NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS.docx

URGENVIAS

1. NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE URGENCIAS
JUAN DIEGO LEDEZMA BARRON Edad: 6 años 18/10/2025
Motivo de consulta: Accidente en vehículo motor, poli contundido
CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES:
AHF: Madre de 33 años, Diabetes mellitus II diagnosticada hace 8 años en manejo con
metformina, grupo sanguíneo B +, ingesta de alcohol negado, niega tabaquismo
Padre de 32 años, sin antecedentes de importancia, Grupo O -, tabaquismo negado,
ingesta de alcohol ocasional.
APN: Producto de la G1, A0 C2 P0 38 SDG, sin complicaciones durante el embarazo, sin
complicaciones durante el parto, alta al binomio, 2018 , Tamices reportados como normales.

APGAR 9/9 PESO: 2.700 kg Talla 51 cm
AHF: Sin importancia para patologia actual
Alergias: Medicamentos negados, alimentos negados.
Estuvo en tratamiento con alergología durante 9 meses por rinitis crónica a base de
Salmeterol/Fluticasona 1 disparo cada 12 horas y montelukast.
Traumatismos: Interrogado y negado.
Alimentación: Dieta balanceada, adecuada en calidad y cantidad, ingesta de
líquidos 1 litro al día.
Hábitat- Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios, baño diario con cambio de
ropa interior todos los días.
Patrón de sueño: 8 horas, realiza 1 siesta de 1 hora en la tarde
Patrón de micciones: 6-8 veces al día
Patrón de evacuaciones: 1-2 veces al día
Esquema de vacunación: Incompleta, no muestra cartilla de vacunación. No se aplicó
dosis de influenza 2024.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inició padecimiento el día 10/10/2025 por la tarde al presentar
accesos de tos esporádicos no cianozantes, no dinamizantes y no emetizantes
acompañados de rinorrea hialina. El día 11/10//2025 persiste con sintomatología +
presentar cansancio el día de 12/10/2025 por la noche se exacerban accesos de tos los
cuales eran expectorantes no cianozante, no disneizantes ni emetizantes. El dia de hoy se
presenta con hiporexia, con fatiga, cansancio , se presenta 1 evento de tos emetizante con
sensación de falta de aire, motivo por el cual acude a esta unidad a valoración.
, el día 22 se exacerban accesos de tos , con disminución del apetito y tendencia a la
somnolencia, el día de hoy se agrega polipnea, sibilancias audibles y tiraje intercostal,
motivo por el que acude a urgencias para valoración.

AL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA:
Apariencia: Alerta, cooperadora
Trabajo respiratorio: Polipnea
Circulación: Palidez mucotegumentaria +

2. SIGNOS VITALES: FC: 133 lpm, FR 54 rpm, SAT 83% aire ambiente O2 T 36.6 °C
SOMATOMETRÍA : Peso 20 kg Talla 118 cm
EXPLORACIÓN FÍSICA:
A la exploración física se encuentra activo y reactivo,Glasgow de 15 puntos, en posición
libremente escogida. Con adecuado estado de hidratación, con palidez mucotegumentaria,
cráneo normocéfalo, simetría facial con pupilas isocóricas normoreflexicas a estímulos
luminosos, narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe hiperémica +. Tórax con
adecuada mecánica ventilatoria, con presencia de sibilancias bilaterales al final de la
espiración, precordio con ruidos cardiacos de buena intensidad y frecuencia, sin soplos al
momento de la exploración. Abdomen con normoperistalsis, blando depresible no doloroso
a la palpación media y profunda, sin distensión abdominal ni datos de irritación peritoneal.
Extremidades eutróficas, con arcos de movilidad y sensibilidad conservadas, pulsos
periféricos presentes, llenado capilar de 2 segundos.
IDX: Preescolar masculino con peso adecuado y talla baja adecuados para la edad + Crisis
asmática moderada Pulmonary Score 4 puntos ( FR 2 puntos, Sibilancias al final de la
espiración 1 punto y uso de músculos accesorios 1 punto)
Manejo en urgencias: Se indica Ayuno + Soluciones calculadas por HS + KCl , MNB
serie de 3 con salbutamol/bromuro de ipratropio, analgesia a base de paracetamol. Y
oxígeno suplementario por puntas nasales a 2 litros por minuto.
Se toma Radiografía de tórax AP: Donde se observa adecuada simetría respecto al
paciente, adecuada exposición a rayos, 8 espacios intercostales, con horizontalización de
arcos costales y aumento de la trama parahiliar sin datos de consolidación.
Se toma BH, QS , ES , Procalcitonina y PCR. Con presencia de leucocitosis 14190 a
expensas de neutrofilos 10650 por lo que se inicia manejo antibiotico a base de ceftriaxona
75mg/kg/dia.
Análisis: Se trata de preescolar masculino con los antecedentes previamente comentados
quien se encuentra cursando con cuadro crisis asmática moderada, Actualmente se
encuentra sin deterioro neurológico, hemodinámicamente estable, con apoyo de oxígeno
suplementario mediante puntas nasales con lo cual mantiene saturaciones > 92% y
frecuencias respiratorias entre <45 rpm, sin datos de deterioro ventilatorio presentando,
tolerando la vía oral, afebril.
Pendiente: Solicitar valoración por servicio de alergología para normar manejo.
Estado de salud delicado, pronóstico reservado a evolución, manejo de acuerdo a guías de
práctica clínica y siguiente los protocolos de seguridad del paciente.
Dr. Ferruzca MAP
Dr. Díaz R2P

3. LUCAS BLAS
Lucas Blas, masculino de 41 días de vida y estancia hospitalaria con los diagnósticos:
●Lactante masculino, pretérmino de 28 semanas de gestación por Ballard (34 sdg
corregidas) + Peso y talla adecuados por gráficas de intergrowth
●Displasia broncopulmonar originada en el periodo perinatal.
●Enfermedad ósea metabólica del recién nacido en tratamiento.
●Retina inmadura GI zona 3 pre plus bilateral.
●Probable enterocolitis necrosante grado IA
●Sepsis asociada a cuidados de la salud en manejo.
Antecedentes de: SDR1 modificado por 1 dosis de surfactante remisión Lesiones asociadas
a vía del nacimiento, Sepsis neonatal tardía, neumonía sin germen aislado en manejo,
Anemia del prematuro en remisión.
Signos vitales: T° 37, FC 114, FR 35, TA 61/40 TAM 47, dxtx 128
Somatometría: peso: 1.140 (+ 5 gr), PC 26.5, PA 26
Signos vitales reportados: FC: 143 LPM   FR:   41 RPM   TA:  71/42  TAM  58 mmhg
Somatometría: Peso actual de  1140 gramos Ganancia ponderal +5 gramos.
Se encuentra a paciente en cuna radiante, bajo monitorización continua, con adecuado
estado de hidratación y palidez mucotegumentaria +.
Neurológico: Paciente activo y reactivo a estímulos externos, NPASS -1 con sedoanalgesia
a base de dexmedetomidina a 0.3 mcgkghr y buprenorfina a 2 mcgkgdo, continúa con
citrato de cafeína a dosis de mantenimiento. Próxima valoración por oftalmología el
16.10.25 debido a retina inmadura G1 zona 3 pre plus.
Hemodinámico: Se mantiene con frecuencias cardiacas en rangos normales para la edad,
y persiste con tensiones arteriales con TAM en la percentila 95, por lo que se ajusta
hidralazina a 0.3 mg kg cada 6 horas y se agrega espironolactona a 0.4 mgkgdo. Cuenta
con USG renal del 09.10.25 reportado sin alteraciones. Balance hídrico de 7 horas de
+11.8, diuresis horaria de 1.2 líquidos reales 148 ml, sin edema ni datos de sobrecarga
hídrica. Se suspenden soluciones IV y se calcula NPT.
Respiratorio: Continúa con ventilación mecánica invasiva, desde turno previo con SIMV
con PSV 8, FIO2 35%, PIP 10, PEEP 5, TI 0.3.2,I:E 1:3.2, FR35 actualmente sin datos de
dificultad respiratoria. últim
RX tórax 13.10.25 con 8 EIC, aumento de la trama parahiliar bilateral de predominio
derecho, sin consolidaciones ni atelectasias, con adecuada colocación de cánula
endotraqueal en T2-T3.

4. Gastrometabólico: Tolerando adecuadamente microestímulo enteral con aporte de 14 ml
kg día y en turno previo se reinicia NPT 106/ GKM 5/ AA 2.5/ LIP 2/ NA 3/ K 2/ CA 100/ MG
50/ OLIGO 0.5/ MVI, esperando su ciclado el día de mañana debido a riesgo de síndrome
colestásico. últimos laboratorios 13.10.25 ES: Ca. 8.2 P. 6.3 Cl 106 K. 4.3 Na. 134 Mg 2.3 ,
09.10.25 PFH BT 2.2 BD 1.3 BI 0.9, continúa con procinético con metoclopramida. Última
glucemia capilar en 103, con una ganancia ponderal de (+) 5 gr respecto al día previo.
Hematoinfeccioso: Se ha mantenido afebril, con reporte de urocultivo del 09.10.25 con
desarrollo de E. Coli BLEE, por lo que continúa con meropenem a 30 mgkgdo cada 8 horas
(1) y fluconazol profiláctico. En espera de recabar hemocultivo 09.10.25 y cultivo de
secreción bronquial en espera de resultado. última transfusión el 08.10.25 sin
complicaciones.
Lucas Blas, con los antecedentes previamente comentados quien ha presentado
estabilidad clínica , sin presentar deterioro neurológico, actualmente el paciente se
mantiene en modalidad SIMV con PSV 8, en turno previo se intenta prueba de retiro de VMI,
donde se observa pobre automatismo, por lo que se mantiene en misma modalidad y nos
mantenemos en vigilancia de patrón ventilatorio. persiste con tensiones arteriales elevadas
por que continua con hidralazina a 0.3 mgkgdo cada 6 horas. Continúa con NPT en espera
de ciclado el día de mañana por riesgo de síndrome colestásico, tolera adecuadamente
microestímulo enteral 14 mlkgdía. Se ha mantenido afebril en las últimas 72 horas,
actualmente en manejo antimicrobiano con meropenem debido a E.Coli BLEE en urocultivo,
pendiente recabar hemocultivo y cultivo de aspirado de secreción bronquial. Nos
mantenemos en vigilancia ante cualquier eventualidad.
Estado de salud delicado, pronóstico reservado a evolución, manejo de acuerdo a guías de
práctica clínica y siguiendo los protocolos de seguridad del paciente.
Dr. FerruzcaI Medico adscrito de pediatria
Dra. Nolasco R2P, Dr Díaz R2P