Norma de control VIH Y TBC EN BOLIVIA, para control depaciente en territorio nacional

SE DESCRIBE LA NROMA DE TRATAMEINTO Y SEGUIMIENTO D EPACIENTE DE COINFECCIN VIH Y TBC

1. Tratamiento VIH adultos con TARV & Coinfección TB/VIH Aspectos generales, epidemiológicos y terapéuticos

2. VICTOR DIEGO JAUREGUI MENDEZ JOSE JULIAN MAMANI ZAMBRANA KAREN SOTO MOLINA JOAB VELARDE ASCARZA JUAN CARLOS FLORES MENESES CRISIA SAMIRA HEREDIA FERNANDEZ CRISTIANY JUSTINIANO CRUZ MARIA DE FATIMA TELES SILVA

3. Tratamiento TARV en adultos 01

4. VIH-SIDA: Conceptos o definición El VIH es el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Se considera persona con VIH, a toda persona con resultado positivo a pruebas laboratoriales que determinen la presencia de anticuerpos anti VIH o antígenos propios del virus, de acuerdo con el algoritmo diagnóstico vigente en el país. El síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), corresponde a la última etapa de la infección por el VIH, caracterizada por la presencia de enfermedades oportunistas (infecciosas y neoplásicas) con disminución severa de los linfocitos TCD4. Maianny Gabrielly dos Reis Lopes

5. VIH-SIDA: Conceptos y definición El diagnóstico del VIH generalmente se realiza mediante pruebas de sangre o saliva. Estas pruebas pueden detectar antígenos del virus o anticuerpos producidos por el sistema inmunológico en respuesta al virus. Existen diferentes tipos de pruebas, incluyendo: Pruebas de antígenos y anticuerpos Pruebas de anticuerpos Pruebas de ácido nucleico (NAT) : Diagnóstico Maianny Gabrielly dos Reis Lopes

6. Criterios para iniciar tratamiento antirretroviral Maianny Gabrielly dos Reis Lopes

7. Medicamentos Antirretrovirales Medicamento antirretrovirales Limitaciones Tolerancia Joab Velarde Ascarza

8. Medicamentos antirretrovirales Medicamento antirretrovirales - Mortalidad y Morbilidad Limitaciones Tolerancia Joab Velarde Ascarza

9. Medicamentos antirretrovirales ITRN Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Primera línea de elección. Efectos secundarios iniciales: cefalea y nausea. Vigilancia hgb zonas prevalentes de malaria. Tratamiento suplementario: AZT asociado complicaciones metabólicas: Fundamental regímenes AVR de primera línea. < Toxicidad y efectiva para Hepatitis tipo B. 3TC+ AZT + NVP: previne transmisión vertical en mujeres embarazadas. Estavudina (d4T) Medicamento salvador y considerado primera elección . Asociado con acidosis láctica +lipoatrofia +neuropatía periférica. Planificar el abandono de los regímenes que contienen d4T Didanosina (ddi) Indicada para Px con intolerancia o deterioro inmunológico o clínico AZT Administrada 30 mi antes o 2H después. Riesgo efectos colaterales + Neuropatía. Tenofovir(TDF) Incluye como un ITRN alternativo por su eficacia. Reducirse en Px con insuficiencia renal subyacente. Efecto sobre el hueso fetal. Joab Velarde Ascarza

10. ITRNN Nevirapina (NVP) Efavirenz (EFV) IP Lopinavir/ritonavir Indinavir/Ritonavir Joab Velarde Ascarza > incidencia de erupciones cutáneas EFV Síndrome Stevens- Johnson Riesgo de hepatoxicidad Riesgo mas frecuentes en M>V 200 mg/d x 14d y posterior 400mg/d Asociado con toxicidades del SNC, teratogenecidad y erupciones cutáneas Evitar en Px enfermedad psiquiátrica grave o trastorno mental Preferido en coinfección de VIH/TB Combinación de dosis fijas y cuentan comprimidos termoestables. Efectos colaterales: Diarrea + lipodistrofia + elevación de enzimas H Evitar consumo de alcohol Tener en cuenta si el paciente utiliza Sildenafil, Tadalafil y vardenafil Tienes Icidencia nefrolitiasis, aumento de creatinina sérica y requerimiento diario de fluidos

11. Tratamiento antirretroviral de 1ra línea Criterios para el inicio del tratamiento antirretroviral El momento óptimo para iniciar el TARV sería antes que el paciente presente síntomas o desarrolle la primera infección oportunista. Se define Como tratamiento de Primera línea al esquema de tratamiento que se brinda a toda persona que no tiene antecedentes de haber tomado medicamentos antirretrovirales Gardenia Montaño pozo

12. Tratamiento antirretroviral de 1ra línea El análogo de nucleósidos 3TC representa el componente fundamental de los regímenes de primera línea.  3TC debe ser utilizado asociado a otro análogo de los nucleósidos como AZT, d4T o ddI.  El componente ITRN de elección está compuesto por 3TC combinado con AZT. Gardenia Montaño pozo

13. Tratamiento antirretroviral de 1ra línea Los primeros seis meses de TARV son críticos. En este tiempo se suele observar mejoría clínica e inmunológica, pero estas no siempre son evidentes y además puede aparecer toxicidad a los medicamentos. Algunos pacientes no responden en la forma esperada o incluso pueden mostrar inicialmente un deterioro clínico. Estas situaciones se combinan dando lugar a desafíos específicos para el manejo clínico simplificado. Las complicaciones que aparecen a las primeras semanas de iniciarse el TARV son más frecuentes en pacientes con inmunodeficiencia grave. En los pacientes con enfermedad avanzada por VIH la ausencia de mejoría clínica en las primeras semanas no siempre refleja una mala respuesta al TARV. Gardenia Montaño pozo

14. Fracaso del TARV y cambio de esquema • Clínicamente, mediante la detección de la progresión de la enfermedad y la determinación de los estadíos de la OMS. • Inmunológicamente, observando la tendencia a disminuir de los recuentos de CD4 a lo largo del tiempo, en dos controles regulares sucesivos. (Una disminución del 25% de los CD4 del último control se considera con alta probabilidad de fracaso terapéutico y debe ser correlacionada con la carga viral y la clínica). Se recomienda que la muestra para recuento de CD4 no sea tomada durante una infección aguda, ya que puede dar un valor alterado. • Virológicamente, mediante la medición de la CV del VIH (niveles plasmáticos de ARN de VIH elevados). Este indicador es mucho más sensible que el CD4 para determinar el éxito o fracaso del tratamiento. La decisión del momento de cambiar el TARV de primera línea a uno de segunda línea es crítica. Considerando que la PVVS tenga una adherencia adecuada, el momento de realizar el cambio está dictado por el fracaso del tratamiento, y éste puede medirse de tres formas: Gardenia Montaño pozo

15. Fracaso clínico En base a criterios clínicos, antes de concluir que un régimen ARV está fracasando a la terapia de primera línea debe esperarse un periodo de por lo menos seis meses, se debe evaluar y optimizar la adherencia, tratar y resolver las infecciones oportunistas intercurrentes y excluir el SRI que suelen ocurrir en los primeros tres meses de tratamiento. La tuberculosis puede presentarse en cualquier nivel de CD4 y no necesariamente indica fracaso del TARV. Debe utilizarse la respuesta a la terapia de TB para evaluar la necesidad de cambiar el TARV. Gardenia Montaño pozo

16. Fracaso imunológico El recuento de células CD4 es el principal indicador de complicaciones relacionadas con el VIH, incluso después de iniciar el TARV. El valor basal o previo al inicio del tratamiento es informativo: un incremento lento en los CD4 se relaciona con una recuperación más lenta. Los pacientes que comienzan con recuentos bajos de CD4 pueden mostrar una recuperación más lenta, pero niveles persistentes inferiores a 100 células/mm3 después de al menos 12 meses de terapia representa un significativo riesgo de progresión de la enfermedad de VIH. Debe advertirse que las infecciones intercurrentes pueden traducirse en disminuciones transitorias del recuento de CD4 y que con un monitoreo poco frecuente, cada seis meses, se puede perder el pico máximo del recuento de CD4. Como principio general, antes de cambiar el TARV es preciso manejar las infecciones intercurrentes, dar un tiempo para lograr la recuperación, y determinar • Una disminución progresiva de los valores del CD4. • Retorno, o un recuento inferior, al recuento basal anterior a la terapia, determinado después de seis meses de TARV. • Disminución del 25% del valor máximo alcanzado durante el tratamiento (si se dispone de ese valo Gardenia Montaño pozo

17. Fracaso virológico Para los propósitos de estas recomendaciones, el fracaso virológico se define como un nivel de ARN plasmático de VIH-1 superior a 10.000 copias/ml (en una persona que haya llegado a niveles de CV indetectable) que ha estado en un régimen durante más de seis meses y cuya adherencia al medicamento se ha determinado como aceptable. Cuando una PVVS con CV detectable incrementa los niveles de la misma, se recomienda realizar una nueva evaluación en el lapso mínimo de dos meses, descartando otros factores (adherencia, provisión de medicamentos u otros cambios de actitudes). Gardenia Montaño pozo

18. Tratamiento antirretroviral de segunda línea La OPS/OMS recomienda que si el tratamiento fracasa, se cambie la totalidad del régimen. El nuevo régimen de segunda línea debe comprender medicamentos que retengan la actividad contra el virus del paciente e idealmente debe incluir un 39GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS mínimo de tres medicamentos, por lo menos uno de ellos de una nueva clase con el fin de incrementar la posibilidad de éxito del tratamiento y minimizar el riesgo de resistencia cruzada. En consecuencia, la clase de IP se reserva para los tratamientos de segunda línea para ser usados preferiblemente con dos nuevos ITRN. El elemento clave en la construcción de un régimen efectivo de segunda línea en caso de fracaso del tratamiento es el IP, ya que representa un potente medicamento de una clase de agentes totalmente nueva (no utilizado previamente). La maximización de la potencia del componente de IP resulta crítica para el éxito de la supresión virológica y la durabilidad de la respuesta. Por esta razón, se recomienda como base del régimen de segunda línea un IP reforzado con dosis bajas de Ritonavir. Victor Diego Jauregui Mendez

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23. 1 AZT y 3TC se rescatan con el mismo esquema. 2 Considerar mantener 3TC en pacientes con hepatitis crónica tipo B, 3 Solo usar con IP/r y monitoreo estrecho clínico inmunológico. Fuente: Adaptación del texto Antiretroviral erapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organization. Revisión 2006 Victor Diego Jauregui Mendez

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32. Toxicidad Por Medicamentos Antirretrovirales Los antirretrovirales son responsables de una amplia gama de toxicidades, que van desde la intolerancia de bajo grado que puede consistir en efectos secundarios autolimitados a eventos que pueden amenazar la vida. A veces resulta difícil diferenciar entre complicaciones de la enfermedad del VIH y la toxicidad del TARV (también conocidos como efectos adversos). Ante un paciente que presenta síntomas deben considerarse todas las causas posibles antes de concluirse que se trata de toxicidad relacionada con el TARV. Debe evaluarse la presencia de enfermedades intercurrentes (como una infección del virus de la hepatitis A en pacientes con síntomas de hepatitis, o malaria en el caso de pacientes con anemia grave), o una reacción a medicamentos no ARV (como la hepatitis inducida por Isoniazida o la neuropatía periférica y las erupciones cutáneas secundarias por el Cotrimoxazol). Los efectos adversos relacionados con los medicamentos pueden presentarse en forma temprana (en las primeras semanas o meses de tratamiento) o tardía (después de los seis meses o más de tratamiento), ser específicos de un fármaco o de una clase de fármacos, y pueden ser leves, moderados, graves y que pueden llegar a amenazar la vida. Victor Diego Jauregui Mendez

33. Como principio general, las toxicidades leves no requieren discontinuar la terapia ni cambiar el tratamiento, y se puede administrar tratamiento sintomático. Las toxicidades moderadas o graves pueden requerir la sustitución del medicamento involucrado por otro de la misma clase de ARV, pero con diferente perfil de toxicidad. Una toxicidad grave que amenaza la vida requiere discontinuar todos los medicamentos ARV hasta que el paciente se estabilice y la toxicidad se solucione. Los ITRNN tienen una vida media más prolongada que los ITRN, lo que motiva la preocupación de que la interrupción de todos los medicamentos en forma simultánea pueda resultar en una exposición del virus al ITRNN en forma individual y al desarrollo de resistencia a este grupo. Sin embargo, si la toxicidad amenaza la vida, se deben suspender en forma simultánea todos los ARV hasta estabilizar el paciente. Si la toxicidad es grave y se atribuye al componente ITRNN Victor Diego Jauregui Mendez

34. Los efectos adversos pueden afectar la adherencia al tratamiento independientemente de su gravedad. Por ello es recomendable adoptar un enfoque proactivo en el manejo de la toxicidad El paciente debe estar familiarizado con los signos y síntomas de las toxicidades graves que requieren contacto inmediato con el equipo de atención de salud. Esto es particularmente importante en el caso de las toxicidades que amenazan la vida, como el síndrome de Stevens-Johnson asociado a NVP, la hepatitis y la acidosis láctica. Victor Diego Jauregui Mendez

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36. Alteraciones metabólicas frecuentes en toxicidad a ARV Las principales alteraciones metabólicas relacionadas con la terapia ARV son la acidosis láctica, dislipidemia, cambios morfológicos (acumulación de grasas y lipoatrofia), alteraciones del metabolismo de la glucosa y la reducción de la densidad mineral ósea. El conjunto de estas anormalidades metabólicas, junto con la redistribución de las grasas (lipoatrofia periférica y acumulación central de grasas) ha sido denominado como síndrome de lipodistrofia por VIH . Los efectos adversos metabólicos de los TARV potentes constituyen una importante preocupación, ya que pueden estigmatizar al paciente y porque la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo. Victor Diego Jauregui Mendez

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38. Dislipidemia , los IP, EFV y los ITRN pueden aumentar los niveles de triglicéridos y colesterol. En pacientes no expuestos previamente a los ARV, el d4T y el AZT se 44SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS asocian a un mayor aumento del triglicéridos y el colesterol en comparación con el TDF. La elevación grave de los triglicéridos puede resultar en pancreatitis. Victor Diego Jauregui Mendez

39. La acidosis láctica es una complicación rara pero grave de la terapia con ITRN, causada por la disfunción mitocondrial secundaria a la inhibición de la ADN 43GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS polimerasa mitocondrial por los ITRN. Las tasas de acidosis láctica son superiores en los regímenes que contienen d4T. Con frecuencia, la hiperlactatemia sintomática se desarrolla lentamente y se caracteriza por varios síntomas inespecíficos, que pueden incluir disnea e hiperventilación, dolor abdominal, fatiga y pérdida de peso. Cambio de fármacos ARV por toxicidad Como principio general para sustituir un fármaco en forma individual por toxicidad se debería utilizar otro ARV de la misma clase que no tenga los mismos efectos secundarios (por ejemplo, reemplazar el d4T por AZT o TDF en casos de neuropatía, o el AZT por TDF o d4T en caso de anemia, o EFV por NVP en los casos de toxicidad SNC o en embarazo). En vista del reducido número de opciones de ARV disponibles, las sustituciones de medicamentos deben limitarse a las situaciones en las que la toxicidad es moderada o grave (grado 3) o cuando implican un riesgo de vida (grado 4) Victor Diego Jauregui Mendez

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41. En algunos casos graves que ponen en riesgo la vida no se puede utilizar un medicamento sustituto de la misma clase ARV. Por ejemplo, en el caso del síndrome de Stevens-Johnson por NVP no se recomienda sustituirla por EFV debido a la posibilidad de que la toxicidad sea de toda la clase. Victor Diego Jauregui Mendez

42. Monitoreo Laboratorial en Personas con TARV El monitoreo laboratorial es esencial para garantizar la efectividad del tratamiento antirretroviral (TARV) en adultos que viven con VIH. Este proceso no solo permite evaluar la respuesta al tratamiento, sino también detectar posibles toxicidades y ajustar las terapias según sea necesario. Rosiane Araújo Freitas

43. Objetivos del Monitoreo Laboratorial en Adultos Evaluar la Respuesta Virológica : Confirmar la supresión continua del virus. Monitorear la Función Inmunológica : Medir el recuento de linfocitos CD4. Detección Temprana de Efectos Adversos : Identificar toxicidades comunes y comorbilidades. Evaluar Comorbilidades y Riesgo Cardiovascular : Control de glucosa, lípidos y función hepática y renal. Rosiane Araújo Freitas

44. Pruebas Clave en el Monitoreo de TARV en Adultos A. Carga Viral (CV) Propósito : Medir la cantidad de ARN del VIH en sangre. Frecuencia : Cada 3-6 meses en pacientes estables. Meta : Mantener la carga viral indetectable (<50 copias/mL). B. Recuento de Linfocitos CD4 Propósito : Evaluar la recuperación del sistema inmunológico. Frecuencia : Cada 6 meses o según evolución. Punto crítico : CD4 <200 células/mm³ indica alto riesgo de infecciones oportunistas. C. Hemograma Completo Propósito : Vigilar anemia, leucopenia o trombocitopenia asociadas a TARV. Frecuencia : Al inicio y cada 3-6 meses. Rosiane Araújo Freitas

45. Monitoreo de Función Hepática y Renal Función Hepática: Pruebas clave : ALT, AST, bilirrubina. Objetivo : Detectar hepatotoxicidad, especialmente en personas coinfectadas con hepatitis B o C. Función Renal: Pruebas clave : Creatinina sérica, TFG (tasa de filtración glomerular). Objetivo : Evaluar nefrotoxicidad, sobre todo en el uso de tenofovir. Rosiane Araújo Freitas

46. Evaluación de Alteraciones Metabólicas Perfil Lipídico : Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos. Control de Glucosa : Glicemia en ayunas y HbA1c. Objetivo : Detectar dislipidemia y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, comunes en adultos que toman inhibidores de proteasa. Rosiane Araújo Freitas

47. Adherencia : Uso de cuestionarios y control de la carga viral para verificar cumplimiento. Efectos Secundarios Comunes en Adultos : Fatiga, neuropatía, cambios corporales (lipoatrofia, lipohipertrofia), toxicidad mitocondrial. Monitoreo de la Adherencia y Efectos Secundarios Rosiane Araújo Freitas

48. Adherencia terapéutica Estrategia para mejorar la adherencia depende de la educación del paciente que recibe antes de iniciar la terapia. Consejería sobre la información básica sobre vih, efectos secundarios La forma de tomar el medicamento y no perder una dosis ES el comportamiento del paciente en relación con las indicaciones del profesional. Juan Carlos flores meneses

49. Adherencia terapéutica Una vez comenzado el tratamiento incorporar al estilo de vida de las familias, comunidad y amigos Se considera abandono del tratamiento cuando una pvvs que habiendo iniciado TARV no recoge sus medicamento o no asiste a la consulta medica Juan Carlos flores meneses

50. Coinfección TB/VIH 02 You can enter a subtitle here if you need it

51. Epidemiología - coinfección TB/VIH Número de coinfectados por TB/VIH en el periodo de 2009 a 2016 Y hasta esa fecha se tenía un total de 6.977 personas en Terapia Antirretroviral (TARV La tuberculosis pulmonar BAAR (+) es la de mayor concentración en el país representando el 79.2% 2016 - 7.108 casos de TB 2016 - 2.379 casos VIH Tuberculosis gana visibilidad Guerra del Chaco (1932-1935) Detección del primer caso de VIH en Bolívia 1984 Maria de Fátima Teles Silva

52. Epidemiología TB/VIH 15 - 34 años VIH Santa Cruz Cochabamba La paz Grupo etáreo más afectado Departamentos más afectados Relación hombre/mujer Tuberculosis 1.6/1 1.9/1 Maria de Fátima Teles Silva

53. Aspectos generales: tuberculosis Enfermedades pueden ser transmitidas por: Gotículas Aerosol Agente etiológico Mycobacterium tuberculosis Bacilos tuberculosis MACRÓFAGOS CURACIÓN SIN INFECCIÓN DESARROLLO DE INMUNIDAD CELULAR O HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA PROGRESIÓN LOCAL Y DISEMINACIÓN Control de la infección Progresión a enfermedad precoz o tardía 90-95% 10-5% Maria de Fátima Teles Silva

54. Aspectos generales Coinfección TB/VIH Infección Enfermedad Ausencia de síntomas Síntomas presentes Baciloscopía y cultivo negativo Baciloscopia y cultivo POSITIVO Rx de tórax normal Rx de Tórax anormal NO contagioso Contagioso antes del tratamiento No hay transmisión en TB extrapulmonar, excepto en la TB laríngea Replicación de VIH por respuesta inmune a m. tuberculosis Respuestas inmunes defectuosas por VIH Inhibición de fagocitosis y autofagia por el VIH Definición de caso de coinfección TB/VIH Todo paciente con tuberculosis en todas sus formas que cuenta además con diagnóstico confirmado para VIH . Todo paciente con VIH/Sida en quien se diagnostique tuberculosis en cualquiera de sus formas . No se puede reportar un paciente como coinfección con una sola prueba rápida. Maria de Fátima Teles Silva

55. Diagnóstico de Coinfección TB/VIH El personal de salud debe tener presente que las personas con VIH, tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en el transcurso de su vida, a diferencia de aquellas sin el VIH. Las dos razones por las que puede desarrollarse la tuberculosis son: Reactivación de una infección latente, que es lo más común dada la alta frecuencia de infección en la población en general. Adquisición de una infección exógena o reinfección reciente. El abordaje de la Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en las personas con VIH se realiza de la misma forma que en las personas que no viven con el virus Cristiany Justiniano Cruz

56. Diagnóstico de coinfección TB/VIH Cristiany Justiniano Cruz Por lo tanto todas las personas con VIH deben ser sometidas a descarte clínico de tuberculosis activa, estén o no en TARV, y si presentara uno o más de los síntomas mencionados, la confirmación del diagnóstico debe realizarse a través de los siguientes métodos: - Pruebas rápidas de diagnóstico de TB: GeneXpert MTB/RIF- - - Baciloscopía de esputo Cultivo de toda muestra líquida y material de biopsia obtenidas Pruebas de Sensibilidad y Resistencia (PSyR) por métodos moleculares y convencionales

57. Diagnóstico de VIH en personas con tuberculosis A todo paciente con tuberculosis, se debe ofertar y realizar la prueba rápida para VIH previa consejería confidencial, antes y después de la búsqueda de anticuerpos ante VIH. El paciente debe autorizar la prueba conociendo las siguientes ventajas: • Tener la oportunidad de conocer su serología VIH • Afinar el diagnóstico y tener la posibilidad de controlar otras enfermedades relacionadas con el VIH • Evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios • Recurrir a medidas que disminuyen la transmisión del VIH como: abstinencia sexual, monogamia y uso de condón.

58. Diagnóstico de Coinfección TB/VIH en niños/Niñas

59. TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON COINFECCIÓN TB/VIH Para el tratamiento de la tuberculosis en personas con o sin VIH se utilizan los mismos medicamentos, las mismas dosis y la misma duración. Antes de iniciar el tratamiento, el caso debe ser catalogado de acuerdo a las Normas Técnicas vigentes del Programa Nacional de Control de Tuberculosis y considerar los siguientes escenarios: a.Paciente con tuberculosis en quien se diagnostica VIH. Continuar tratamiento antituberculoso y referir al paciente al CDVIR/CRVIR para determinar inicio de Terapia Antirretroviral y Cotrimoxazol. b. Paciente con VIH en quien se diagnostica tuberculosis. Iniciar el tratamiento antituberculoso y Cotrimoxazol de acuerdo a norma vigente, y de manera coordinada con el médico tratante. Considerar esquemas de base y otras co-morbilidades para evitar interacciones medicamentosas. c. Paciente con recaída de tuberculosis o pérdida al seguimiento y diagnóstico de VIH. Solicitar Prueba de GeneXpert Solicitar cultivo y PSyR e iniciar el tratamiento de acuerdo a normas. d. Paciente con fracaso terapéutico a esquema de primera línea de tuberculosis. Solicitar Prueba de GeneXpert Solicitar cultivo y PSyR. Referir a Tercer nivel para evaluación por especialista y remitir al Comité Departamental de Coinfección TB/VIH. Victor Diego Jauregui Mendez

60. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON COINFECCIÓN TB/VIH TRATAMIENTO El factor de riesgo principal para el Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) asociado con Tuberculosis es el inicio de la TARV dentro de los 2 primeros meses del tratamiento específico, de este modo cuando se inicia la TARV en una persona coinfectada se debe considerar lo recomendado. Victor Diego Jauregui Mendez

61. TRATAMIENTO DE COINFECCIÓN TB/VIH EN MUJERES EMBARAZADAS. Mundialmente la coinfección TB/VIH afecta a mujeres entre los 15 y 29 años, por lo que un reconocimiento temprano y un tratamiento de la tuberculosis en mujeres que portan el VIH, disminuirá la mortalidad por la coinfección y disminuirá la presencia de tuberculosis neonatal. La asociación de tuberculosis y VIH en una mujer embarazada incrementa el riesgo de aborto, parto prematuro y recién nacido de bajo peso. A excepción de la estreptomicina, que debe evitarse durante el embarazo por su potencial ototoxicidad para el feto, no existe contraindicación absoluta durante el embarazo para los demás medicamentos antituberculosos de primera línea. En el caso de la Isoniacida, debe tenerse precaución por la hepatotoxicidad que produce, sobre todo considerando los potenciales problemas hepáticos de la mujer embarazada, se debe brindar mucha atención a los mencionados efectos monitoreando regularmente la función hepática. Antes de iniciar el tratamiento para tuberculosis, el caso debe ser catalogado de acuerdo a las Normas Técnicas vigentes del Programa Nacional de Control de Tuberculosis y considerar los siguientes escenarios: Victor Diego Jauregui Mendez

62. a. Paciente embarazada con tuberculosis en quien se diagnostica VIH. Continuar el tratamiento para tuberculosis instaurado, iniciar TARV como profilaxis de la transmisión materno-infantil del VIH después de la semana 14 de embarazo considerando interacciones medicamentosas, 32Serie: Documentos Técnico-Normativos en coordinación con médico tratante de CDVIR/CRVIR. b.Paciente embarazada con VIH en quien se diagnostica tuberculosis. Continuar con TARV, iniciar tratamiento para tuberculosis considerando interacciones medicamentosas en coordinación con médico tratante de CDVR/CRVIR. c. Paciente embarazada con recaída de tuberculosis o Pérdida al seguimiento. Referir a tercer nivel para su evaluación por especialista y Comité Departamental de Coinfección TB/VIH. TRATAMIENTO DE COINFECCIÓN TB/VIH EN MUJERES EMBARAZADAS. Victor Diego Jauregui Mendez

63. TRATAMIENTO PARA NIÑAS/NIÑOS.TAMIENTO DE COINFECCIÓN TB/VIH EN a.Niña/niño con tuberculosis en quien se diagnostica VIH. Continuar con el tratamiento antituberculoso de acuerdo a norma vigente, el inicio de Terapia Antirretroviral será decisión conjunta entre el CDVIR/CRVIR y especialista a cargo del caso. b.Niña/niño con VIH en quien se diagnostica tuberculosis. Iniciar esquema antituberculoso de acuerdo a norma vigente. Considerar esquemas de base y otras co-morbilidades para evitar interacciones medicamentosas. c. Niña/niño con coinfección TB/VIH en el que se requiera otro esquema. Se referirá el caso necesariamente al Comité Departamental de Coinfección TB/VIH. Victor Diego Jauregui Mendez

64. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO POR DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE TUBERCULOSIS SIN CONFIRMACIÓN EN PERSONAS CON VIH EN FASE SIDA En pacientes con VIH en fase Sida, y diagnóstico presuntivo de tuberculosis el inicio de tratamiento anti-tuberculoso luego de la evaluación de caso, debe ser Tanto el diagnóstico como el tratamiento para tuberculosis y VIH son gratuitos en cualquier Centro de Salud. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN PACIENTES CON COINFECCIÓN TB/VIH . Los pasos a seguir en cuanto se refiere a criterios diagnósticos, tratamiento y seguimiento son los mismos mencionados en la Guía técnica de manejo de la tuberculosis multidrogoresistente (Programa Nacional de Control de Tuberculosis). Victor Diego Jauregui Mendez

65. Seguimiento El seguimiento de pacientes con coinfección por tuberculosis (TB) y VIH es fundamental para garantizar una respuesta efectiva al tratamiento y minimizar complicaciones. Este proceso implica un trabajo coordinado entre el especialista en tuberculosis y el médico tratante de VIH. Aspectos Clave del Seguimiento: Evaluación de la Respuesta al Tratamiento: Se realiza un monitoreo constante para verificar si el tratamiento contra la tuberculosis está funcionando. Control del Peso: Se registra el peso del paciente cada mes, ya que la pérdida de peso puede ser un signo de que la enfermedad no está mejorando o de efectos secundarios de los medicamentos. Reporte de Síntomas: Se instruye a los pacientes para que informen cualquier síntoma persistente o nuevo, como pérdida de peso, tos, fiebre o efectos secundarios de los medicamentos. Monitoreo Bacteriológico: En la tuberculosis pulmonar, se realizan pruebas para detectar la bacteria causante de la enfermedad. Sin embargo, en casos donde la bacteria no se detecta fácilmente, la evaluación se centra en los síntomas clínicos. CRISIA SAMIRA HEREDIA FERNANDEZ

66. Seguimiento ¿Por qué es importante el seguimiento? Optimizar el tratamiento: Permite ajustar las dosis de los medicamentos según la respuesta del paciente y reducir el riesgo de resistencia a los fármacos. Detectar complicaciones: Permite identificar a tiempo posibles complicaciones como la aparición de nuevas enfermedades o el empeoramiento de otras existentes. Mejorar la calidad de vida del paciente: Al controlar los síntomas y los efectos secundarios, se mejora la calidad de vida del paciente y se aumenta su adherencia al tratamiento. CRISIA SAMIRA HEREDIA FERNANDEZ

67. Prevención TERAPIAS PREVENTIVAS PARA VIH/Tb 1.-Terapia preventiva con isoniazida (TPI) 2.-Terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC) 3.- vacunación con B CG 1.- Terapia preventiva con isoniazida (TPI) Isoniazida Largo plazo Personas con VIH Prevención de tuberculosis 2. Terapia Preventiva con Cotrimoxazol (TPC): Previene de infecciones oportunistas (neumonía por Pneumocystis jirovecii) Protección contra Tb Personas con VIH: Con TB/VIH (hasta TB curada) Con CD4 menor a 200 cel/mm³ 3. Vacuna BCG: Protege contra Tb grave, especialmente en niños. Personas con VIH, su efectividad puede variar. Karen Soto Molina

68. Prevención 1.-Terapia preventiva con isoniazida (TPI) Para iniciar TPI primero se descarta la tuberculosis activa, y debe cumplir con los siguientes criterios de elegibilidad , bajo las consideraciones del siguiente algoritmo y cuadro: Algoritmo de Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI) persona que vive con VIH Sin síntomas sugestivos a tuberculosis Valorar la elegibilidad para TPI Elegible No Elegible Iniciar TPI Karen Soto Molina

69. Prevención Criterios de elegibilidad para administración de TPI en PVV PACIENTES CON VIH - ELEGIBLES PARA RECIBIR TPI PACIENTES CON VIH - NO ELEGIBLES PARA RECIBIR TPI Adultos, niñas/niños sin tuberculosis activa (evaluados por el algoritmo clínico) que estén o no recibiendo TARV. Embarazadas con precaución. Pacientes que han concluido tratamiento para TB. Pacientes que no han recibido TPI hace 2 años. Pacientes con tuberculosis activa sea por algoritmo clínico o por Diagnóstico. Pacientes con antecedentes de lesión hepática por INH o hipersensibilidad a la INH. Contactos de pacientes MDR. Pacientes con antecedente de abuso de alcohol y drogas. Pacientes que terminaron tratamiento para TB-MDR. Pacientes con mala adherencia. Karen Soto Molina

70. Dosis de la Isoniacida: • Adultos, niñas/niños > de 25 Kg : 5 mg/Kg de Peso por 6 meses. • Niñas/niños < de 25 Kg : 10mg/Kg de Peso por 6 meses. Frecuencia de Terapia Preventiva con Isoniacida: • Pacientes con antecedente previo de TPI: Cada 2 años, comenzando el conteo desde la última dosis. • Pacientes que recibieron tratamiento para tuberculosis: Al finalizar el tratamiento para tb (6 meses) y posteriormente cada 2 años. Modo de administración de la TPI. • Lugar de administración: Servicios de atención para VIH. • Forma de administración: Autoadministración diaria y evaluada Interacciones medicamentosas con la Isoniacida FÁRMACO DE INTERACCIÓN EVENTO Antiácidos la absorción y efecto de la Isoniacida. Anticoagulantes La Isoniacida el efecto de los anticoagulantes. Ketoconazol La Isoniacida el nivel y efecto del Ketoconazol. Carbamazepina La Isoniacida los valores séricos de la Carbamazepina. Paracetamol el riesgo de hepatotoxicidad Rifampicina el riesgo de hepatotoxicidad Alcohol el riesgo de hepatotoxicidad Karen Soto Molina

71. 2.- Terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC) El TPC se utiliza para prevenir infecciones graves, especialmente para personas con VIH/Tb o para personas donde su sistema inmunológico está débil, es decir, paciente con VIH y recuento de CD4 menor a 200 cel/mm3, tenga o no el diagnóstico de tuberculosis. Algoritmo de Terapia Preventiva con Cotrimoxazol (TPC) Iniciar profilaxis con cotrimoxazol CD4 > 200 cel/mm3 Tb curada Pacientes con VIH y CD4 < 200 cel/mm3 Pacientes con VIH/Tb Se termina la profilaxis con cotrimoxazol Continua profilaxis hasta que el CD4 > 200 cel/mm3 NO SI Karen Soto Molina

72. Prevención 3.- Vacunación con BCG Las recomendaciones de la OMS/OPS 2011 sobre la administración de vacuna BCG, en niñas y niños que portan VIH o se desconoce la situación serológica de la madre son: Recomendaciones actuales para la inmunización con BCG PACIENTES CON VIH - ELEGIBLES PARA RECIBIR TP PACIENTES CON VIH - NO ELEGIBLES PARA RECIBIR TPI Niñas/niños nacidos de madres con diagnóstico VIH desconocido. El beneficio es superior al riesgo de vacunación (Niñas y niños deben ser inmunizados). Niñas/niños con estado VIH desconocido pero que tienen signos o síntomas que sugieren infección por VIH y que son hijos de madres infectadas con VIH. Los riesgos de la BCG superan los beneficios (Niñas y niños NO deben ser inmunizados). Karen Soto Molina

73. SIRI Recuento de CD4 bajo (menor a 50 cel/ml) Fuerte respuesta al TARV (con disminusion de mas de 1 log10en el momento de hacer el diagnostico) Presencia de antígenos de patógenos oportunistas (relacionadas a infecciones activa e infección sub clínica) Presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de enfermedades. Nota: Para diagnosticar un SIRI se requiere dos criterios mayores o dos menores y uno mayor. DEFINICIÓN El SIRI en pacientes infectados por el VIH es una consecuencia adversa de la restauración de la respuesta inmune. Factores de Riesgo Criterios mayores Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes que responden al TARV. Enfermedad localizada (ganglios linfáticos, hígado, bazo). Reacción inflamatoria exagerada. Fiebre severa, sin causa establecida. Lesiones dolorosas. Respuesta inflamatoria atípica en tejidos afectados. Granulomas, supuración, necrosis. José Julián Mamani Zambrana

74. SIRI Criterios mayores Infiltrado celular inflamatorio linfocítico perivascular. Progresión de disfunción orgánica o extensión de lesiones pre-existentes luego de definición de mejoría clínica post tratamiento germen-espe cífico antes de inicio de TARV y exclusión de toxicidad al tratamiento y nuevos diagnósticos. Desarrollo o ampliación de lesiones que ocupan espacio en cerebro post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral. Neumonitis progresiva o desarrollo de neumonía organizada post trata miento para TBC pulmonar o Neumonía por Pneumocystis jirovecii. Instalación nueva o empeoramiento de uveítis/vitreítis post resolución de retinitis por Citomegalovirus. Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado. Extensión de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolución subsiguiente o regresión parcial sin inicio de radioterapia, quimioterapia sistémica o terapia intralesional. Disminución de los niveles plasmáticos de VIH-RNA >1 log10 copias/ml. José Julián Mamani Zambrana

75. SIRI Criterios menores Aumento de recuento de CD4 post TARV. Incremento de la respuesta inmune específica para un patógeno rele vante (ej.: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada para antíge nos micobacterianos). Resolución espontánea de enfermedad sin terapia antimicrobiana espe cífica o quimioterapia tumoral con continuación de TARV Tratamiento Se recomienda referir al paciente a un centro de segundo o tercer nivel y se sugiere utilizar Prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/día durante 5 a 10 días en los casos graves. José Julián Mamani Zambrana

76. GRACIAS!