persistentes
•75%: CBA or adenoca invasivo misto
•19% : inflamatórios ou cicatrizes
•6%: hiperplasia adenomatosa

38. adenocarcinoma minimamente invasivo
atenuação mista: VF + sólido
Li et al, Radiology 233; 793, 2004

39. Adenocarcinoma
minimamente
invasivo
(carcinoma bronquioloalveolar)
Sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido
Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175

40. Adenocarcinoma
Invasivo
Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

41. Classificação de Noguchi
para Adenocarcinomas
•pequenos (<2 cm) adenocarcinomas
•A e B: CBA sem ou com colapso alveolar
•C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo
•D-F: adenocarcinoma invasivo
•correlação com prognóstico:
•A e B: 5 anos de sobrevida 100%
•C: histologia e prognóstico variáveis
•D-F: mais agressivos, pior prognóstico
Noguchi et al. Cancer 1995; 75:2844

42. VF
semi
sólido
VF
com haloSólido
A94% 6% 0% 0%
B7% 71% 21% 0%
C0% 17% 29% 50%
D0% 0% 0% 100%
classificação de Noguchi e adenocarcinoma
Yang et al. AJR 2001; 176:1399
AtenuaçãoXHistologia

43. Classificação de Noguchi
e Prognóstico
A-B / Vidro fosco
C / Semisólidos
D-F / Sólidos
Noguchi et al. Cancer 1995; 75:2844

44. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Semi Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio)
Nódulo em VF com morfologiasuspeita < 6mm considerar seguimento
em 2 e 4 anos. Em caso de crescimento ou aparecimento de
componente sólido -Ressecção
Vidro Fosco

45. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Semi Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio)
Parcialmentesólido
Nódulo PS persistentes com componente sólidos ≥ 6mm -Altamente
Suspeitos -Ressecção

46. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Semi Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio)
Múltiplos
Nódulos Múltiplos VF < 6mm usualmente benignos, considerar controle
em 2 e 4 anos em pacientes selecionados

47. Outros achados sugestivos
de malignidade
•margens irregulares ou espiculadas
•redondos
•nódulo contendo ar:
espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos
Takashima et al. AJR 2003; 180:1255
Li et al, Radiology 2004; 233:793
Xu et al, Radiology 2009; 250:264

48. Nódulos com conteúdo aéreo
•espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos
•23 / 42 (67%): CA
•14 / 151 (9%): benignos
Li et al, Radiology 233:793, 2004

49. conteúdo aéreo, espiculados, redondos
Li et al, Radiology 233; 793, 2004

50. •≤ 3 mm: 0.2%
•4-7 mm: 2.7%
•8-30 mm: 18%
•> 30 mm: 100%
Swensen et al, Radiology 235:259, 2005
Swensen et al, Radiology 226:756, 2003
Tamanho é documento!
(supera morfologia)
Diâmetro e probabilidade de câncer:

51. Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260
DIÂMETROxPROGNÓSTICO

52. Acompanhamento de nódulo
detectado em rastreamento
•0/378 nódulos < 5 mm diagnosticados como
malignos antes de 1 ano da TC de controle
•14/238 nódulos 5-9 mm. diagnosticados como
malignos
•nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de
1 ano
Henschke et al, Radiology 2004; 231:164

53. TCAR
•Nódulos suspeitos
•Protocolos de Acompanhamento
(Critérios Fleischner)

54. Nódulos Indeterminados
Sólidos
7mm
9mm
6mm
Classificação de Risco
Clínico
Nódulos < 6mm
99% benignos
Suspeito

55. Nódulos Indeterminados
Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Achado Incidental
> 35 anos
Não oncológicos
Sem imunodepressão
Tamanho nódulo
Nódulos S, VF e SS
Nódulos múltiplos
Acompanhamento
Pacientes alto risco –Fatores que aumentam o risco
Idade
Sexo feminino
História Familiar
Nódulos nos lobos superiores -LSD
Enfisema
Fibrose pulmonar
Tabagistas

56. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio) Baixo risco Alto risco
< 6 mm (< 100mm 3 )fim da investigaçãoTC opcional em 12 meses
Nds < 6mm não necessitam seguimento
Risco < 1% -mesmo em pacientes de alto risco
Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização
nos lobos superiores –TC em 12 meses
Aumenta risco em 1 a 5%

57. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio) Baixo risco Alto risco
Nds < 6mm não necessitam seguimento
Risco < 1% -mesmo em pacientes de alto risco
Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização
nos lobos superiores –TC em 12 meses
Aumenta risco em 1 a 5%

58. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Sólidos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio) Baixo risco Alto risco
> 8 mm (>250mm 3) TC em 3 meses,
PET-TC ou biópsia
TC em 3 meses,
PET-TC ou biópsia
Nds < 6mm não necessitam seguimento
Risco < 1% -mesmo em pacientes de alto risco
Pacientes alto risco, nd morfologia suspeita, localização
nos lobos superiores –TC em 12 meses
Aumenta risco em 1 a 5%

59. Recomendações Sociedade Fleischner 2017
Nódulos Sólidos Múltiplos
MacMahon et al. Radiology , March 2017
Tamanho
(diam. médio) Baixo risco Alto risco
Nódulo com morfologia mais suspeita deve orientar
seguimento, podendo variar de acordo com o tamanho
e risco

60. NÓDULO
Avaliação do crescimento
•“tempo de duplicação”
•2X volume = ↑ 25% no diâmetro
•intervalo de crescimento CA: 42-1486 dias
•qualquer crescimento é suspeito
•ausência de crescimento em 2 anos: provavelmente
benigno, exceto adenocarcinomas in situ

61. 2 cm 2.5 cm
2 mm 2.5 mm

62. tumor agressivo
(TDV 42 dias)
12 anos
diâmetro
diagnóstico
tumor indolente
(TDV 1486 dias)
Velocidade de
crescimento do
câncer de pulmão
(TDV 42-1486 dias)

63. ATENUAÇÃO xt.DUPLICAÇÃO
•em vidro fosco: 813 dias
•semisólido (misto) : 457 dias
•sólido: 149 dias
Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000

64. Controle em 2 anos
nem sempre é suficiente…
•carcinomas indolentes podem crescer muito lentamente
•geralmente opacidades em vidro fosco (adeno)
•seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendado
•nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a
crescer mais rapidamente

65. FIM

66. 15 mm
3
MIP
Maximum Intensity
Projection
volumetria

67. MIP
nódulos centrolobulares