Nota de enfermería y PAE en control prenatal

1. Nota de Enfermería y PAE
en Control Prenatal
Presentado por
Esther Nay Blanco Toro
Lorena Pérez Cruz


Presentado a
Cecilia Rico
Enfermera


Cúcuta
2011

2. Nota de Enfermería

Fecha de Valoración: 06/10/11.
Nombre: Yenny Paola Sanabria Paez.
Identificación: CC. 1005039927.
Fecha y
hora
Registro de Enfermería Firma
06/10/11
10:00
am.
Ingresa paciente de 16 años a control prenatal por sus propios
medios, consiente, orientada en sus tres esferas, con antecedentes
ginecobstetricos G1 P0 C0 A0 V0 M0 con edad gestacional por ECO
17,2 semanas. No recuerda FUM por ECO 22/08/11. FPP: por ECO para
el 15/03/12. Peso de 44 Kg. Talla de 1,58 mts. Con IMC de 17, lo que
significaque la paciente está en un estado de desnutrición. Se toman y
registran signos vitales: TA: 90/60 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 18 rpm. T°:
35,6°C. Tiene laboratorios clínicos de 1er trimestre de embarazo:
Glucosa 74 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl. RH O+. Hematíes en
muestra de orina 35-40/c. Bacterias ++. VDRL No reactiva.
Toxoplasmosis IgG positivo. La paciente refiere que no le han
autorizado el examen de toxoplasmosis IgM desde hace 17 días.
Refiere constante dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. En el
examen físico presenta cabeza y cuero cabelludo con mala
implantación capilar, fascias de cansancio, cavidad bucal íntegra con
presencia de halitosis, mamas tipo IV íntegras sin salida de calostro,
pezón eréctil y presencia de tubérculos de Montgomery, en la
valoración abdominal se observa abdomen ovoide, globoso, presencia
de línea alba, sin estrías, ombligo plano, AU: 16,5 cm, feto único vivo,
fetocardia presente de difícil auscultación, movimientos fetales
activos. A la valoración ginecológica no se presentan alteraciones.
Miembros inferiores sin edema. Análisis de ganancia de peso materno
y de altura uterina: bajo peso, disminuido para la edad gestacional,
paciente con amenaza de aborto. Refiere insuficiente aporte nutritivo
a su dieta actual, familiar manifiesta el no consumo de los
micronutrientes por parte de la paciente, además refiere mala higiene
y se muestra con mala presentación personal. Se realiza educación
sobre nutrición, lactancia materna, planificación familiar postparto,
cuidados y riesgos de embarazo, importancia de la citología,
restricción de las relaciones sexuales, movimientos bruscos como
andar en moto, signos de alarma, no automedicarse, aseo genital,
buenos hábitos higiénicos y alimenticios, cuidados en el hogar:
vestuario, ejercicio, sueño, sexualidad, autocuidado, autoestima. Se
formulan micronutrientes: ácido fólico 0,4 mg. (#30) Sulfato ferroso
300 mg. (#30) Carbonato de calcio 600 mg. (#60) Se hace entrega de 3
bolsas de bienestarina. Tiene registro de control por odontología en el
1er control prenatal, tiene pendiente control de vacunación y
valoración por ginecólogo.

































Nay Blanco.
Lorena Pérez.
Estudiantes UFPS.

3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería
 Paciente de 16 años, es una
adolecente que no esta en la
edad cronológica para
quedar embarazada por lo
que afecta las relaciones
interpersonales ya que es
una situación no esperada ni
por ella ni por su familia.

Dominio: ROL.RELACIONES


Clase: RELACIONES FAMILIARES


Riesgo de deterioro
de la vinculación
entre los padres y el
latente , r/c,
incapacidad de los
padres par a
satisfacerlas
necesidades del RN,
que vienen en camino
incapaz de iniciar
efectivamente el
contacto parental
debido a una
alteración en la
conducta de
organización.
Resultado Esperado: la madre conocerá y comprenderá estrategias que le ayuden a establecer un
vinculo con el rn en camino ; con el asesoramiento de los profesionales de la salud ( ufps) en una
escala de 5/5 . Conocimiento moderado - conocimiento extenso.
Intervenciones
de Enfermería
Justificación Actividades
1.
Potenciación
de los roles.
El reconocimiento
de las responsabili-
dades cuando se
da algún cambio
en la vida, es
indispensable en el
desarrollo de un
nuevo rol.
ayudar a identificar los diversos papeles de la vida
ayudar a identificar las conductas necesarias para el
desarrollo del nuevo rol.
identificar estrategias positivas de cambio
2. Apoyo
emocional
Estar en actitud
positiva y con un
buen estado de
ánimo es vital para
un desarrollo
óptimo de la salud.
•explorar que desencadena esas emociones y actitudes.
•brindar seguridad y escuchar sus expresiones de
sentimientos.
Evaluación: la madre cumple con el 90 % con el indicador.

4. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería
 La joven gestante lleva a cavo conductas
inapropiadas al rol que esta cursando es
este momento como lo subirse en
motos, realizar movimientos bruscos.

Dominio: ROL
RELACIONES


Clase: RELACIONES
FAMILIARES

Desempeño inefectivo del
rol , r/c faltan de
formación
(conocimientos) ;m/p
cambios en los patrones
habituales d e
responsabilidad,
conocimientos
deficientesy
afrontamiento
inadecuado
Resultado Esperado: la gestante conocerátodo lo que se debe tener en cuenta para el cuidado del
latente que viene en camino por medio de una adopción adecuada de la familia del cambio con el
asesoramiento del profesional de enfermería ( ufps) en una escala de 2/5 en donde 2 es conocimiento
escaso y 5 conocimiento extenso .
Intervenciones
de Enfermería
Justificación Actividades
1
Orientación
de la
realidad
iniciar interacción para manejar y preparar a la paciente para los
cambios en su rutina.
animar ala familia a participar en los cuidados según la capacidad y
necesidad.
2
Asesoramiento
en lactancia.
•determinar el conocimiento de la alimentación de pecho
•instruir a los progenitores acerca de la alimentación adecuada
tanto durante el embarazo como después del mismo
•ofrecer a la madre y al padre si procede material educativo
recomendado
Evaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.

5. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de
enfermería

6.  La joven gestante lleva a cavo conductas
inapropiadas que atentan con su salud y
la del feto que viene en camino,
presenta inadecuada presentación
personal, aseo personal.


Dominio: Promisión de la
salud


Clase: Manejo de la salud
Manejo inefectivo de la
salud r/c afrontamiento
individual ineficaz; m/p
falta demostrada por
conductas adaptativas a
los cambios internos o
externos y falta de
expresión de interés por
mejorar las conductas de
cuidado de la salud .
Resultado Esperado: la futura madre desarrollara una conducta de búsqueda de la salud las cuales
contribuirán a lograr un manejo efectivo de su salud y del bebe que esta en camino, por medio
profesional de enfermería (ufps) en una escala de ¼ donde 1 es nunca demostrada y 4 frecuentemente
demostrado.
Intervenciones
de Enfermería
Justificación Actividades
1
Facilitar la
autorresponsabil
idad.
El valor de la
responsabilida
d es vital en el
desarrollo de
la personalidad
de un ser y
mas si viene en
camino un
nuevo ser
Considerar responsable al paciente de sus propias conductas
Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado de
salud actual
Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca
del estado de los cuidados de salud
Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente
Discutir las circunstancias de no asumir la responsabilidad propias
Animar ala paciente a que asuma tanto responsabilidad de su
autocuidados por su salud y bienestar como sea posible

2
modificación de
la conducta

Las conductas
inapropiadas
en un estado
de embarazo
puede traer
consecuencias
Nefastas que
no tienen
solución.
Hay que actuar
bien para estar
saludables.
Determinar la motivación al cambio de la paciente
Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos
deseables.
Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidad
sanitarias.
Animar a la paciente a que examine su propia conducta.
Establecer objetivos de conducta.
Discutir el proceso de modificación de la conducta con el
paciente/familia.

Evaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.

7. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería

 Verbalización del problema.

Dominio:
Percepción/Cognición.

Clase:
Cognición.

Conocimientos deficientes R/C
Poca familiaridad con los recursos
para obtener información

Resultado Esperado:

Jenny, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza,
explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para el
tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades
Enseñanza: proceso de la
situación actual.
Ayudar al paciente a
comprender la
información
relacionada con un
proceso de su
situación actual.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con su situación actual.
Explicar la fisiopatología de su situación y su
relación con la anatomía y la fisiología.
Describir los signos y síntomas comunes desu
situación actual.
Proporcionar información al paciente acerca desu
situación actual.
Identificar cambios en el estado físico del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida que
puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de
enfermedad.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de
alarma de su estado actual.

Enseñanza: medicamentos
prescrito
Preparación de un
paciente para que
tome de forma segura
los medicamentos
prescritos y observar
sus efectos.

Informar al paciente acerca del propósito y acción
del medicamento.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos
adversos del medicamento.
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de
sobredosis.
Advertir al paciente contra la administración de
medicamentos prescritos a otras personas.
Incluir a la familia en la enseñanza.


Evaluación:

La pacienteYenny, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la
enseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades
para el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,
alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5
Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.

8. Datos de Valoración Dominio de Salud y
Análisis
Diagnóstico de
Enfermería
Aversión a comer
Falta de interés en los alimentos
Palidez de las conjuntivas y mucosas
Informe de ingesta diaria inferior a la
cantidad recomendada
Saciedad inmediatamente después de
ingerir alimentos

Dominio: Nutrición

Clase: Ingestión


1. Desequilibrio
nutricional por
defecto Relacionado
confactores
biológicos

Resultado Esperado:

El usuario demuestra apetito, durante las próximas 6 horas en su estancia hospitalaria, en
una escala de 3: Moderadamente comprometido.

Intervenciones de
Enfermería
Actividades Justificación Científica de las
Intervenciones

1.Manejo de la
nutrición
a. Preguntar si el paciente tiene
alergia a algún alimento.
b. Proporcionar un sustituto del
azúcar.
c. Ofrecer hierbas y especias como
alternativas a la sal.
d. Comprobar la ingesta registrada
para ver contenido nutricional y
calórico.
e. Proporcionar información
adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de
satisfacerlas.
El estado nutricional en
condiciones normales es la
resultante del balance entre lo
consumido y lo requerido, lo cual
está determinado por la calidad
y cantidad de nutrientes de la
dieta y por su utilización
completa en el organismo.
En los últimos años se le había
restado importancia a la
valoración nutricional de los
pacientes, ya que los parámetros
hasta ahora desarrollados no
han sido son aprobados debido a
que en algunos casos se ven
afectados, además de
representar una relación costo-
beneficio importante para el
paciente. Pero ahora debido al
impacto que tiene la nutrición en
la evolución clínica, se ha
acrecentado el interés por
encontrar un marcador preciso
de mal nutrición.

9. 2. Monitorización
nutricional





a.Analizar la respuesta emocional
del paciente cuando se encuentra en
situaciones que implican comidas y
beber.
b. Programar el tratamiento y los
procedimientos a la hora que no
sean los de la alimentación.

La valoración nutricional debe
formar parte integral de toda
evaluación clínica con el fin de
identificar pacientes que
requieren un soporte nutricional
agresivo y temprano con el fin de
disminuir los riesgos de
morbimortalidad secundarios a
la desnutrición preexistente en
los pacientes hospitalizados.
Se realiza el manejo de la
nutrición para ayudar o
proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y líquidos.
Se realiza asesoramiento
nutricional ya que es un proceso
de ayuda interactivocentrado en
la necesidad de modificación de
la dieta.
c.Observar si la piel está seca,
descamada, con despigmentación.
d. Observar si el pelo está seco, esta
fino y resulta fácil de arrancar.
e. Observar si se producen nauseas o
vomitos.
g. Observar los niveles de energía,
malestar o fatiga.
h. Observar si hay palidez,
enrojecimiento y sequedad del tejido
conjuntivo.


3. Asesoramiento
nutricional



a. Establecer una relación
terapéutica basada en la confianza y
el respeto.
b. Facilitar la identificación de
conductas alimentarias que se
desean cambiar.
c. Proporcionar información acerca
de la necesidad de modificación de
la dieta por razones de salud.
d. Comentar los gustos y aversiones
alimentarias del paciente.

Evaluación:
El personal de enfermería debe verificar que el resultado esperado propuesto se cumpla
(Nivel 3 Moderadamente comprometido)