Nota de Evolución o Nota SOAP

Nota de Evolución (Nota SOAP). Definiciones en Semiología: ¿Qué es un signo? ¿Qué es un síntoma? ¿Qué es un síndrome?. Concepto de Nota SOAP Partes de la Nota SOAP: S: Subjetivo, O: Objetivo, A: Análisis, P: Plan. En cada apartado, se explica qué debe ir escrito en cada párrafo.
Dos (2) Ejemplos de Nota SOAP, enfocados a casos comunes de Otorrinolaringología (ORL).

1. ESCUELA DE MEDICINA
Nota SOAP
Estudiante:
Rolando E. Obando Ortiz
Preceptor:
Dr. Erasmo Vallester
Otorrinolaringología
2 de Junio de 2015

2. Definiciones en Semiología
¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma?
Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez, Cap. 1-La enseñanza y el aprendizaje de la Medicina y la Semiología, En: Semiología Médica: Fisiopatología,
Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente.(1
a
edición- 3
a
reimpresión), editado por : Horacio A. Argente. Editorial Médica Panamericana,
Buenos Aires-Argentina, 2008, Página 4.
Signo: manifestación objetiva
de enfermedad, descubierta por
el médico mediante:
 Examen físico (petequia,
esplenomegalia, soplo cardiaco)
Métodos complementarios de
dx (hiperglicemia, nódulo
pulmonar).
Síntoma: manifestación
subjetiva de enfermedad.
Percibida por el paciente.
El médico sólo puede
descubrirlo por interrogatorio.
Son ejemplos: el dolor, la
disnea, y las palpitaciones.
Síndrome:
Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí

3. ¿Qué es?
Nota SOAP
University of Wisconsin-School of Medicine and Public Health. The SOAP or Focused Progress Note. [Documento en Internet]. Madison (WI)-USA. [acceso
7 de julio de 2015]. Disponible en: https://www.fammed.wisc.edu/sites/default/files//webfm-uploads/documents/med-student/pcc/pds-soap-focused-
progress-note.pdf

4. ¿Qué partes tiene?¿Qué partes tiene?
NOTA SOAPNOTA SOAP
•Resumen del paciente,
•Sus problema(s)
•Posibles diferenciales.
•Razonamiento clínico
•1er p: dolencia principal, enfermedad
actual, apropiada Revisión por sistemas
•2do p: partes apropiadas o significativas
de la historia médica pasada.
(P) Plan
•Uno para cada problema. Tiene 4
componentes:
1.Pruebas dx
2.Plan terapéutico
3.Educación al paciente
4.Seguimiento
•1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV)
•2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x
o pruebas de laboratorio),

5. Ejemplo
Nota SOAP
MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/
FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO
SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy.
Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas.
Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media.
Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó:
Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día.
Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR.
La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo
de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó
azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante,
y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea
evaluada.

6. Ejemplo
Nota SOAP
MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/
OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC.
COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas.
Hay una abundante rinorrea.
Orofaringe: limpia, despejada.
Cuello: revela adenopatías bilaterales.
ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a
azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a
amoxicilina.
PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-
Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará
200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al
día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten.
R.O. Estudiante de Medicina-UIP

7. Ejemplo
Nota SOAP
MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/
OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC.
COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas.
Hay una abundante rinorrea.
Orofaringe: limpia, despejada.
Cuello: revela adenopatías bilaterales.
ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a
azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a
amoxicilina.
PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-
Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará
200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al
día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten.
R.O. Estudiante de Medicina-UIP